Содержание к диссертации
Введение
Глава 1: Теоретические и методологические особенности исследования смертности населения 10
1. Динамика и особенности показателей смертности в условиях рыночных отношений 10
2. Современные факторы смертности 20
Глава 2: Тенденции смертности отдельных социально-демографических групп населения 48
1. Особенности причин младенческой и детской смертности 48
2. Смертность населения в трудоспособном возрасте 63
3. Особенности смертности населения в пожилом возрасте 73
Глава 3: Приоритетные направления снижения смертности населения Таджикистана 87
1. Улучшение деятельности системы здравоохранения 87
2. Улучшение санитарной культуры 97
3. Доступная и качественная диагностика 100
4. Улучшение условий труда и быта населения, повышение благосостояния населения 113
5. Демографический прогноз смертности и перспективы его снижения 125
Заключение 139
Список использованной литературы 143
Приложение 157
- Динамика и особенности показателей смертности в условиях рыночных отношений
- Смертность населения в трудоспособном возрасте
- Доступная и качественная диагностика
- Демографический прогноз смертности и перспективы его снижения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Анализу динамики и факторов смерти демографическая наука уделяет большое и всевозрастающее внимание. Изучение проблем смертности заметно активизировалось в последние годы, в контексте анализа человеческого измерения общественного развития и становления рыночной экономики. Анализируя динамику смертности населения Таджикистана, многие исследователи подтверждали взаимосвязь региональных различий в показателях смертности и средней продолжительности предстоящей жизни с особенностями образа жизни населения и экономическими детерминантами регионов.
При разработке конкретных социально-экономических мер по увеличению ожидаемой продолжительности жизни необходимо знать закономерности динамики структуры смертности, качественно и количественно оценивать влияние современной ситуации в области заболеваемости и смертности, с высоким уровнем достоверности прогнозировать тенденции изменения параметров заболеваемости и смертности. При этом для достижения максимальной эффективности комплекс мероприятий социально-экономического и демографического характера должен разрабатываться в тесной привязке к экономическим, природно-климатическим и географическим факторам, а также с учетом территориальных особенностей характера труда, условий жизни, религии и менталитета, качества медицинского обслуживания населения, жилищных условий населения.
Рыночные отношения коренным образом изменяют экономические, социальные, демографические, морально-этические условия жизни людей. В связи с этим чрезвычайно важно выявить тенденции развития смертности населения, ее особенности в новых условиях, влияние отдельных факторов, дать оценку перспективам изменения смертности населения.
Следует также знать особенности смертности в отдельных возрастных группах, среди мужчин и женщин, в городах и сельской местности, в разрезе отдельных регионов, что необходимо для разработки общих и региональных программ социально-экономического развития и определения путей снижения заболеваемости и смертности населения.
Становление рыночных отношений не может не оказать влияние на тенденции, факторы и условия смертности населения, ибо осуществляется переход к новой общественно-экономической системе, которая в корне отличается от прошлой системы. Кроме этого, на смертность населения оказывают влияние общечеловеческие факторы, которые не зависят от общественного устройства. Анализ этих тенденций имеет важное научно-практическое значение. Эти и ряд других аспектов в условиях Таджикистана, в ракурсе вышеизложенного, мало изучены, а теория и практика нуждаются в таких обобщениях и рекомендациях. С теоретической точки зрения большое научное значение имеет знание типа смертности и его развития для объяснения закономерностей воспроизводства населения в новых условиях.
Степень разработанности темы. Изучению проблем смертности посвящены труды российских ученых, таких как Е.М. Андреева, Н.Б. Баркалова, М.С.Бедного, Р.Н. Бирюковой, И.В. Бестужева-Лады, А.Я. Боярского, Д.И. Валентея, А.Г. Вишневского, Л.А. Гаврилова, Н.С. Гавриловой, А.Е. Ивановой, А.Я. Кваши, Ю.А. Корчак-Чепурковского, А.М. Меркова, Ф. Миле, С.А. Новосельского, В.В. Папаевского, А.А. Соградова, М.В. Птуха, Б.Ц. Урланиса, В.М. Школьникова, В.Г. Семеновой и других. Исследование закономерности смертности в разное время проводили зарубежные демографы - А. Омран, С. Ольшанский и А. Олт, Ш.Хориуши, Г. Казелли, С. Престон, Т. Маккеаун, Дж. Саломон, С. Мюрей и другие. В Таджикистане демографическими аспектами проблемы смертности населения занимались такие ученые, как С.И. Исламов, А.Д. Джаббаров, С.Х. Хакимова, М. Мирджалолова, М.К. Касымова, Ф.С. Исламов, А.Д. Хайдаров, Х. Акрамова и другие. Однако специального самостоятельного и глубокого научного анализа смертности населения Таджикистана не имеется.
Целью диссертационного исследования является оценка тенденций смертности населения Таджикистана в новых условиях, выявление типа смертности и ее прогнозирование, разработка предложений по снижению смертности и укреплению здоровья населения.
Для достижения поставленных целей в работе решались следующие задачи:
- раскрыть теоретические и методологические основы исследования смертности населения в условиях становления рыночных отношений;
- исследовать общие тенденции смертности и ее особенности в Таджикистане;
- выявить особенности факторов, влияющих на смертность населения в новых условиях;
- изучить тенденции смертности различных социально-демографических групп населения в новых условиях;
- выявить основные направления снижения смертности населения в современных условиях;
- дать прогноз смертности населения Таджикистана до 2050 года.
Объектом исследования является население Республики Таджикистан.
