Содержание к диссертации
Введение. 6-13
Глава 1. Экономические и медико-социальные проблемы,
связанные с травмами коленного сустава и
посттравматическими осложнениями. 14-42
1.1. Эпидемиологические показатели поражений скелетно-
мышечной системы. 14-17
1.2. Экономический ущерб при различных патологических
состояниях. Ущерб, связанный с поражениями скелетно-
мышечной системы. 17-22
1.2 Л. Нетрудоспособность, инвалидность и трудовые потери
вследствие поражений скелетно-мышечной системы. 19-22
1.3. Травмы коленного сустава и посттравматические
осложнения. -' 23-42
-
Статистические данные о травмах коленного сустава. Экономический ущерб в результате травм коленного сустава. 23-25
-
Некоторые особенности травм коленного сустава 26-28
-
Сравнительный анализ эффективности существующих методов лучевой и инструментальной диагностики травм
коленного сустава
1.3.3.1. Сравнительная медико-экономическая
характеристика применяемых методов диагностики. 33-35
1.3.4. Современные подходы к лечению травм коленного
л сустава. Зависимость тактики лечения и его результатов от объема
входящих диагностических данных. 35-37
з
1.3.5. Посттравматический остеоартроз коленного сустава. 37-42
Глава 2. Методы оценки экономического ущерба при
применении типичных лечебно-диагностических технологий.
Материалы для исследования. 43-68
2.1. Методика проведения медико-экономического анализа
при "ведении *' пациентов с травмами коленного сустава. 43-55
2.1.1. Методика оценки эффективности лечебно-
диагностического процесса. 47-55
2.1.1.1. Оценка диагностической эффективности
применяемых методов визуализации 48-49
2.1.1.2. Анализ эффективности лечения 50-51
-
Методика оценки технологической эффективности лечебно-диагностических тактик "ведения" пациентов с травмами коленного сустава. 51-52
-
Методика оценки "затраты-результативность" (cost- 52-53 effectiveness analysis).
-
Методика оценки "затраты - Bbirofla"(cost -benefit) 53-54
-
Методика оценки величины предотвращаемых расходов 54-55 (avoided costs)
-
Методика оценки "затраты - польза"(со$1 - utility) ^5
2.2. Общая характеристика больных 55-58
2.3. Материалы для проведения медико-экономического
анализа выделенных лечебно-диагностических технологиях
на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. 58-61
2.4. Материалы для экономического анализа применяемых
лечебно-диагностических технологий на стационарном этапе
оказания медицинской помощи. 61-68
Глава 3. Анализ медико-экономической результативности
лечебно-диагностических технологий, применяющихся у
пациентов с травмами коленного сустава. 69-117
3.1. Сравнительная оценка медицинской, технологической
и экономической эффективности применяемых лечебно-
диагностических технологий на амбулаторном этапе оказания
медицинской помощи. 69-85
3.1.1. Сравнительная оценка диагностической, клинической и
технологической эффективности. 69-79
3.1.2. Сравнительная оценка экономической эффективности
(анализ результативности, выгоды, величины предотвращаемых
расходов) применяемых ЛДТ 79-85
3.2. Медико-экономический анализ выделенных лечебно-
диагностических технологий на стационарном этапе оказания
медицинской помощи. 85-102
3.2.1. Сравнительная оценка медицинской и технологической
эффективности применяемых ЛДТ на стационарном этапе
оказания медицинской помощи. 86-95
3.2.2.Сравнительная оценка экономической эффективности
применяемых ЛДТ на стационарном этапе оказания медицинской
помощи. 96-102
33. Комплексный медико-экономический анализ
применяемых лечебно-диагностических технологий на всех
этапах оказания медицинской помощи. 102-117
3.3.1. Прямые издержки всего лечебно-диагностического
процесса в сравниваемых группах (анализ технологической
эффективности). 103-104
3.3.2. Анализ технологической эффективности при
применении сравниваемых лечебно-диагностических технологий
(соотнесение финансовых и медицинских результатов). 104-106
З.З.З.Анализ экономической эффективности ("стоимость -
результативность", "стоимость ~ выгода") сравниваемых лечебно-
диагностических технологиях за весь обозримый период лечения. 106
3.3.4. Суммарный объем издержек и экономический ущерб
при применяемых лечебно-диагностических технологиях за весь
