Введение к работе
Актуальность исследования. Профилактика госпитальных гнойно-септических инфекций и лечение их клинических форм в настоящее время относится к наиболее важным проблемам здравоохранения как в мире, так и в нашей стране в связи с тем, что они наносят значительный социально-экономический ущерб обществу (Венцель Р., 2004, Тайц Б.М. с соавт., 1996). О международном масштабе проблемы свидетельствует создание в 2004 году Всемирного альянса за безопасность пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для координации усилий специалистов разных стран, задействованных в области профилактики внуг-рибольничных инфекций (Рычагов И.П., 2007).
Заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями (ГГСИ) в современный период имеет тенденцию к росту, однако ее недоучет не позволяет в полной мере оценить масштабы проблемы. Так, по данным Роспотребнадзора РФ (2008), показатель заболеваемости внутриболышч-ными инфекциями (ВБИ) составляет в среднем по стране 0,8-0,9 случая на 1000 пациентов (Онищенко Г.Г., 2008). Более 30% случаев ВБИ регистрируется в учреждениях родовспоможения, 30% - в стационарах хирургического профиля. По данным Национальной системы контроля за нозокомиальными инфекциями (NNIS), доля гнойно-септических инфекций составляет 15,8 -25,0% всех случаев госпитальных инфекций (Hauer Т. et al, 1996; Zengaffinen R., 1997), а в хирургических стационарах достигает 40% (Emori T.G., 1993). Нередко госпитальные гнойно-септические инфекции являются причиной неблагоприятного исхода лечения (Solomkin S., 2001).
Оказание квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в стационарах может сопровождаться присоединением инфекционных осложнений у пациентов вследствие особенностей течения заболевания (травмы) и организации лечебно-диагностического процесса. Так, инфекционные осложнения тяжелых сочетанных ранений и травм превалируют в клинической картине в сроки свыше 3-х суток с момента поступления пострадавшего и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде политравмы. Из общего числа погибших от сочетанных и множественных травм 20% умирают от тяжелых повреждений, осложнившихся инфекцией (Соколов В.А., 2006), а по данным других исследователей этот же показатель достигает 60-70% (Гуманенко Е.К., 2004; Ерюхин И.А. с соаьт, 2003). Для хирургических специализированных стационаров по лечению больных с туберкулезом легких частота послеоперационных ГГСИ достигает 42,6 - 66,96%, а послеоперационная летальность от эмпиемы плевры доходит до 14,2% (Какителашвилли Я.В. , 1980; Неберо СМ., 1992; Хомен-ко А.Г., 1990), поэтому многие хирурги стремятся максимально ограничить число хирургических вмешагельств у данной категории пациентов, несмотря на то, что количество операций должно составлять более 60 тысяч ежегодно (ХоменкоАГ., 1990).
Госпитальные гнойно-септические инфекции приводят к удлинению сроков госпитализации и обусловливают дополнительные расходы на лечение, что повышает его общую стоимость на 10 — 20% (Haley R.W. et.al., 1981). Дополнительные затраты в случае развития ГГСИ на лечение одного пациента колеблются в пределах от 1822 до 3499 рублей (Беденков А.В., 2003).
На протяжении последних десятилетий появилось большое число работ, посвященных гнойно-септическим осложнениям, а именно инфекциям в области хирургического вмешательства, возникающим после плановых операций (Балабекова Х.Ш., 2006; Манграм А.Дж., 2003; Зильберман Е.С., 2007; Зуева Л.П., 2001; Петрова Е.А., 2003; Хромова Н.Л., 2005; Hotchkiss S, 2003). И по сегодняшний день доля инфекций в области хирургического вмешательства, в общей структуре заболеваемости госпитальными инфекциями, по-прежнему остается высокой (по данным ВОЗ от 8,7% до 21%), однако висцеральные формы хирургических инфекций (к которым относится трахеобронхит, пневмония, пиелонефрит, цистит, менингит, менингоэнце-фалит, панкреатит, холецистит, плеврит, синовит и др.) продолжают оставаться недостаточно изученными (Ерюхин И.А. с соавт., 2003).
Развитие висцеральных инфекционных осложнений у пациентов нередко определяет прогноз течения заболевания (травмы). Наиболее частое их развитие отмечено в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, а также пациентам, перенесшим операции по поводу осложненных форм туберкулеза (Агасарьян Т.В., 1983; Аветисян А.О., 2003; Гуманенко Е.К., 2006; Кузин А.А., 2006).
Полноценная клинико-эпидемиологическая картина висцеральных инфекционных осложнений до сих пор остается неясной, в том числе и из-за того, что до сегодняшнего дня при обсуждении проблем хирургических инфекций все еще имеется ряд понятий и определений, не получивших однозначной трактовки, по которым пока не удается добиться необходимого единства принципов систематизации и классификации.
