Введение к работе
Актуальность исследования. Повышение конкурентоспособности государства требует кардинального изменения социальной инфраструктуры, приведение ее в соответствие с требованиями рынка с одновременным усилением ее направленности на человека, учетом возрастающих требований к полному обеспечению потребностей людей, соблюдению их прав, гарантированных Конституцией Российской Федерации. Особая роль в этом вопросе принадлежит реформированию и развитию здравоохранения.
Конституция РФ устанавливает право граждан на бесплатное получение медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения. Важнейшая задача государственной политики в области здравоохранения — улучшение состояния здоровья населения на основе повышения доступности и качества медицинской помощи, обеспечения равного доступа к базовым услугам здравоохранения в рамках программы государственных гарантий предоставляемых гражданам бесплатных медицинских услуг, а также развитие негосударственного сектора медицины. Без решения проблем здравоохранения не может быть обеспечено повышение качества человеческого капитала - основного источника развития России на современном этапе.
Охрана жизни и здоровья, решение многочисленных вопросов здравоохранения населения области в любой период времени являлись и являются важной государственной задачей отрасли здравоохранения. Болезни, травмы, вызванные несчастными случаями в ближайшем будущем человека, увы, не оставят. Однако качество лечения позволяет смягчить недуги. Эффективность деятельности служб здравоохранения, т.е. отношение затрат к результатам в виде показателей здоровья населения, во всем мире неуклонно снижается, и в середине 70-х годов прошлого столетия продолжающийся рост расходов на здравоохранение в традиционном виде уже не приводил к параллельному улучшению здоровья. Это означало, что период экстенсивного развития здравоохранения завершился, и страны оказались перед выбором: продолжать наращивать до бесконечности расходы на медицинскую помощь, либо искать новые подходы и идеи для дальнейшего развития здравоохранения. Оказалось, что сложившиеся на протяжении многих лет различные модели здравоохранения устаревают и требуют частичной или даже полной реконструкции.
Анализ показывает, что функционирование системы обязательного медицинского страхования качественно изменило систему финансовых отношений государства с лечебными учреждениями. В России создается рынок медицинских услуг при условии усиления ответственности персонала за результаты своей работы,
Таким образом, здравоохранение, как важнейший инструмент обеспечения конкурентоспособности человека, требует решения задач стратегического управления этой отраслью, как на уровне государства и региона, так и непосредственно в организациях здравоохранения. Все это определяет актуальность проведенного диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка методических рекомендаций и предложений по стратегическому менеджменту организаций здравоохранения в условиях рыночной неопределенности. Эта цель обусловила постановку следующих задач:
анализ состояния отрасли здравоохранения в Российской Федерации;
анализ зарубежного опыта финансирования медицинских услуг;
определение особенностей медицинской услуги в современных условиях;
разработка предложений по совершенствованию стратегии реформирования сферы здравоохранения в России;
выявление особенностей формирования системы социального партнерства в России;
анализ теоретико-методологических основ стратегического менеджмента;
обоснование целесообразности внедрения стратегического планирования и прогнозирования в управлении медицинскими учреждениями;
определение основ финансового менеджмента организаций здравоохранения;
разработка методов использования риск-менеджмента в управлении организациями здравоохранения;
разработка методических рекомендаций по стратегическому менеджменту организаций здравоохранения.
Объект и предмет исследования. Объектом диссертационного исследования выступает отрасль здравоохранения Российской Федерации. Предметом исследования - совершенствование методов управления медицинскими учреждениями.
Методология исследования и материалы, на основе которых выполнена работа. Методологической основой исследования является системный подход, методы сравнительного анализа, логического моделирования и экспертных оценок. Выполненные в диссертации исследования базируются на достижениях экономической науки, науки об управлении. Использованы труды отечественных и зарубежных авторов по проблемам анализа хозяйственной деятельности, концепции стратегического управле-
ния, формирования системы социального партнерства, развития методов социального страхования и т.д. Автор использовал также данные социально-экономического развития и материалы статистических сборников Госкомстата РФ по вопросам состояния здоровья населения России и по вопросам состояния материальной базы медицинских учреждений. Также использована законодательная база ОМС в Российской Федерации, обобщен отечественный и зарубежный опыт организации медицинского страхования. В работе использованы материалы, полученные в результате проведенного исследования хозяйственной деятельности организаций здравоохранения.
Выводы диссертации.