обозримый период лечения. 109
3.3.5. Анализ величины предотвращаемых расходов 114
3.4. Практические рекомендации 117
Заключение. 123
Выводы
Список использованной литературы 130
Список публикаций по теме диссертации 158
Приложения
Введение к работе
Во всех странах мира государство занимается регулированием системы здравоохранения и участвует в его финансировании. На уровень финансирования влияют многие факторы, в том числе такие, как изменение структуры заболеваемости, увеличение доли населения старших возрастов (в странах с развитой и переходной экономикой), развитие медицинских технологий в области диагностики и лечения (в том числе и медикаментозного), увеличивающийся спрос на качественные медицинские услуги со стороны населения. В результате размеры финансирования в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами и, доля общественных расходов за последние 40-45 лет увеличилась в среднем с 2,5 % до 8,4 % ВВП. Высокие темпы роста расходов на здравоохранение, нестабильность общеэкономической ситуации поставили многие страны перед необходимостью сдерживания роста государственных расходов на социальные программы и повышения эффективности использования выделяемых ресурсов" [75,181].
Для решения данной проблемы с конца 50-х годов XX столетия в здравоохранении разрабатываются пути практического применения экономических знаний в качестве информационной базы при принятии решений по распределению ресурсов. На стыке экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии "рождаются" новые способы, новые методики оценки применения разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием медико-экономический анализ [30].
Между тем в нашей стране применение медико- экономического анализа имеет эпизодический характер. Это не позволяет в необходимой степени произвести оценку эффективности использования ресурсов медицинскими организациями, сформировать приоритетные направления финансирования системы здравоохранения, обеспечить улучшение качества медицинских услуг.
Рассматривая мировые тенденции развития МЭА за последние 30-35 лет, отметим, что активно разрабатывается сложная комплексная система оценки
7 экономической, медико-социальной значимости различных заболеваний и медицинских вмешательств. Данный анализ позволяет не только провести оценку существующих лечебно-диагностических технологий и медицинской значимости заболеваний, но и рассмотреть их в рамках единой системы, связанной с определением экономического и социального ущерба, сопряженного с этими заболеваниями.
Благодаря комплексным возможностям МЭА зарубежными исследователями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, и в частности, об ущербе от таких патологических состояний, как травмы и дистрофические заболевания скелетно-мышечной системы [111,270,122,220].
В экономически развитых странах в настоящее время, травмы и хронические заболевания CMC по своей распространенности занимают 2-е место [35,220]. При этом среди экономически активного населения (16-55 лет) самой частой патологией являются травмы, а в старших возрастных группах преобладают дегенеративные заболевания скелетно-мышечной системы [35,48,210,220]. В силу своей распространенности, высоких показателей заболеваемости и длительного периода нетрудоспособности указанные заболевания сопряжены с существенным экономическим ущербом.
Общий экономический ущерб от хронических заболеваний и травматических повреждений скелетно:мышечной системы исчисляется в ряде стран мира десятками миллиардов долларов [153,262,270,82,16,220]. По ряду оценок, только прямые издержки составляют от 2,5 до 3,5 % ВВП некоторых стран [270,122,199,82]. Такой уровень ущерба обусловливается значительными расходам на диагностику, лечение и реабилитацию (или прямыми медицинскими затратами), издержками, связанными с длительной нетрудоспособностью больных (соответственно, расходами системы социального страхования, трудовыми потерями) и расходами самих пострадавших. Последние две разновидности издержек относятся к косвенным.
8 Необходимо учитывать также и довольно частую инвалидизацию пациентов, и их преждевременную смерть [111,9,48,69].