Предметом исследования является смертность населения Республики Таджикистан.
Методология и методы исследования. Методологической и теоретической основой исследования явились выступления, указы Президента Республики Таджикистан Э. Рахмона, Постановления Маджлиси Оли, Маджлиси намояндагон Республики Таджикистан и Правительства Республики Таджикистан, научные труды ученых и специалистов стран дальнего и ближнего зарубежья по проблемам здоровья населения. В диссертационной работе использовались методы аналогии и сравнения, структурного анализа, социологического опроса, методы продольного анализа смертности, наблюдения и обобщения.
Информационную базу диссертационной работы составили данные статистических органов Республики Таджикистан, Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, результаты социологического опроса, проведенного автором среди населения Республики Таджикистан, научные публикации ученых стран дальнего и ближнего зарубежья по рассматриваемой проблеме.
Научная новизна диссертационного исследования:
- выявлены особенности динамики показателей смертности населения Таджикистана в условиях рыночных отношений, а также причины смертности населения, что позволило установить, формирование в Таджикистане формируется нового типа смертности, но в связи с тем, что он еще находится под сильным влиянием традиционных причин, этот тип можно назвать переходным (промежуточным);
- установлено, что общий коэффициент смертности населения подвержен сильному влиянию возрастной структуры, поэтому, наряду с ним, при анализе смертности надо исследовать смертность по отдельным возрастным группам;
- выявлено, что особенностью нового(современного)типа смертности в Таджикистане является ее формирование не как результат объективных общих тенденций общественного развития, а в значительной степени как результат трансформационных процессов в обществе;
- установлено, что надо различать понятия « причина смерти» и «фактор смертности», и если говорим о «факторе смертности», то речь идет о смертности определенной совокупности лиц, населения в целом или его отдельных категорий, а «причина смерти» - это установление конкретного факта, приведшего к смерти отдельного человека;
- выявлены конкретные факторы смертности, дана их группировка и установлены их региональные особенности;
- выявлены тенденции смертности: в младенческом возрасте, в до трудоспособном возрасте, трудоспособном возрасте и в возрасте старше трудоспособного; установлено, что по всем этим группам наблюдается снижение смертности. Также установлено, что, кроме группы в возрасте до одного года, в остальных группах в структуре причин смерти наблюдается формирование современного типа смертности населения;
- установлено, что смертность среди городского населения, как мужчин, так и женщин, выше, чем смертность этих категорий населения в сельской местности, что можно объяснить влиянием городского образа жизни;
- установлено новое явление, а именно развитие гендерного неравенства в смертности мальчиков и девочек: смертность девочек снижается, а мальчиков повышается;
- наблюдается повышение продолжительности предстоящей жизни как среди мужчин и женщин, так и среди городского и сельского населения, что объясняется снижением рождаемости и увеличением продолжительности числа долгожителей;
- установлено, что для снижения смертности в Таджикистане имеются большие резервы, прежде всего за счет уменьшения числа смертей от традиционных причин;
- предложены основные направления снижения смертности населения Таджикистана, а также прогноз смертности до 2050 года.
Практическая значимость диссертационной работы. Выводы, рекомендации, научные и практические предложения, выработанные в ходе исследования, могут быть использованы при планировании мер социальной политики, для создания условий, обеспечивающих эффективное решение проблем заболеваемости, смертности, увеличения продолжительности жизни населения и повышения ее качества.
Теоретические и практические рекомендации могут быть использованы Институтом экономики и демографии Академии наук Республики Таджикистан при реализации страновой и региональных программ государственной демографической политики, Министерством труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Министерством здравоохранения Республики Таджикистан, Министерством экономического развития и торговли Республики Таджикистан, при разработке программ по охране здоровья населения.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Работа выполнена в соответствии с разделами паспорта специальности ВАК 08.00.05-экономика и управление народным хозяйством: экономика народонаселения и демография: п.7.8. Продолжительность жизни населения, факторы ее уровня и динамики; эпидемиологический переход, эволюция структуры причин смертности и изменение режима смертности; возрастно-половая дифференциация смертности и продолжительности жизни.
Апробация результатов диссертационной работы. Основные положения, выводы и рекомендации диссертации докладывались на международных и республиканских научно-практических конференциях: в Институте демографии Академии наук Республики Таджикистан (2005, 2007, 2009, 2011); в Институте труда и социальной защиты населения (2008, 2009, 2010, 2011); в Таджикско-Российском (славянском) университете (2009, 2010, 2011); в Институте экономики и демографии Академии наук Республики Таджикистан (2011, 2012); в Институте финансов Таджикистана (2010, 2011); на теоретическом семинаре Института демографии Академии наук Республики Таджикистан (2008, 2010); были отражены в опубликованных научных статьях. Отдельные рекомендации приняты к использованию Министерством труда и социальной защиты населения, Институтом демографии Академии наук Республики Таджикистан; были использованы при разработке Концепции демографической политики Республики Таджикистан на 2003 -2015 гг.
Некоторые рекомендации диссертационной работы внедрены в учебном процессе Российско-Таджикского (Славянского) университета при чтении лекций по курсам: «Социальная статистика», «Человеческое развитие» и
«Политика в области социальной защиты населения».
Публикации. Основные положения и результаты диссертационной работы отражены в 10 опубликованных работах общим объемом 3,4 п.л. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 137 наименований. Общий объем диссертации составляет 138 страниц. Работа содержит 32 таблицы и приложение.
