Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические и методические вопросы организации управления здравоохранением 11
1.1. Роль и место здравоохранения в национальной экономике 11
1.2. Организационно-экономические методы управления в здравоохранении 20
1.3. Особенности функционирования бюджетно-страховой медицины в Российской Федерации 29
Глава 2. Региональные особенности управления здравоохранением в Российской Федерации 40
2.1. Фрагментация региональной системы здравоохранения 40
2.2. Комплексный анализ ресурсного обеспечения здравоохранения Приморского края 46
2.3. Оценка эффективности управления региональным здравоохранением 62
Глава 3. Организационно - экономические условия предоставления медицинских услуг 73
3.1. Выбор и ранжирование показателей, характеризующих предоставление медицинских услуг 73
3.2. Экономико-математическая.модель предоставления медицинских услуг 92
3.3. Определение экономической эффективности многоуровневой схемы предоставления
комплексной медицинской услуги 100
Глава 4. Пути совершенствования системы управления здравоохранением Приморского края 110
4.1. Методика формирования межтерриториальных медицинских объединений на региональном уровне 110
4.2. Формирование новой организационно-экономической системы управления здравоохранением Приморского края 124
Заключение 142
Библиографический справочник 146
Приложения 157
- Роль и место здравоохранения в национальной экономике
- Фрагментация региональной системы здравоохранения
- Выбор и ранжирование показателей, характеризующих предоставление медицинских услуг
- Методика формирования межтерриториальных медицинских объединений на региональном уровне
Введение к работе
Актуальность работы. Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось, преимущественно, на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, определяемых органами управления здравоохранением, не имевших строгой связи с показателями «здоровья» обслуживаемого населения. В этой ситуации ЛПУ не имели экономических стимулов к расширению объемов деятельности и повышению качества медицинской помощи.
Реформа здравоохранения, получившая названия «Бюджетно-страховая медицина (ОМС)», целью которой было утвердить экономические методы управления, не решила существующих противоречий между субъектами отношений в здравоохранении. Основной причиной явилась неподготовленность старой организационной системы управления здравоохранением к новым условиям хозяйствования, как на уровне субъекта Федерации, так и на уровне отдельного медицинского учреждения.
Таким образом, вопрос реорганизации действующих структур управления здравоохранением является весьма актуальным, что в свою очередь требует разработки методических подходов и практических рекомендаций по формированию новых организационных структур управления, оптимизирующих использование ограниченных ресурсов.
Проблемы совершенствования организационной структуры управления рассматривались в разные периоды многими авторами, как в нашей стране, так и за рубежом.
Общетеоретические основы формирования и совершенствования систем управления ресурсами здравоохранения заложены и развиты в работах Г.Н. Царик, Л.Е. Исаковой , P.M. Зельковича, Ю.П. Лисицина, В.Ю.
Стародубова, И.М. Шеймана, , В.В. Гришина, Т.Н. Макаровой , а так же в работах А. Льюиса, П.Б. Гинсбурга, Дж.К. Гейбла и других.
Существует большое число работ, посвященных организации способов финансирования учреждений медицинского страхования, в которых предлагаются различные методы оплаты медицинских услуг, оказываемых в ЛПУ. Опыт практического внедрения в значительной степени базируется на разработках НПО «Медсоцэкономинформ» и Сибирского фонда развития менеджмента социальной сферы и страхования.
В тоже время необходимость научной разработки организационно-экономических проблем здравоохранения остается значительной по следующим причинам:
Во-первых, многие работы на эту тему грешат описательностью, концентрируясь не на концептуальных подходах, а на изложении действующей нормативной базы и фактического состояния дел;
Во-вторых, в ряде работ ощущается ведомственная принадлежность авторов, что снижает уровень их объективности. Нередко статьи пишутся не для того, чтобы выявить недостатки и решить проблемы, а для защиты идеи медицинского страхования, участия в ОМС страховых компаний;
В-третьих, ряд вопросов реформирования вообще не получил серьезного осмысления в отечественной научно-методической литературе, прежде всего не освещено соотношение плановых и рыночных регуляторов развития здравоохранения, методы управления использованием ресурсов, механизмы преодоления дезинтеграции управления и финансирования отраслью.
До настоящего времени было очень мало работ, рассматривающих систему управления здравоохранением с позиции производства и предоставления комплексной медицинской услуги (КМУ), учитывающих специфику предоставления этой услуги на уровне субъекта Федерации.
Все выше перечисленное обуславливает актуальность диссертационной работы.
