Содержание к диссертации
Стр
Введение 3
« а . Теоретико-методологические основы институциональ-
Разделі ^- „ , п
ных преобразовании здравоохранения в России 22
Здравоохранение в системе социально-экономических отно-
Глава1.1 - с ««
шении в обществе 22
Состояние и основные тенденции социально-экономических Глава 1.2 преобразований институциональных основ здравоохранения в
мире 39
Системные факторы организационно-экономических преобра
зований здравоохранения России 66
Нормативно-правовые аспекты институциональных изменений
здравоохранения России 88
Состояние общественного здоровья и социально-экономи
ческие процессы в российском здравоохранении 101
Основные направления деятельности здравоохранения как
РАЗДЕЛ И социального института и их социально-экономические осно
вы 118
Здравоохранение как государственная и политическая дея-
тельность 119
Глава2.2 Здравоохранение как экономическая деятельность 128
Здравоохранение как наука и система специального образова
ния
_ . Здравоохранение как специфическая деятельность медицинского
Глава 2.4 ._„
персонала 182
Здравоохранение в современной России: концептуальные под-
ходы к стратегии развития 211
Социально-экономические преобразования здравоохранения: оцен-
ГлаваЗ.1 _.,
ки медицинского персонала и населения 211
Глава 3.2 Социальные нормы института здравоохранения России 240
о , Стратегическое развитие здравоохранения Российской
Глава 3.4 _ ...
Федерации 263
Заключение 303
Список литературы 314
Приложения 332
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Становление в России новых общественных отношений обуславливает для ученых и практиков необходимость анализировать процессы, происходящие в обществе, предлагать пути решения проблем в различных сферах жизнедеятельности
Это касается и здравоохранения, которое испытывает влияние всех составляющих компонентов общественной жизни: политических, экономических, морально-этических.
К 60-80 годам XX века здравоохранение Российской Федерации достигло определенного уровня развития и выступало в качестве сформировавшегося социального института, функционирующего в рамках доктрины, провозглашенной в начале 30-х годов в СССР. Вместе с тем, наряду с безусловными успехами, в российском здравоохранении, обозначились серьезные проблемы, включая: недостаточное финансирование по остаточному принципу, экстенсивные механизмы деятельности, нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование), недостаток современных медицинских и организационных технологий. У медицинских работников снизилась мотивация к труду и систематическому повышению квалификации, что было связано с низкой заработной платой и «уравниловкой" в оплате труда. Вследствие этого, стали нивелироваться главные достижения прежней системы здравоохранения: обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи каждому гражданину страны независимо от. места и времени где и когда эта помощь требовалась, а также социальной группы, к которой относился нуждающийся в ее получении. В конце 80-х годов проявилась объективная необходимость реформирования отрасли.
Произошедшие в начале 90-х годов политические, экономические и социальные перемены, внесшие существенные коррективы в жизнь российского общества и совпавшие по времени с началом реформ здравоохранения, оказали двоякое воздействие на их ход и характер.
По своей сути, предложенные механизмы реформ отрасли (в частности обязательное медицинское страхование) вполне совпадали с провозглашенным курсом на создание рыночной экономики. Однако сам процесс становления рыночной экономики и политические коллизии 90-х годов оказались столь непредсказуемыми, что не только не способствовали, но, зачастую, и
препятствовали реализации избранной стратегии реформирования здравоохранения.
Ход реформ 90-х годов был хаотичным. Отрасль реформировалась не системно, а фрагментарными изменениями своих компонентов.'
Внесистемный подход к реформированию здравоохранения со всей очевидностью проявляется и до настоящего времени. По сути реформы касаются только органов управления и собственно учреждений здравоохранения. Реформирование затрагивает деятельность лечебных учреждений (структура медицинской помощи, финансирование), деятельность органов управления здравоохранением (централизация или децентрализация управления). Для пациентов эти реформы привели к практическому устранению их субъектных ролей и функций.
Попытка систематизации реформ отрасли проявилась при разработке Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации2, принятой Постановлением Правительства от 05.11. 97 г. № 1387. Но, несмотря на выполнение отдельных положений, заложенных в Концепции, реализация многих мероприятий, обозначенных в ней, не осуществлена, т.к. проблемы, существующие в российском здравоохранении, находятся далеко за пределами рамок отраслевой Концепции и являются проблемами институциональных перемен как здравоохранения, так и всего российского общества на современном этапе его развития.
Из-за несовершенства институциональных основ, система здравоохранения в России пока не в состоянии обеспечить возможность всем членам общества максимально удовлетворять их социальные потребности в сфере охраны здоровья. Тем самым, здравоохранение в настоящее время не выполняет своих основополагающих институциональных функций.
Кроме того, российское здравоохранение в настоящий момент не обладает адекватным социальному времени набором специфических социальных норм и нормативов, оно не ориентировано на политическую, экономическую, идеологическую и ценностную специфику современного общества и поэтому не может быть полностью интегрировано в его структуру. Это, в свою очередь, не позволяет осуществлять эффективный социальный контроль дея-
Доклад Министра здравоохранения РФ на заседании итоговой коллегии "О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 20dl-2005 годы и на период до 2010 года" 20 марта 2001 года. 2 См. Российская газета 13 ноября 1997 г.
тельности системы здравоохранения. И, наконец, в России нет достаточного количества материальных средств, не сложились условия, обеспечивающие успешное выполнение даже имеющихся нормативных предписаний и осуществление социального контроля.
