Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методологические аспекты экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг 12
1.1. Экономическое управление деятельностью учреждений сферы медицинских услуг: сущность, содержание, структура 12
1.2. Особенности и инструменты экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг 29
1.3. Критерии, принципы и методы оценки результатов экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг 48
ГЛАВА 2. Исследование условий, факторов и результатов экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг 63
2.1. Анализ ресурсной обеспеченности развития сферы медицинских услуг 63
2.2. Исследование факторов результативности управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг 80
2.3. Оценка результатов экономического управления деятельностью учреждения сферы медицинских услуг (на примере МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода) 97
ГЛАВА 3. Инструментальное обеспечение совершенствования экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг 113
3.1. Модель планирования деятельности учреждения сферы медицинских услуг в условиях экономического управления 113
3.2. Методические рекомендации по организации управленческого учета в учреждении сферы медицинских услуг 134
3.3. Алгоритм разработки и внедрения дифференцированной системы оплаты труда работников учреждения сферы медицинских услуг 153
Заключение 174
Список использованных источников .
- Особенности и инструменты экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг
- Критерии, принципы и методы оценки результатов экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг
- Исследование факторов результативности управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг
- Методические рекомендации по организации управленческого учета в учреждении сферы медицинских услуг
Особенности и инструменты экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг
Современный период функционирования хозяйствующих субъектов в национальной экономике характеризуется существенным усложнением рыночных условий, обусловленным проявлением кризисных явлений, принявших затяжной характер.
Глобальный экономический кризис 2008 года, негативные последствия которого не преодолены до настоящего времени, активизировал внимание теоретиков и практиков к проблематике экономического управления – особого вида функциональной управленческой деятельности: познанию его природы, особенностей, структурных элементов, специфического инструментария и многих других составляющих, определяющих отличия от других видов функционального управления деятельностью хозяйствующих субъектов.
На наш взгляд, уже только это обстоятельство выступает объективной предпосылкой для развития теоретических основ экономического управления, призванного обеспечивать устойчивое функционирование хозяйствующих субъектов в условиях усложняющейся турбулентной рыночной среды.
Но решение указанной задачи еще более актуализируется, если учитывать особенности экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг, обусловленные реформированием ее институциональных основ, экономического механизма и наличием особых предпосылок к развитию, создаваемых дуальной социально-экономической природой отношений, возникающих в процессе производства и оказания медицинских услуг населению.
В частности, в данном случае речь идет о таких предпосылках, как: формирование правовых условий для появления альтернативных бюджетным источникам источников финансирования деятельности учреждений, оказывающих населению медицинские услуги, имеющее следствием их постепенный перевод на принципы экономического самообеспечения; - быстрый количественный рост хозяйствующих субъектов, специализирующихся на оказании медицинских услуг населению, приводящий к появлению конкуренции за потребителя услуг и стимулирующий использование экономических инструментов конкурентной борьбы; развитие научно-технического прогресса в медицине, сопровождающееся появлением высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения пациентов, альтернативных способов лечения одних и тех же заболеваний, обусловливающее необходимость оценки не только клинической (медицинской), но и экономической эффективности медицинских услуг; быстрый рост стоимости медицинских услуг для населения, отставание возможностей компенсации затрат на лечение за счет действующих программ обязательного медицинского страхования, требующие от учреждений сферы медицинских услуг строгого экономического обоснования стоимости услуги, оплачиваемой за счет средств ее потребителей.
В своей совокупности названные предпосылки формируют новое видение сущности и содержания экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг.
Для этого мы считаем уместным обратиться к его базовому словообразующему понятию – понятию управления как такового.
Из всего множества представленных в экономической литературе определений категории «управление» наиболее распространенной является его трактовка в двух смысловых значениях: «1) руководство, направление чей-либо деятельности; 2) процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимых для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации» [70, с. 941].
Процитированное определение отражает функционально-деятельностный подход, сторонниками которого выступают многие исследователи, обосновывающие сущность экономического управления организацией [10,19, 43, 56, 77, 79, 92, 144, 150 и др.].
К примеру, в определении Мурашкина Н.В., Тюкиной О.Н. и Сенник Н.М., под экономическим управлением надлежит понимать текущее и перспективное внутреннее планирование на предприятии и всесторонний экономический контроль над ходом выполнения этих планов (итогов производственно-хозяйственной деятельности) и развитием внешней среды. Экономическое управление базируется (опирается, строится) на экономически оправданных целенаправленных решениях, в свою очередь опирающихся на экономические расчеты и анализ [92].
