Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы организации и финансирования здравоохранения в условиях рынка ... 15-59
1.1. Модели организации и основные характеристики здравоохранения в условиях рыночной экономики 15-22
1.2. Основные источники и особенности систем финансирования здравоохранения 22-40
1.3. Распределение финансовых средств в различных моделях организации здравоохранения 40-46
1.4. Роль государства в регулировании и развитии здравоохранения в условиях рынка 46-59
Глава 2. Комплексный анализ современной организации и финансирования здравоохранения России 60-122
2.1. Анализ состояния здоровья населения и организации медицинской помощи в Российской Федерации 60-74
2.2. Сочетание методов централизованного и децентрализованного финансирования здравоохранения 74-103
2.3. Современные направления развития здравоохранения в Российской Федерации 103-122
Глава 3. Методические основы формирования отраслевого механизма организации здравоохранения (на примере урологии) 123-183
3.1. Организация урологической помощи в России и направления ее совершенствования 123-134
3.2. Методический аппарат, используемый для совершенствования организации урологии 135-141
3.3. Факторный анализ эпидемиологии урологических заболеваний и состояния урологической помощи населению Российской Федерации 141-183
Глава 4. Пути совершенствования организации и финансирования урологической помощи в Российской Федерации 184-189
4.1. Улучшение финансирования урологической помощи на основе структуризации заболеваний и связанных с ними состояний 184-189
4.2. Эффективность внедрения новых медицинских технологий и оборудования 189-201
4.3. Совершенствование информационной
системы организации урологии 201 -205
Заключение 206-218
Список использованной литературы 219-236
Приложения .. 237-252
- Модели организации и основные характеристики здравоохранения в условиях рыночной экономики
- Анализ состояния здоровья населения и организации медицинской помощи в Российской Федерации
- Методический аппарат, используемый для совершенствования организации урологии
- Улучшение финансирования урологической помощи на основе структуризации заболеваний и связанных с ними состояний
Введение к работе
Актуальность исследуемой проблемы. В настоящее время российская экономика и здравоохранение находятся в состоянии системного кризиса, который естественным образом отражается на генофонде нации, ее будущем.
Поэтому, глобальные стратегические интересы Российской
Федерации заключаются в сохранении и укреплении здоровья ее населения.
'* Именно здоровье народа во всех его проявлениях должно стать, в конечном
счете, главной движущей силой общественного прогресса. На организацию
адекватной медицинской помощи в условиях ограниченного финансирования
направлено реформирование отечественного здравоохранения. Однако
| научно-обоснованные принципы и концептуальные положения реформы
крайне недостаточно подкреплены методологическим аппаратом и
і комплексом реальных мер, направленных на достижение конечных
результатов. В итоге, становится очевидным, что реформа здравоохранения
.1 «пробуксовывает». Уже высказываются мнения, что принятая Концепция
У, развития здравоохранения была преждевременной и непроработанной. В
качестве оправдания, при этом, выдвигается аргумент о недостаточном финансировании. Не умаляя важности вопроса финансирования, необходимо, на наш взгляд, отметить непродуманность и отсутствие системного подхода к реформированию экономики и организации здравоохранения, несомненно, во взаимосвязи с решением финансовых вопросов.
Исходя из сказанного, целью данной работы является разработка
теоретических основ функционирования отраслевого механизма организации
и финансирования здравоохранения в условиях рыночной экономики с учетом
Ж зарубежного опыта и использованием принципов системного подхода и
программно-целевого планирования.
Для достижения данной цели в работе были поставлены следующие задачи:
-исследование теоретических основ включения здравоохранения в систему рыночных отношений, а также анализ направлений его реформирования;
-анализ отечественного опыта в области формирования отраслевого организационно-экономического механизма здравоохранения в условиях переходной экономики;
-разработка методов формализованного подхода к анализу и совершенствованию отраслевой организации здравоохранения на примере урологии;
-разработка методических основ оценки эффективности инвестиций в . здравоохранение;
-формирование путей совершенствования информационной системы здравоохранения на примере разработки информационного обеспечения организации урологии;
-структуризация источников финансирования медицинской помощи в зависимости от распространенности и тяжести заболеваний на примере. урологии.
В условиях формирования рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе. Помимо физических и нравственных страданий, потеря здоровья неизбежно влечет за собой снижение жизненного уровня, ограничение возможностей сохранения и дальнейшего роста социального статуса, нарушение баланса и других стремлений личности.
