Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, эпизоотология и профилактика бешенства. Обзор литературы
1.1. Краткая история учения о бешенстве 11-14
1.2. Характеристика возбудителя бешенства 15-17
1.3. Эпизоотология бешенства 17
1.3.1. Городское или антропургическое бешенство 17-24
1.3.2. Экологическая характеристика антропургического бешенства 24-25
1.3.3. Природное бешенство 25-27
1.4. Эпидемиология бешенства 27-33
1.4.1. Распространение бешенства в современном мире 33-38
1.4.2. Бешенство в СССР 38-41
1.4.3. Бешенство в России 41 -46
1.4.4. Бешенство в Сибири 46-48
1.4.5. Бешенство в Дальневосточном федеральном округе 48
Арктический природный очаг 48-49
Южно-дальневосточный природный очаг 50-54
1.4.5.1. Бешенство в Амурской области 54-55
1.4.5.2. Бешенство в Приморском крае 55-58
1.4.5.3. Бешенство в Хабаровском крае 58-61
1.4.5.4. Бешенство в Еврейской автономной области 61-62
1.5. Меры борьбы и профилактики бешенства 63-78
Глава 2. Собственные исследования. Материалы и методы исследования - характеристика и объём 79-86
Глава 3. Эпизоотология бешенства в ЕАО
3.1. Краткое физико-географическое и социально-экономическое описание ЕАО 87-95
3.2. Эпизоотология бешенства в ЕАО
3.2.1. Животный мир ЕАО 96-105
3.2.2. Заболеваемость животных бешенством и её распространение по годам и районам ЕАО 105-110
3.2.3. Эпидемиологическое районирование административных территорий ЕАО по риску заражения населения бешенством 110-111
3.2.4. Лабораторное подтверждение бешенства у животных 111-113
3.2.5. Распределение больных бешенством животных по видам и годам 113-118
3.2.6. Распределение больных бешенством животных по населенным пунктам ЕАО 119-121
3.2.7. Динамика заболеваемости бешенством животных по месяцам 121-125
Глава 4. Эпидемиологическая характеристика бешенства в ЕАО
4.1. Заболеваемость бешенством людей 126-140
4.2. Эпидемиолого-эпизоотологическая характеристика повреждений людей животными 140-158
Глава 5. Мероприятия по борьбе и профилактике бешенства в ЕАО
5.1. Законодательные и организационно-методические антирабические мероприятия 159-160
5.2. Мероприятия по борьбе и профилактике бешенства, направленные на источник инфекции 161 -166
5.3. Антирабические мероприятия, направленные на восприимчивый организм человека
5.3.1. Организация антирабической помощи населению ЕАО 167-168
5.3.2. Лечебно-профилактические антирабические прививки населению, получившему повреждения от животных 168-178
5.3.3. Профилактические антирабические прививки лицам из групп риска заражения бешенством 178-181
Обсуждение и заключение 182-192
Выводы 193-195
Рекомендации по внедрению результатов исследований в медицинскую науку и практику 195-196
Список литературы:
Отечественная литература 197-214
Иностранная литература 214-220
Приложения 221 -273
- Городское или антропургическое бешенство
- Животный мир ЕАО
- Эпидемиолого-эпизоотологическая характеристика повреждений людей животными
- Лечебно-профилактические антирабические прививки населению, получившему повреждения от животных
Городское или антропургическое бешенство
Первые описания вспышек бешенства у собак в раннее новое время касаются Англии и относятся к 1026 году (Irvin A.D., 1970).
В дофеодальный и феодальный периоды поселения Европы и других континентов носили рассредоточенный, в основном, сельский характер. В таких условиях не имели места значительные скопления собак и, соответственно, редки были эпизоотии бешенства среди них. С развитием капитализма образовывались и росли крупные города, в них концентрировалось значительное количество населения и, попутно, большое количество собак, часто бродячих и бездомных. Тому способствовало и антисанитарное состояние городов. Все эти обстоятельства были благоприятными для развития городских эпизоотии собачьего бешенства. Поэтому XVIII и XIX характеризуются поражением собачьим бешенством почти всех стран Европы, Америки, Азии и Африки; эпизоотичными по бешенству становятся в этот период многие крупные города и столицы многих государств. За время с 1886 по 1905 гг. на Париж приходилось 1/3 всех заболеваний бешенством тогдашней Франции. В Московской губернии в 1891 - 1921 гг. 50 % заболеваемости бешенством регистрировалось в Москве; 70 % случаев бешенства Петербургской губернии - в Петербурге. Более 50 % заболеваемости бешенством в Японии в 1910-1919 гг. приходилось на г. Токио (Ведерников В.А., Седов В.А., 1976; Селимов М.А., 1978).