Динамика и особенности показателей смертности в условиях рыночных отношений
Уровень смертности оказывает большое влияние на процесс воспроизводства населения. На протяжении многих веков рост или убыль населения в основном определялись уровнем смертности, поскольку рождаемость была и остается стабильно высокой.
Изучение проблем смертности всегда было актуально, поскольку в республике Таджикистан имеются значительные резервы ее снижения.
Несмотря на общеизвестные недостатки общего коэффициента смертности исследователи часто пользуются им для анализа тенденций смертности. Кроме того, показывая рост этого показателя поясняют, что этот рост обусловлен постарением возрастной структуры населения, а не действительным снижением смертности, поскольку речь идет о тенденциях смертности, а не о возрастной структуре.
В Таджикистане величина общего коэффициента смертности имеет весьма выраженную дифференциацию по республикам бывшего советского союза, которая показывает тесную зависимость данного показателя от возрастной структуры населения, прежде всего от доли лиц старших возрастов: самый низкий коэффициент смертности 5,2% был в 2007 году в Узбекистане, а самый высокий в Украине -16,4, которая имеет высокий удельный вес лиц в возрасте 60 лет и старше (см. таб.1).
Для более подробной характеристики уровня смертности, целесообразнее, использовать повозрастные показатели смертности. в СССР перед распадом сложился единый тип смертности для населения всей страны, который характеризуется преобладанием среди причин смерти сердечнососудистых заболеваний, злокачественных новообразований; травм и некоторых заболеваний неинфекционного (эндогенного) характера.
В Таджикистане за последние 20 лет наметилась тенденция снижения смертности населения как среди городского, так и сельского, как среди мужчин, так и среди женщин. За рассматриваемый период (1988-2008 гг.) коэффициент смертности сократился с 7,0%о до 4,2%о, в том числе среди мужчин с 9,2%о до 4,7%о и среди женщин с 7,9%о до 3,8 %о. Сохраняется также значительная территориальная дифференциация смертности. Так в 2008 г. самая высокая смертность наблюдалась в Согдийской области - 5.3%о, и в ГБАО - 5,4%о (см. таблицу 2). в республике существуют различия в смертности мужчин и женщин. За период 1988-2008 гг. снижение смертности произошло у обоих полов, но у женщин было гораздо больше чем у мужчин.
В прошлом смертность женщин во многих возрастных группах была выше смертности мужчин. Бывшая женская «сверхсмертность» объясняется приниженным положением женщины в традиционном обществе, меньшей ценностью ее жизни, меньшей заботой о здоровье и жизни девочек и женщин (характерный черты традиционных демографических отношений). Следует также учитывать и очень высокую специфическую женскую, материнскую смертность, вызванную неблагоприятным течением беременности и родов. Все эти факторы имеют экзогенную природу и являются устранимыми. По мере развития здравоохранения женская «сверхсмертность» исчезает, но зато все более ощутимой становится мужская «сверхсмертность», приводящая к превышению средней продолжительности предстоящей жизни женщин над мужчинами.
Возрастной коэффициент смертности и рассчитываемые на их основе показатели вероятностных таблиц смертности, особенно средней продолжительности жизни, являются наилучшими показателями для характеристики уровня смертности и ее динамики и действительно продолжительность жизни мужчин в 2008 году равна 69,7 годам, а для женщин - 74,8 годам: разница в 5,7лет. Из таблицы 3 следует, что самая большая разница между продолжительностью мужчин и женщин наблюдалась в 1993 году. Именно в этот период проходила гражданская война в республике, а также смена политической и экономической формации.
При сравнении мужчин и женщин в возрасте до года смертность мальчиков превышает смертность девочек почти в 1,5 раза. Разброс различий в продолжительности жизни мужчин и женщин по областям республики, варьируется в незначительных пределах. Вариация средней продолжительности жизни мужчин составляет около 2,8 лет, от 67,4 года в Согдийской области до 70,2 года в ГБАО, а женщин - 1,3 и от 72,8 лет по РРП до 74,1 год в ГБАО. При этом разница в продолжительности жизни мужчин и женщин изменяется от 3,6 до 5,6 лет.
В структуре причин смертности происходят существенные изменения: уменьшается доля традиционных и увеличивается доля современных причин смертности. Так, в 2002 году смертность от новообразований занимает четвертое место среди других причин, а в 2009 году показатель смертности по этой причине сместился на третье место.
Второе место устойчиво занимает смертность от других болезней и первое место - от болезней системы кровообращения. Но смертность от несчастных случаев, отравлений и травм вклад от которых в общую смертность населения Таджикистана занимает пятое место, а в странах с современным типом смертности вклад от этой причины занимает первое место, поэтому предполагается, что в Республике Таджикистан в будущем эти причины смерти будут занимать также первое место. Уменьшается доля смертей от таких традиционных причин, как болезни органов дыхания, органов пищеварения, инфекционные и паразитарные болезни. При рассмотрении смертности населения по причинам смерти в разрезе города и села, а также отдельных регионов Таджикистана и наблюдалось вышеуказанная тенденция: рост доли смертей от болезней системы кровообращения, новообразований, которые называют современными причинами смертности, увеличилась доля убийств и смертей от других внешних воздействий (табл. 4).
