Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стратегия и тактика профилактики ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации 10
1.1. Риск инфицирования ВИЧ медицинских работников 16
Глава 2. Объект и методы исследования 23
2.1. Эпидемиологические методы 23
2.2. Социологическое исследование 24
2.3. Лабораторные методы 27
2.4.Статистические методы 29
Глава 3. Характеристика эпидемиологической ситуации в отношении-ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы и Российской Федерации. 30
3.1. Распространенность ВИЧ - инфекции в группах риска 3 6
3.2. Анализ аварийных ситуаций, случившихся при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам 37
Глава 4. Результаты социологического исследования по проблеме ВИЧ/СПИД 42
4.1. Уровень знаний проблемы ВИЧ/СПИД на до- и последипломном образовании врачей-стоматологов 42
4.2. Уровень знаний профилактики профессионального инфицирования ВИЧ и алгоритма поведения в аварийной ситуации 73
4.3. Математическое моделирование вероятности профессионального инфицирования ВИЧ врача стоматолога 93
Глава 5. Результаты определения вирусной нагрузки ВИЧ в биологических субстратах
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение
- Риск инфицирования ВИЧ медицинских работников
- Анализ аварийных ситуаций, случившихся при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
- Уровень знаний проблемы ВИЧ/СПИД на до- и последипломном образовании врачей-стоматологов
- Математическое моделирование вероятности профессионального инфицирования ВИЧ врача стоматолога
Введение к работе
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Риск инфицирования ВИЧ медицинских работников
Риск — это возможность (вероятность) наступления какого-либо неблагоприятного события. В то же время «риск» в эпидемиологии - это комплексное и многомерное понятие, которое причинно-следственными связями неразрывно ассоциировано с закономерностями возникновения, развития и прекращения эпидемического процесса [124].
В эпидемиологической практике различают «риск заражения» и «риск заболевания». Риск заражения означает возможность (вероятность) развития инфекционного процесса в результате проникновения возбудителя инфекции в индивидуальный организм. Такой риск возникает при возможности реализации того или иного механизма (пути) передачи возбудителя от источника инфекции заражающемуся организму.
Риск заболевания означает возможность (вероятность) развития инфекционного процесса в зараженном организме.
Анализ данных литературы по проблеме ВИЧ/СПИДа позволяет констатировать, что риск как заражения, так и риск развития ВИЧ-инфекции недостаточно изучен. В литературе имеется лишь описание возможных рисков инфицирования без их количественного выражения. Наибольшее практическое значение с этой точки зрения имеет определение профессиональных рисков і инфицирования медицинских работников, т.к. в определенных профессиях этот риск является постоянно действующим, его определяют как биологический производственный фактор.
Понимание действия рисков профессионального инфицирования медицинских работников позволит не только воздействовать на факторы, которые определяют вероятность реализации этого риска, но и даст возможность разработать научно обоснованную систему профилактических мероприятий.
Проведенный метаанализ данных литературы позволяет разделить риски возможного инфицирования ВИЧ медицинских работников в лечебных учреждениях на три условные группы (по частоте их выявления и регистрации): 1. Риск заражения пациентов от ВИЧ-инфицированного пациента в лечебном учреждении. Этот риск определяет возникновение и распространение случаев озокомиальной передачи ВИЧ. 2. Риск заражения от ВИЧ-инфицированного пациента - медицинского работника. Это низкая вероятность профессионального инфицирования за счет производственного биологического фактора. 3. Риск инфицирования пациента, находящегося в стационаре ВИЧ-инфицированным медицинским работником. Этот риск вероятен, но его реализация минимальна, т.к. детерминирована соблюдением правил внутрибольничного режима и техникой проведения инвазивных (диагностических) медицинских вмешательств (манипуляций).
Анализируя первую группу вероятностных рисков можно отметить, что это риск инфицирования ВИЧ является отражением описанных в литературе случаев нозокомиальных вспышек. В качестве факторов, реализовавших этот риск инфицирования ВИЧ, были повторные случаи использования необработанного медицинского инструментария, а так же переливание крови от ВИЧ-инфицированных доноров.