Таким образом, актуальность темы обусловлена:
-необходимостью анализа институциональных изменений системы здравоохранения в современной России и их социально-экономических основ;
-потребностью в теоретической разработке и обосновании новых социальных норм, необходимых для функционирования здравоохранения в качестве социального института, путей их интернализации в российское общество;
-необходимостью теоретической разработки организационных и экономических механизмов институционального подхода к реформированию и стратегическому развитию системы здравоохранения;
-необходимостью выявления и изучения проблем, связанных с воздействием перемен в здравоохранении на общество в целом и адаптацией медицинского персонала к новым социально-экономическим реалиям, возникшим в условиях институциональных изменений российского здравоохранения;
-социальной восстребованностью оптимизации деятельности системы здравоохранения и определении дальнейших путей её разития. Степень научной разработанности проблемы.
Охрана здоровья занимает умы ученых в течении нескольких веков. М.В. Ломоносов в своем трактате «О сохранении и размножении российского народа» (1761) из 13 факторов роста населения, подвергнутых анализу, семь отнес к вопросам здравоохранения. Труды Н.Г. Чернышевского и Н.А. Добролюбова привлекали внимание к изучению санитарного состояния населения, способствовали развитию демографической и санитарной статистики. Широко известен труд Ф. Энгельса «Положение рабочего класса в Англии», где, наряду с другими проблемами, затронуты и проблемы охраны здоровья рабочих.
Теоретические исследования по проблемам охраны здоровья, здравоохранения, социальной медицины присутствовали в трудах как зарубежных, так и отечественных ученых. Основные социальные концепции здравоохранения, получившие распространение на Западе в конце XIX века продолжали
развиваться и в XX столетии. Их развитие связано с именами А. Гротьяна, 3 Фрейда, К.Уинслоу, Р. Парка, Э. Бюргеса.3 Философские проблемы и концепции здравоохранения представлены в работах отечественных ученых Б.Я. Смулевича, Ю.П. Лисицина, Г.И. Царегородцева, СВ. Курашова, Б.Д. Петрова A.M. Изуткина и других.4
Широко представлены в исследованиях зарубежных и отечественных авторов проблемы институционализации общественной жизни, вопросы, связанные со спецификой содержания понятия "социальный институт", функционирования и развития социальных институтов, их структуры и места в обществе как сложной и динамичной системе.5
Исследования системы здравоохранения как одного из социальных институтов общества также представлены в трудах отечественных и зарубежных авторов и имеют определенную научную традицию и направленность. "Формулирование законов развития и функционирования здравоохранения зависит от экономической и политической структуры общества"6. Именно поэтому формирование и совершенствование научной мысли о месте и роли системы здравоохранения в обществе шло несколькими путями.
3 См. Смулевич Б.Я. Критика современной буржуазной социальной гигиены и медицинской социологии. М.:Медгиз. I960. С.-338;
* Смулевич Б .Я. Народное здоровье и социология. М: Мысль. 1965. С. - 232, Лисицын Ю.П. Критика философских основ некоторых теорий и направлений медицинсы в капиталистических странах: Библиотечка «Философские проблемы медицинсы». Вып.5. М.:»3нание», 1967. С.41-64, Изуткин A.M. Социология и здравоохранение. Горький, Волго-Вятское книжное издательство, 1967. С. - 375 J См.: Андреев Ю.П., Коржевская И.М., Костина И.Б. Социальные институты: содержание, функции, структура. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1989. 84 с; Беккер Г., Басков А., Современная социологическая теория в ее преемственности и развитии. М., 1961. С 24-25; История политических учений . М., 1960; Коновалова И. Институционное направление как методологическая основа буржуазного детерминизма // Экон. науки.1979, №7; Уитті Р. Институционализация научных специальностей // Научная деятельность: структура и институты. М, 1980. С 220-221; Парсонс Т. Общетеоретические проблемы социологии // Социология сегодня: проблемы и перспективы. М., 1965. С.30; Тернер Дж. Структура социологической теории. М., 1985. С.340; Лейман И.И. Наука как социальный институт. Л.,1971; Человек и мир человека. Киев,1977. С.730; Кочергин А.И., Семенов КВ., Семенова И.И. Наука как вид духовного производства. Новосибирск, 1981. С.83; Шеметипо Р.К. Социальные институты культуры: особенности функционирования и развития. Автореф. дис. канд. филос. наук. Свердловск,1978.С. 28: Бобнева М.И. Социальные нормы и регуляция поведения М., 1978. С.41; Черепний Л.В. Земские соборы русского государства в XVI-XVII вв. М., 1978 С. 39; Алексеев С.С. Проблемы теории государства и права. Свердловск, 1972. С. 139; Кобыпяцкий Н.Г. Социальная защита населения как социальный институт и пути повышения эффективности его функционирования. Автореф. дис. канд. социол. наук. Ставрополь. 2000; Момов В. Норма и мотив поведения // Вопросы философии. 1972. № 8. С.108; Богомолов А.С. Опредмечивание, ценности и социологическое познание // Социол. Исслед. 1975. Ха 2. С. 57; Бобнева М.И. Социальные нормы и регуляция поведения. М., 1978; Пригожий А.И. Социология организаций. М., 1980, Пеньков КМ. Социальные нормы - регуляторы поведения личности. М., 1972 и др. 6 Изуткин A.M. Социология н здравоохранение. Горький, Волго-Вятское книжное издательство, 1967. С. -375
Представители отечественной школы (Н.А. Семашко, Г.И. Царегород-цев, Л.И. Шепуто) обосновывали классовую сущность системы здравоохранения с позиций диалектического и исторического материализма ?