Царскую Россию некоторые авторы считали, чуть ли не главным эндемичным очагом Европы, так как в ней имели место постоянное и широкое распространение эпизоотии собачьего бешенства при одновременной высокой заболеваемости среди волков (СВ. Констансов, 1971; цит. по Селимову М.А., 1978).
Наиболее крупные эпизоотии антропургического бешенства имели место в Европе и Америке во второй половине XIX века и 1-2 четвертях XX века. Во Франции с 1894 по 1908 г. заболеваемость бешенством преимущественно собак, составляла в год от 956 до 2771 случая, в Германии -от 371 до 1202, в Италии (1902-1908гг.) -33-792 и в Англии (1894 - 1901 гг.)-1-672 случая. В России к 1911 году общее количество зарегистрированных случаев бешенства среди домашних животных, преимущественно собак, достигает 12013. Бешенство волков и других диких животных в те годы официально не регистрировалось. В 1899 г. в Австрии зарегистрирован 1551 случай, в Румынии - 108 (Селимов М.А., 1978).
В ряде государств Европы городские эпизоотии собачьего бешенства привели к тому, что с ними законодательно и практически стали серьёзно бороться и к концу XIX века такие эпизоотии были практически искоренены в Англии, Швеции, Дании, Норвегии, в некоторых районах Германии, например - в Баварии. Резко сократилось число эпизоотии в Голландии и Швейцарии. Однако после I мировой войны, значительно расстроившей мирное хозяйство, в ряде других европейских государств наблюдалась новая эпизоотия собачьего бешенства - в Германии, Польше, Венгрии, Румынии, Австрии, Чехословакии, Франции, Турции, Югославии, Испании, Италии, Болгарии, некоторых других. В результате к 1923 году общее количество случаев бешенства среди собак достигло в Германии - 7314, Венгрии - 8096, Италии - 3986, Испании -713, в Польше - 11501, Румынии -1511, Франции - 1566, Чехословакии - 3134 случая (Саватеев А.И., 1927). В тот же 1923 год бешенства собак не было в Англии, Дании, Норвегии, Швеции, Люксембурге, зато в США - 5170 заболеваний, а в Японии - 3000 случаев. Подобная последней картина наблюдалась в других странах Америки и Азии (Селимов М.А., 1978).
К началу 2-ой мировой войны эпизоотии бешенства собак были искоренены в Великобритании и странах Скандинавии, резко сокращены в Швейцарии, Люксембурге, Бельгии, Австрии, Венгрии, Чехословакии и некоторых других европейских странах. Следовательно, перед 2-ой мировой войной для большинства стран Центральной Европы бешенство не представляло большой проблемы. Для СССР 30-е годы можно оценить как сравнительно благополучный по бешенству период (Селимов М.А., 1978).
Можно сказать, что для мировых эпизоотии бешенства вторая половина XIX века и начало XX века стало характерным преимущественное поражение домашних животных. В 1886 - 1911 г.г. в Германии - типичной европейской стране, на собак приходилось 82 % всех заболеваний этой инфекцией, на рогатый скот - 13,4 %, лошадей - 1,1 % и на других животных - 3,5, % (Селимов М.А., 1978).
По данным Snoop R.E., 1976, в Германии в начале текущего века (1915 -1924 гг.) дикие животные, в частности, лисица, не болели бешенством, болели домашние: собаки - в 86,3 %, лошади - в 1,5 %, рогатый скот- в 5,5 %, и другие животные - в 6,7 % случаев. Подобная картина отмечалась и в России в 1907 — 1924 гг. - на собак приходилось 72 %, рогатый скот - 23,1 %, лошадей - 2,4 % и других животных - 0,7 % (Саватеев А.И.,1927).
В период после 2-ой мировой войны повсеместно на земном шаре всё интенсивнее стала развиваться урбанизация - рост городов и проникновение черт городской жизни в сельские населённые пункты. Поэтому название «городское бешенство» стало не совсем адекватно отражать сущность самого эпизоотического процесса, поддерживаемого в населённых пунктах. Точнее его надо называть не городским, а антропургическим. Процесс урбанизации сопровождается формированием специфической городской фауны, включающей многочисленные и разнообразные виды млекопитающих, птиц, членистоногих. По мере того, как человек одомашнивал полезных животных, складывались условия для появления синантропных животных, селившихся в человеческом жилье или вблизи него (Черкасский Б.Л., 1985).