С начала 90-х годов резко ухудшилась доступность медицинской помощи для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения был значительно снижен. Учитывая, что финансирование здравоохранения и в 1993 году не отвечало потребностям населения, дальнейшее его снижение привело к существенным потерям в структуре отрасли, оттоку из отрасли значительной части квалифицированного персонала, ухудшению материально-технической базы. Вместе с тем, в начале 90-х годах начинает формироваться рынок платных услуг в сфере здравоохранения. Однако объем, уровень, качество и виды значительной части платных медицинских услуг еще не отвечают необходимым требованиям и не в состоянии обеспечить потребности населения страны в квалифицированной и доступной медицинской помощи.
Состояние здоровья населения в настоящее время характеризуется низким уровнем рождаемости (10,5 случая на 1000 населения), высоким уровнем общей смертности (16 случаев на 1000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Ежегодно среди населения Российской Федерации регистрируется более 200 млн. различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (11%), органов пищеварения (8%), инвалидность имеют более 1,1 млн. человек. Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни, которая в 2004 году составила 65,5 года, в том числе у мужчин - 59 лет, у женщин - 72 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин - 100-е.
В современной России особенностями состояния здоровья населения являются:
рост социально обусловленной инфекционной патологии (туберкулез, СПИД, сифилис);
б
увеличение удельного веса патологии, характерной для лиц старшего возраста;
ухудшение состояния охраны здоровья детей.
Современное состояние российского здравоохранения также характеризуется несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения, незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения, эклектичностью сочетания старых и новых систем финансирования, неэффективностью использования ресурсов системы здравоохранения.
Одна из основных задач здравоохранения - сохранение населения трудоспособного возраста, в первую очередь, за счет снижения смертности от травм и отравлений, а также от основных неинфекционных заболеваний (болезни системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, злокачественные новообразования). Следует отметить, что кризис здоровья населения формируется именно в трудоспособных возрастах, т.к. в них максимальны различия в показателях смертности между Россией и развитыми странами. Стандартизированный коэффициент смертности в России превышает среднее значение по странам Европейского Союза от всех внешних причин примерно в шесть раз, а от болезней системы кровообращения у мужчин - более чем в четыре раза. Приведенные данные свидетельствуют о том, что принятая Правительством РФ программа реформирования и скорейшей модернизации системы здравоохранения Российской Федерации и придание реформе здравоохранения статуса национального проекта являются жизненно необходимыми.
Для эффективного осуществления национального проекта «Здоровье», предусматривающего значительное увеличение финансирования, а также для реализации мероприятий по реформированию здравоохранения, с целью повышения качества и доступности медицинских услуг необходимо совершенствование также менеджмента всех организаций системы здравоохранения. К сожалению, это обязательное условие достижения целей как Национального проекта, так и реформы здравоохранения в целом пока не получило должного отражения в программных документах реформы и нормативных документах Минздравсоцразвития. Уровень менеджмента в любом виде деятельности во многом определяет как результаты работы персонала, так и эффективность использования ресурсов, особенно, при их недостаточности. Любое несоответствие уровня управления учреждений здравоохранения современным требованиям будет тормозить реформы, приведет к нерациональному использованию выделяемых финансовых средств и не позволит решить основную задачу - укрепить здоровье населения Российской Федерации и, тем самым, повысить конкурентоспособность нашего государства.
Недооценка здоровья населения, особенно, его трудоспособной части, как экономической категории, фактора существенно влияющего на конкурентоспособность государства в целом, отдельных регионов и предприятий в частности, ставит ряд проблем, требующих незамедлительного поиска механизмов их решения. Следует, принимая здоровье населения как национальный ресурс, требующий постоянного экономического мониторинга, улучшить статистическое наблюдение, осуществляемое Росста-том. При ведении мониторинга региональных, территориальных экономических показателей, Росстат должен отслеживать и ресурс здоровья, сопоставляя его характеристики с другими экономическими показателями по соответствующим уровням. Реализация такого мониторинга позволит создать единую информационную базу, которая может лечь в основу разработки и реализации долговременной государственной стратегии России, ориентированной на здоровье и человеческий капитал. Создание единой информационной базы одновременно будет иметь очень важное значение для формирования стратегии каждого отдельно взятого медицинского учреждения, может стать важнейшим элементом стратегического менеджмента непосредственно медицинских учреждений в регионах.
Целесообразно кардинально изменить состояние финансирования здравоохранения, имея ввиду не только увеличение выделяемых средств, но и принципы их использования и учета эффективности использования, определяя эффективность вложений (инвестиций). Сейчас государство финансирует не медицинскую помощь конкретному человеку, а лечебное учреждение, т.е. выделяются средства на оплату коммунальных услуг и заработную плату врачам. А собственно на лечение средств недостаточно, так как их с трудом хватает на содержание больницы. Не определена стоимость той или иной медицинской услуги, не определено количество врачей тех или иных специальностей с учетом реальных потребностей и состояния здоровья населения того или иного региона, точные характеристики которого также отсутствуют. Рациональное и эффективное использование уже сегодня выделяемых на здравоохранение средств, позволит экспортировать передовые медицинские технологии, имеющиеся в России. Российские академики, такие, как Иван Дедов, Валентин Покровский, Владимир Кулаков, являются разработчиками мировых стандартов лечения серьезных заболеваний, т.е. в стране есть наработки, которыми можно делиться с миром.