Понимание ценности здоровья приходит к современному россиянину постепенно. Однако с древнейших времен великие реформаторы медицины
(Гиппократ, Гален, Ибн-Сина), выдающиеся мыслители эпохи Возрождения (Леонардо да Винчи, А Везалий, У. Гарвей), а также известные русские ученые-естествоиспытатели - М. В. Ломоносов, А. Н. Радищев, Н. Г. Чернышевский отмечали, что система охраны здоровья является важнейшим механизмом укрепления государственности. Здравоохранение, как система жизнеобеспечения любого общества существует с древнейших времен. Его организация присуща человеческому сообществу на более высоких этапах развития. Каждой социально-экономической формации соответствует своя система организации здравоохранения. При этом сильно влияние географических, национальных и культурных факторов. Известный ученый древности Аристотель считал, что необходимо постоянно совершенствовать как систему власти, так и связанную с ней законодательную основу, направленную на оздоровление условий жизнедеятельности. Здравоохранение, как известно, относится к третичному сектору национального хозяйства - социально-культурной сфере, имеющей определенную специфику, в том числе ярко выраженный внешний эффект. Благодаря этому, услуги здравоохранения принято характеризовать в качестве социально-значимых благ.
К реальной социально-экономической политике, говорил С. А. Томилин, можно прийти, только изучив человеческую жизнь с экономических позиций, выяснив, что дает и что получает от общества отдельная личность. Взаимосвязь социального и экономического развития уже много лет исследуется системой социально-экономических наук. Особо важно отметить в этом плане роль демографии, так как, чем длительнее по времени экономическая стабильность, тем устойчивее демографическая ситуация.
В современных социально-экономических условиях вряд ли можно ожидать изменений характера современных демографических процессов и, особенно увеличения интенсивности рождаемости и постоянного роста
продолжительности жизни при большом объеме миграции, размер которой зависит от политических факторов. В России еще не один год будет сохраняться демографическая ситуация, которая станет влиять на экономику станы и организацию здравоохранения, а именно:
постоянно увеличивающееся старение населения (со всеми его сложными последствиями) в условиях падения продолжительности жизни;
экономический кризис, инфляция и другие элементы финансовых потрясений, потеря доверия населения к надежности (устойчивости) государственных институтов и их обязательств;
низкая рождаемость и превышение числа умерших над рождениями, при этом может уменьшиться объем потребных демографических инвестиций, которые представляют собой величину капиталовложений, необходимых для сохранения уже достигнутого уровня жизни. В этих условиях, когда число рождений (во всяком случае, до 2005 - 2007 года) будет небольшим, а число смертей расти, объем миграций будет зависеть от политических факторов;
региональной дифференциации проблемы в виду различий в уровне продолжительности жизни, прежде всего у мужчин, и структуры причин смертей.
Таким образом, здравоохранение представляет собой большую
динамическую систему, изменяющуюся под воздействием факторов
демографического, социально-гигиенического и экономического характера,
которые трансформируют потребности в медицинской помощи.
Как любая социальная система, здравоохранение развивается по своей специфической логике, так называемой логике цели [180]. Знание целей системы здравоохранения позволяет предсказывать ее поведение, границы
структурных и технологических преобразований, определять моменты изменения системы.
Достоверность определения цели воздействует самым непосредственным образом на качество принимаемых управленческих решений. При этом происходит постоянная трансформация общественно значимых целей в собственные «внутренние» цели, что приводит к обюрокрачиванию системы, которая начинает работать на себя и во имя себя.
Недооценка указанных внутренних изменений в системе порождает парадоксальное явление в современном здравоохранении - несопоставимость, а иногда и противоположность декларируемых сверху изменений результатам происходящей на практике самореформы. Предположительно, это связано с недостаточной взаимосвязью целей проводимых действий с внутренними характеристиками системы. Однако в управленческих административных кругах продолжает сохраняться мнение, что любое изменение в системе здравоохранения приведет к улучшению здоровья населения.
Одним из способов, позволяющих объединить внутренние и внешние принципы функционирования и развития системы здравоохранения, является использование методологической парадигмы. «Парадигма определяется, как методологическая модель, которая может применяться в качестве регулятора организации здравоохранения» [158]. Непонимание того факта, что парадигма здравоохранения объективно существует и, что именно она определяет эффективность отрасли, приводит к размыванию целей и результатов реорганизации действующей системы здравоохранения.
Становление новой парадигмы здравоохранения, по нашему мнению, должно происходить эволюционным путем с помощью оптимального использования принципа историзма, то есть непрерывности деятельности системы.
Радикальные реформы экономики и социальной сферы последних лет предопределили существенные преобразования системы здравоохранения. Его организация и развитие в условиях перехода к рыночной экономике и внедрение демократических начал в жизни россиян отчетливо ориентируют общество на восприятие здравоохранения не только как юридическо-нравственной категории, но в первую очередь как социально-экономической категории, основанной на адекватном финансировании в соответствии с ценами, объемами и качеством фактически выполненных медицинских услуг.