На наш взгляд, подобный вариант определения экономического управления не может быть воспринят однозначно потому, что в такой трактовке его сущность раскрыта только через две функции – планирования и контроля. Определение не содержит указаний на цель экономического управления, особенности его предмета, субъекта, объекта и другие системообразующие элементы структуры.
Кроме того, базисом экономического управления авторы определяют решения, тогда как в данном контексте решения выступают инструментом экономического управления.
Более удачным вариантом трактовки экономического управления, по нашему мнению, является определение, данное Лигоненко Л.А.: «экономическое управление предприятием предлагается определить как интегрирующий и координирующий вид управления, основной целью которого является гармонизация частных управленческих целей (определенных в отдельных видах специального функционального управления, а также внутренних подсистемах предприятия) для достижения общей цели – обеспечения долгосрочной жизнеспособности, т.е. устойчивого функционирования и развития предприятия» [77, с. 234].
В таком варианте трактовки экономического управления прослеживается его «социальное начало», предполагающее трансформацию частных экономических интересов в корпоративные экономические интересы, выражаемые общей целью развития предприятия.
Объектом экономического управления Лигоненко Л.А. определяет жизнеспособность предприятия, «которая является интегральной характеристикой его состояния и способности к развитию, объединяющей такие параметры «здоровья» как конкурентоспособность, эффективность, платежеспособность, ликвидность, устойчивость, безопасность, ценность»; субъектом – «специально созданный орган («мозговой центр»), например, департамент экономического
Критерии, принципы и методы оценки результатов экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг
Более сложным в теоретическом познании и практическом использовании методом оценки результатов экономического управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг является метод совмещения оценки качества жизни пациента (социального эффекта) с экономической оценкой эффекта от лечения. Этот метод также отвечает принципу соотношения «затраты - польза» по утилитарному критерию оценки результатов управления.
В отечественной практике управления учреждениями здравоохранения, по сравнению с зарубежной, данный метод менее распространен, а поэтому на его изложении мы остановимся более подробно.
Особенностью метода совмещения оценки качества жизни пациента (социального эффекта) с экономической оценкой эффекта от лечения является то, что он характеризует эффективность лечения в категориях качества и продолжительности жизни пациента, трансформируя качественные параметры «результативности» и «полезности» в количественные критерии оценки эффективности.
В российской практике измерения эффективности медицинских услуг, как уже отмечалось выше, рассматриваемый метод получил частичное распространение. Оценка производится посредством таких индикаторов, как средняя продолжительность жизни, общий коэффициент смертности, половозрастные коэффициенты смертности, соотношение коэффициентов смертности и рождаемости и др.
Но здесь уместно подчеркнуть, что названные индикаторы здоровья смещают значимость проблемы его охраны и поддержки в сторону населения старших возрастных групп, что вытекает из частого упоминания термина «смертность» в названиях индикаторов.
Применяемый в рамках принципа «затраты - польза» индикатор «потерянные годы потенциальной жизни», определяющий число лет, потерянных вследствие преждевременной смерти, обычно связывается с потерями валового национального продукта вследствие фатального нездоровья населения.
Индикаторами измерения «пользы» выступает в данном случае индекс DALY (Disability Adjusted Life Years) – результат лечения, выраженный в годах жизни с учетом нетрудоспособности.
Мы считаем, что расчет данного показателя априори не может быть объективным, а его увязка с валовым национальным продуктом принижает значимость человека как такового, отражает отношение к нему как «экономическому ресурсу».
Более точным для измерения показателя здоровья населения нам представляется индикатор, учитывающий не только количество потерянных лет, но и качество жизни - индекс QALY (Quality Adjusted Life Years) – результат лечения, выраженный в годах жизни с учетом ее качества.
Индексы DALY и QALY получают умножением ожидаемого числа выигранных в результате лечения лет на специальные коэффициенты, зависящие от конкретного состояния здоровья.
Информационной основой для расчета индексов выступает субъективный выбор пациентом предпочтительных или «утилитарных» состояний своего здоровья и продолжительности жизни. При этом каждому состоянию здоровья приписывается коэффициент полезности (U - utility) [207].