Недооценка здоровья как экономической категории, привела к практическому отсутствию выделения менеджмента медицинских услуг, как части корпоративного управления ресурсами здоровья, кадровым и экономическим потенциалом промышленных предприятий. Недооценка роли менеджмента медицинских организаций снижает эффективность управления стоимостью промышленных предприятий, их инвестиционную при-
влекательность и конкурентоспособность. Учет работодателем ресурсов здоровья и человеческого капитала как экономических категорий, организация управления ресурсами здоровья работников совместно с менеджментом медицинских организаций - совместная задача, как государства, так и бизнеса. Целесообразно рассмотреть возможности финансирования здравоохранения за счет влияния укрепления здоровья персонала и населения на доходы предприятий и государства. При этом мотивация персонала и населения, труда врачей и сотрудников территориальных органов здравоохранения, уровень оплаты их труда должны быть поставлены в зависимость от восстановленных ресурсов здоровья. Именно на такой основе будет обеспечено понимание медицинскими работниками роли экономики здоровья и формирование менеджмента. Установление зависимости финансирования учреждений здравоохранения от улучшения экономических показателей деятельности промышленных предприятий, достижение которых связано с укреплением здоровья персонала, сформирует новые подходы к стратегическому планированию и стратегическому менеджменту медицинских учреждений. Для этого необходимо создать систему взаимодействия работодателей, профсоюзов, администраций регионов и территорий, а также структур страхования и здравоохранения для совершенствования медицинской помощи и укрепления здоровья персонала промышленных предприятий и населения региона и территорий. Менеджмент медицинских организаций должен принимать участие в формировании культуры здоровья, обучении культуре здоровья, развитии рынка услуг по тестированию потенциала здоровья, пропаганде здорового образа жизни. Эти вопросы должны учитываться менеджментом медицинских учреждений при стратегическом планировании и управлении деятельностью медицинского учреждения.
Особенностью медицинской услуги является то, что ее результат не может быть гарантирован исполнителем. Данный признак в отношении медицинской услуги обусловлен двумя факторами: во-первых, медицинская услуга представляет собой не одностороннее действия исполнителя, а также встречные действия со стороны пациента, от которых зависит достижение обусловленной цели, а во-вторых, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого человеческого организма. В тоже время специфика правового регулирования медицинских услуг определяется тем, что достижение реального результата имеет определенное правовое значение. Необходимо учитывать целенаправленный характер деятельности исполнителя медицинских услуги исходя из технических и профессиональных возможностей медицины на современном этапе. Поэтому в этом смысле указание на объективную возможность и необходимость достижения результата должно включаться в понятие медицинской услуги, что
имеет практическое значении при решении вопроса о ненадлежащем или надлежащем выполнении исполнителем своих обязательств.
При этом независимо от того, кто оплачивает оказанную медицинскую услугу - плательщик по закону, или плательщик по сделке (в том числе страховые организации в системе обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования) наличие оплаты свидетельствует о возмездном характере договора на оказание медицинских услуг. При этом четко необходимо разграничить то, за что платит государство, а за что пациент (гражданин) или его работодатель. Платить за лечение должен не сам гражданин, а, во-первых, государство, исходя из гарантированного минимума бесплатных медицинских услуг, во-вторых, субъекты Федерации из собственных средств обязательного медицинского страхования. При получении медицинских услуг, стоимость которых исполнителю оплачивает плательщик по закону, они признаются бесплатными (для пациента), а в остальных случаях - платными.
Принцип платности очень важен как при выборе стратегии реформирования здравоохранения и региональной политики, так и при определении стратегии менеджмента медицинского учреждения. Если все медицинские услуги, оказанные в рамках медицинской деятельности, являются возмездными, то каждый гражданин, согласно закону, должен получить медицинскую услугу, соответствующую современным требованиям к ее качеству, эффективности и безопасности и при этом он должен знать, какая помощь предоставляется по полису ОМС, а за какие виды медицинской помощи ему или его работодателю нужно доплачивать. Именно понимание платности медицинских услуг подтверждает необходимость финансирования медицинских услуг населению, а не финансирование здравоохранения, следствием которого является неэффективность деятельности медицинских учреждений и низкий уровень оплаты труда медицинских работников.