Урбанизация населения сопровождается тягой горожан к природе, одним из проявлений которой является всё больший интерес людей к собакам и кошкам. Собаки и кошки наиболее приспособлены к обитанию в жилище человека и в человеческих поселениях.
Среди собак, населяющих города, рабочие посёлки и сёла, различают служебных (военные, милицейские, МЧС, охотничьи и др.), дворовых и комнатных, бродячих, бездомных, одичавших и диких, включая волчье -собачьи гибриды. Представители последних категорий размножаются за пределами человеческого жилья, находятся вне контроля человека, что весьма опасно в эпизоотическом отношении (Черкасский Б.Л., 1985).
В современный период в городских поселениях всего мира резко возросла численность собак и кошек. Во многих странах мира она достигла 9 -12 % численности населения, а в США - до 16 % (Веек A.M., 1975). Так, в США в 1948 году насчитывалось 10 млн. собак, в 1958 г. - 26 млн., а к 1975 г. численность собак и кошек достигла 100 млн. С 1960 по 1970 гг. численность населения США возросла на 23,5 %, а численность собак - на 85, 4 %, кошек -на 66 % (Zistel Е., 1975).
В Италии к концу 80-х годов текущего века насчитывалось по 4,5 млн. собак и кошек, в Германии - по 3 млн., соответственно, в Австрии - по 1 млн. В других странах Центральной Европы имеется такая же тенденция (Черкасский Б.Л., 1985).
Увеличение количества собак и кошек в населённых пунктах сопровождается ростом числа бродячих особей в городах, особенно - первых. В городах, дачных посёлках, пригородных лесах, вокруг городских помоек и свалок они организуют одичавшие стаи. Часть бездомных собак становится дикими, появляются волчье - собачьи гибриды (Черкасский Б.Л., 1985).
Городские собаки способны играть двоякую роль в распространении бешенства: в некоторых регионах с обилием собак и обычаем содержать их беспривязно (Азия, Африка, Центральная и Южная Америка) возбудитель бешенства способен осуществлять самостоятельный цикл циркуляции в популяции этих животных. Там же, где в основном соблюдаются правила содержания собак, где они используются как домашние и служебные животные, инфекция может распространиться на них от диких животных. Например, в европейских городах от лисиц. За счёт бездомных полуодичавших и одичавших собак возможен обмен возбудителем инфекции между природными и антропургическими очагами бешенства.
Бешенство собак сопровождает человека по путям его передвижений. Так, в 30-е -50-е гг. текущего столетия в Европейской части России бешенство собак продвигалось от центра к северу по основной железнодорожной магистрали Москва - Архангельск. Сходная ситуация наблюдалась по Транссибирской железнодорожной магистрали и в районах Урала в 50-е -начале 60-х годов. Вдоль магистралей распространялось бешенство собак и в других странах мира - в Америке, Африке (Черкасский Б.Л., 1985). Помимо экологических факторов, например, близости животных к человеку ряд клинических проявлений у них болезни обусловливает их роль в распространении бешенства среди людей. От здоровых их отличает беспокойство, раздражительность, озлобленность, стремление убежать, молча нападать на людей, кошек, других собак и даже хищных зверей - волков, лисиц, что отличает их от здоровых. Больная собака пробегает большие расстояния.
Животный мир ЕАО
Благоприятность природно-климатических условий местности, в частности, сочетание муссонного климата, богатой растительности и рельефа - на большей части территории невысокая гористость, возвышенные равнины, низменные переувлажненные участки, лесистость, частое редколесье, открытые ландшафты, богатая травяная растительность, значительные площади сельскохозяйственных угодий обуславливают богатую фауну территории ЕАО (табл. 2).
В разнообразной фауне широко представлены резерваты вируса бешенства: основные - хищники семейства собачьих (волки, лисицы, енотовидные собаки, т.е. все представители этого семейства, обитающие на юге Дальнего Востока) и многочисленные второстепенные, среди которых немало хищников (тигры, рысь, медведь, дальневосточный лесной кот и другие) (табл. 2).