Выбор пациентом оптимального, по его мнению, утилитарного показателя представляет собой динамическую модель принятия решения о наиболее приемлемом для него соотношении продолжительности и качества жизни, достигаемом за счет применяемого метода лечения при данном исходном состоянии здоровья [193].
Используется три основных приема определения пациентом утилитарного показателя: «шкала рейтинга» (“rating scale”) – больному предлагается на отрезке прямой размером 10 см, крайние точки которой соответствуют «смерти» (значение, равное 0) и «абсолютному здоровью» (значение, равное 1 или 100) выбрать точку, соответствующую качеству жизни, определяемому состоянием здоровья на день обследования. С помощью этой же шкалы проводится поиск предпочтительных для пациента состояний здоровья, которых можно добиться за счет предполагаемого метода лечения; «временные уступки» (“time trade-of”) – у пациента выясняют, какое состояние здоровья он отмечал в течение определенного периода за последнее время. Пациенту сообщается о том, что некоторый новый метод лечения может вернуть ему полное здоровье, но за счет уменьшения общей продолжительности жизни и предлагается изменять временные интервалы с «полным здоровьем» и с «болезненным состоянием» для установления приемлемого соотношения продолжительности жизни и ее качества; «стандартный риск» (“standard gamble”) – пациенту предоставляется информация о возможности быстрого восстановления полного здоровья за счет некоторого метода лечения, который сопровождается определенным риском летального исхода. Далее пациента просят изменять риск предполагаемого вмешательства до той степени, которая для него приемлема [193].
Метод совмещения оценки качества жизни пациента (социального эффекта) с экономической оценкой эффекта от лечения в зарубежной практике управления медицинскими учреждениями применяется для людей старше 3 лет и позволяет определять коэффициенты полезности на основе четырех признаков: подвижность и физическая активность (P), самообслуживание и другие формы повседневной жизнедеятельности (R), эмоциональное благополучие и социальная активность (S), особые проблемы со здоровьем (H).
Каждый из перечисленных признаков отражает несколько уровней состояния здоровья человека (совершенно здоровому человеку соответствуют уровни (P1 R1 S1 H1). Комбинации признаков могут иметь самые различные вариации, например, для человека, имеющего физические недостатки, возможно состояние (P3 R2 S4 H1); человек с эмоциональными нарушениями может характеризоваться состоянием (P1 R2 S4 H1).
В приложении 3 даны характеристики состояния здоровья по всем четырем критериям: подвижность и физическая активность, самообслуживание и другие формы повседневной жизнедеятельности, эмоциональное благополучие и социальная активность, особые проблемы со здоровьем.
Исследование факторов результативности управления деятельностью учреждений сферы медицинских услуг
Это обстоятельство дает нам основание для углубления оценки результатов экономического управления деятельностью МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода в направлении основных показателей, характеризующих работу стационарных отделений учреждения в рамках программы обязательного медицинского страхования.
В этой связи необходимо обратить внимание на то, что система детализированных расчетов показателей экономического управления, разработанная с нашим непосредственным участием, введена в МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, начиная с 2010 года, чем обусловлено сокращение периода исследования на один год (2010-2013 гг.).
Также подчеркнем, что в последующих расчетах показателей доходов и расходов мы ограничимся в основном сводными данными по учреждению. В практике анализа результатов экономического управления деятельностью МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода аналогичные расчеты проводятся по всем отделениям стационара.
Итак, исследование показало, что за 2010-2013 гг. темп роста фактического количества пациентов стационарных отделений был несколько ниже темпа роста планового показателя, соответственно, 10813% и 109,19%. Но это не оказало существенного влияния на общий рост доходов стационара, составивший за период исследования 192,99%. Темповый показатель дохода формируется из трех источников: дохода за пролеченных больных, дохода от оперативных вмешательств и дохода по услугам в приемном отделении. Максимальный вклад в формирование совокупного дохода МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода закономерно вносит непосредственное лечение больных. Например, в 2013 году за счет этого источника учреждения получило 283456,3 тыс. руб. дохода (с ростом к 2010 году на 206,01%), тогда как доход от оказанных приемным отделением услуг составил лишь 2707,5 тыс. руб. (табл. 24).
Темпы роста удельных показателей доходов, т.е. в расчете на одного пациента стационарных отделений, несколько ниже, но также значительны по 108 размеру: за пролеченных больных – 190,53%, от оперативных вмешательств – 121,92%, а в целом по доходам – 178,49% к 2010 году.