В трудоспособном возрасте, в структуре всех травм скелетно-мышечной системы, острые повреждения коленного сустава (КС) встречаются наиболее часто (от 30 до 70 %). [44,73,79,215,47,84,54]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, ежегодно у приблизительно 1,5% населения экономически развитых стран регистрируются данные повреждения. В России, по приблизительным оценкам, частота этих травм составляет около 2 миллионов случаев в год [5]. Необходимо отметить, что существующие сегодня медицинские технологии позволяют выявить все имеющиеся повреждения сустава и провести своевременное адекватное лечение.
Однако, в настоящее время в России наиболее типичной диагностической тактикой является проведение стандартного рентгенологического исследования травмированного КС на этапе первичного обращения в медицинские учреждения, В зависимости от выявленных изменений в тканях КС (на основании данных осмотра и рентгенологического заключения) травматологом-ортопедом определяется дальнейший план диагностического поиска и лечения больного. Как показывает клинический опыт, приоритетным фактором, определяющим успех медицинской помощи (а, следовательно, и качество медицинских услуг) при обсуждаемой патологии, являются сроки начала адекватного лечения от момента возникновения травмы. К сожалению, использование даже самых современных методов детального распознавания повреждений КС по мере возрастания так называемого "упущенного времени" (сроков эффективного лечебного воздействия) все меньше влияет на результативность, а зачастую и на возможность проведения адекватного лечения. Здесь прослеживается прямая зависимость: чем позже начато лечение, несмотря на его соответствие выявленным патологическим изменениям, тем хуже ожидаемый клинический прогноз, ниже качество последующей жизни пациента, и тем большей величины сопутствующего экономического и социального ущерба можно будет ожидать. Таким образом, имеет место
9 серьезное отставание устоявшихся подходов к применению диагностического и лечебного потенциала ЛГТУ при травмах КС от научно-технических достижений в области лучевой диагностики, травматологии и ортопедии.
Приведенные данные являются основанием для проведения комплексного МЭА, затрагивающего все аспекты лечебно-диагностического процесса при травмах КС. Однако, до настоящего времени, при явной экономической и социальной значимости этого патологического состояния, не оценивалась ни медицинская, ни экономическая эффективность применяющихся лечебно-диагностических технологий, не проводился анализ причинно-следственных связей, не анализировались пути формирования и уменьшения экономического ущерба. В опубликованных работах отечественных и зарубежных авторов в основном отражаются результаты либо фармако-экономического анализа и оценки технологической эффективности деятельности медицинских учреждений, либо оценки изменения качества жизни [108,116,247,239,114,39]. Отсутствие специальных, комплексных прикладных исследований ограничивает возможности не только проведения МЭА, но и использования на практике полученных результатов для формирования системного подхода с целью повышения качества медицинской помощи, уменьшения экономического и медико-социального ущерба, связанного с данным заболеванием.
Вышеизложенное определило тему диссертационного исследования, его цель и задачи.
Целью диссертационного исследования является проведение экономического анализа применения различных методов диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с высоким уровнем экономического ущерба для общества, определение путей уменьшения этого ущерба и повышения качества медицинских услуг (на примере выбранной модели).
Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи: провести комплексный сравнительный анализ эффективности существующих диагностических и лечебных технологий, применяющихся при травмах КС,
10 выявить этапы формирования всех видов ущерба при применении альтернативных лечебно-диагностических технологий (ЛДТ), рассмотреть пути снижения социально-экономического бремени, связанного с рассматриваемыми состояниями, разработать рекомендации по организационно-экономическим мерам внедрения высокоэффективных диагностических технологий и улучшению качества медицинских услуг, оценить результативность применения экономических методов оценки эффективности комплекса диагностических и лечебных мероприятий.
Объектом исследования являются существующие лечебно-диагностические технологии, применяющиеся при травмах крупных суставов конечностей.
Предметом исследования являются затраты и социально-экономические результаты реализации альтернативных технологий диагностики и лечения травм коленного сустава.
Методология и методика исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области медико-экономических оценок, диагностики и лечения патологических состояний скелетно-мышечной системы.