В населенных пунктах имеется большое количество домашних собак и кошек, немалая часть которых бездомные. При достаточной развитости в области сельскохозяйственного производства во всех районах имеются сельскохозяйственные животные, в частности, коровы, быки, лошади, овцы, свиньи и другие. Количество этих животных непостоянно по годам, особенно в последние 10-15 лет. Так, в 1999 г. домашние животные были представлены следующими видами: крупный рогатый скот всех форм собственности — 23078 голов, в т.ч. коровы - 11645, свиньи - 22097 голов, овцы и козы - 4413 голов, собаки домашние (по данным профилактических прививок) — 10243, кошки (по данным профилактических прививок) - 2799, лошади - 567 голов.
В области наблюдается весьма высокое обилие мышевидных грызунов, часто служащих пищей многим хищникам. Численность мышевидных грызунов определялась на заселенных городских и сельских объектах области в ловушко - сутках, в основном, весной и осенью и, в определенной мере, отражает их количество по административным территориям. В качестве примера приводим данные 1999-2001 г.г. и 1990-2002 г.г. Эта численность в показателях на 100 ловушко- суток показана в таблицах 3 и За.
Как видно из представленных таблиц, численность грызунов подвержена изменениям по годам и территориям. Повышения численности в среднем по области происходят, как правило, через 1 год. По территориям количество грызунов распределяется также неравномерно, хотя какая либо закономерность в этом отношении не выявляется.
Численность диких пушных зверей анализировали по данным заготовок пушнины за последние 12 лет (1991-2002 г.г.). Следует отметить, что именно в этот период времени учет количества шкур неточно отражал их действительную численность, т.к. значительное их количество заготавливалось и реализовывалось без строгого государственного или кооперативного учета. Поэтому количественные показатели можно считать лишь ориентировочными. По многочисленным литературным данным, численность отстреленных и учтенных животных (по числу заготовленных шкур) в 10 раз меньше количества диких животных, обитающих в природе.
Динамика численности диких пушных животных представлена в таблице 4 и на рисунке 1. Количество всех пушных зверей заметно изменялось по годам, но очевидной цикличности как в общем количестве этих животных, так и по отдельным видам выявлено не было. Такая неопределенная количественная изменчивость имела место, вероятно, из-за неполного учета заготавливаемых шкур.
Наибольший интерес представляет численность диких млекопитающих семейства собачьих (волк, лисица, енотовидная собака), являющихся в области основными резервантами вируса бешенства. В количественном отношении среди них доминировала енотовидная собака (табл. 4). Ее численность была в 3,7 раза выше численности лисицы и в 6,8 раза выше численности волка. Такое обилие енотовидной собаки и такое соотношение представителей семейства собачьих имеет место только в ЕАО.
В среднем за 12 лет на ее долю приходилось 59,0 % представителей семейства собачьих. Вторым по численности животным является лисица (32,4 %) и на 3-м месте - волк (8,6 % от численности собачьих). Эти данные отражают только соотношение отдельных представителей в наличествующем на территории области сообщества хищников семейства собачьих.
Проведенные на территории ЕАО специальные исследования по учету этих животных (СП. Кучеренко, 1970; В.Г. Юдин, 1977; В.П. Савицкий и др., 1982; Г.Н. Сидоров и др., 1983) выявляли значительно более высокие показатели: суммарная плотность хищников семейства собачьих составляла 4,6-5,6 до 38 экз.. на 10 км2, плотность населения енотовидной собаки - 1,6 - 5 -10 до 19-20 экз. на 10 км в благоприятных биотопах; лисицы - 1,4-5,6 до 12-18 экз. км на 10 в благоприятных биотопах и волка - до 1,4 экз. на 10 км.
В динамике численности этих животных по годам (табл. 2) отмечались очевидные колебания, достигающие значительной кратности: суммарное количество представителей семейства собачьих - 1,6 раза (1993 и 1998 г.г.), енотовидной собаки - 1,7 раза (1994 и 1998 г.г.), лисицы - 2,4 раза (1996 и 1998 г.г.) и волка - 12,9 раз (1991 и 1998 г.г.). В колебаниях их численности выявлялась некоторая цикличность: енотовидной собаки через 1-2 года, лисицы - через 3-5 лет и волка - через 1-4 года.
Следует отметить миграционные способности этих животных. Енотовидная собака и лисица - оседлые животные. Они крайне редко мигрируют в Китай и обратно. Несколько выше миграционная способность у волка - вслед за копытными животными волк может мигрировать в Хабаровский край, Китай и обратно.