Из данных литературы известно, что наибольшее количество внутрибольничных вспышек ВИЧ-инфекции, вызванных нарушением санитарно-эпидемиологического режима, приходилось на период с 1980 по 1990-х гг. Самая массовая вспышка, произошла на территории России в детской больнице г. Элиста, и затронула Ростовскую, Волгоградскую области и Ставропольский край.
Вспышка началась после госпитализации ВИЧ-инфицрованного ребенка, в последствии умершего в октябре 1988 г. в больнице. К 1990 г. в г. Элисте было инфицировано 75 детей, а так же 9 матерей (риск инфицирования -кормление грудью инфицированного ВИЧ ребенка).
Таким образом, с мая 1988 по август 1989 гг. было инфицировано уже 288 человек (из них 265 дети и 23 женщины). При проведении эпидемиологического расследования, выявлено, что дети были заражены в результате повторного использования медицинских инструментов для парентеральных вмешательств без предварительной стерилизации. Установлено, что стерилизовали только около 57% от необходимого количества медицинского инструментария. Отмечены случаи проведения нескольким детям инъекций одним шприцем, а так же случаи промывания внутривенных катетеров нескольким детям одним и тем же раствором гепарина. Помимо этого, при расследовании было установлено, что инфицированным детям были назначены, в среднем, по 6,4 инъекции в день-[82].
В качестве другого примера нозокомиального заражения пациентов от ВИЧ-инфицированного так же можно привести случай описанный , в Австралии, когда четыре пациента заразились в одном медицинском учреждении от ВИЧ-позитивного в результате нарушения противоэпидемических мероприятий [153].
Риск заражения от ВИЧ-инфицированного пациента медицинских работников (вторая группа вероятностных рисков) как в Российской Федерации, так и во всем мире, достаточно редок. В России с 1985 по 1998 гг. было обследовано более 100 тыс. медицинских работников, оказывавших различную профессиональную помощь ВИЧ-инфицированным пациентам [134]. До настоящего времени зарегистрировано 440 случаев инфицирования ВИЧ среди сотрудников системы российского здравоохранения, что в процентном отношении к численности медицинского персонала страны составляет 0,02 %.
При этом только в двух случаях (в 2000 и 2004 гг.) в г. Оренбурге и г. Екатеринбурге, было установлено профессиональное заражение медиков ВИЧ-инфекцией, что явилось следствием аварийных ситуаций. Первый в мире зарегистрированный случай заражения медицинского работника, в результате аварийной ситуации (укол иглой) был описан в 1984 г. В мировой литературе описано всего 344 случая заражения ВИЧ-инфекцией среди медицинских работников, связанных с их профессиональной деятельностью [157]. Из них 106 случаев относят к доказанным, а в остальных 238, причина заражения ВИЧ-инфекцией только предположительно связана с профессиональным контактом. Из них в США - 57% (57 доказаны и 139 предположительны), в Европе (без учета данных по России) - 35% (35 доказаны и 85 предположительны), в других странах - 28,8% случаев. Из данных литературы известно, что в США ежегодно происходит от 193 до 756 тысяч аварийных ситуаций, из них более 5 тысяч с потенциальной возможностью заражения ВИЧ-инфекцией [139]. Так, например, проведенный в Великобритании опрос стоматологов показал, что в течение года на одного стоматолога в среднем приходилось 1,7 травм острыми объектами [147]. Причем в 30%) случаев они могли быть отнесены к травмам со средним № высоким риском инфицирования ВИЧ [150]. Стоит отметить, что у 56% стоматологов, участвовавших в опросе, аварийные ситуации были в течение года, предшествовавшего опросу (т.е. на тех, кто травмировался, приходилось по 3 аварийные ситуации в течение года).