В разрезе отделений стационара по абсолютной величине удельного веса в совокупном доходе МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода явными лидерами являются хирургическое отделение №1 и офтальмологическое отделений. В 2013 году их вклад в совокупный доход учреждения составил, соответственно, 11,08 и 11,23%%, но динамика показателя за 2010-2013 гг. разнонаправлена: первого из названных отделений – сокращение на 3,02 процентных пункта; второго – рост на 0,57 процентного пункта.
Еще более наглядными различия результатов экономического управления отделениями стационара МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода по критерию участия в формировании совокупного дохода предстают при сравнении уровня их доходности со средним значением по всем отделениям стационара.
Причем по уровню доходности отделений стационара нельзя выделить устойчивого лидера и аутсайдера. К примеру, таковыми в 2010 году являлись реанимационное (150,55% к средней доходности отделений стационара) и 109 офтальмологическое (57,31%) отделения, а в 2013 году – травматологическое отделение (148,72%) и гинекологическое отделение (61,20%).
Максимальный рост уровня доходности, исчисленного по отношению к среднему значению показателя по отделениям стационара, за период исследования обеспечен в травматологическом и пульмонологическим отделениях – на 43,95 и 42,99 процентных пунктов, соответственно.
Максимальное снижение анализируемого показателя, на 28,37 процентных пунктов произошло в хирургическом отделении №1 (гнойная хирургия) (табл. 26), что коррелируется с темповым показателем удельного веса этого отделения в формировании совокупного дохода учреждения. Таблица 26 Динамика уровня доходности в расчете на одного пациента отделений стационара МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода за 2010-2013 гг. % к среднему значению по учреждению
Основными статьями расходов отделений стационара МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода выступают расходы, связанные с непосредственным лечением пациентов: медикаменты и медицинские назначения, диетическое питание, параклиника, списание медикаментов, мягкий инвентарь, услуги сторонних организаций (оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в других учреждениях, а также оплата стоимости диагностических и (или) консультативных услуг), сверхплановое лечение пациентов (сверх 100% муниципального заказа).
Здесь следует пояснить, что в программе обязательного медицинского страхования, на ресурсной базе которой планируется муниципальный заказ на оказание медицинских услуг, случаи заболеваний с длительностью лечения менее 85% от длительности по медико-экономическому стандарту оплачиваются за фактические дни в соответствующей им доле стоимости стандарта; от 85% до 100% - строго по медико-экономическому стандарту; от 100% до 150% - оплачивается стоимость медико-экономического стандарта, а за дни лечения сверх стандарта оплата осуществляется в размере 50% от величины тарифа. Остальные 50% перераспределяются на расходы отделений стационара.
По случаям медицинской помощи с длительностью лечения, превышающей медико-экономический стандарт в 1,5 раза и более, учреждение предоставляет в страховую медицинскую организацию – ЗАО «МАКС-М» протоколы ведомственной экспертизы качества медицинской помощи. Оплата каждого такого случая производится с учетом результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Анализ фактических расходов на лечение пациентов нами проводился как в целом по МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, так и в разрезе отделений стационара, по направлениям общей суммы фактического расхода, расхода в расчете на одного пациента, расхода в расчете на один койко-день, а также расхода в процентном исчислении к доходам и расходам стационара по статьям их формирования.
Пример такого анализа для учреждения в целом по всем отделениям стационара за 2013 год приведен в приложении 15, из которого следует, что в общей величине расходов на лечение пациентов (91437,2 тыс. руб.) максимальные расходы приходятся на медикаменты и медицинские назначения (42206,7 тыс. руб.), а минимальные расходы – на списание медикаментов (28,5 тыс. руб.).
Методические рекомендации по организации управленческого учета в учреждении сферы медицинских услуг
Как следствие, это приводит к возникновению межличностных конфликтов в трудовом коллективе и явно не способствует росту социальной ответственности инициатора конфликтной ситуации, напротив, вызывает рост психоэмоциональных нагрузок и его самого, и всего коллектива.
В конечном счете, это сказывается на отношении к пациентам, несмотря на то, что медицинские работники в силу избранной профессии должны активно взаимодействовать не только с потребителями медицинских услуг, но и окружающим их социумом, соответствовать определенным, специфичным только для сферы медицинских услуг требованиям к морально-этическим и профессиональным качествам медицинских работников.