При изучении мужской и женской смертности в общем числе смертности, то женская смертность уменьшилась в возрасте до одного года, а в остальных возрастных группах наблюдается увеличение ее доли в общем числе смертности. Мужская смертность характерна увеличением смертности в трудоспособном возрасте. В 25-34 года возрастает смертность мужчин от болезней системы кровообращения, возникающих преимущественно под воздействием факторов внешней среды, такие, как служебные, бытовые и прочие стрессовые ситуации
В период жизни от одного до четырех лет смертность мальчиков превышает смертность девочек в 1,3 раза. Основная причина преобладания смертности мальчиков в этом возрасте - несчастные случаи (травмы, отравления и т.д.), то есть внешние факторы. Это связанно с биологическими и психологическими особенностями их поведения. Мальчики менее осторожны в движениях, играх, обращении с предметами и т.д. Подобная тенденция сохраняется во всех возрастах. Основной вклад в смертность населения Республики Таджикистан вносят болезни сердца и системы кровообращения.
Смертность мужчин от болезней органов кровообращения составляет 8281, женщин - 7373 тысяч человек. По-прежнему мужчины чаще женщин становятся жертвами травм, несчастных случаев, отравлений. В возрасте 65-74 лет различие в смертности несколько уменьшается. Женщины заболевают болезнями сердечно-сосудистой системы и другими в среднем на 10 лет позже мужчин. Помимо того что женщины позже заболевают, они в среднем на 3,2 года дольше мужчин живут с различными заболеваниями. Этим, видимо, и объясняется тот факт, что состояние здоровья пожилых и старых женщин значительно хуже, чем мужчин-сверстников, которые продолжают жить благодаря крепкому здоровью. По данным статистики в 1999 году, в республике женщин в возрасте 74-70 лет среднем в 1,7 раза больше, чем мужчин, а в 2008 году разница равна 1,2 раза.
Теперь рассмотрим особенности динамики смертности городского и сельского населения Республики Таджикистан (см. табл. 5). Анализ показателей смертности Таджикистана за длительный период времени свидетельствуют об определенных особенностях его уровня среди городского и сельского населения. Смертность сельского населения до 1960 года была ниже, чем смертность городского. В последующие годы, вплоть до 1990 года, наблюдается превышение сельской смертности над городской, а с с 1990 года смертность городского опять превышает смертности сельского населения. Такую неравномерную тенденцию в соотношении динамики смертности городского и сельского населения можно объяснить многими причинами. По всей вероятности, в 1940-1970 годов могла существовать неполнота учета рождаемости и смертности сельского населения. Например, в 1940 году общий коэффициент рождаемости городского населения составил 38,1, а сельского -28,7, соответственно, коэффициент смертности составил 20,3 и 12,5. можно предположить, что более высокий уровень рождаемости мог объяснить и более высокую смертность городского населения, хотя уровень и образ жизни городского населения Таджикистана отличались от сельского. Однако следует еще отметить, что доля городского населения на начало 1940 года составляла всего 19% от численности наличного населения. Вместе с тем в этот период идет активная урбанизация городов и поэтому, смертность в городе выше, чем в сельской местности. Но в последующие годы такая разница в показателях смертности городского и сельского населения связана, прежде всего, с недоучетом рождаемости в сельской местности.
Смертность населения в трудоспособном возрасте
Население Республики Таджикистан в демографическом отношении сравнительно молодое на начало 2010 года 35,0 % составляют дети и подростки в возрасте от 0-14 лет, 59,8 % - лица трудоспособного возраста и 5,2 % -лица старше трудоспособного . Поэтому рассмотрим динамику смертности населения трудоспособного возраста, а также различия в смертности городского и сельского населения.
При анализе смертности мужского и женского населения младшего трудоспособного возраста за период исследования с 1965 по 2008 годы в целом наблюдается положительная динамика (см. табл. 18). Однако, изначально смертность мужчин превышает смертность женщин почти в 2 раза, кроме того, темпы снижения коэффициентов смертности у женщин выше, чем у мужчин, а с 1990 по 2000 годы наблюдается рост коэффициентов смертности у мужчин в возрасте 25 по 39 лет во всех когортах, с последующим понижением данного показателя к 2008 году, однако темпы снижения коэффициентов выше, чем до повышения. Другими словами смертность среди мужчин младшего трудоспособного возраста снижалась быстрее после 2000 года, чем с 1965 по 1990 годы и практически сравнялась с темпами снижения среди женщин. Повышение смертности среди мужчин младшего трудоспособного возраста в 1990 по 2000 в полнее закономерно: во-первых, из-за гражданской войны, которая затронула, прежде всего, мужчин данной когорты; во-вторых, как показывает практика мужчины менее приспособлены к влиянию не благоприятных факторов; в-третьих, патриархальный устой семьи, т.е. ответственность за принятие решений полностью лежит на мужчине.
Смертность молодых женщин на всем протяжении исследуемого периода имела тенденцию к снижению, но также следует отметить, что темпы снижения выше, до 1990 годов, а после, снижение показателей замедляется во всей когортах. Необходимо отметить, что именно в этом возрасте женщины реализуют свою репродуктивную функцию, и учитывая то, что после изменения социально экономических условий смертность женщин не имела катастрофических повышений можно сделать следующие выводы: во-первых женский организм биологически более приспособлен к изменениям окружающей среды; во-вторых охрана материнства и детства постоянно находится под контролем государства и международных организаций.
Теперь рассмотрим динамику смертности исследуемого возраста в разрезе города и села. Смертность городских мужчин на протяжении всего исследуемого периода превышает смертность сельских. Наблюдается темпы повышения в период с 1990 по 2000 годы почти в 2 раза выше в городе, чем в селе (см. табл. 19).