Значительной была численность и других пушных зверей (рысь, колонок, соболь, белка). Её колебания также носили характер нерегулярной цикличности, повышение количества наступали: соболя и белки-через 1-4 года, рыси-через 1-2-3 года.
Численность собак проанализирована по материалам профилактических антирабических прививок по области в целом и по каждому из районов за 17 лет (табл. 5-6. рис. 2), в годы повышенной численности домашних собак в области (1986, 1992 и 1998 г.г.) рассчитано их количество на 100 жителей.
Во всех административных районах у населения содержится большое количество собак. Эта численность заметно колебалась по годам с периодичностью их количественного увеличения в 1-2 года и 1 раз - в 3 года. Кратность этих количественных изменений по годам была невысокой, только один раз она достигла 2,7 раза (1985 и 1988 г.г.).
Численность собак по районам (в расчете на 100 жителей) была очевидно различной и эта разница достигала высокой кратности: Ленинский район и г. Биробиджан - 29 раз в 1986 г., в этот же год Ленинский и Смидовичский районы различались в 10,2 раза.
Среди эндемичных по бешенству районов (это все районы, кроме Смидо-вичского) по количеству собак на 100 жителей — в годы повышенной численности первенствовал Ленинский район, последним был г. Биробиджан (табл. 6).
Смидовичский район - свободный от бешенства животных и людей - на протяжение всего периода наблюдения по количеству собак занимал последнее место среди районов области, не считая г. Биробиджана - 1,5 собаки на 100 жителей.
Эпидемиолого-эпизоотологическая характеристика повреждений людей животными
К повреждениям людей, наносимых домашними и дикими животными, относятся укусы и ослюнения различных частей тела человека. Подавляющее количество повреждений - это укусы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и тканей и обязательно - ослюнением. Но и только при ослюнениях, как правило, имеются мельчайшие, порой невидимые невооруженным глазом, нарушения целостности кожных покровов.
Повреждения, наносимые животными, особенно на природно-очаговых территориях, это всегда риск заражения бешенством. Но даже и не на природно-очаговых территориях повреждения всегда считаются риском заражения бешенством, т.к. животные, нанесшие повреждения, могут быть потенциально опасными, заразившимися бешенством неизвестно для пострадавшего.
Повреждения людей животными всегда служат основанием для проведения антирабических прививок, т.е. каждый пострадавший рассматривается как потенциальная жертва бешенства. Количественные и качественные признаки повреждений на природно-очаговых территориях служат косвенными показателями активности эпидемического и эпизоотического процессов бешенства и поэтому подлежат тщательному эпидемиологическому анализу.
Настоящий анализ повреждений людей животными охватывает период наблюдений в ЕАО за 26 лет (1977-2002 г.г.). Динамика количества повреждений в целом по области рассмотрена за указанный выше период и раздельно по административным районам - за 18 лет (1985-2002 г.г.). Такой временный период позволяет делать репрезентативные выводы. Показатели повреждений представлены в таблице 17 и рис. 8. Количество и интенсивность повреждений были, очевидно, неравномерными и во времени, и по территориям. Колебания во времени достигали кратности 2,28 раза (в целом по ЕАО 1986 и 1980 г.г.). Эти колебания носили циклический характер - повышения количества повреждений наступали через 1-3 года, чаще всего через 2 года -было 4 таких периода- (два периода - через 1 год и один период - через 3 года). При этом наблюдался период в 5 лет (1994-1998 г.г.), когда частота повреждений была ежегодно высокой.
Для определения тенденции развития динамического процесса повреждений методом выравнивания по прямой было проведено выравнивание эмпирического ряда повреждений по прямой линии за 26-летний период. Полученная прямая отражает тенденцию развития количественных показателей повреждений во времени (рис. 9) которая характеризуются постепенным нарастанием частоты повреждений - от 375 случаев в 1977 г. до 688 случаев на 100 тыс. населения в 2000 году. Можно отметить также, что частота повреждений в целом по области с 1977 г. по 1986 г. (9 лет) находилась на относительно невысоком уровне - в среднем 352 случая на 100 тыс. населения или на 148 случаев ниже среднемноголетней величины (500,0 случаев на 100 тыс. населения).
А с 1986 г. и по 2002 г. уровень частоты повреждений был высоким -541 случай на 100 тыс. населения или на 41 случай выше среднемноголетней величины.