В Бразилии частота травм на рабочем месте среди стоматологов; составляла по 2 случая в год, хотя только 31,1% сообщили о том, что. у них были аварийные ситуации (средняя частота травм 62,8 на 100 стоматологов в год) [129].
Анализ аварийных ситуаций, случившихся при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
В 2007 г. показатель распространенности ВИЧ-инфекции составил 268,5 на 100 тыс. населения, что в 4,3 раза больше относительно показателя заболеваемости, зарегистрированного в год максимального уровня заболеваемости (62,06 на 100 тыс. населения в 1999 г.).
На этом фоне идут два параллельных взаимосвязанных процесса. С одной стороны, возрастание заносов ВИЧ-инфекции в стационары города, а с другой — увеличение профессиональных контактов медицинских работников с ВИЧ-инфицированными. В большинстве случаев медицинские работники не знают о ВИЧ-статусе своих пациентов, а число профессиональных контактов продолжает нарастать.
По данным И.А.Храпуновой [122] на пике заболеваемости занос ВИЧ-инфекции в стационары города возрос в 2,3 раза относительно 1999 г. Причем, показатель заболеваемости ВИЧ-инфицированных среди обследованных по кодам 113 и 118 в течение последних 4 лет стабилизировался и находится в пределах 4,2 на 1000 обследованных.
Расчет вероятности риска заноса ВИЧ-инфекции в стационары г. Москвы по данным ф. № 4, код 113 (сведения о результатах обследования крови на антитела к ВИЧ) показал, что величина вероятности риска возросла с R =0,005 в 2000 г. (при-а риске 95%, ДИ 0,0049 - 0,0054) до R = 0,018 в 2007 г., ( ДИ 0,012 - 0,025) т.е. относительный риск заноса ВИЧ в стационары города в 2007 г. относительно риска 2000 г. составил RR=3,6. На рисунке 3.2.1. представлены стандартизованные показатели наглядности риска заноса ВИЧ-инфекции в ЛПУ г. Москвы.
Рост динамики регистрации аварийных ситуаций, случившихся при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в ЛПУ г. Москвы за период с 2000 по 2007 гг. приведен на рисунке 3.2.2, из материалов которого следует, что аварийные ситуации чаще возникали у среднего медицинского персонала чем у врачей.
Медицинские работники при выполнении своих профессиональных обязанностей имеют различные факторы риска инфицироваться ВИЧ. К таким факторам, определяющим возможное внутрибольничное заражение ВИЧ, относят наличие целевых групп, различающихся по пораженности. ВИЧ-инфекцией; частоту инвазивных (диагностических и лечебных) вмешательств в Рисунок 3.2.2. Динамика регистрации аварийных ситуаций, случившихся при оказании медицинской помощи ВИЧ - инфицированным в ЛПУ города Москвы (за период с 2000 по 2004 годы).
За период с 2000 по 2007 гг. в МГЦ СПИД для проведения экстренной профилактики заражения ВИЧ обратилось 205 медицинских работников, которые оказывали медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам в ЛПУ города (58 хирургов, 3 патологоанатома, 26 медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи и 118 медицинских сестер). Причем, лишь 47,3% обратились за экстренной медицинской помощью в течение первых двух суток от момента аварийной ситуации. Установлено, что в 11,2% случаев имелась высокая степень риска инфицирования ВИЧ. Умеренная степень возможного заражения выявлена в 56,6% случаев, а в 32,2% - степень риска проникновения ВИЧ в организм была минимальной (рисунок 3.2.3).