Это, прежде всего, говорит о том, что социально- экономические перемены наиболее остро ощущались в городской местности. Однако темпы снижения после 2000 года почти в 2 раза выше в городе, чем в селе, а это говорит о том, что городское население адаптируется быстрее к изменениям социально-экономической обстановки, этому способствует гораздо более развитая в городах социальная инфраструктура, включая уровень развития и организации структуры здравоохранения, в значительно большей степени компенсировала негативные последствия происходящих процессов, для здоровья населения, чем не развитая и низко эффективная сельская инфраструктура. Но в когорте 35-39 лет смертность городских мужчин возрастает, в то время как смертность сельских мужчин сокращается. Это может быть связанно с тем, что мужчины данной когорты в мигрируют в город на заработки, где вносят вклад в смертность от травм, которая имеет динамику к росту.
При рассмотрении коэффициентов смертности младшего трудоспособного возраста у женщин наблюдается превышение коэффициентов сельской местности, над городской, с начала исследуемого периода до 1990 года. Развитая структура медицинского обслуживания в городах в советское время, санкционировало уменьшение смертности городских женщин. Однако, в период с 1990 по 2000 годы наблюдается повышение коэффициентов смертности женщин в городе, тогда как в сельской местности наблюдается снижение коэффициентов. Это может быть связанно, также с тем, что какая-то часть сельских женщин, умершая в городских больницах регистрируется в городах, а также с недоучетом миграционных потоков.
Смертность населения старших трудоспособных возрастов среди мужчин росла и в городе и в селе вплоть до 1990 года. Затем в возрастах 40-44 и 45-49 коэффициенты смертности городских мужчин продолжают расти, в то время, как в сельской практически не изменяются (см. табл. 20). Это объясняется, прежде всего, возрастной структурой населения города и села. Удельный вес городских жителей в общей численности населения в наиболее активных трудоспособных возрастах значительно выше сельских. По данным переписи 2000 года удельный вес жителей в возрасте 30-39 лет в городе составляет 14,8 %, в селе только 12,4, а удельный вес жителей 40-49 лет в городе равен 9,1% , в селе 7,4%.
Но уже после 2000 года исследуемые показатели имеют тенденцию к снижению, причем темпы снижения в городской местности почти в 2 раза превышают темпы снижения в сельской местности. Это как уже было сказано выше, происходит из-за не развитой инфраструктуры в сельской местности. В женской популяции исследуемого периода наблюдается такая же тенденция, что и у младшего трудоспособного возраста, смертность женщин города меньше смертности женщин села.
До 1990 года в возрасте 40-49 лет наблюдается снижение коэффициентов и в городе и в селе, но уже в возрасте 50-54 коэффициент по городской смертности снижается, в то время, как в сельской местности он увеличивается в 1,5 раза. А к 2000 году наблюдается картина обратно противоположная, смертность городских женщин в возрасте 50-54 возрастает, в то время, как в сельской местности имеет тенденцию к снижению. К 2008 году показатели и по городской и по сельской местностям имеют динамику к снижению, однако уровень показателя смертности 1965 года ниже уровня 2008 года. В целом за последние 53 года смертность мужчин снизилась не значительно, а у сельских мужчин в возрасте 55-59 произошло почти 1,5 кратное увеличение смертности.
У городских женщин значительное снижение, почти в 2 раза, произошло в возрасте 40-44, а в остальных когортах наблюдается не значительное понижение показателя. Для сельских ровесниц последние 53 года характеризуются почти 2-х кратным снижением показателя в возрасте 40-49 лет, и в 1,2 раза увеличением смертности в возрасте 55-58 лет. Так же подчеркнем, что значительно сильнее, изменение социально экономической обстановки, почувствовали на себе городские жители.
В 1965 году основными причинами смертности трудоспособного населения Таджикистана были; болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, несчастные случаи отравления и травмы. Причем до 1970 года ведущей причиной являлись несчастные случаи отравления и травмы почти 21% от числа, умерших, трудоспособного возраста (см. табл. 21).
Говоря о причинах смерти, будем руководствоваться МКБ-9, поскольку трансформация большинства причин смерти по МКБ-9 в МКБ-10, достаточно корректно, обратная процедура во многих случаях практически невозможна. Но уже в 1986 году болезни системы кровообращения выходят на первое место и составляют 26,3 % от всех причин смерти населения. Максимального уровня вклад от этой причины смертности достиг в последний год исследования и составил 32,1% от всех причин смертности.
Отметим, что в годы перестройки вклад от новообразований достиг максимального значения и составил 17,5%, в то время как 2008 году лишь 12,7%. Однако разница между вкладом болезней системы кровообращения и новообразованиями в 1970 годы составляла 4,7 пункта, в 1986 году 8,8 пункта, а в 2008 году разница равна 13,8 пунктам. Иными словами, чем сложнее социально экономическая обстановка, тем больше разница в процентах между новообразованиями и болезнями системы кровообращения. Разная природа кардиологических и онкологических заболеваний, оказывает влияние на структуру смертности, особенно в трудоспособном возрасте. Онкологические заболевания по сути своей в большей степени определяются эндогенными факторами, смерть же от кардиологических болезней в 40-59 лет в большинстве случаев обусловлена поведенческими факторами риска биология предполагает смерть от сердечно сосудистых заболеваний в гораздо более поздних возрастах. Поэтому именно кардиологическая смертность, так чутко реагирует на все социально-экономические катастрофы последних 20 лет. Травматическую смертность, также можно рассматривать, как индикатор изменения социально экономической обстановки. На протяжении всего исследуемого периода ее доля в общей структуре последовательно снижалась с 21,4% в 1970 году до 12,6% в 2008 году. Характерно, что этот процесс происходил на фоне неуклонного роста доли неточно обозначенных состояний, в 2000 году она превысила вклад болезней органов дыхания, пищеварения, новообразований. Однако рассматривать снижение вклада травматической смертности, как положительную динамику нельзя, поскольку она происходит, хотя и на фоне увеличения доли смертности, от эндогенных причин, но уменьшение показателя не наблюдается. Экзогенные причины смертности такие, как инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения и дыхания, в 2001 году их роль все еще высока и составляет 11,7%, 8,2% и 7,8% соответственно, но уже в 2008 году вклад от инфекционных болезней и болезней органов дыхания уменьшается и составляет 6,4% и 5,8% соответственно, но от болезней органов пищеварения, увеличивается и составляет 8,6% (см. табл. 21). Отметим, что за исключением новообразований, все остальные основные причины, от которых умирает население трудоспособного возраста, относятся к безусловно предотвратимым силами медицины. Если отбросить травматическую смертность как наиболее обусловленную внешними, не зависящими от усилий здравоохранения факторами, окажется, что суммарный вклад всех остальных причин, смертность от которых была обусловлена работой служб здравоохранения, составляла в 2001 году 52,1% , а в 2008 году 52,9%.