Чтобы добиться наиболее рационального использования финансовых средств в здравоохранении, требуется как можно точнее определять их отдачу, сопоставлять с затратами, сравнивать различные варианты программ с точки зрения издержек и выгод.
Четкие формализованные процедуры оценки и соизмерения затрат и
результатов способны служить альтернативой, с одной стороны,
волюнтаристского принятия решений, подчиненного в конечном счете
интересам бюрократии, а с другой - планирования предстоящих расходов «от
достигнутого уровня», когда затраты определяются не столько
соображениями рациональности, сколько ранее сложившимися пропорциями. Инерционность общественных расходов, характерная для планирования «от достигнутого», чревата двоякого рода опасностями. Во-первых, возникает тенденция к многократному повторению однажды допущенных ошибок. Во-вторых, даже если в прошлом структура расходов была близка к оптимуму, ее чрезмерно длительная консервация неизбежно приходит в противоречие с меняющимися потребностями и новыми возможностями.
Планирование расходов «от достигнутого уровня» более или менее приемлемо, когда общество в высокой степени удовлетворено состоянием здравоохранения и всей социальной сферой и при этом само не находится в состоянии глубоких перемен. Чем глубже и интенсивнее сдвиги в
объективных условиях развития здравоохранения и запросах, которые оно призвано удовлетворять, чем настоятельнее потребности в реформировании самой этой отрасли, тем менее допустимо полагаться на прежние образцы. В центр внимания выдвигается поиск альтернативных вариантов организации отрасли и ее экономики и сравнение этих вариантов между собой с целью выбора оптимального.
В рационализации отбора вариантов, в наибольшей степени отвечающих требованиям эффективности, и состоит смысл тех методов оценки затрат и результатов, которым посвящена настоящая работа.
При этом следует подчеркнуть, что они не заменяют политических решений, а скорее доставляют информацию, полезную для их принятия. Общество не может и не стремится передоверить аллокацию своих ресурсов безличным формализованным процедурам. Эти процедуры и правила служат для максимально полного, точного и систематизированного отражения интересов налогоплательщиков. Их следует рассматривать исключительно как инструменты информационного обеспечения принятия решений, которые, в конечном счете, принимаются людьми.
Учитывая это обстоятельство, не имеет смысла ожидать, что на их основе удастся находить решения, полностью гармонизирующие объективно не совпадающие интересы. Идеальных формализованных методов оценки затрат и результатов в здравоохранении не существует, иначе подготовку и принятие бюджета можно было бы превратить в сугубо техническую операцию. Склонность скорее описывать различные варианты организации и перераспределения экономических ресурсов, чем предписывать какой-либо вариант в качестве обязательного - не слабость, а достоинство экономической теории, неразрывно связанное с признанием суверенитета потребителя. «Задача экономической науки состоит в том, чтобы помочь выявлению разнообразных предпочтений и их реализации в пределах, не задевающих
*
законных (то есть признанных и защищаемых данным конкретным обществом) интересов других граждан» [158]. Тем не менее, использование различных аналитических методов, а также методов моделирования перспективы позволяет отсекать заведомо худшие варианты, находить удачные альтернативы, которые иначе оставались бы в тени, избегать внутренних противоречий в оценках, принимать во внимание разнообразные побочные эффекты, делать межвременные сопоставления. Иначе, эти методы позволяют достичь гораздо большей рациональности общественного выбора, чем обычно удается без их помощи. В то же время разработка аналитических и моделирующих процедур нуждается в полной и достоверной информации, а это, как правило, требует немало времени. Высокое качество информации может обесцениваться ее слишком поздним поступлением и чрезмерным ростом ее стоимости. В данной связи на практике далеко не всегда реализуются все теоретически имеющиеся резервы совершенствования оценок и принимаемых на их основе решений. Поэтому остается определенное, несколько ограниченное пространство и для сугубо волевых, интуитивных решений, и для планирования от «достигнутого».
Поставленные задачи определили структуру диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.
Первая глава диссертации посвящена теоретическим основам организации и финансирования здравоохранения в условиях рынка на примере ряда зарубежных стран.
Во второй главе диссертации освещены вопросы, связанные с формированием действующей системы организации и финансирования здравоохранения в Российской Федерации, основные направления ее совершенствования на современном этапе. Также обоснована необходимость использования программно-целевого планирования при совершенствовании
организации и финансирования урологии, в частности, и здравоохранения, в целом.
В третьей главе работы предложен механизм мониторинга урологической заболеваемости и организации отраслевой медицинской помощи на основе использования факторного анализа. Показаны направления совершенствования организации урологической помощи в результате проводимого анализа.