Еще большая неравномерность в частоте повреждений отмечалась в пространственном отношении - по административным территориям ЕАО, на которых отмечалось бешенство среди людей и животных - это все территории, кроме Смидовичского района. По средней частоте повреждений за 18 лет в показателях на 100 тыс. населения районы располагались в следующем ранговом порядке: Ленинский - Октябрьский - Биробиджанский - г. Биробиджан - Облученский район. Почти в таком же ранговом порядке они располагались и по числу заболеваний бешенством среди людей. Только в последнем случае Октябрьский район был первым, а Ленинский - вторым.
Колебания частоты повреждений по районам - по пространственному признаку - были ярко выражены и достигали 4,57 раза в среднем за 18 лет (937,0 - Ленинский район и 205,0 - Облученский район).
Значительными были колебания численности повреждений и во времени по каждому из районов: по Ленинскому - 3,77 раза (1986 и 2000 г.г.), по Октябрьскому - 4,3 раза (1986 и 1985 г.г.), по Биробиджанскому-3,7 раза (1988 и 1998 г.г.), по г. Биробиджану - 2,6 раза (2002 и 1987 г.г.) и по Облученско-му- 3,8 раза (2002 и 1987 г.г.).
В динамике повреждений по годам по каждому из административных районов, а также по г. Биробиджану, имела место такая же цикличность, как и в целом по области. Периоды более низкого количества повреждений между двумя повышениями занимали 1-3 года. Так же, как и в целом по области, на большинстве административных территорий - на 3-х (районы Ленинский, Октябрьский и Биробиджанский) из 5 имели место периоды высокого числа повреждений без годов снижения, это те же 1994-1998 г.г.
Внутригодовая динамика повреждений по месяцам в ЕАО за 26 лет представлена в таблице 18. Из таблицы явствует, что в среднем за анализируемый период, и по каждому году в весенне-летне-осенний 6-месячный период (апрель-сентябрь) количество повреждений было заметно больше (66,7 %), чем в остальные 6 месяцев (январь-март и октябрь-декабрь) - 33,3 %. Разница была 2-х кратной, т.е. налицо достаточно выраженная сезонность. Минимум повреждений регистрировался преимущественно в январе-декабре, а максимум - в мае-июне. По месяцам и в среднем за 26 лет, и в отдельные годы разница была более значительной - до 3-5 кратной.
Социально-профессиональный состав пострадавших представлен в таблице 19. Имелись значительные количественные различия среди пострадавших от повреждений в зависимости от принадлежности к той или иной группе населения. Чаще всего повреждения регистрировались среди неработающих по различным причинам лиц и пенсионеров - в среднем 35,1 %. Колебания числа повреждений среди них были слабыми - 1,7 раза. Несколько меньше повреждений было среди школьников - 33,8 %. Колебания этой величины по годам также были незначительными - 1,3 раза. Эти две группы населения среди пострадавших составляли очевидное большинство - 68,9 %. Явно реже повреждения регистрировались среди работающих лиц - рабочих и служащих - 16,6 % и дошкольников - 11,5 %. Колебания по годам удельного веса этих лиц были выше, чем среди неработающих и школьников - в 2 и 3,3 раза. Минимальное число повреждений отмечалось среди студентов и учащихся профессионально-технических училищ - 2,9 %, а по годам колебание их удельного веса в общем числе повреждений было наиболее значительным из всех рассматриваемых групп - 7,8 раза. Относительные количественные различия пострадавших каждой из анализируемых групп населения зависели как от их абсолютного числа в демографическом составе населения, так и от тесноты общения их с животными.
Определенное значение при анализе пострадавших от повреждений имеет их принадлежность к городскому или сельскому поселению. Количественные показатели в этих группах населения за 13 лет по ЕАО представлены в таблице 20.
Среди пострадавших почти в 1,5 раза больше было сельских жителей, чем городских - 59,2 % и 40,8 %. В отдельные годы (1993 г., 2000 г., 2001 г.) эти различия были двукратными, а в 2002 г. среди пострадавших было больше городских жителей, чем сельских - 65,7 % и 34,3 %. В целом среди пострадавших было больше селян, чем горожан. Ыо не слишком большие различия объясняются тем, что городские поселения в ЕАО имеют небольшие масштабы и их жители достаточно тесно общаются с животным миром, в частности, с представителями собачьих.