Особого внимания заслуживает увеличение смертности от неточно обозначенных состояний. Смертность от этой причины имеет тенденцию к повышению, даже на фоне повышения смертности от других причин смертности. Согласно МКБ и настоящего и предыдущего пересмотров, в этот класс входят 13 блоков, 12 из которых (К00-К94) включают огромное число симптомов и отклонений от нормы, касающихся всех сфер жизнедеятельности, от «симптомов и признаков, относящихся к системам кровообращения и дыхания», до «отклонений от нормы, выявленных при диагностических исследованиях с получением изображений и функциональных исследованиях, при отсутствии диагноза». Таким образом, включение умершего в статистическую разработку под этими рубриками подразумевает проведение всех возможных на современном уровне развития медицины исследований, после чего оказывается, что данный случай все же не может быть точно диагностирован1. Однако в Таджикистане в связи с не достаточно развитой потолого-анотомической медициной, а также по экономическим и религиозным соображениям, таких исследований не проводится, а при малейших отклонениях вносят эти смерти от неточно обозначенных состояний. В 13 блок этого класса «Неточно обозначенные и другие причины смерти» (К95-К99) входят 5 диагнозов: «внезапная смерть грудного ребенка» (К95), «другие виды внезапной смерти» (К96), «мгновенная смерть» (К96.0), «смерть, наступившая менее чем через 24 часа с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения» (К96.1), «смерть без свидетеля» (К98) и «другие неточно обозначенные и неутонченные причины смерти» (К99). С высокой степенью вероятности можно предположить, что массовая смертность от этих причин - следствие недоучета травматизма в широком смысле этого слова, не обязательно насильственного характера.
Доступная и качественная диагностика
В Таджикистане право на здоровье, и бесплатную медицинскую помощь имеет каждый гражданин. Параллельно развивается частный сектор по предоставлению медицинской помощи населению, который практикует взимание платы за пользованием услугами. Государство пытается привлечь новые финансовые ресурсы в слабые службы и сократить государственные расходы на здравоохранение. Это привело к резкому сокращению пользования услугами, особенно среди уязвимых групп населения, а частота случаев катастрофических расходов увеличилась.
Сети медицинских учреждений развиты слабо, системы финансовой защиты находятся в зачаточном состоянии, а сектор здравоохранения полностью зависит от внешнего финансирования. И поэтому прежде всего в стране крайне важно на как можно более ранней стадии принять меры к созданию систем предварительной оплаты и не поддаваться соблазну делать ставку на взимание платы за пользование услугами. Создание и поддержание надлежащих механизмов предоплаты укрепляет институциональный потенциал управления финансированием системы, а также расширяет масштабы предоставления услуг, дефицит в которых существует в нынешнее время.
Необходимо рассмотреть все источники финансирования в стране: государственные, частные, внешние и внутренние. Особенно важно обеспечить, чтобы международные финансовые средства направлялись через зарождающиеся системы и учреждения предварительной оплаты и общие фонды, а не через механизмы финансирования проектов или программ\. Распределение финансовых средств подобным образом преследует две цели. Это сделает более стабильной и предсказуемой внешнюю финансовую помощь и поможет укрепить институциональный потенциал путем сбалансированного усовершенствования и расширения сферы доступа к ним и системы финансовой защиты.
В Таджикистане существуют многочисленные системы добровольного страхования: общинные, кооперативные, с участием работодателей и другими частными страховыми компаниями, используемые для содействия развитию систем предоплаты и создания общих фондов с целью подготовки к переходу к более всеобъемлющим, национальным системам. Подобные системы не заменяют собой систему всеобщего охвата, хотя они могут стать структурными элементами универсальной системы. Достижение всеобщего охвата подразумевает координацию или постепенное объединение таких систем в единое целое для обеспечения охвата всех групп населения и взаимодействия с более широкими программами социальной защиты.
Ограничение доступа к услугам в секторе здравоохранения, несмотря на рост объемов бюджетного финансирования, и внешней помощи, обусловлено целым рядом причин, которые подразделяются на три группы:
—специфичные - низкий уровень квалификации медицинских кадров, включая менеджеров здравоохранения, ухудшение материально-технической базы, что снижает качество предоставляемых медицинских услуг и повышает уровень распространения социально опасных инфекций, материнской и детской смертности;
—системные, касающиеся невысоких темпов реформ системы здравоохранения, ограниченного участия частного сектора, отсутствия приоритетов в управлении финансированием сектора, слабости системы льготного предоставления лекарственных средств уязвимым слоям населения, неэффективного использования имеющихся средств, в связи несовершенством механизмов и ограниченностью объемов финансирования;
—технические - выходящие за рамки сектора здравоохранения и требующие мульти-секторального общегосударственного подхода.