Среди установленных действовавших факторов риска инфицирования ВИЧ при выполнении профессиональной деятельности первое место занимали глубокие уколы и порезы у хирургов и патологоанатомов, а среди среднего медицинского персонала - попадание ВИЧ-инфицированной крови на кожу и слизистую при проведении парентеральных вмешательств. В 2,8% случаев выявлено срабатывание поведенческого фактора, обусловленного состоянием тревоги, мотивирующей напряжение во время проведения внутривенных введений лекарственных препаратов ВИЧ-инфицированным пациентам, что приводило к повторному разбрызгиванию крови и уколам. Такое состояние и повторные аварийные ситуации выявлены среди медицинских работников, которым был известен ВИЧ-статус пациента. При проведении предтестового и послетестового консультирования медицинских работников, обратившихся для экстренной профилактики инфицирования ВИЧ в МГЦ СПИД, было обращено внимание на обеспокоенность медицинских работников, особенно тех, кто имел в качестве фактора риска многочисленные контакты с биоматериалами (кровь и др.). В связи с этим необходимо обратить особое внимание не только на теоретическую подготовку медицинского персонала по проблеме ВИЧ/СПИДа, но и на отработку практических навыков поведения при различных аварийных ситуациях, т.к. по данным социологических исследований, проведенных МГЦ СПИД среди медицинских работников, установлено, что лишь в 0,8% случаев респонденты знали правильный алгоритм поведения в аварийной ситуации.
Уровень знаний проблемы ВИЧ/СПИД на до- и последипломном образовании врачей-стоматологов
Суммированные результаты самооценки респондентами знаний проблемы ВИЧ/СПИДа приведены на рисунке 4.1.1. Выявлено, что 51,8+3,2% респондентов оценили свой исходный уровень знаний как низкий, а 23,9±2,7% - как высокий, различия статистически значимые (t=6,6; р 0,001). Более детальный анализ субъективной оценки знаний проблемы ВИЧ/СПИДа в группах респондентов показал, что на низкий уровень знаний среди врачей стоматологов (группа 1) указали 50,8±5,9%, а на высокий -19,7±4,7%.
Респонденты второй группы (средний медперсонал) в 47,3±6,5 % случаев оценили свои знания как низкие, а в 22,8±5,5% - как высокие. Среди студентов стоматологов высоко исходный уровень знаний оценили 23,0±5,2%, 75,3±5,3% - как низкий. Иная зависимость была отмечена в группе 4 (студенты факультета среднего медицинского образования-зубные техники). Респонденты этой группы оценили свой уровень знаний как высокий 33,2+6,8%), а 39,4±7,1% - низкий, т.е. по субъективной оценке своих знаний респонденты распределились на три практически равные подгруппы.
Анализ материалов, представленных на рисунке 4.1.2 позволяет сделать заключение, что высоко свой исходный уровень знаний в наибольшем числе случаев (33,2+6,8%)) оценили респонденты группы 4 (зубные техники), и наоборот, врачи стоматологи в наименьшем числе случаев (19,7±4,7%) рассматривали свои знания как высокие.
Однако характеристика средневзвешенного показателя не позволяет использовать его в качестве объективного, т.к. коэффициент вариации (Cv) во всех группах превышает 20,0%, т.е. анализируемый показатель -субъективная оценка знаний проблемы ВИЧ/СПИДа характеризуется по разнообразию вариационного ряда сильным. Сильное разнообразие ряда свидетельствует о малой представительности (типичности) соответствующей средней величины и, следовательно, о нецелесообразности ее дальнейшего использования. Сделанное заключение подтверждается и гистограммами распределения субъективной оценки уровня знаний проблемы ВИЧ/СПИД респондентами (рисунки 4.1.3. — 4.1.6.). Характер распределения числа респондентов с различным исходным уровнем знаний на гистограммах не приближается к нормальному.
На интернет как источник информации по проблеме ВИЧ/СПИД указали лишь около 1/7 врачей стоматологов (шестое ранговое место). Наименьшее значение для получения информации врачами имело общение с родственниками (4,2±2,4%) и знакомыми (2,8±1,9%) - седьмое и восьмое ранговые места соответственно.
Более углубленное изучение результатов анкетирования показал, что на вопрос о конкретной специальной литературе, прочитанной за последние 6 месяцев, ответ дали лишь 21,1±4,8% респондентов, что в 3,3 раза меньше числа сославшихся на использование в качестве основного канала информации научные издания. Среди прочитанной литературы по теме «ВИЧ-инфекция» респонденты группы 1 указали на медицинские журналы, бюллетени и учебно-методические пособия.