Как видно из зарубежного и отечественного опыта, система обязательного медицинского страхования имеет комплексную структуру, состоящую из ряда взаимозависимых и взаимодействующих между собой заинтересованных сторон (правосубъектов). С одной стороны - это потребители медицинских услуг - население, с другой их производители - медицинские учреждения и организации различных форм собственности. Отношения между потребителями и производителями медицинских услуг опосредованы страховыми медицинскими организациями, органами государственной власти и местного самоуправления, а также фоддами обязательного медицинского страхования. Успешное функционирование системы ОМС возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех взаимодействующих субъектов. Исходя их этого, очевидным является факт необходимости разработки нормативно-правовых актов, регламенти-
рующих формирование стратегии взаимодействия названых правосубъек-тов, обеспечение баланса их интересов, выработку механизмов достижения поставленных целей, основанных на общенациональных, коллективных и личных обязанностях субъектов, имеющих целью охрану здоровья населения, улучшение и повышение эффективности финансирования здравоохранения и обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи.
Система страховой медицины предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования, обеспечение социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенным слоям населения. Перед системой ОМС стоят три основные задачи:
обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения;
полный охват страхованием населения Российской Федерации.
В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского "страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми компаниями, органами власти и профессиональными медицинскими ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинским учреждением (ст. 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).
Отсутствие необходимого финансирования здравоохранения и непродуманная политика в области оплаты труда работников важнейшей социальной отрасли приводят к развитию неуправляемого и практически неконтролируемого рынка платных медицинских услуг.. Причем, финансовое бремя по оплате платных услуг в равной степени несут и обеспеченные, и социально незащищенные пациенты. К тому же у последних, как правило, потребности в различных медицинских услугах выше, а расходы на получение медицинской помощи и приобретение медикаментов в ряде случаев превышают уровень их доходов. Таким образом, имеет место далеко не лучший вариант компенсации официально отсутствующего взноса населения на ОМС насильственным «втягиванием» пациентов в рынок платных услуг. Проблему устранения дисбаланса между обязательствами государ-
ства и их финансовым обеспечением можно решить двумя путями: либо пересмотреть обязательства государства, либо добиться перераспределения общественных ресурсов в пользу здравоохранения и/или обеспечить более эффективное использование имеющегося ресурсного потенциала.
В целях совершенствования порядка финансирования лечебных учреждений в системе обязательного медицинского страхования необходимо, чтобы определение минимальных средств для удовлетворения потребности населения в области охраны здоровья исходило из выполнения принятых на государственном уровне решений. Ключевым направлением должна стать профилактика. Предполагается возродить старую советскую систему массовых диспансеризаций. Чтобы привлечь «несознательное» население сходить «на всякий случай» к врачу, в Минздравсоцразвитии РФ даже разработали проект, в соответствии с которым лекарства будут предоставляться с 50-процентной скидкой тем, кто пройдет диспансеризацию раз в два года Минздравсоцразвитие РФ с участием работодателей должно распространить систему лекарственного страхования и обеспечения на все группы населения. Конечно, еще раз подчеркнем, необходимо участие в этом процессе работодателей, а также тех пациентов, которые относятся к более обеспеченным слоям населения. Следует рассмотреть возможность введения лекарственной страховки по аналогии со страхованием жилья или ОСАГО. Тогда, заплатив за нее, например, тысячу рублей, можно будет при необходимости приобрести лекарств на значительно большую сумму.
Сметное планирование и финансирование медицинской помощи населению ограничивает рамки экономических методов управления, основанных на стратегическом креативном менеджменте. Маневрирование денежными средствами в пределах статей бюджетной классификации осложнено, что также способствует неэффективному использованию ресурсов. На практике это приводит к тому, что лечебно-профилактические учреждения не самостоятельны даже в утверждении своего штатного расписания. Но, самое главное, нельзя рассчитывать на инвестиции со стороны работодателей и предпринимателей без участия последних в собственности медицинского учреждения и управлении их деятельностью.
Предлагается оставить статус госучреждений в привычном понимании только у немногочисленных учреждений - центров санитарно-эпидемиологического надзора, инфекционных и психиатрических больниц, противотуберкулезных и наркологических диспансеров, центров по борьбе со СПИДом и домов ребенка (учреждения государственной ответственности). А все остальные медицинские учреждения предложено преобразовать в государственные медицинские автономные некоммерческие организации (ГМАНО) и автономные учреждения (АУ). ГМАНО получат полную финансово-хозяйственную самостоятельность. Роль государства сведется к
финансированию на основании заключенных договоров на определенные виды работ. Приоритетные направления развития ГМАНО будет определять не государство, а попечительский совет ГМАНО. АУ отличаются от ГМАНО тем, что они получат меньшую степень самостоятельности: они не смогут распоряжаться своей недвижимостью. Но свои долги, как и ГМАНО, будут платить сами.