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в тех странах, где в большей степени используется система внесения предварительной платы за медицинскую помощь и в меньшей - система наличной оплаты, гарантирована более надежная финансовая защита и реже встречаются катастрофические расходы. И наоборот, разорительные расходы гораздо чаще возникают там, где за медицинскую помощь приходится платить наличными в месте предоставления услуг.
Платная медицинская помощь - лишь одна из причин неравенства в уровне здоровья. Глубокое неравенство возможностей для охраны здоровья в сочетании с неравенством, присущим системе предоставления медицинских услуг, ведет к глубокому неравенству в состоянии здоровья. Неравенство в уровне здоровья является следствием социального расслоения и политического неравенства, что находится за пределами сферы влияния системы здравоохранения1. Важное значение имеет уровень доходов и социальный статус, а также район проживания, условия труда и такие факторы, как поведение человека, подверженность стрессам. Неравенство в уровне здоровья также зависит от способов, посредством которых системы здравоохранения исключают людей из сферы своей ответственности, такие как неравенство в наличии медицинской помощи, доступе, качестве помощи и размере оплаты, и даже от того, как осуществляется клиническая практика.
Для большинства учреждений здравоохранения, в частности больниц, а также медицинских учреждений первого уровня характерно неравенство в предоставлении услуг, причем более широкий спектр высококачественных услуг оказывается состоятельным, а не малоимущим пациентам, которые в большей степени нуждаются в них.
Необходим широкий ряд мер для решения социальных проблем, определяющих уровень здоровья, и повышения эффективности систем здравоохранения для обеспечения большего равенства в уровне здоровья.
Эти меры выходят далеко за рамки традиционной сферы мер политики в области медицинского обслуживания, стремясь заручиться поддержкой заинтересованных сторон и партнеров за пределами сектора здравоохранения. Они включают;
—уменьшение социального расслоения, например, путем сокращения неравенства в уровне доходов с помощью налогов и субсидирования государственных услуг, обеспечения надлежащей заработной платы. использования стратегий роста, требующих увеличения масштабов занятости, обеспечения равных возможностей для женщин и предоставления бесплатного образования и т. п.;
—уменьшение степени уязвимости, например, путем предоставления социального обеспечения безработным или инвалидам, создания социальных сетей на уровне общины, проведения политики социальной интеграции и мер по защите работающих или учащихся матерей, предоставления денежных пособий или трансфертов, обеспечения бесплатных полезных для здоровья обедов в школах, и т. п.;
—защиту, особенно неблагополучных групп населения, от воздействий, угрожающих их здоровью, например, путем введения требований к безопасности физической и социальной среды, обеспечения безопасной водой и канализацией, пропаганды здорового образа жизни, проведения политики обеспечения здоровыми жилищными условиями и т. п.;
—смягчение последствий неравенства в состоянии здоровья, которые приводят к дальнейшему социальному расслоению, например, предоставляя защиту больным людям от несправедливого увольнения с работы.
Основным шагом, который может предпринять страна для обеспечения равенства в уровне здоровья, является движение в направлении достижения всеобщего охвата: всеобщего доступа к полному спектру индивидуальных и неиндивидуальных медицинских услуг, в которых нуждаются люди, при условии обеспечения социальных мер охраны здоровья. Независимо от того, основаны механизмы обеспечения всеобщего охвата на налогообложении или они действуют посредством системы социального медицинского страхования либо опираются на то и другое, принципы остаются одинаковыми: создание общего фонда предварительно оплаченных взносов, собираемых на основе принципа платежеспособности, и использование этих средств для обеспечения доступной и качественной помощи для всех, кто нуждается в ней, не подвергая их риску разорительных расходов .
Демографический прогноз смертности и перспективы его снижения
В демографической литературе в зависимости от предназначения прогноз смертности разделяется на две группы: прогнозы предсказания -попытки предугадать будущую динамику смертности и аналитические прогнозы - оценки динамики смертности тех или иных гипотез о будущем развитии социальных и демографических прогнозов.
Вклад динамики смертности в изменение численности населения менее значим, чем рождаемости и миграции. Например, прогноз численности населения на 10-15 лет при неизменной средней продолжительности предстоящей жизни не отличается от прогноза при росте продолжительности жизни на один год. Следует подчеркнуть, что для некоторых возрастных групп влияние смертности может быть существенно. Так, при прогнозе на 20 лет сравнение двух вариантов расчета с различающимися на 2,5 года прогнозами продолжительности жизни дает двух процентное различие значений общей численности населения, на восьми процентное различие численности лиц в возрастах 60 лет и старше. в настоящее время демографический прогноз смертности - это по существу активный прогноз, который учитывает всю совокупность мер демографической политики и одновременно определяет эту систему мер. В то же время демографический прогноз должен учитывать общие исторические закономерности эволюции смертности.
Существует современная прогностическая терминология: прогнозный сценарий. Качественный прогноз является важным условием демографического прогноза.
Основной задачей прогнозного сценария является, прежде всего, определение направления и характера динамики смертности или ее основных компонентов в течение прогнозного периода или отдельных временных интервалов в рамках этого периода.