Второе место в качестве источника информации по проблеме ВИЧ-инфекции занимало телевидение (45,6±6,6%). Далее в ранжированном ряду информационных каналов следовали другие средства массовой информации: газеты (40,4+6,5%), популярные журналы (35,1+6,3%), радио (19,3±5,2%). Существенно реже респонденты указывали, что получают информацию от знакомых (8,8±3,8%), из интернета (7,0±3,4%) и от родственников (1,8+1,7%). Популярные издания: брошюры, памятки, плакаты, листовки, посвященные проблемы ВИЧ-инфекции видели и читали 98,3% участников опроса из числа среднего медицинского персонала. Наиболее часто респонденты указывали тематические брошюры (66,7%), памятки (52,6%) и плакаты (43,9%) (таблица 4.1.3).
Студенты стоматологического факультета МГМСУ, отвечая на вопрос об источниках получения информации по теме ВИЧ-инфекции, наиболее часто указывали специальную литературу (56,9±6,1%) - первое ранговое место (таблица 4.1.2., рисунок 4.1.9.).
Рисунок 4.1.9 Ранжированное распределение источников информации в 3 группе респондентов (студенты стоматологи).
Средства массовой информации: телевидение, популярные издания и газеты занимали ранговые места со второго по четвертое, на них сослались соответственно 47,7±6,2%; 35,4±5,9%; 33,9±5,9% участников опроса в этой группе. Существенное значение в образовании по проблеме ВИЧ-инфекции для студентов стоматологов имеет интернет, на пользование которым указали 26,2%) участников опроса - пятое место. Реже студенты получали информацию по радио (13,9%). Общение со знакомыми и родственниками по проблеме ВИЧ/СПИДа отметили только 12,3±4,1% и 7,7±3,3% респондентов соответственно. Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема ВИЧ-инфекции, не достаточно широко обсуждается с близкими и родственниками.
Анализ полученных ответов на вопрос о прочитанной в последние 6 месяцев литературе показал, что, несмотря на превалирующую частоту ответов, указывавших в качестве основного источника информации специальную литературу, лишь четвертая часть респондентов (25%) смогли назвать конкретные издания. Среди ответивших на этот вопрос 69,2% студентов указали учебники по инфекционным болезням, терапевтической и хирургической стоматологии, 7,7% - методические пособия для студентов по микробиологии и 23,1% - периодические журналы, в частности журнал «Стоматология сегодня». Научно-популярные издания по проблеме ВИЧ-инфекции, видели и читали большинство респондентов (89,2%). Практически в равной доле студенты отмечали тематические брошюры, плакаты и листовки (56,9%; 49,2%; и 41,5% соответственно, см. таблицу 4-.1.3.). Следует отметить, что респонденты группы 3 на первое ранговое место поставили телевидение (58,3±7,1%) как источник информации по проблеме ВИЧ/СПИД. На втором ранговом месте 56,3+7,2% - специальная литература (таблица 4.1.2., рисунок 4.1.10.).
Математическое моделирование вероятности профессионального инфицирования ВИЧ врача стоматолога
Учитывая сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в отношении ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса, а именно изменение показателей инциденса и преваленса, вероятность контактов врача стоматолога с ВИЧ-инфицированным возрастает. В связи с этим представлялось целесообразным провести математическое моделирование по расчету вероятности риска инфицирования ВИЧ врача стоматолога за счет производственного биологического фактора.
Средне взвешенное значение этой величины было рассчитано в ходе анализа материалов социологического исследования. В связи с этим можно считать, что Р =0,019. В то же время вероятность контакта врача стоматолога с биологической жидкостью полости рта (слюна с примесью крови) при выполнении лечебных манипуляций для среднестатистических условий также была рассчитана исходя из материалов социологического исследования и принята за постоянную величину равную 0,315. Поэтому из формулы 2 следует, что вероятность инфицирования врача стоматолога пропорциональна вероятности инфицирования ВИЧ пациента. В связи с этим рост величины производственного биологического фактора риска инфицирования врачей стоматологов напрямую зависит от постоянно меняющейся величины преваленса. Следует отметить, что значение величины преваленса ВИЧ-инфекции в современных условиях наиболее высоко в группах, имеющих в качестве фактора риска инфицирования ВИЧ внутривенное введение психоактивных веществ (ПАВ).