Работы западных ученых (Р. Занд, А. Нидермайер) развивали концепцию общечеловеческих ценностей здравоохранения.8
Активизация исследований о состоянии здравоохранения в СССР, а позже в России, произошла в конце восьмидесятых годов, когда со всей очевидностью стали проявляться признаки кризиса отрасли. Эти проблемы нашли свое отражение в работах Е.Н. Андреевой, А.И. Вялкова, В.Н. Денисова, Г.Г. Кривошеева, Ю.М. Комарова, В.В. Петуховой, В.А. Пискунова, И.В. Полякова, И.В. Пустового, А.Ф. Финченко.9
Научный интерес исследователей вызвал процесс реорганизации здравоохранения. Работы О.П. Щепина, В.В. Гришина, В.З. Кучеренко, В.И. Ста-родубова, А.А. Лебедева, С.А. Закировой, И.В. Полякова В.И. Денисова, Ф.Г. Григорьева, Н.Г. Шамшуриной, Ю.М. Комарова, Г.Г. Кривошеева, Е.Б Галкина, Н.Б. Мелянченко, СВ. Киселева10 посвящены проблемам фор-
7 См. напр.: Семашко Н.А. Избранные произведения. - М., 1954
8 См. напр. R. Sand Health and human Progress. London. 1936, Он же The Advance to Social Medicine, Lon-
don-NewYork, 1952, A Nidermayer Grundriss der Socialhigiene, Wien-Bonn, 1958
9 См.: Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений //
Здравоохранение Российской Федерации.- 1993.- №3.- С.3-4 , Кучеренко В. 3., Денисов В.И., Финченко
Е.А. и др. Введение в медицинское страхование - В 2 т. - Новосибирск: Наука. Сибирская издательская
фирма РАН, 1995., Петухова В.В., Андреева Е.И., Поляков И.В., Васильев Д.И. Варианты реализации За
кона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ситуация и прогноз // Медицин
ское страхование.-1995.- №2 С 9-12, Пискунов В.А. О смене парадигм в медицине и здравоохранении //
Здравоохранение Российской Федерации.-1994.- №1 СЗЗ-Зб, Поляков И.В., Петухова В.В., Андреева
ЕЛІ. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения
в России // Медицинское страхование.-1995.- N 2.- С. 3-8, Пустовой И.В. О системе государственного
здравоохранения в России//Здравоохранение Российской Федерации.-1993,- №3 С.4-6,., Финченко А.Ф..
Денисов В.И. Обязательное медицинское страхование в системе национального здравоохранения Рос-
сии//Здравоохранение Российской Федерации,-1993.- № 10.- С 6-8.
10 См.: Щепин О.П., Гришин В.В., Семенов В.Ю. Некоторые аспекты применения принципов страховой
медицины в СССР//Советское здравоохранение.-1990.-№6.-С.З-7, Григорьев Ф.Г. Актуальные вопросы
функционирования здравоохранения в условиях рынка // Здравоохранение Российской Федерации. -
1993. - №6 С.б-7, Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П. Организационно-правовые формы эконо
мической деятельности учреждений здравоохранения. - СПб.: СП "Дельфа Р.А., 1994., Закирова С.А.
Отношения собственности в здравоохранение/Здравоохранение Российской Федерации.- 1994.-№3,-
С.8-11, Шамшурина Н.Г. Социально-экономические проблемы предприятий медико-промышленного
комплекса.// Социологические исследования. - 1995.-№ 12 С. 119 - 123,. Стародубов В.И, Родионова
В.Н. Обязательное медицинское страхование как проблема управления здравоохранением//Медшшнское
страхование.-1995.- № 3.- С. 56 -58, Галкин Е.Б. Здравоохранение и социальное воспроизводст-
воУ/Социологические исследования.-1995.- №12.- С. 109-115, Закирова С.А. К сущности рыночной кон
куренции в медицине // Здравоохранение Российской Федерации. - 1996.- Ха 2.- С.11-16. Мелянченко
Н.Б. Реформа здравоохранения в России - иллюзии и реальность. М.: РЦ "Фармединфо". 1999. С. -87;
Мелянчнко Н.Б. Здравоохранение России - новая концепция организации и развития. Кемерово - 2000.
С.-124, Кривошеее Г.Г. Концепция регулирования профессиональной деятельности и страхования ответ
ственности врачей в условиях рынка. Москва, 1997 М., 1997, Комаров Ю.М. О некоторых перспективах
развития здравоохранения в России. // Экономика здравоохранения - №2 - 1997, Комаров Ю.М. Про
блемы теории и практики здравоохранения в переходный период и пути их решения. Избранные науч-
мирования медицинского страхования, адаптации российского здравоохранения к рыночным отношениям.