Четвертая глава диссертации содержит методику оценки эффективности внедрения новых медицинских технологий и оборудования, которая необходима для оптимизации финансовых вложений в развитие материально-технической базы отрасли. Также в этой главе предложен определенный подход к выбору источников финансирования медицинской помощи в зависимости от структуризации урологических заболеваний и связанных с ними состояний в зависимости от их влияния на здоровье и жизнь пациентов, а также предложения и рекомендации по совершенствованию информационной системы мониторинга урологических заболеваний и урологической помощи.
Предметом исследования является система организации и финансирования здравоохранения в Российской Федерации, принципы и способы аккумулирования средств на финансирование медицинской помощи, методы распределения финансовых средств между медицинскими учреждениями и другими организациями в области здравоохранения, и в частности, в сфере урологической помощи.
Объектом исследования являются системы здравоохранения развитых зарубежных стран, Российской Федерации, а также урология как одна из отраслей здравоохранения.
Научная новизна диссертации заключается в следующем: 1. Обоснована эффективность функционирования здравоохранения на принципах смешанной экономики и многоканального финансирования,
которая связана со спецификой данной отрасли, обусловленной социальной значимостью медицинских и страховых услуг, и реализуется в системе государственных социальных гарантий, обеспечиваемых на госбюджетной и социально-страховой основе, дополняемых развитием рынка медицинских страховых услуг. Для стран с переходной экономикой обосновано использование бюджетно-страховых моделей организации и финансирования здравоохранения.
2. На основе исследования ограниченности рыночных отношений в
здравоохранении и анализе активной роли государства в регулировании и
развитии данной отрасли в условиях рыночной экономики обоснована
необходимость применения программно-целевого подхода к
совершенствованию организации и финансированию здравоохранения, а
также разработаны основные положения целевой комплексной программы
развития урологии в России.
3. Проведен факторный анализ состояния урологической
заболеваемости и организации урологической помощи в РФ в
территориальном разрезе в сочетании с анализом современного состояния
организации и финансирования здравоохранения России, с помощью
которого были определены существующие взаимосвязи между ее отдельными
показателями и характеристиками, а также выявлены современные тенденции
развития урологии в стране.
4. Доказана необходимость установления взаимосвязи между
основными источниками финансирования медицинской помощи
(госбюджетом, ФОМС, добровольным медицинским страхованием и личными
средствами граждан) и структуризацией заболеваний или связанных с ними
состояний к различным группам, на примере урологических нозологии.
5. Разработана методика расчета эффективности внедрения новых
медицинских технологий и оборудования, которая учитывает
производительность, результативность, экономичность и срок окупаемости
капитальных вложений, оценить их целесообразность, сравнить конкурирующие варианты и выбрать их них оптимальный на этапе технико-экономического обоснования инвестиционных проектов.
6. Предложена система информационного обеспечения мониторинга урологической заболеваемости и организации урологической помощи в Российской Федерации в территориальном разрезе, которая имеет ценность для анализа и прогнозирования развития урологии и других отраслей здравоохранения РФ.
Модели организации и основные характеристики здравоохранения в условиях рыночной экономики
В каждой стране существуют специфические организационные формы оказания медицинской помощи, которые являются ключевым показателем нормативных ценностей общества. В здравоохранении применяется особый механизм хозяйствования. Он диктуется наличием дихотомии двух начал: экономической эффективности и социальной справедливости. Социальная справедливость в здравоохранении проявляется, прежде всего, во всеобщей доступности медицинских услуг. «Она может быть обеспечена путем введения системы общественного здравоохранения, основанного на принципе бесплатного предоставления медицинских услуг населению или на принципе общественной солидарности» [11,с. 107]. В некоторых странах лечебно-профилактические услуги, предоставляемые в рамках этой системы, рассматриваются, главным образом, как общественное благо, от пользования которым в выигрыше остаются все граждане. Другой ценностью аналогичного характера является принцип общественной солидарности, в соответствии с которым, основное бремя покрытия расходов на медицинское обслуживание намеренно перекладывается с пожилых, бедных и больных людей на молодых, богатых и здоровых, с тем, чтобы обеспечить предоставление необходимой медицинской помощи всем членам общества. Однако в тех странах, на которые оказали сильное влияние радикальные и ориентированные на рынок концепции 80-х годов, медицинские услуги во все возрастающей степени рассматриваются как покупаемый и продаваемый товар. Эти концепции делают акцент на эффективность, которую рыночные стимулы могут привнести в систему предоставления медицинских услуг, а также на вклад, вносимый этими стимулами в сдерживание будущего роста расходов на здравоохранение. Тем не менее, концепция, в соответствии с которой медицинские услуги рассматриваются как рыночный товар, не была принята ни в одной европейской стране, хотя и обсуждалась в некоторых определяющих политику кругах. Действительно, гуманистический характер здравоохранения сформировался в человеческом сообществе на самых ранних этапах становления цивилизации и не может строиться на экономических законах, присущих более поздним экономическим формациям. Это противоречит законам исторического развития человечества еще и потому, что специфика здравоохранения не позволяет ставить его в один ряд с другими сферами национального хозяйства, подчиняющимися законам рынка.