Таким образом, разработка новых подходов к исследованию ГГСИ в специализированных стационарах и установление их особенностей в интересах совершенствования эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики является актуальной современной проблемой медицины.
Цель исследования - изучение проявлений висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах и обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить эпидемиологическую значимость госпитальных гнойно-септических инфекций для хирургического и туберкулезного стационаров и определить основные контингенты риска среди их пациентов.
1*
-
Изучить основные нозологические формы госпитальных гнойно-септических инфекций и показать долю висцеральных инфекционных осложнений в их структуре.
-
Оценить существующую систему эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями в стационарах и обосновать направления по ее совершенствованию.
4. Исследовать этиологическую структуру госпитальных гнойно-
септических инфекций и разработать эпидемиологические показания для со
вершенствования микробиологического мониторинга за госпитальными
гнойно-септическими инфекциями.
5 Дать эпидемиологическую оценку организации антибиотикопрофи-лактики и представить направления ее коррекции в обследованных стационарах.
Научная новизна.
Изучена этиологическая структура госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) и определены показания для микробиологического мониторинга возбудителей, разработаны подходы к улучшению системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями.
Впервые разработаны стандартные критерии, позволяющие определить наличие у пациентов специализированного хирургического и фтизиатрического стационаров висцерального инфекционного осложнения.
Впервые разработаны организационные подходы к выявлению различных клинических форм висцеральных инфекционных осложнений при проведении эпидемиологического надзора с использованием стандартного определения случая.
Определены рациональные схемы к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при оказании хирургической лолшщи пациентам с тяжелой сочетанной травмой и пациентам фтизиохирургического стационара. Определены оптимальные средства, время, способ введения и сроки антибиотикопрофилактики на основе использования компьютерной технологии типа «Whonet», адаптированной к условиям работы стационаров.
Практическая значимость.
Разработаны принципиально новые подходы к выявлению висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами, хирургических больных и пациентов с туберкулезом, которым показано выполнение оперативного пособия, позволяющих улучшить их раннюю диагностику и повысить качество лечения.
Обоснованы направления совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями на основе уточнения эпидемиологических показаний и тактики микробиологического мониторинга за возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций.
Показана роль и место современных компьютерных технологий (типа «Whonet»), адаптированных к условиям конкрегного стационара, в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями и их важное значение в коррекции применения антибактериальных средств в интересах профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) частота встречаемости госпитальных гнойно-септических инфекций и характер их клинико-эпидемиологических проявлений определяются специфическими особенностями контингентов пациентов, организацией и факторами лечебно-диагностического процесса.
-
В структуре инфекционных осложнений, развивающихся у пострадавших с травмами и пациентов оперированных по поводу хирургических заболеваний и туберкулеза, особое значение имеют висцеральные инфекционные осложнения, существенно влияющие на исход лечения. Разработанные и адаптированные стандартные критерии и определения их случая позволяют осуществлять специалистам полноценную клинико-эпидемиологическую диагностику и оценивать степень эффективности проводимого лечения.
-
Качественное эпидемиологическое изучение возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и разработка научно-обоснованных рекомендаций по их антибиотикопрофилактике и антибиоти-котерапии целесообразно проводить с использованием компьютерных программных технологий типа «Whonet», содержащих адаптированные к конкретному лечебно-профилактическому учреждению функциональные модули оценки профилей резистентности госпитальных микроорганизмов
Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Самостоятельно проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости: анализировались отчетные формы и микробиологические журналы специализированных стационаров, были сформированы базы данных микробиологических лабораторий стационаров для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «Whonet». Проведен анализ применения антибиотиков в специализированных стационарах и оценка их эффективности. Автором разработаны карты наблюдения пациентов и определены критерии клинико-эпидемиологической диагностики висцеральных инфекционных осложнений. Статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены лично автором. Предложены мероприятия по совершенствованию системы эпидемиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированных стационарах.
Реализация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта методических рекомендаций по контролю за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ (2006 г.), проекта учебного пособия «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций (2008 г.). Методические приемы эпидемиологического обследования очагов ГГСИ использованы в методических рекомендациях по эпидемиологическому обследованию очагов острых кишечных инфекций и обоснованию мероприятий по их ликвидации (СПб, 2007 г.). По результатам научно-практической деятельности оформлено и внедрено 3 рационализаторских предложения (№№ 11088/4, 11089/4, 11090/4 от 24 апреля 2008 г.) по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности подразделений Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и других военно-медицинских учреждений МО РФ. Материалы работы используются в учебном процессе и практической деятельности клиник Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2007), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008), а также на Всероссийской научной конференции, посвященной 210-й годовщине основания Военно-медицинской академии «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследовачия, заключения, выводов, практических рекомендаций и 12 приложений. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, из них 189 страниц основного текста и 29 страниц приложений. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 38 рисунками. Список литературы состоит из 217 источников литературы, из них 133 отечественных и 84 иностранных авторов.