Оценочные показатели, характеризующие производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ врачей стоматологов, были рассчитаны на основе данных социологического исследования и материалов оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы.,,
На современном этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса вероятность наличия ВИЧ-инфекции у пациента, которому оказывали стоматологическую помощь, равна 0,0022, а в целом по России - (а) = 0,0023. При вероятности инфицирования пациента а = 0,0022 производственный биологический фактор риска заражения ВИЧ врача стоматолога будет равен: р (С) = 0,0022 0,019 "0,315 = 0,000013 Для среднего медицинского звена производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ (p(s) - вероятность инфицирования ВИЧ среднего медицинского персонала) за счет уменьшения вероятности контакта с биологической жидкостью полости рта в 1,5 раза ниже в сравнении с величиной этого фактора, рассчитанной для врачей стоматологов, р (s) = 0,0022 х 0,019 х 0,213 = 0,0000089
В то же время при оказании стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту, входящему в группу лиц, употребляющих внутривенное введение психоактивных веществ, вероятность инфицирования врача стоматолога составляет Р(С) = 0,1304 х 0,019 х 0,315 = 0,00078, т.е. риск инфицирования ВИЧ возрастает в 60 раз в зависимости от оказания медицинской помощи пациентам, имевшим различные факторы риска инфицирования.
Принимая во внимание рост показателя преваленса - пораженность населения ВИЧ-инфекцией, степень производственного биологического фактора риска инфицирования врачей стоматологов со временем будет постоянно и значимо расти. Это утверждение подтверждено сопоставлением величин вероятности инфицирования ВИЧ, рассчитанных для различных временных интервалов развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы.
Полученные результаты обосновывают необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, в которую необходимо ввести определение индикаторных показателей, которые, с одной стороны, будут характеризовать уровень знаний врачами стоматологами проблемы ВИЧ/СПИД, а с другой — соблюдение медицинскими работниками противоэпидемического режима, правил техники безопасности при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций и алгоритма поведения при возникновении аварийных ситуаций.
При оказании стоматологической помощи населению врачи стоматологи в своей профессиональной деятельности имеют постоянно действующий производственный биологический фактор. В то же время постоянный рост числа ВИЧ-инфицированных ведет к увеличению количества профессиональных контактов врачей-стоматологов с ВИЧ-инфицированным контингентом, в том числе и с больными на поздних стадиях развития инфекции, у которых имеются различные заболевания полости рта.
Основным субстратом, реализующим производственный биологический фактор риска инфицирования стоматологов, является биологическая жидкость ротовой полости, содержащая примесь крови. В связи с этим было целесообразно провести исследование по оценке вирусной нагрузки ВИЧ в биологических субстратах полученных от больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции: кровь, нестимулированная смешанная слюна ротовой полости. Было установлено, что имелась определенная зависимость между вирусной нагрузкой ВИЧ в крови и образцах слюны. Так, определение вирусной нагрузки ВИЧ в образцах сыворотки крови показало, что в 19,4% случаев (6 образцов) величина вирусной нагрузки была менее 400 копий/мл, а в 25 образцах, что составляло 80,6% - величина вирусной нагрузки колебалась от 526 до 2150000 копий/мл.
При определении вирусной нагрузки ВИЧ в биологической жидкости полости рта (слюна) установлено, что в 13 образцах (42%) парных к образцам сыворотки крови вирусная нагрузка была менее 400 копий/мл, остальные - 18 образцов (58%) имели разброс вирусной нагрузки от 403 до 263000 копий/мл.