К началу 80-х годов нашего столетия в организации здравоохранения большинства стран мира накопилось множество проблем. К ним относятся проблемы, связанные с ухудшением состояния здоровья, качества оказываемой медицинской помощи и проблемы, обусловленные тем, каким образом страны финансируют свои службы здравоохранения и организуют медицинское обслуживание. Понятие «ухудшение состояния здоровья» характеризуется ростом числа выявленных заболеваний, дней нетрудоспособности по болезни, численностью инвалидов в общей массе граждан. Однако это явление представляется вполне закономерным, так как во всем мире растет средняя продолжительность жизни. С одной стороны, старость несет с собой новые болезни и хронизацию тех заболеваний, которые были раньше. Достижения современной медицины привели к сокращению младенческой смертности, тем самым, сохранив для жизни более слабые живые организмы, требующие дополнительной медицинской помощи. Можно предположить, что дальнейший прогресс в медицине позволит сохранять жизнь, в современном понятии, безнадежно больным людям и будет вести к дальнейшему росту средней продолжительности жизни. Однако это потребует еще большего объема медицинской помощи и, как следствие, роста затрат на ее обеспечение. Поэтому несоответствие между состоянием здоровья населения и объемом и качеством медпомощи создает проблему, требующую своего разрешения путем внесения каких-либо изменений в организацию здравоохранения.
Одновременно, в большинстве развитых стран мира возрастают внутренние различия в здравоохранении - как с точки зрения доступности медицинской помощи, так и с точки зрения ее качества - даже в странах, в которых по своей структуре службы здравоохранения обеспечивают всеобщий доступ к медицинскому обслуживанию.
Общее состояние здоровья населения, прежде всего, зависит от таких факторов, как стереотипы поведения и образ жизни, социально-экономическое положение страны, экологические условия и условия труда.
Подверженность, или резистентность людей к стрессам и заболеваниям частично зависит от их профессионального, трудового и социального статуса. По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), старение населения оказывает значительное влияние на медико-санитарные потребности населения и на структуру заболеваемости, в первую очередь, в результате большей частоты хронических болезней и инвалидности. Доля населения старше 60-ти лет постоянно увеличивается и, по оценкам, в 2000 году таких людей на планете уже должно быть около 600 миллионов, причем 2/3 живут в развивающихся странах [128].
Анализ состояния здоровья населения и организации медицинской помощи в Российской Федерации
Анализируя более детально организацию и финансирование здравоохранения в России, необходимо определить основные характеристики организации и источники финансирования. К основным характеристикам организации можно отнести: -уровень централизации управления; -сочетание государственного и других видов финансирования; -внутриотраслевое деление на государственное и ведомственное здравоохранение; -наличие подотраслей здравоохранения в соответствии с медицинской нозологией. Однако анализу организации и финансирования здравоохранения несомненно должен предшествовать анализ состояния здоровья населения. Ухудшение социально-экономических и экологических условий жизни с начала 90-х годов повлекло за собой и ухудшение здоровья населения.
В течение небольшого промежутка времени, не свойственного для обладающих высокой степенью инертности медико-демографических процессов, рождаемость в России в сравнении с достаточно благополучными уровнями последних лет с относительной социально-экономической и политической стабильностью снизилась вдвое. Смертность за тот же промежуток времени возросла в полтора раза. В стране впервые за ее послевоенную историю развилось близкое к депопуляции состояние: за счет превышения смертности над рождаемостью потери населения по состоянию на первую половину 1999 г. составили 5 млн. 386 тыс. 400 человек [1]. Естественная убыль населения отмечена в 69 регионах страны.
В настоящее время в России более 30 млн. человек - люди пенсионного возраста, а 3,2 млн. человек - в возрасте 80 лет и старше. Процесс постарения особенно выражен в европейской части России, где доля лиц старше трудоспособного возраста превышает 23%. Постарение населения является важным фактором объема потребления медицинской помощи, ибо на долю лиц пожилого возраста приходится в 3,5 раза больше посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и случаев госпитализации [1]. Неотъемлемой составной частью современного демографического перехода является реструктуризация патологии: нарастание уровня и удельного веса ресурсоемких, с позиций потребления медицинской помощи, причин смерти, обусловленных возрастными инволюционными особенностями человеческого организма (прежде всего, онкологическая патология и заболевания системы кровообращения), и одновременное снижение значимости менее ресурсоемких причин разового внешнего генеза (травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания).