Прогнозный сценарий включает систему гипотез и положений, определяющих ожидаемую динамику смертности на прогнозируемый период. По нашему мнению, всякий прогноз в явном или неявном виде имеет некоторый сценарий. Даже прогноз, основанный на простой математической эктрополяции рядов показателей смертности, исходит из предложения, что тенденции последнего периода сохранятся в будущем.
Будущий уровень смертности не является объектом планирования, однако существуют не декламированные преставления о желательном уровне смертности: нормативный прогноз смертности. Поскольку такой нормативный прогноз не задан в полном явном виде, основной задачей разработки прогнозного сценария является попытка реконструировать этот норматив. Тривиальный вариант нормативного прогноза - требование последовательного снижения всех показателей смертности .
Существенное требование, предъявляемое к нормативному прогнозу -принципиалъная возможность его реализации. Физическое бессмертие - явно не пригодный эталон при анализе и тем более при прогнозе смертности .
Именно этим оправданы попытки оценить минимально достижимый уровень смертности. Так, Ж. Буржуа-Пища оценивая этот уровень, исходя из дихотомии причин смерти на эндогенные и экзогенные; Л.А. Гаврилов получил сходные оценки, основываясь на математической модели старения. Новые тенденции в смертности последнего десятилетия в республике - повышение смертности в старших возрастах дают основание для более оптимистических оценок.
На этапе разработки прогнозного сценария крайне важно реально оценить многообразие возможных направлений изменения смертности. При этом следует учесть существующие тенденции, динамику смертности в контингентах населения со сходным уровнем и теоретические концепции, объясняющие эту динамику усилия общества по дальнейшему снижению уровня смертности.
Демографический прогноз можно разделить на два этапа:
—содержательный прогноз, т.е. формулировка гипотез об общих и частных тенденциях данного процесса, с одной стороны и
—определение количественных характеристик процесса на перспективу.
Оба эти этапа присутствуют в демографическом прогнозе рождаемости, смертности и воспроизводства населения в целом.
Содержательный прогноз является центральным элементом прогнозирования. Однако неразвитость методики определения тех или иных показателей на перспективу сдерживает его совершенствование, мешает учесть все аспекты динамики данного демографического процесса и может даже привести к внутренне противоречивым результатам.
В данном разделе попытаемся определить возрастные характеристики смертности на перспективу на основе самостоятельного прогноза ее кумулятивных характеристик. Дается характеристика смертности от основных причин смертности. Выбираются показатели, в терминах которых наиболее естественным образом формируются гипотезу о будущей динамике смертности и описывается способ расчета на их основе стандартных возрастных характеристик смертности.
Многие авторы при прогнозировании смертности пользуются методом анализа изменения смертности от тех или иных причин по возрастным группам. Они основные внимание уделяют увлечению средней продолжительности жизни при устранении или сокращении смертности от той или иной причины. Такой подход не учитывает того обстоятельства, что смертность представляет сложный процесс, в рамках которого частота смерти в разных возрастах не независима. Это находит отражение в том, что у населения даже сильно различающийся распределениями случаев смерти по причинам наблюдаются сходные возрастные изменения с возрастом ее интенсивности. Ликвидация смертности от отдельных причин смерти не может изменить величину возрастного приращения интенсивности смерти.
Многочисленные исследования показывают, что этот тезис если не абсолютно справедлив, то достаточно адекватно отражает ситуацию, сложившуюся в экономически развитых странах мира с относительно высокой продолжительности жизни. В этих странах основные характеристики вымирания определяются главным образом не структурой причин смертности, а возрастом умерших от отдельных причин, наиболее адекватным измерителем, которого служит средний табличный возраст смерти .
В рамках тех же исследований установлены существенные зависимости между этими двумя характеристиками смертности, а также между смертностью от разных причин в различных возрастных группах. Например, устранения смертности от болезней органов дыхания в молодых возрастах ведет к изменению в распределении по возрасту чисел умерших от болезней кровообращения в более старших возрастах. В виду этих закономерностей подход при котором независимо прогнозируется смерть от отдельных причин. невольно приводит к парадоксальным результатам как в форме кривой дожития, так и в оценке общего уровня смертности.
Причины смерти связаны между собой и их взаимосвязи кардинально меняется в ходе исторического развития.
Если проанализируем данные о причинах смертности двух трех периодов (80-х, 90-х, 00-х годов), то они существенно различаются. В первых двух периодах фигурировало население с более низкой продолжительностью жизни, чем в третьем. Существенно различаются и причины смертности. Во втором периоде утратили свою роль инфекционные паразитарные заболевания, снизилось влияние болезни органов дыхания на общий уровень смертности. Коренным образом изменился характер связи общей смертности со смертностью от болезней системы кровообращения (БСК) и новообразований -двух классов причин, в основном определяющих современный уровень смертности.
Учитывать взаимосвязь возрастных показателей смертности позволяет поход, основанный на типовых таблицах смертностей, которые широко используют в практике ООН1. Однако типовые таблицы смертности не могут учесть всего регионального разнообразия порядков вымирания и их эволюции во времени. На наш взгляд, наиболее целесообразен подход, который с одной стороны учитывал бы сложившейся уже режим смертности и динамику по причинам, и с другой стороны, существенные зависимости между смертностью в отдельных возрастных группах, т.е. учитывал бы внутреннюю взаимосвязь смертности от тех, или иных причин в разных возрастах. Такой подход позволяет сочетать рациональные элементы традиционного для демографии метода и методику прогноза на основе типовых таблиц смертности (см. табл. 29).