Чтобы поднять Россию с 130-го места в мире по уровню здравоохранения, нужно не переходить исключительно на ОМС, а сохранить возникшую еще в советское время амбулаторно-поликлиническую сеть. Однако, по мнению сторонников реформы, преобразование медицинских учреждений позволит самостоятельно формировать доходную и расходную части бюджета медицинских организаций, появится большая гибкость в использовании имеющихся ресурсов. Государство, определяя стратегию развития здравоохранения, должно сделать выбор между двумя альтернативами или обеспечить разумное сочетание этих направлений. Первое - это модернизация системы гарантированного медицинского обслуживания. Второе -развитие рынка частной медицины. Стратегия государства должна заключаться в сочетании развития государственной системы медицинских услуг и поддержании быстрорастущего в нашей стране рынка частной медицины, который сам выработает новые стандарты медицинского обслуживания населения. Только при установлении в качестве целей стратегии увеличения продолжительности жизни населения, снижения потерь от заболеваний, как работников, так и детей можно ставить и решать задачи уменьшения затратности системы здравоохранения и снижения количества лечебных заведений. А добиться достижения таких целей на современном этапе невозможно без привлечения инвестиций и участия работодателей.
Бизнес должен вместе с государством вырабатывать как оптимальные финансовые механизмы обеспечения здравоохранения на принципах частно-государственного партнерства, так и способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на конечный результат. Государственная и региональная стратегии развития здравоохранения должны быть ориентированы на превращение здравоохранения в зону, благоприятную для инвестиций. Реформа здравоохранения должна предусматривать использование возможностей социального партнерства и социально ответственного поведения бизнеса. При этом, целями социального партнерства и проектов частно-государственного партнерства в системе здравоохранения целесообразно сделать цели, которые должны быть определены на основе разработки территориальных, региональных, по конкретным компаниям стратегий формирования человеческого капитала. Таким образом, совместная разработка и реализация стратегических программ развития человеческого капитала должна и может стать основой соглашений сторон социального партнерства на уровне территорий и регионов.
Прогнозирование деятельности медицинских учреждений - это обоснование наиболее оптимальных вариантов их развития, исходя из имеющихся возможностей финансирования оказания медицинским учреждением услуг. Цель прогнозирования - максимально возможное удовлетворение потребностей населения региона при минимальных финансовых затратах, т.е. оказание квалифицированной медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами, при оптимальном расходовании финансовых средств. Прогнозирование и последующее планирование с точки зрения управления означает комплекс работ, подготавливающих принятие управленческих решений, связанных с будущими событиями. Речь идет о выверке поставленных целей и разработке комплекса мероприятий, необходимых для их достижения в рамках доступных возможностей и действующих ограничений. Планирование, таким образом, представляет собой систематическое формирование будущей деятельности медицинского учреждения на определенный период времени.
Главный смысл работ по прогнозированию и планированию финансовых ресурсов заключается в повышении эффективности использования финансовых ресурсов медицинского учреждения с учетом возможных вариантов развития. И, прежде всего:
целевая ориентация и координация деятельности медицинского учреждения с учетом действующего законодательства, социальной политики государства и финансово- экономических условий ;
выявление рисков и снижение их уровня (в том числе в сфере управления финансами);
оптимизация процессов деятельности;
повышение устойчивости медицинского учреждения за счет гибкости, приспособляемости к изменениям
При решении задач социально-экономического прогнозирования и долгосрочного планирования финансовых ресурсов медицинского учреждения можно выделить три основных направления проведения этих работ, имеющих свои четко определенные задачи:
целевое развитие системы;
собираемость средств;
управление финансовыми средствами
Основными требованиями к организации процесса прогнозирования и планирования финансовых ресурсов являются:
целенаправленность;
целостность и полнота;
структуризация прогнозов (планов) по содержанию, масштабам и времени;
целеориентированная интеграция разделов;
гибкость, актуальность, эффективность
Для успешного функционирования системы прогнозирования и планирования должны быть созданы определенные предпосылки. Кадровые, т.е. готовность менеджеров управлять финансовыми ресурсами медицинского учреждения на основе четко сформулированных высших целей и принципов управления. Организационные, т.е. создание и поддержание дееспособной структуры (подразделения), осуществляющей прогнозно-плановую деятельность. Информационные, т.е. наличие эффективного инструментария для сбора, переработки и передачи планово-прогнозной информации. К такому инструментарию относятся:
развитая прогнозно-аналитическая система, позволяющая не
только осуществлять общее прогнозирование развития внешней среды, но
и получать необходимые данные для принятия управленческих решений в
условиях ограниченной информации;
отражение на высоком профессиональном уровне возможностей системы прогнозирования и планирования, при наличии опыта их применения;
эффективная система электронной обработки данных, базирующаяся на использовании аналитических, эвристических и имитационных моделей, позволяющая проводить обмен данными на расстоянии
Финансовый план является завершающим, итоговым документом, поэтому должен строиться с учетом всех предшествующих пунктов, в противном случае любые попытки социально-экономического прогнозирования и планирования финансовых ресурсов медицинского учреждения будут давать результаты заведомо искаженные, особенно в условиях столь динамично развивающегося макроэкономического уровня социально-экономической иерархии. Основными содержательными требованиями к системе является увязка доходной и расходной частей бюджета медицинского учреждения, уровня обеспеченности населения медицинской помощью с учетом динамики происходящих изменений, в том числе:
оказанные медицинские услуги;
диагнозы;
пол и возраст;
специалисты, оказавшие медицинскую помощь;
место жительства (район, параметры, характеризующие состояние экологии);
по месту получения медицинских услуг в рамках системы ОМС;
по месту работы (характер деятельности предприятия, место расположения, средняя заработная плата и т.п.)