Рост смертности населения, обусловленный социально-экономическим кризисом, является результатом при чин, в значительной степени выходящих по своей этиологии за пределы ответственности системы здравоохранения как самостоятельной социальной отрасли. Это относится, прежде всего к классу травм и отравлений, значения показателей которых возросли за последнее десятилетие в 2 раза, в том числе убийств - в 3 раза, случайных отравлений алкоголем - в 4 раза.
Кроме того, необходимость в предельно сжатые сроки, иногда превышающие адаптивные способности человеческого организма, приспосабливаться к существованию и деячтельности в изменившихся морально-этических координатах приводит к росту смертности от стрессогенно обусловленной патологии и, прежде всего, острых расстройств гемодинамики, что лежит в основе резкого роста показателей смертности населения от болезней системы кровообращения.
Проблема преждевременной смертности, особенно среди мужчин, усугубляется тем обстоятельством, что показатели смертности в трудоспособном возрасте в 5 - 7 раз превышают аналогичные коэффициенты в других экономически развитых странах, а абсолютные значения ежегодных потерь в результате заведомо предотвратимых причин составляют 350 - 400 тыс. мужчин и 60 - 80 тыс. женщин [1]. На этом фоне, особое значение приобретает проблема сверхсмертности мужчин. В ряде субъектов Российской Федерации продолжительность жизни мужчин не превышает 55-56 лет.
Повсеместное ухудшение условий жизни самых широких слоев населения закономерно привело к росту такого общепризнанного индикатора социального благополучия, как младенческая смертность. Смертность детей первого года жизни в России в 2 - 4 раза выше, чем в экономически развитых странах мира, а показатели материнской смертности выше - в 5 - 10 раз. Основными в структуре младенческой смертности остаются причины, тесно свзанные со здоровьем матери. Это заболевания и состояния, возникающие в пеританальном периоде, и врожденные аномалии.
В современный период в стране резко снизилась обращаемость населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения -с 11,1 на одного жителя в 1985 г. до 9,0 уже к 1992 г. с последующей стабилизацией на уровне 9,1 в 1994 - 1998 гг. Все это привело к тому, что оставленная без внимания медицинских работников часть патологии продолжает развиваться по своим закономерностям, на популяционном уровне это выливается в процессы хронизации, сочетанности и множественности патологии. Сложившаяся в настоящее время система здравоохранения, финансируемая по остаточному, а функционирующая по затратному принципу, оказалась не готовой сдерживать негативные процессы в состоянии здоровья населения.
Отрицательное воздействие на здравоохранение оказывает несовершенство системы управления. В значительной степени утрачен комплексный подход к охране здоровья. Финансирование в сфере оказания медицинской помощи в рамках одних и тех же государственных гарантий производится по двум не связанным каналам (бюджет и средства ОМС). В результате экономические рычаги, призванные стимулировать медицинские учреждения оказывать качественные медицинские услуги населению наиболее рациональным способом, оказались недостаточно эффективными. В целом, финансовые средства, предусмотренные Минздраву России, не отражают реальные потребности отрасли, а исходят из экономических возможностей бюджета страны.
Приходится делать вывод о том, что функционирование здравоохранения как единой системы находится под угрозой разобщенности, как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов федерации.
Несовершенна и организационная модель медицинской помощи. Основное внимание по-прежнему уделяется дорогостоящей стационарной помощи в ущерб более экономичной амбулаторной, имеющей целью раннее обнаружение, своевременное лечение и профилактику заболеваний. Объем дорогостоящей стационарной помощи в настоящее время в 4 раза превышает аналогичные показатели развитых зарубежных стран [98]. Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению зачастую не выполняются, в результате население вынуждено платить все растущие суммы за медицинские услуги Положение усугубляется крайней скудностью финансовых средств и ресурсов, наряду с их неэффективным использованием. Так, например, подсчитано, что в 1994 году расчетная потребность в финансовых средствах ОМС для обеспечения гарантируемого объема медицинской помощи населению России выражалась суммой в 20,025 трлн. руб., а фактические поступления составили 5,350 трлн. руб., то есть степень удовлетворения реальных потребностей составила не более 26%. На 1995 год потребность в финансовых ресурсах была определена в 26,94 трлн. руб., при фактическом поступлении 14,24 трлн. руб. [67].Учитывая эти данные, было доказано, что финансирование государственных обязательств относительно предоставления населению гарантируемого объема медицинской помощи находится на уровне, не превышающем 40% потребности [65].
Методический аппарат, используемый для совершенствования организации урологии
Существует множество методов изучения и анализа больших систем управления, к которым относится система здравоохранения и, соответственно ее составляющие, в том числе урология.