Процесс становления медицинского страхования в России в начале 90-х годов активизировал интерес к изучению экономических проблем и процессов, происходящих в отрасли. В работах A.M. Бабича, А.И. Вялкова, В.В. Власова, В.В. Гришина, Н.А. Кравченко, В.З Кучеренко, Т.Н. Макаровой, В.В. Петуховой Ф.Н. Кадырова, Н.Г. Шамшуриной, Ю.В. Шиленко изучены: система современных экономических отношений в здравоохранении, ресурсное обеспечение и государственное регулирование рыночных механизмов в здравоохранении, охарактеризованы понятия «медицинская услуга», «рынок медицинских услуг».11 Организационно-экономические механизмы функционирования здравоохранения в современных условиях представлены в работах Г.Н. Голухова, А.С. Акопяна, Ю.В. Шиленко.12
В этот же период началось активное изучение социально-экономических последствий реформирования здравоохранения в том числе и с использованием социологических исследований, отражающих общественное мнение о состоянии здравоохранения. М.А. Татарников, А.П. Боярский, Н.А. М.М. Кузьменко, Н.В. Яковлева, А.И. Вялков, В.О. Щепин изучали проблемы оценки медицинскими работниками состояния здравоохранения, их отношения к нововведениям, информированности медицинских работников о сути происходящих перемен.13
ные труды и публикации за последние годы. М: НПО «Медсоцэкономинформ», 1999, С. 364, Киселев СВ. Управление медицинским страхованием в условиях перехода к рынку. Автореф.дисс. доктора эконом, наук. М.-1996
I 'См. Бабич A.M., Павлова Л.Н. Финансы. Учебник для ВУЗов. - М.: ИД ФБК-ПРЕСС, 2000;Бабич A.M.,
Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы. Учебник для ВУЗов. - М.: Финансы: ЮНИ-
ТИ, 2002 Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: «Издательство ТРИУМФ», 2000;
Макарова Т.Н. Цены и ценообразования на медицинские услуги населению / Проблемы ценообразова
ния и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Материалы
Всероссийской научно-практической конференции 1-2 ноября 1995 г. стр.18-41; Кадыров Ф.Н. Актуаль
ные проблемы практики ценообразования в системе обязательного медицинского страхования / Про
блемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхо
вания. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 1-2 ноября 1995 г. стр. 76-82;
Шамшурина Н.Г. Развитие системы экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на
улучшение здоровья населения: Дисс. докт эконом, наук. М -2002;
12 Голухов Г.Н., Акопян А.С, Шиленко Ю.В. Медико-социальный комплекс: здоровье, экономика, управление. - М.: Фонд «Клиника XXI века", 2002.-208 стр.; Голухов Г.Н., Мешков Н.А., Шиленко Ю.В. Медико-производственный комплекс: современное состояние и перспективы развития. / Под ред. В.К. Леонтьева и В.З. Кучеренко. - М.: «Алтус», 1998.- 470 с; Голухов Г.И., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении. // Экономика здравоохранения. - №2 - 1998.
II См. например: Боярский А.П., Чернова Т.В., Беляков В.В. Медицинское страхование в зеркале общест
венного мнения // Здравоохранение Российской Федерации.-!993.- № 10, Зыбцев В.Н., Далжанский И.З.
Проблемы здравоохранения глазами читателей^/Соииологические исследования.-1993.- № 10, Юношев
Ю.А., Беклемищев ЕМ., Черенєчкий О.Е., Краевская Т.В. Изучение общественного мнения населения по
проблемам перестройки здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации.-1991.- №4, Чело-
Отношение населения к происходящим в здравоохранении переменам представлены и проанализированы в работах В.Э. Бойкова.
Процесс реорганизации здравоохранения актуализировал пласт вопросов по общей теории систем, системному анализу и моделированию, динамике и функционированию систем, изученных в работах А.А. Богданова, Н.Винера, Ф.И. Перегудова, Ф.П. Тарасенко, А.И. Уемова, Ю.И. Шемакина , А.А.Романова, Л. Берталанфи.15
Широкая дискуссия по проблемам введения медицинского страхования и перехода здравоохранения в новые условия функционирования на начальном этапе была развернута в средствах массовой информации.16
В последнее десятилетие активно исследуются проблемы правового регулирования деятельности системы здравоохранения: Н.М Ковалевская, М.А. Ковалевский, Н.Х Лукова, М.Н Малеина, А.В Тихомиров, A.M. Рабец.17
век и реформы. Информационный бюллетень Центра социологических исследований № 1. М.; Российская Академия государственной службы при Президенте Российской Федерации. 1995. Авдонин Б.В., Иванова Н.В., Поляков И.В., Алдаров А.Т., Васильев Д.И. Общественное мнение по вопросам обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996.- № 5, Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгына Е.Н., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помоши по результатам социологического опроса // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, №3, 1996. Моргунов Г.Н. Реформа управления медицинским страхованием населения при переходе к рынку. Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. М., 1992, МакКихан И., Кэмпбэл Р., Туманов СВ. Образ жизни, привычки, влияющие на здоровье москвичей и Закон о медицинском страховании 1991-1993 гг.//Со апологические исследования №3, с-45-49; А.И. Вялков, В.О. Щепын Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения (материалы социологического исследования). М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. С.-224.
14 Бойкое В.Э. Человек, семья, население России и система здравоохранения / Человек и власть (социо
культурный аспект). Информационно-аналитический бюллетень: СОЦИОЛОГИЯ ВЛАСТИ. № 1. М.:
Издательство РАГС, 1998., Он усе. Расходы населения России на медицинские услуги и лекарства: ре
зультаты социологического мониторинга / Человек и власть (социокультурный аспект). Информацион
но-аналитический бюллетень: СОЦИОЛОГИЯ ВЛАСТИ. № 1. М.: Издательство РАГС, 1999
15 См.: Богданов А.А. Всеобщая организационная наука (тектология). В 3 т. М.,1905-1924. Т.З, Винер И.
Кибернетика и общество. - М:ИЛ, 1958, Перегудов Ф.И. Тарасенко Ф.П. Введение в системный анализ:
Учеб. пособие для вузов.- М.: Высш.шк., 1989. - Зб7с.:ил. Уемов А.И. Системный подход и общая теория
систем.- М.: Мысль, 1978, Шемакин Ю.И., Романов А.А. Компьютерная семантика. М.: НОЦ "Школа
Китайгородской", 1995. - 344 С.386. Bertalanffy L. An Outline of General Sistem Theory - "British J. for Phil,
of Sci'\1950, vol. 1., №2, p.-134-165.
16 См. например: Лисицын Ю.П., Савельева Е.Я7/Медицинская газета.-1990.- 1 Іфевраля, Ольховский А.Б.
Иллюзии и надежды // Медицинская газета. - 1990.- І Іфевраля, Бояринцев Б.И. На новом витке // Меди
цинская газета.- І990.-11 февраля, Лебедеве. Задачка для губернатора. Южный Урал.- 1995.-23 марта.