В ходе исследования применялись расчетно-аналитические, экономико-математические, экономико-статистические методы, методы сравнительного и системного анализа, а так же экспертных оценок.
Информационной базой исследования являются статистические данные Всемирной Организации Здравоохранения, Госкомстата, Минздрава РФ, законодательные акты и нормативные документы Российской Федерации, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (1996-2004 гг.), публикаций в медицинских и организационно-методических изданиях по исследуемой проблематике.
11 Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи применения методов медико-экономического анализа для оценки эффективности ЛДТ при травмах КС с целью повышения качества медицинских услуг, снижения экономического и социального бремени, сопряженного с данным заболеванием в условиях постоянного дефицита финансирования здравоохранения.
Впервые определены качественные и количественные характеристики существующих ЛДТ, применяющихся при данных травмах. Подробная структурная детализация используемьж медицинских технологий Позволяет провести их сравнительный анализ, включающий в себя оценку диагностической, клинической, технологической и экономической эффективности как на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи в отдельности, так и за весь обозримый период заболевания. В совокупности это позволяет оценить качество оказываемой медицинской помощи в лечебных учреждениях различного уровня специализации и величину социально-экономических потерь, соответствующих каждому из выделенных комплексов ЛДТ. Проведенный анализ показал, что сегодня в условиях России, в рамках изучаемой проблемы, в большинстве случаев имеет место применение технологий, характеризующихся низкими показателями медицинской и экономической эффективности.
Проанализированы как амбулаторный, так и стационарный этапы формирования всех видов экономических потерь. Это позволяет выявить основные причины и период его формирования, определить вариант применения ЛДТ, приводящий к наилучшим клиническим результатам и минимальным социальным и экономическим потерям.
Рассмотрены пути снижения социально-экономического ущерба, при данном патологическом состоянии вследствие применения оптимальной лечебно-диагностической тактики. Поведенные расчеты доказывают, что при внедрении предложенного варианта комплекса ЛДТ (проведение магнитно-резонансного исследования коленного сустава в максимально ранние сроки с
12 момента травмы с последующим адекватным и минимально инвазивным лечением) можно существенно улучшить клинические и социально-экономические результаты медицинских вмешательств при данной травме.
Даны комплексные организационно-экономические рекомендации по внедрению диагностических технологий, отвечающих современным требованиям эффективности. Применение этих технологий в раннем посттравматическом периоде позволит не только минимизировать расходы на проведение лечебно-диагностического процесса без ущерба для качества оказываемой медицинской помощи населению страны, но значительно сократить уровень косвенных затрат и улучшить социальные показатели.
Доказана целесообразность применения всего комплекса методов экономического анализа при оценке эффективности ЛДТ при рассматриваемом патологическом состоянии. Полученные результаты позволяют рассмотреть степень взаимозависимости между достигнутыми медицинскими результатами (которые, в свою очередь, коррелируют
Практическая значимость:
На основании результатов комплексного консолидированного медико-экономического анализа:
1. произведена оценка экономического ущерба при применении существующих альтернативных методик диагностики и лечения травматических повреждений КС для населения мегаполиса, обоснована экономическая целесообразность применения медицинских технологий с высокими показателями диагностической и клинической эффективности, разработаны рекомендации по совершенствованию медико-экономических стандартов, заключающиеся в применении современного диагностического оборудования при рассматриваемых состояниях в раннем посттравматическом периоде, рассмотрены пути снижения экономических потерь на основании изменения политики оснащения и рационального использования лечебно-диагностической базы ЛПУ, доказана эффективность применения методов медико-экономического анализа при рассматриваемых состояниях.
Апробация работы. Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования докладывались соискателем на городских, региональных, всероссийских и международных научно-практических конференциях в 2000-2004 гг., были использованы в подготовке методических рекомендаций для повышения эффективности работы лечебно-профилактических учреждений г. Москвы.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ общим объемом 3,8 п.л., из них, лично автором 1,33 п.л.
Структура и объем работы.
Работа состоит из введения, трех глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, приложений и списка использованной литературы.
Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована одной схемой, содержит 53 таблицы.