Но, прежде чем приступать к исследованию любой системы управления необходимо четко сформулировать принципы, на которых будет основано проводимое исследование.
Данное исследование основывается на четырех принципах: - детерминизма; - соответствия духу времени; - плановости; - системного подхода. Один из возможных подходов к исследованию проблем управления связан с их анализом с позиций принципа детерминизма, поскольку управление может и должно быть представлено как определенный детерминирующий процесс [126]. Под детерминацией при этом понимается связь, имеющая активный направленный характер.
Детерминация имеет свои способы, виды, типы и формы, которые необходимо использовать для исследования процессов управления экономикой, так как отношение субъекта и объекта социального управления, в каждом конкретном случае оказывается отношением детерминации, характеризующимся активным и направленным характером действия.
С позиций детерминации прошлым, настоящим и будущим типологизи-рованы многообразные связи, так как необходим учет в каждый конкретный момент времени. Формами детерминации являются динамическая (однозначная) и статистическая (многозначная) детерминация. Статистическая детерминация исследует множественные связи, активно взаимодействующие между собой.
Другим немаловажным принципом исследования является тот, что был определен еще М. М. Сперанским в конце прошлого века, как «соответствие системы духу времени» [44]. В период первого этапа бурного изучения систем управления был сформулирован принцип «целевого» управления. В 60 - 70-е годы коммунистического строительства этот же принцип трансформировался в принцип «партийности» управления. Однако две последние формулировки есть ни что иное как «перетолкование» принципа М. М. Сперанского в духе времени.
Целесообразность следования этому принципу в изучении систем управления экономикой конкретизирует, сужает проблему. Это связано с тем, что многоплановое развернутое исследование зачастую, в том числе в данной работе, окажется излишним, и не будет отвечать тем целям и задачам, которые мы поставили.
Принцип планового подхода является одним из основных, на которых должно строиться любое исследование. Основываясь на плановости, мы заранее определили программу или план исследования и старались четко его придерживаться. При этом, если какой-либо пункт плана не мог быть выполнен мы пытались определить причину: шибка в планировании, недостаток ресурсов или неизвестная область системы управления экономикой влияет на отклонение от плана.
Принцип системного подхода предполагает рассмотрение объекта, как единого целого, части или подсистемы которого подчиняются единым законам функционирования, взаимосвязаны между собой и имеют определенное воздействие на всю систему.
Системный характер изучения и совершенствования системы управления экономикой, в том числе здравоохранения, может быть достигнут при использовании метода моделирования. Он дает возможность проверить в лабораторных условиях изменение поведения сложных экономических систем в зависимости от проектируемых воздействий и выбрать наиболее рациональный вариант их функционирования.
В основу этого метода положена теория моделирования. Роль моделирования, с точки зрения теории, заключается в той помощи, которую она оказывает при вскрытии связей качественных и количественных сторон в явлениях одинаковой физической природы. Сейчас для моделирования характерна концентрация внимания к созданию методов изучения сложных систем, созданных человеком.
Тот факт, что сложные экономические системы создаются и изменяются без экспериментальной проверки их поведения, часто приводит к абсолютно неожиданным результатам, противоречащим намерениям создателей. Дабы избежать подобных ошибок, стоимость которых чрезвычайно велика, наши исследования и рекомендации были проработаны с помощью метода моделирования. Моделирование организационной и информационной деятельности содержит в себе огромные возможности системного совершенствования экономики. Применение данного метода для изучения деятельности систем управления основано на рассмотрении их как функционирующих экономических систем, в которых основные элементы и связи выступают как информационные.
Информационная модель позволяет символически обрисовать действующую систему управления с помощью определенным образом систематизированной информации.
Улучшение финансирования урологической помощи на основе структуризации заболеваний и связанных с ними состояний
Как было указано в главе 2 данной работы, существуют различные источники финансирования медицинской помощи. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что при этом не всегда присутствует четкая взаимосвязь между видами медицинской помощи и источниками ее финансирования. Финансирование, как правило, происходит в зависимости от наличия и объемов средств в государственном или местном бюджете, а также в фондах обязательного медицинского страхования. В то же время различные заболевания (независимо от их отраслевой принадлежности) наносят неодинаковый вред, как здоровью человека, так и экономике страны.
Ш Поэтому, на наш взгляд, целесообразно произвести структуризацию
всех известных заболеваний и связанных с ними состояний. Наиболее полным их перечнем и в то же время имеющим интернациональное признание является Международный классификатор болезней X пересмотра (с 1999 года), принятый 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения - МКБ X.