- 1 апреля., Петров В. Карелия: медстрахование не для энтузиастов // Медицинская газета. - 1995. 18
августа., Тучин В, Бабин В. Пермский ФОМС о новом законе и. своей концепции // Медицинская газета. -
1995. - 26 апреля., Шарапова О.В. Чувашия в поисках оптимального варианта. Медицинская газета. -
1995. - 18 августа. Эратова М. Что за звери - ОМС и ФОМС/Правда. - 1995. - 25 июня. Барабаш А.
Страховая медицина "с человеческим лицом"// Медицинская газета. - 1996.- 7 июня. Васильева Т. С точ
ки зрения врача и пациента// Медицинская газета,- 1996.- 16 февраля., Вязников Г. Работать с каждой
больницей отдельно// Медицинская газета.- 1996,- 29 марта, Кравченко Н. Почему отстает от времени
зарплата медиков// Медицинская газета. - 1996. - 30 августа.
17 Ковалевская Н. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования. // Закон. - 1995. -
№ 7.-С. 27-38, Ковалевский М.А. Конституционные основы обязательного медицинского страхования. //
Экономика здравоохранения - №4-5 - 1998., Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязатель
ного медицинского страхования. М.: Федеральный Фонд ОМС, 2000. - 120 с. Лукова HJC. Научное
Вместе с тем, крайне ограничен круг исследований, посвященных ин-
1 Й
ституциональным основам здравоохранения . Не в полной мере исследованы проблемы, социально-экономических основ и организационно-экономических механизмов институциональных перемен в здравоохранении, их связи с рыночными изменениями произошедшими в обществе.
Теоретически не разработаны социальные нормы, необходимые для институциональных преобразований здравоохранения, вне поля зрения исследователей остаются изменившиеся сущностные основы здравоохранения как социального института. В российской экономической и социологической литературе не представлено достаточной информации о корпоративных отношениях в специфической профессиональной группе "практикующие врачи".
Комплекс важнейших проблем экономики, организации и управления здравоохранением требует дальнейшего анализа социально-экономических основ институциональных преобразований здравоохранения в современной России, определения специфики функций здравоохранения в качестве обновляемого социального института в реформируемом обществе. Это и определило выбор темы исследования.
Цель исследования - обосновать социально-экономические основы институциональных преобразований здравоохранения и предложить оптимальные стратегии его развития в современной России.
Задачи исследования:
Систематизировать теоретические подходы к определению здравоохранения как социального института и обосновать институциональную сущность системы здравоохранения.
Выявить факторы, влияющие на социально-экономические основы институциональных преобразований здравоохранения и возможности использования мирового опыта институционализации здравоохранения.
обоснование правовых и этических взаимоотношений врача и пациента в здравоохранении. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 2001, Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995.- 272 с, Тихомиров А.Б. Медицинское право. Практическое пособие. -М.: Издательство «Статут», 1998. - 418 с, Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой медицинского страхования: Методическое пособие. /Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова, A.M. Рабец. М.: Федеральный Фонд ОМС, 1998.- 368 стр. Тихомиров Л.В- Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. — М.: «Статут», 2001. - 256 с.
19Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелое ЯД. Здравоохранение как социальный институт // Экономика здравоохранения.-2001.-№7-8. С.12-15
Определить и теоретически обосновать основные направления- деятельности здравоохранения как социального института в изменяющемся обществе
Изучить и обосновать сущностные подходы к формированию необходимых для деятельности здравоохранения как социального института социальных норм и организационных структур.
Изучить процессы интернализации действующих на современном этапе развития здравоохранения норм и установок с целью выявления их восприятия врачами и населением и разработки предложений по возможной коррекции.
Определить и предложить оптимальные пути интеграции обновляемого социального института в структуру социально-экономических отношений, складывающихся в современном российском обществе.
Теоретически обосновать, разработать и предложить стратегию развития здравоохранения как социального института в современных условиях.
Объект исследования — здравоохранение Российской Федерации на современном этапе его развития.
Предмет исследования - социально-экономические отношения, складывающиеся в процессе институциональных преобразований здравоохранения в современной России.
Теоретическую и методологическую базу исследования составляют, теоретические идеи экономической и общесоциологической теории; структурно-функциональный подход, методология системного анализа. Диссертационное исследование основывается на современном исследовательском материале, монографиях, статьях, материалах научно-практических конференций и семинаров, посвященных социально-экономическим проблемам современного российского здравоохранения. Научные выводы и практические результаты исследования базируются на теоретических концепциях экономики, управления, социологии, социальной политики, теории и практики здравоохранения, законодательных актах некоторых европейских, азиатских стран и США, законах Российской Федерации, решениях органов власти субъектов Федерации по проблемам здравоохранения, статистических материалах Госкомстата России, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования
При сборе и обработке эмпирического материала использовались процедуры социально-экономической экспертизы и прикладного социологиче-
ского исследования. В своей работе над диссертацией автор опирался на теоретические концепции и понятийный аппарат, разработанный в трудах российских и зарубежных ученых по проблемам рыночной экономики, системного и институционального анализа, социальной структуры и социальной инфраструктуры, становления и функционирования социальных институтов, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения.
Документальной и эмпирической базой выдвинутых в исследовании теоретических положений послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский Кодекс Российской Федерации, Законодательные акты СССР, РСФСР, РФ по проблемам организации системы здравоохранения и медицинской помощи за период с 1926 по 2001 годы; документы органов государственного управления СССР, РСФСР, РФ по вопросам здравоохранения принятые с 1981 по 2002 год, материалы государственной статистики, статистические сборники Министерства здравоохранения РФ, результаты социологических исследований по проблемам здравоохранения, проведенных в Российской Федерации в период 1990-2002 гг., в том числе под руководством и при непосредственном участии автора:
"Врачи практического здравоохранения о ходе реформ здравоохранения". Исследование инициативно проведено в Оренбургской, Московской областях и городе Москве в 1995-1996 гг. Опрошено 387 врачей практического здравоохранения, представляющих 11 основных врачебных специальностей.