Лица, пострадавшие от повреждений животными, неравномерно распределялись в зависимости от пола и возраста (см. табл. 21). Как и повсеместно в других очагах, мужчины чаще страдали от повреждений (55,4 %), чем женщины (44,6 %). Причем, такое соотношение имело место в течение 12 из 13 анализируемых лет. Только в 1993 году женщины пострадали чаще, чем мужчины. Количественные колебания повреждений по годам и среди муж-чин, и среди женщин не превышали 1,3 раза.
Среди всех пострадавших превалировали взрослые (61,0 %) по сравнению с детьми до 14 лет (39,0 %), но различия между ними были не слишком значительными, они составляли 1,56 раза. Более детальный анализ пострадавших в зависимости от принадлежности к той или иной возрастной группе, представленный в таблице 21, показывает, что больших различий между ними не наблюдалось - до 10 лет - 19,2 % и в 10-14 лет - 19,8 %. Среди возрастных групп взрослых различия также не превышали 1/3 - 10,1 % и 13,5 %.
Лечебно-профилактические антирабические прививки населению, получившему повреждения от животных
В соответствии с регламентирующими документами лица, получившие повреждения от животных (укушенные, ослюненные), считаются подозрительными на заражение бешенством. На каждый такой случай в ЦГСЭН посылается экстренное извещение, затем проводится эпидемиологическое обследование. Пострадавшему оказывается экстренная помощь, т.е. обработка места повреждения и в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний и результатов лабораторного обследования животного проводится условный или безусловный курс прививок, а при отсутствии показаний антирабические прививки не назначаются.
До 1995 г. в области применялась вакцина антирабическая культуральная инактивированная лиофилизированная (КАВ). КАВ применялась в соответствии с «Наставлением ....», утвержденным заместителем Минздрава СССР 20.11.76.
С 1995 г. на территории области с лечебно-профилактической целью используется вакцина антирабическая культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (КОКАВ). КОКАВ производится государственным унитарным предприятием по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН. Применяется в соответствии с «Инструкцией по применению КОКАВ и антирабического иммуноглобулина», утв. начальником Департамента государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России 22.10.98.
На территории области применяется также антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошадей жидкий производства ЗАТ «Биолик» (Украина, Харьков). В таблице 26 представлены объемы использованных препаратов и их стоимость.
Как явствует из таблицы 26, в течение анализируемого трехлетия из года в год количество использованных для лечебно-профилактических целей препаратов заметно возрастало. И еще более заметно возрастала стоимость этих препаратов - в 2002 г. она увеличилась в 3,4 раза по сравнению с 2000 г. и составила 580070 рублей.
Количественные показатели обратившихся за медицинской помощью, сроков обращения и объёмов привитых против бешенства представлены в таблице 27.
Обращаемость населения, получившего повреждения от животных, за медицинской помощью, в т.ч. за антирабическими прививками, по количественным показателям и срокам характеризует его грамотность в отношении способов заражения бешенством и специфической профилактики.
Количество обратившихся за медицинской помощью за 26 лет имело тенденцию к увеличению при отчетливо выраженной неравномерности по годам и группам лет. Первые 9 лет (1977-1985 г.г.) уровень обращения был относительно невысоким - в среднем 352 человека на 100 тыс. нас. в год с колебаниями по годам от 298 до 403 человек. Второй период (1986-2002 г.г.) характеризовался более высокой обращаемостью - 541 случай на 100 тыс. населения в среднем в год с колебаниями от 438 до 688 случаев на 100 тыс. населения в отдельные годы. Рассмотрение сроков обращаемости показывает, что в среднем за весь анализируемый период более половины пациентов - 57,0 % обращались в 1-й день нанесения повреждения и только в течение 6 лет (из 26 лет) в 1-й день обращалось менее половины пострадавших - это 1985, 1987, 1988, 1990, 1992 и 1993 г.г. Максимум обращений в 1-й день составил 82,1 % (1999 г.) и минимум - 33,9 % в 1990 год. На 2-й день повреждения обратилось в среднем за весь период 17,6 % с колебаниями от 4,7 % (1999 г.) до 31,6 % в 1992 год. На 3-й день обращаемость составила 9,7 % с колебаниями от 3,1 % (1996 г.) до 18,9 % (1977 г.). На 4-й день обратилось 6,1 % при колебаниях от 1,5% (1994 г.) до 14,2 % (1990 г.). На 5-й день и позже обращаемость составила в среднем 9,6 % при колебаниях от 3,5 % (1981 г.) до 24,7 % (1990 г.). Оценивая сроки обращаемости за медпомощью, можно сказать, что для природно-очаговой территории это относительно удовлетворительные сроки. Однако вызывает озабоченность факт значительных колебаний обращаемости по годам. И, в тоже время следует отметить как положительный факт более частую обращаемость в 1-й день в последние годы - 1995-2002 г.г.