Все урологические заболевания и связанные с ними состояния, диагностикой и лечением которых занимаются или должны, в первую очередь, заниматься урологи в специализированных урологических подразделениях занимают 279 позиций МКБ X пересмотра. Их возможно
Р разделить на три группы. В результате конкретизации составляющих данных групп были распределены все 279 нозологических единиц: 185 1 группа - заболевания или состояния, представляющие непосредственную угрозу для жизни больного. К ним можно отнести онкоурологические заболевания, острые воспалительные процессы органов мочеполовой системы, острую задержку мочеиспускания, почечную колику, почечную недостаточность и т.п. Их количество составило 97 нозологических единиц; 2 группа - заболевания, которые при длительном течении и отсутствии адекватной терапии, часто приводят к инвалидизации пациентов. Это нефролитиаз, хронический пиелонефрит, гидронефротическая трансформация и т.п. Таковых оказалось 175 нозологических единиц; 3 группа - заболевания, которые не представляют прямой угрозы жизни больного, но связаны со значительным снижением качества жизни. К ним можно отнести импотенцию, мужское бесплодие, хронический простатит и т.п. Всего их было выявлено 7 единиц. Таким образом, структура урологических заболеваний в соответствии с данной классификацией имеет следующее процентное соотношение: 1 группа - 34,3% 2 группа - 62,2% 3 группа - 3,5% Итого: -100% Мероприятия по оказанию медицинской помощи пациентам с первой группой заболеваний и связанных с ними состояний должны носить неотложный характер, так как в противном случае очевиден летальный исход в достаточно короткий отрезок времени. В то же время экстренная помощь может полностью устранить угрозу для жизни от данного заболевания или состояния, например от почечной колики или острой задержки мочеиспускания. По нашему мнению, финансирование лечения пациентов с данной группой заболеваний должно осуществляться за счет средств федерального и местных бюджетов. Так как потери государства от сокращения продолжительности жизни этой группы граждан неизмеримо выше, чем стоимость оказания медицинской помощи.
Последняя должна оказываться гражданам на всей территории России без предъявления страхового полиса и тем более без дополнительной оплаты со стороны нуждающихся в ней.
В дальнейшем, темой самостоятельного исследования может быть сопоставление потерь от преждевременной смертности больных с данной группой заболеваний и затрат на их диагностику и лечение как в масштабах Федерации, так и отдельных регионов страны. Для этого необходимо провести сбор информации о количестве таких заболеваний, числе летальных исходов и среднем возрасте пациентов.
Такое исследование должно производиться на государственном уровне и за счет централизованных источников финансирования.
Оказание медицинских услуг пациентам с заболеваниями второй группы, по нашему мнению, возможно за счет сочетания средств из местных бюджетов и ОМС. Страховой полис каждого гражданина Федерации должен обеспечивать возможность получения адекватной медицинской помощи при возникновении заболеваний или связанных с ними состояний, отнесенных ко второй группе урологических заболеваний и болезней другого профиля, но оказывающих подобное влияние на здоровье и жизнь человека.
Несомненно, что в качестве дополнительного финансового источника может рассматриваться добровольное медицинское страхование (ДМС), которое осуществляется за счет личных средств граждан, а также ведомств и организаций, которые желают и имеют возможность повысить качество медицинского обслуживания путем обращения в высококлассные клиники и к ведущим специалистам - «мировым светилам».
Третья группа заболеваний, несомненно, тоже отрицательно сказывается на экономике страны, но значительно больше ухудшает жизнь самого человека, не представляя для нее угрозы. Медицинская помощь этой группе пациентов должна осуществляться за счет личных средств граждан и ДМС. При росте экономического благосостояния страны возможна частичная оплата из государственного бюджета и средств ОМС. Изъятие финансирования лечения этих заболеваний из системы государственного обеспечения позволило бы направить высвободившиеся ресурсы на укрепление экономической базы медицинской помощи пациентам с первой группой заболеваний и связанных с ними состояний. Несмотря на то, что по нашим расчетам заболевания 3-ей группы составляют не более 3,5% от всех урологических болезней, их распространенность достаточно велика. При этом достаточно высока стоимость их диагностики и лечения относительно других видов нозологических единиц. Это обусловлено тем, что медицинская помощь при возникновении таких нарушений имеет более короткую историю и только формирует арсенал своих методов. К тому же устранение заболеваний и связанных с ними состояний, ухудшающих качество жизни, как правило, осуществляется с помощью щадящих технологий и в более комфортных условиях, что также повышает стоимость медицинской помощи. Таким образом, стоимость диагностики и лечения 3-ей группы заболеваний по нашей классификации в настоящее время отвлекает финансовых средств более 4,3%. Более конкретно рассчитать эти затраты возможно с помощью самостоятельных научных исследований, которые целесообразно финансировать за счет средств частных страховых компаний, занимающихся ДМС и внедрением соответствующих медицинских технологий.