"Медицинские работники о состоянии здравоохранения". Пилотажное-исследование проведено по заказу Российской медицинской ассоциации в 1998 году. Опрошено 273 медицинских работника (врачи и медицинские сестры) амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы
"Здравоохранение России сегодня - точка зрения медицинских работников". Исследование по заказу Российской медицинской ассоциации среди слушателей Российской медицинской академии последипломного образования (РМА ПО). Опрошено 856 слушателей, представляющих 13 основных врачебных специальностей, находящихся на различных циклах повышения квалификации в РМА ПО в феврале-мае 1999 года.
"Здравоохранение Ленинского района Московской области - точка зрения медицинских работников". Исследование проведено в Ленинском районе Московской области. Опрошено 463 медицинских работника (врачи и медицинские сестры) лечебных учреждений Ленинского района Московской области в мае-июне 2001 года.
«Здравоохранение России: точка зрения врачей» Экспертный опрос участников совместных пленумов Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения РФ. Опрошено 102 эксперта, представляющих все Федеральные округа Российской Федерации в ноябре 2001 - январе 2002 гг.
Указанные исследования проводились в режиме мониторинга. Кроме того, использовались данные исследований, проводившихся в Свердловской, Новосибирской областях, городах Ленинграде, Новокузнецке, Рязани за период с 1991 по 1995 годы (N=2686); социологического исследования оренбургского социологического центра "Консоцис" (г. Оренбург 1996 год, N=266), результаты социологического исследования, проведенного под руководством А.И. Вялкова и В.О. Щепина в январе-феврале 2000 года в 11 субъектах Российской Федерации (N=1600), мониторинговые исследования В.Э. Бойкова "Человек, семья, население России и система здравоохранения" (1998), "Расходы населения России на медицинские услуги и лекарства: результаты социологического мониторинга" (1999).
Основные результаты, полученные лично соискателем, и их научная новизна состоят в следующем;
Автор разработал концептуальный подход и теоретико-методологические основы комплексного анализа институциональных особенностей современного российского здравоохранения с целью определения и обоснования оптимальных путей изменений, необходимых для развития отрасли. Содержание диссертации связано с социальной политикой, экономикой, правоведением.
Научная новизна основных результатов, полученных автором, представлена в следующих, наиболее существенных положениях:
1. На основе анализа осуществлена систематизация научных идей и концепций, рассматривающих здравоохранение в качестве социального института. Сформулирована концепция сущности и генезиса здравоохранения как социального института. Предложено авторское определение здравоохранения: здравоохранение - это социальный институт, обеспечивающий относительно устойчивое, организованное, целенаправленное взаимодействие социальных групп и индивидов, посредством которого организуется общественная жизнь в сфере удовлетворения реальных потребностей, связанных с сохранением здоровья и воспроизводством как самих индивидов, так и общества в целом. Деятельность здравоохранения как социального института
обеспечивает устойчивость связей и отношений политики, экономики, организации и оказания медицинской помощи населению, развитие медицинской науки, самоорганизации медицинского персонала в рамках социальной организации на определенном этапе общественного развития.
2. Систематизированы основные тенденции и принципы институцио-
нализации систем здравоохранения в мире: в большинстве экономически
развитых стран существуют системы здравоохранения, функционирующие в
качестве сформировавшихся социальных институтов, основанные на не
скольких основополагающих принципах:
государственной поддержки здравоохранения (принятие политических решений по организации системы здравоохранения и их законодательной поддержки; поддержки финансовыми ресурсами, основанной на регулировании расходов и постоянном контроле эффективности их использования);
социального страхования, обеспечивающего финансовыми ресурсами оказание медицинской помощи населению. Как правило, используются солидарные системы страхования, когда богатые платят за бедных, здоровые - за больных, молодые - за старых;
приоритетного развития амбулаторного звена оказания медицинской помощи и стационаров кратковременного пребывания;
регулирования спроса медицинских услуг и их предложения за счет воздействия государства на потребителей (например, обязательные профилактические мероприятия, распространяющиеся на большинство категорий граждан) и на производителей услуг (за счет ограничения их доходов);
эволюционных изменений здравоохранения, ориентированных на совершенствование установившихся социальных норм и правил.
3. Выявлено, что основными проблемами институциональных измене
ний в здравоохранении являются противоречия:
между необходимостью все большего удовлетворения потребностей в получении населением высококачественной, все более технологизирующейся медицинской помощи и возрастающей дороговизной медицинских услуг, обусловленной, с одной стороны, влиянием политических, экономических и социально-культурных факторов действующих в каждой отдельной стране, с другой стороны, ограниченной возможностью использования качественно новых, в достаточной мере дорогостоящих медицинских технологий;
между несоответствием в потребностях формирования социальных норм и нормативов деятельности здравоохранения в качестве социального инсти-
тута и собственно процессом их становления: потребности в значительной мере опережают процесс;
между назревшей необходимостью в реформировании системы здравоохранения и отсутствием (или дискретностью) процессов выработки механизмов осуществления реформ.
4. Определены факторы, влияющие на социально-экономические осно
вы институциональных преобразований российского здравоохранения:
а). Несовершенная нормативно-правовая база функционирования здравоохранения.