Информационное обеспечение при проведении прогнозирования и долгосрочного планирования финансовых ресурсов должно учитывать все основные факторы, влияющие на движение финансовых ресурсов, как в
части поступления, так и в части расходования. Поэтому при полномасштабном решении данной задачи следует учитывать, прежде всего, следующие данные:
данные о прикрепленном контингенте (с указанием пола, возраста, адреса и т.п.);
данные о состоянии здоровья населения в целом и по прикрепленному контингенту (установленные диагнозы, хронические заболевания, наличие форм диспансерного учета и др.);
данные по уровню и динамике потребления медицинских услуг (коды услуг, их количество, даты, специальности медработников);
данные по экологии места жительства или работы застрахованного, например результаты мониторинга внешней среды по основным показателям;
данные о расходах медицинского учреждения по различным статьям;
данные об потенциальных возможностях медицинского учреждения по выполнению различных видов медицинских услуг по различным технологиям (специалисты, оборудование)
По основным факторам (связанным с деятельностью системы здравоохранения) воздействия на состояние здоровья населения и их эффективности:
по эффективности тех или иных мероприятий медицинского характера (целевые программы, внедрение новых технологий, специализированных центров и т.п.);
по эффективности проведения пропагандистской и разъяснительной работы
Принципиальное значение имеет анализ деятельности специалистов, работающих в здравоохранении:
загруженность специалистов - во временном диапазоне, в динамике, в срезе медицинского учреждения или всех МУ;
услуги, оказываемые специалистом одному пациенту (в разрезе половозрастных групп, диагнозов) - средняя стоимость посещения, затраченное время на одного обратившегося (УЕТ);
распределение затрат на лечение по специалистам в разрезе медицинского учреждения.
Выявление тенденций, значимых для прогнозирования роста или сокращения объема услуг, предоставляемых теми или иными специалистами, может служить основанием для формирования предложений по оптимизации организационной структуры системы здравоохранения. В соответствии с современными взглядами прогнозирование финансовых ресурсов должно быть основано на методике, в осноне которой лежит оценка эф-
фективности структуры финансовых вложений измеримых социально-экономических факторов,
В ходе осуществления социально-экономического анализа оцениваются данные о социально-экономическом положении населения, в том числе и об уровне потребления медицинской помощи. В настоящее время социально-экономическая статистика представляет по своей сути набор отдельных данных (или групп показателей), использование которых в смежных областях требует значительных дополнительных исследований.
Основное влияние на уровень финансовых средств, планируемых на оплату медицинской помощи, оказывают прямо или косвенно следующие социально-экономические факторы:
уровень жизни населения;
уровень социальной защищенности населения;
миграция определенной части населения; повышение агрессивности социальной среды Перечисленные параметры обуславливают изменение:
Средней продолжительности жизни населения;
уровня воспроизводства населения;
уровня заболеваемости населения;
уровня травматизма;
уровня заболеваний, имеющих эпидемический характер;
уровня социально обусловленных заболеваний (алкоголизм, наркомания, и т.д.)
Известно, что популяционное здоровье на территории формируется под влиянием многих факторов, в частности, социальных условий, качества окружающей среды, организации медицинского обслуживания. Для разработки приоритетов региональной политики в сфере здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора органам управления важно знать, в какой мере здоровье населения зависит от перечисленных выше факторов, причем истинный вклад здравоохранительного комплекса в формирование популяционного здоровья можно определить лишь проведя многофакторный анализ.