Показатель полного курса антирабических прививок, сделанных обратившимся за медицинской помощью, в среднем за 26-летний период составил 82,6 % с колебаниями по годам от 99,5 % (1979 г.) до 59,8 % (2002 г.), т.е. очевидна тенденция к снижению прививаемости обратившихся. По уровню прививаемости против бешенства обратившихся за медпомощью все анализируемое время можно разделить на 2 периода: 1-й - с 1977 г. по 1985 г. (9 лет), когда этот уровень составлял в среднем 92,0 % и второй период — с 1986 г. по 2002 г. (17 лет) - этот уровень равнялся 69,0 % или на 23,0 % ниже, чем в 1-й период. Мы считаем, что такое снижение произошло за счет более тщательного и внимательного назначения курса прививок с учетом эпидемиологических и эпизоотологических показаний.
Качественные показатели проведенных антирабических лечебно-профилактических прививок представлены в таблице 28.. Число лиц с повреждениями от животных и обратившихся за медицинской помощью постепенно увеличивалось - от 375 случаев на 100 тыс. населения в 1977 г. до 628 случаев на 100 тыс. нас. в 2002 г. При этом количество обратившихся имело значительные колебания по годам, достигавшие более чем 4-х кратных различий (4,56) по 1980 и 1986 годам. С 1986 г. по 2002 г. обращаемость стала более высокой по сравнению с периодом 1977-1985 г.г. Большинство обратившихся пострадали от домашних, значительно меньше - от диких животных. Но количество диких животных, повреждавших людей, у которых диагноз бешенства был подтвержден, было больше, чем животных домашних.
Из общего числа лиц, обратившихся за медицинской помощью, подавляющее большинство их получило назначение на проведение антирабических прививок - в среднем 86,4 % за 26-летний период. При этом имели место значительные изменения по годам - от 64,8 % в 1997 г. до 100 % в 1979 г. Заметно был выражен период более тщательного назначения прививок - 1994-2002 г.г.
В зависимости от качества клинико-эпидемиологической диагностики определенное число обратившихся лиц из-за отсутствия показаний не получали назначение на антирабические прививки. В среднем за 26-летний период таких лиц было 13,5 %, но их количество претерпевало значительные колебания по годам - от полного отсутствия таковых в 1979 г. до 35,1 % в 1997 г. Это свидетельствует об изменении с течением времени подхода к назначению прививок - от почти поголовного назначения прививок в период до 1994 года до более обоснованного назначения прививок, что послужило следствием снижение числа прививаемых.
Имевшиеся факты отказа от проведения прививок и самовольного прекращения курса прививок свидетельствуют о недостаточной грамотности населения в отношении эффективности специфических средств профилактики и лечения бешенства. В среднем ежегодно за весь анализируемый период их количество составляло 34 человека (3,5 %) от числа получивших назначения на антирабические прививки - 824 человека. Для природно-очаговой территории это явно негативный количественный показатель. Случаи отказа от проведения прививок составляли в среднем 1 % от числа получивших назначение на прививки ежегодно. По годам имели место значительные колебания числа таких лиц - от полного отсутствия до 22 (3,2 %) человек. При этом в первой половине анализируемого периода -до 1989 г. такие случаи были редкими. Начиная с 1989 г. и до конца наблюдения их количество заметно увеличивалось. Возможно, это может быть связано с ухудшением социально-экономического положения в области.
Количество лиц, самовольно прекративших курс прививок, весь период наблюдения, было в среднем в 2,5 раза больше, чем число лиц с отказами от прививок. В тоже время, динамика количества лиц самовольно прервавших проведение прививок была синхронной с таковой у лиц, отказавшихся от прививок.
Большинство лиц, получивших полный курс прививок, были привиты вакцинами КАВ или КОКАВ - ежегодно в среднем 78,0 %. Колебания по годам числа лиц, привитых этими вакцинами, в основном, были небольшими - только дважды за весь период они были достаточно значительными - ниже 70 % - в 1984 и 2001 г.г. Именно в эти годы были значительными объемы прививок указанными вакцинами в сочетании с антирабическим иммуноглобулином.