б). Системные изменения здравоохранения, влияющие на его институциональные основы. Здравоохранение рассмотрено как искусственная динамическая социотехническая система с элементами самоорганизации, использующая строго определенные ресурсы и существующую в определенной внешней среде. Трансформация системы здравоохранения (переход из одного качества в иное) затрагивает все элементы системы, связи между ними. Под воздействием новых факторов внешней среды претерпевают изменения ресурсы и процедуры их использования.
Системные изменения здравоохранения в России в настоящий период времени в большей степени определяются изменением только субъекта деятельности системы: реорганизацией управления, деятельности отдельных элементов (лечебных учреждений) и связей между ними, попытками изменения ресурсного обеспечения, что, по сути, можно определить как фрагментарный подход, не позволяющий достигнуть совершенствования (диссипа-тивности) системы. Процесс изменения субъекта деятельности изолирован и не учитывает перемены, происходящие в объекте деятельности. Существенно ослаблены прямая и обратная связь между субъектом и объектом системы -субъект остается нечувствительным к потребностям объекта. Нарушены связи между элементами субъекта деятельности.
5. Обосновано влияние состояния общественного здоровья на процесс
институциональных перемен в здравоохранении. Данный процесс тесно
взаимосвязан с состоянием общественного здоровья, которое определяется:
демографической ситуацией, уровнем заболеваемости населения, степенью
санитарно-эпидемиологического благополучия населения, состоянием и эф
фективной деятельностью сети лечебных учреждений, оказывающих меди
цинскую помощь. Кроме того, существенное влияние оказывают факторы
экономического характера, в том числе величина доли расходов от валового
внутреннего продукта (ВВП), направляемая на здравоохранение, структура этих расходов (доля на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические и другие мероприятия здравоохранения). Это влияние обусловлено тем, что существуют специфические "стартовые1' условия для начала процесса перемен: чем выше уровень указанных условий, тем больше вероятность успешного и эффективного процесса институциональных преобразований.
6. Определены основные направления деятельности здравоохранения как обновляющегося социального института. Обосновано, что: во-первых, здравоохранение является сферой государственно-политической деятельности, которая осуществляется в рамках той политической культуры, которая приемлема обществом. Социальные параметры общественного устройства, трансформация социальной структуры оказывают влияние не только на специфические социальные потребности в сфере здравоохранения, но и устанавливают тот стиль государственной и политической деятельности в области здравоохранения, те методы политики, которые не будут отвергаться обществом в данный конкретный исторический период его развития.
Во-вторых, здравоохранение должно рассматриваться как сфера экономической деятельности, что подтверждается практикой работы лечебных учреждений, органов управления здравоохранением в современных социально-экономических условиях. В России экономическая сторона деятельности здравоохранения до сих пор, как на уровне государственного управления, так и в массовом общественном сознании не стала важнейшим фактором, влияющим на развитие отрасли.
В-третьих, здравоохранение должно формироваться, функционировать и развиваться как сфера деятельности в области медицинской науки и в специальном образовании, обеспечивать достижение общих целей в науке, образовании и практической работе медицинского персонала. Освоение научных медицинских знаний, как и знаний в области здравоохранения в целом, требует отлаженной системы образования. Специфика медицинского образования (высшего, среднего и последипломного) заключается в том, что будущему медицинскому работнику необходимо осваивать и усваивать всю сумму знаний, накопленных человечеством в процессе становления медицинской науки. Кроме того, медицинское образование требует освоения и постоянного совершенствования практических навыков, как общемедицинских, так и специфичных для каждой специальности. Эти навыки не должны
утрачиваться до тех пор, пока врач занимается практической деятельностью. Такой подход требует формирования профессионализма, что и является главной задачей системы непрерывного профессионального медицинского образования.
В-четвертых, врачебное самоуправление в профессии должно стать составной частью деятельности здравоохранения, а корпоративные профессиональные организации врачей должны выполнять функции негосударственных субъектов политики в области здравоохранения. На основе сравнительного анализа в ходе исследования выявлены институциональные основы деятельности корпоративных врачебных организаций за рубежом, главной из которых выступает непременное участие организаций, представляющих врачебное сообщество, в регулировании профессиональной деятельности врачей. Обоснована сущность социально-профессиональной группы «практикующие врачи», которую формируют все медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование и осуществляющие деятельность е лечебных учреждениях различных типов, организационно-правовых форм и форм собственности по оказанию медицинской помощи (выполняющие те или иные технологические действия по коррекции физического и психического состояния) обратившимся за медицинской помощью. Предложена и обоснована авторская дефиниция «корпоративное общественное объединение практикующих врачей", которое определяется как часть врачебного сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности, возможность наиболее эффективного использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.
7. Определены и предложены концептуальные подходы к стратегии развития здравоохранения в современной России, основанные на оценках персонала здравоохранения социально-экономических преобразований, происходящих в отрасли, новых социальных нормах, принципах стратегического развития.
На основе результатов исследования доказано, что медицинский персонал не адаптирован к происходящим в здравоохранении социально-экономическим переменам, о чем свидетельствуют, в том числе, данные мониторинговых социологических исследований. Значительная часть врачей и медицинских сестер отрицательно оценивает происходящие в здравоохране-
нии перемены, испытывает серьезные трудности при работе в новых условиях. Выявленное нами отношение медицинских работников к происходящим в отрасли реформам свидетельствуют о том, что адаптация к социально-экономическим переменам, лежащим в основе институциональных преобразований, не произошла. Предложенные реформаторами принципы организационно-экономических изменений и те последствия, к которым привела их реализация, оцениваются медицинским персоналом критически. Конечный результат институциональных преобразований в здравоохранения, а равно и успешная социализация и ресоциализация персонала здравоохранения и населения, могут быть обеспечены тогда, когда отношение, в первую очередь врачей, станет более позитивным, когда будут преодолены двойные стандарты моделей поведения всех участников реформ, когда у населения будут минимизированы проблемы и трудности с получением качественной доступной, адекватной потребностям медицинской помощи.