Информация, необходимая для проведения такого анализа, в большинстве своем также содержится в системе государственной медицинской статистики. В частности, из нее можно получить блок параметров, характеризующих здоровье населения, уровень его медицинского обслуживания, уровень санитарно-гигиенического состояния объектов окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, продукты питания, почва). Что же касается социально-экономических показателей, то они могут быть взяты из имеющейся в органах управления территорий соответствующей официальной статистической информации.
Наиболее корректное решение данных задач возможно на основе системного подхода к анализу информации, в связи с чем наряду с традиционным подходом, опирающимся на математическую статистику, целесообразно воспользоваться методами распознавания образов. При таком варианте анализа могут быть получены ответы на ряд вопросов, важных для принятия управленческих решений. Таким образом, система государственной медицинской статистики несомненно может стать еще большим подспорьем, чем это имеет место сейчас, в управлении здравоохранением и здоровьем населения. Даже относительно простые методы анализа содержащейся в ней информации, связанные с группировкой, ранжированием материала, не говоря уже о более сложных методах математического моделирования и прогнозирования, позволяют выявить нетривиальные факты и зависимости, касающиеся состояния и динамики здоровья населения, оценить степень социально-экономического, экологического благополучия территории, получить разного рода прогнозные оценки, и, в конечном итоге, разработать систему эффективных управленческих действий.
Очевидно, что кроме всего прочего, социальной направленностью проводимых в Российской Федерации структурных преобразований отрасли здравоохранения является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов, а также интеграция в социально-экономическую модель отрасли системы обязательного медицинского страхования как формы социальной защиты населения в деле охраны и укрепления здоровья населения. Чтобы работать эффективно, менеджеры нуждаются в своевременных данных о состоянии здоровья той части населения, которую они обслуживают, о расходах на лечение и его результатах, В настоящее время и в России наблюдается тенденции к формированию новых интегрированных информационных систем. Объединение финансовых, оперативных и клинических данных могло бы существе повысить эффективность здравоохранения. Многие больницы еще только начинают внедрять новые информационные технологии, поэтому их информационные базы часто плохо приспособлены для предоставления интегрированных клинических и оперативных данных.
Достижения в области технологии коммуникаций смогут помочь администраторам разрабатывать подходы, основанные на методе создания специальных рабочих групп, посредством чего улучшаются коммуникации и координация в каждом медицинском учреждении, являющемся частью интегрированной системы, и во всей системе в целом, что может способствовать поиску путей сокращения расходов, улучшения качества лечения и удовлетворения потребностей пациентов. Подобная перестройка требует изменения самого подхода к работе, того, каким образом люди берут на себя те или иные задачи, связанные с выполнением их работы. Выбор
принципов перестройки деятельности учреждения основывается на определении той области медицинской практики, на которой следует сконцентрировать внимание, на формировании рабочих групп («команд»), анализе работы и выяснении необходимости в новых технологиях и оборудовании с целью достичь более высоких результатов.
Личное участие автора состоит в определении цели и задач диссертационного исследования, поиске источников информации, выборе объекта и предмета исследования. Теоретические и методические положения, практические рекомендации и выводы, содержащиеся в диссертации, являются результатом самостоятельных исследований автора. Автором показана актуальность темы исследования.
По мнению автора, без увеличения числа современно оснащенных медицинских учреждений и без формирования в рекомендованном ранее объеме конкурентной среды в сфере медицинской помощи нельзя рассчитывать на повышение доступности и улучшение качества медицинских услуг.
В работе обоснована предпосылка, что формирование конкурентоспособного персонала, конечно, с учетом особенностей промышленного производства, может стать основной целью коллективных договоров промышленных предприятий.
Под финансовым менеджментом в здравоохранении понимается управление финансовыми отношениями через систему принципов, правовых норм, методов, форм и приемов их регулирования с целью интеграции и эффективного использования финансовых ресурсов. Финансовый менеджмент направлен на управление движением финансовых ресурсов и финансовых отношений, возникающих между правосубъектами в процессе движения финансовых ресурсов. Разносторонний характер источников финансирования медицинских учреждений в настоящее время требует многовариантности финансового менеджмента, предполагающего использование, как стандартных приемов управления, так и умение оценить конкретную финансовую ситуацию, принять верное управленческое решение.