Особое влияние на управление трудом в сфере медицинских услуг оказывает последняя из выделяемых нами проблем, а именно, отсутствие единого подхода к оценке трудовых затрат и результатов труда, субъективность используемых критериев оценки, сопряженная с понятием «социальной справедливости» оплаты труда.
Именно эта проблема послужила в нашем исследовании ключевой для конструирования алгоритма разработки и внедрения дифференцированной системы оплаты труда работников учреждения сферы медицинских услуг, предваряя изложение которого мы считаем необходимым остановиться на характеристике указанной проблемы.
Одним из базовых положений управления трудом выступает положение об адекватном соответствии трудозатрат размерам вознаграждения за труд. Но если в технических отраслях, производственном секторе экономики измерение результатов труда является трудной, но решаемой задачей (посредством нормирования труда, планового объема выпуска продукции и др.), то в социальном секторе, сфере медицинских услуг стандартизация трудозатрат находится в начальной стадии разработки.
Существующие критерии эффективности, производительности и результативности труда врача настолько «размыты» и неэластичны, что оценить их можно преимущественно только с позиций субъективизма, тем более, что в настоящее время отсутствуют эффективные критерии оценки трудовых затрат.
Измерение конечного результата труда врача количеством пролеченных пациентов или временем, затраченным на их медицинское обслуживание, является непоказательным из-за строгой индивидуальности заболеваний, необходимости лечения сопутствующих им осложнений и многих других отличительных характеристик персонифицированного подхода к потребителям медицинских услуг.
К тому же универсальной методики расчета оплаты труда медицинских работников не существует и, по нашему мнению, не может существовать по причине многообразия форм медицинской деятельности, как и не может быть и единых критериев оценки трудозатрат работников. К примеру, измерители труда хирурга и главного врача, априори, не могут быть идентичными из-за функциональных различий содержания, форм организации труда, длительности рабочего времени и т.д.
Мы считаем, что субъективность используемых в настоящее время критериев оценки трудовых затрат и результатов труда выступает сдерживающим фактором для роста его производительности и качества. Если не довести до сознания трудового коллектива четкие критерии желаемых конечных результатов труда, то вознаграждение может быть воспринято как должное материальное стимулирование и, более того, в понимании работников превратиться в некое «право», в вознаграждение, положенное им в силу принадлежности к профессиональному медицинскому сообществу.
По нашему мнению, критерии оценки трудовых затрат и результатов труда должны разрабатываться и внедряться с соблюдением принципа гласности, реализация которого позволит повысить стимулирующую роль заработной платы, создать работникам мотивирующие условия для повышения качества медицинской помощи, заинтересованности в рациональном использовании ресурсов и росте профессионального мастерства.
Решение этих глобальных по значимости задач позволит, в определенной мере, изменить психологию работников, в частности, сформировать у них устойчивое убеждение в зависимости результативности деятельности учреждения сферы медицинских услуг от итогов труда каждого работника, используемой системы стимулирования, и доминирующих мотивов к эффективному и качественному труду.
Следует признать, что в настоящее время предпринимаются альтернативные попытки построения системы стимулирования на основе компонентов экономической модели, суть которой сводится к установлению зависимости системы стимулирования от контрольных индикаторов эффективной работы учреждения, где за каждый показатель отвечает конкретная категория персонала.
Пропорциональность величины оплаты труда его эффективности (производительности), отвечающая ключевой идее экономической модели организации, сводит стимулирование труда лишь к выплате соответствующих денежных вознаграждений, рассматриваемых как действенное средство повышения ответственности работников.
В то же время результаты многочисленных исследований [68, 16, 38, 71, 118, 158, 173 и др.] показывают ограниченность такого подхода, так как в нем не учитывается влияние мотивационных факторов результативности труда, а «сведение» всех работников в категории персонала нивелирует значение индивидуальных результатов труда, не стимулирует работников, даже в пределах этих категорий, к росту его качества и эффективности, поскольку эти условия не являются определяющими для повышения размера заработной платы.
На наш взгляд, решение накопившихся проблем в области оплаты труда работников учреждений сферы медицинских услуг возможно посредством расширения практики внедрения экономического управления деятельностью учреждений, в частности, посредством такого его инструмента, как дифференциация оплаты труда работников, обоснованного в 1.2 диссертационной работы.