В качестве основных социальных норм здравоохранения как обновленного социального института, предлагается рассматривать следующие: сведение до возможного минимума неблагоприятных воздействий окружающей среды на здоровье людей; доступность всех видов медицинской помощи (первичной, квалифицированной, специализированной) всем и каждому (независимо от социального статуса, социального положения, места проживания); гарантированное качество любого из получаемых видов медицинской помощи; гарантированное обеспечение качественными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения; гарантированный объем (социальный стандарт) бесплатной для пациента медицинской помощи; защита пациента от оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; забота и ответственность всех и каждого за состояние своего здоровья; профессиональная защита персонала здравоохранения; ответственность медицинского персонала за оказание медицинской помощи надлежащего качества конкретному пациенту.
Аргументировано положение о том, что в основе институциональных преобразований здравоохранения должен находиться социально-экономический подход, определяемый автором как стратегическое развитие здравоохранения. Обосновано, что стратегическое развитие здравоохранения - это сбалансированный комплекс мероприятий, которые необходимо осуществить для перевода отрасли в новое качество, позволяющее обеспечить оптимально возможный уровень медицинской помощи населению, с ис-
пользованием адекватных социально-экономическим условиям развития общества правовых, финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов, с учетом реальных факторов внешней среды. Реализация указанных мероприятий должна быть основана на стратегиях политического, экономического, социального и организационно-управленческого характера, что позволит осуществить институциональные преобразования российского здравоохранения в интересах российских граждан и страны. Основными положениями стратегического развития здравоохранения являются: разработка нормативно-правовой базы, не допускающей различного толкования действующих законов; защита прав, законных интересов, возможностей и гражданской ответственности медицинского персонала; реальная возможность и доступность для пациентов разнообразных вариантов получения медицинской помощи высокого качества при максимальном соблюдения их прав; полноценная забота общества о состоянии общественного здоровья и здоровья каждого гражданина в отдельности; совместное, основанное на полноправном партнерстве участие государственных структур и корпоративных медицинских организаций в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении. Предложен подход к разделению полномочий по управлению здравоохранением между государством и негосударственным субъектом политики в здравоохранении - единой корпоративной врачебной организацией.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Диссертационное исследование направлено на разработку теоретических аспектов сущности и генезиса здравоохранения как социального института современного российского общества; теоретических положений инсти-туционализации здравоохранения; обоснование социально-экономических основ и стратегических механизмов институционального развития системы здравоохранения; совершенствование понятийно-категорийного аппарата. В работе обозначены институциональные направления исследования здравоохранения.
Практическая значимость исследования состоит в формулировании и обосновании принципов государственно-общественного управления здравоохранением в современной России. На основе разработанных в исследовании критериев может быть создана эффективная система социологического мониторинга отношения медицинских работников как к предлагаемым, так и к реализуемым принципам, направлениям и механизмам стратегического раз-
вития здравоохранения. Данная система пригодна для использования на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления для информационного обеспечения подготовки и принятия управленческих решений по реализации социально-экономических преобразований в здравоохранении, а также как модели для других отраслей социальной сферы.
Отдельные результаты, выводы и рекомендации исследования использовались при подготовке: проектов Федеральных Законов «О страховании профессиональной ответственности врачей при оказании платных медицинских услуг», «О медицинской деятельности», «О правах пациентов», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; докладов Российской медицинской ассоциации на Ш-ем (1999г.) и IV-ом (2001г.) Всероссийских Пироговских съездах врачей; документов Учредительного и II съездов Российского медицинского союза (2002, 2003гг.); Концепции системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации, одобренной II съездом Российского медицинского союза.
Материалы данного исследования составляют самостоятельный учебный курс "Государственная политика в области здравоохранения", входят отдельными разделами в учебные курсы «Стратегия реформирования отраслей социальной сферы. Программа социальных реформ в Российской Федерации», «Институты, инфраструктура и механизмы социального развития» и являются отдельными лекциями, читаемыми диссертантом при подготовке государственных служащих на кафедре труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.
Апробация работы. Основные теоретические положения, результаты и выводы диссертационного исследования были изложены на всероссийских, межрегиональных и региональных съездах, научно-практических конференциях и семинарах: межрегиональном семинаре "Практика изучения и развития региональных и межрегиональных рынков" (Оренбург, октябрь 1996) Всероссийской научно-практической конференции "Реальная социальная политика в условиях трансформации: опыт, проблемы и перспективы"/ секция государственная политика в здравоохранении (Москва, март 2001), IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (Москва, июнь 2001), выездных пленумах Российской медицинской ассоциации в федеральных округах (Нижний Новгород, ноябрь 2001, С-Петербург, Ярославль, декабрь 2001, Красноярск, январь 2002), Учредительном съезде Российского Медицинского
Союза (Москва, февраль, 2002). Всероссийской конференции «Здравоохранение. Негосударственный медицинский сектор» (Москва, апрель 2002), международном симпозиуме «Реализация принципов ООН в отношении пожилых людей в России», Москва, декабрь 2002 г., Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, февраль, 2003 г.) II Всероссийском съезде Российского Медицинского Союза (Москва, март, 2003 г.)
Основные положения диссертации изложены в качестве ряда глав в учебнике "Социальная политика" (М.: Издательство «Экзамен», 2002), в ряде статей в толковом словаре «Социальная политика» (М.: Изд-во РАГС, 2002), в монографии "Социология и здравоохранение" (Иваново, 2000), научных публикациях общим объемом 56,5 п.л.
Диссертация обсуждена и рекомендована к защите на кафедре труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.