Автор сделал вывод, что формирование отношений субъектов взаимодействия в системе здравоохранения (лечебные учреждения, страховые компании, государство, потребители медицинских услуг) еще пока находится в неопределенном состоянии (отсутствие стандартов, строгой регламентации взаимоотношений участников отношений в системе здравоохранения), что создает существенные риски при формировании стратегических планов медицинского учреждения. Также в условиях нестабильности и реформирования системы здравоохранения система соотношения финансовых источников и их стабильность неопределенны, что является сущест-
венным фактором риска, требующим обязательного учета при осуществле
нии стратегического планирования. Информационное обеспечение дея
тельности медицинских учреждений, являющееся основой планирования
находится в стадии становления и также носит пока ограниченный и не
стабильный характер, что также является фактором риска, учет которого
менеджментом медицинских учреждений является необходимым и обяза
тельным. Также для эффективной деятельности медицинского учреждения
необходим персонал соответствующего профессионально-
квалификационного уровня и адекватные организационно-правовые формы медицинских учреждений.
При этом автором рассмотрены и рекомендованы способы снижения степени риска: диверсификация, приобретение дополнительной информации, лимитирование, страхование, хеджирование. Все эти методики могут быть использованы менеджерами организаций здравоохранения.
Научная новизна диссертации заключается в том, что в ней предложены теоретико-методологические основы стратегического менеджмента организаций здравоохранения в условиях рыночной неопределенности:
-
На основе анализа состояния отечественного здравоохранения определены основные проблемы и задачи реформирования этой отрасли, в том числе: а) определение стоимости медицинской услуги, для того, чтобы государство достоверно могло определить сумму средств, выделяемых на бесплатное лечение одного человека; б) минимальные государственные гарантии предоставления медицинской помощи; в) обеспечение единой вертикали в обязательном медицинском страховании; г) изменение статуса медицинских учреждений с целью обеспечения равных условий по оказанию платных услуг независимо от источника финансирования (бюджеты разных уровней, работодатель, страховая компания и др.); д) обеспечение медицинских учреждений соответствующим количеством специалистов, адекватным потребностям в квалификации. При этом обосновано, что для повышения качества и доступности медицинских услуг необходимо совершенствование менеджмента всех организаций системы здравоохранения.
-
На основе анализа зарубежного и отечественного опыта сделан вывод, что система обязательного медицинского страхования имеет комплексную структуру, состоящую из ряда взаимозависимых и взаимодействующих между собой заинтересованных сторон (правосубъектов). Успешное функционирование системы ОМС возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех взаимодействующих субъектов. В связи с этим необходимо: а) определить гарантированный государством пере-
чень «бесплатных» медицинских услуг, т.е. тех услуг, которые оплачиваются за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней; б) сформулировать требования по содержанию конкретных медицинских услуг, т.е. обеспечить их четкую стандартизацию; в) рассчитать примерную стоимость каждой из предоставляемых медицинских услуг, которая может варьироваться в зависимости от региональных условий. Также обоснованы рекомендации по экспорту медицинских услуг.
-
На основе анализа существующей научной базы дано определение медицинской услуги как профессиональной деятельности или совокупности профессиональных действий медицинских работников, направленной на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан, работодателей и государства в поддержании и восстановлении здоровья, исходя из технических и профессиональных возможностей медицины на современном уровне развития и финансовых возможностей лиц, производящих ее оплату по закону или договору.
-
Дано научное обоснование и разработаны методические положения по определению содержания стратегического менеджмента медицинского учреждения, расположенного в крупном промышленном центре, учитывающего риски существующей неудовлетворительной материальной базы, ухудшение возрастного состава и уровня квалификации медицинского персонала, недостаточный уровень доходов основной части населения, а также отсутствие опыта применения стратегического менеджмента в системе управления медицинскими учреждениями.
-
Подготовлены предложения по использованию принципов социального партнерства и требований социально ответственного поведения бизнеса для привлечения средств работодателей в систему здравоохранения, а также по использованию для увеличения ресурсов здравоохранения новых организацинно-правовых форм (автономные учреждения и др.), позволяющих реализовать при финансировании медицинских услуг принципы государственно-частного партнерства. Разработаны рекомендации по применению основ стратегического менеджмента и риск-менеджмента в промышленности для совершенствования деятельности медицинских учреждений.
Практическая значимость. Практическая значимость результатов исследования определяется актуальностью сформулированных задач и конкретной направленностью на решение проблем организаций отрасли здравоохранения. Выработанные в диссертации предложения и заключения могут найти применение в сфере управления на макро- и микроэкономическом уровнях, а также могут быть использованы для выработки стратегии развития сферы здравоохранения в России.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования нашли отражение в публикациях
автора. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации нашли применение в учебном процессе Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов на кафедре экономики и упранления социальной сферой.
Структура работы. Диссертация включает введение, три главы, заключение, библиографию. В первой главе проведен анализ развития сферы здравоохранения в Российской Федерации. Вторая глава посвящена анализу теоретических основ стратегического менеджмента в России. В третьей главе разработаны методические рекомендации по стратегическому менеджменту организаций здравоохранения.