Цель работы. Обоснование организационно-экономического механизма эффективного управления системой здравоохранения на региональном уровне.
Задачи исследования:
Теоретическое обобщение организационно-экономических подходов к управлению системами здравоохранения регионального уровня;
Анализ проблем и тенденций развития системы управления здравоохранением в Приморском крае;
Разработка методического подхода к оценке эффективности управления здравоохранением в современных условиях;
Разработка оптимальной многоуровневой схемы управления здравоохранением Приморского края, основанной на преимущественном использовании экономических и финансовых инструментов.
Объектом исследования является совокупность субъектов здравоохранения, осуществляющих свою деятельность на территории Приморского края.
Предметом исследования является организационно-экономический механизм управления здравоохранением на региональном уровне.
В процессе исследования применялись общенаучные методы, такие как абстрагирование и систематизация, описание и сравнение, статистический анализ, социологический и экономический анализ, методы экспертных оценок и экономико-математического моделирования.
Теоретическую и методологическую основы диссертации составляют:
1. Исследования отечественных и зарубежных ученых, экономистов и организаторов здравоохранения - Абалкина Л.И., Артюнова Ю.А., Виханского О.С. Глазьева С.Ю., Гришина В.В., Жданова A.M., Царик Г.Н.,
Исаковой Л.Е., Зельковича P.M., Корчагина В.П.,Кравченко Н.А., Кучеренко В.З., Лисицина, Ю.П., Семенова В.Ю., Стародубова В.И., Шеймана И.М., Голдмана С, Граннемана Н., Кларка К. и других;
2. Законы Российской Федерации, Законы Приморского края, Постановления Правительства Российской Федерации, нормативные акты по правовым, хозяйственным и финансовым вопросам организации здравоохранения.
Информационной базой исследования, наряду с рекомендациями и разработками ведущих отечественных и зарубежных ученых, послужили результаты научно-практических конференций, а также статистические данные по здравоохранению, отчеты по экономической и финансовой деятельности органов исполнительной власти и фонда обязательного медицинского страхования. Обработка статистической и финансовой информации, сценарное моделирование осуществлялось с помощью системы управления базами данных «Access» (приложение Microsoft Office 1997).
Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем: установлен характер зависимости ресурсного обеспечения здравоохранения от технико-экономических параметров лечебно-профилактических учреждений и территориальных факторов; разработан методический подход к оценке эффективности системы управления здравоохранением; разработана система показателей и нормативов для регулирования деятельности субъектов здравоохранения; предложена оптимальная схема управления здравоохранением на региональном уровне, основанная преимущественно на использовании экономических и финансовых инструментов.
Практическая значимость работы заключается в предложениях и методических рекомендациях по порядку формирования ресурсного обеспечения производства и предоставления комплексной медицинской услуги на уровне субъекта Федерации, муниципального образования и лечебно-профилактического учреждения.
По результатам исследования, Департаментом здравоохранения администрации Приморского края изменен порядок формирования и экономического обоснования программы Государственных гарантий по оказанию жителям Приморского края бесплатной медицинской помощи на 2000 и 2001 годы.
Результаты исследования нашли практическое применение при подготовке методических указаний по формированию расходов на здравоохранение на 2000 год для Приморского края, положенных в основу Постановления Губернатора Приморского края «Об утверждении нормативов затрат, применяемых для расчета объемов расходов местных бюджетов».
Материалы диссертации используются при чтении учебного курса «Основы экономики и менеджмента регионального здравоохранения на современном этапе» для студентов и слушателей Владивостокского Государственного Медицинского Университета и Владивостокского Базового Медицинского Колледжа. Подготовлены учебно-методические пособия по курсу «Экономика здравоохранения» и «Обязательное медицинское страхование».
С использованием результатов исследования проводится работа по формированию межтерриториального медицинского объединения (ММО) «Южное», на базе управлений здравоохранением г.г. Находки, Партизанска, Большого-Камня, Фокино и Центральных районных больниц Партизанского и Лазовского районов (порядок формирования ММО в Приморском крае изложен в четвертой главе). Регулярно проводятся циклы выездных семинаров для экономистов и организаторов здравоохранения Приморского края.
Реализация и апробация. Результаты работы докладывались и обсуждались: на симпозиуме «Внебольничная помощь сегодня и завтра» г. Владивосток 9-11 июня 1998 года; международной конференции «Современные вопросы менеджмента в России и США. Аспекты преподавания и исследования» г. Владивосток 11-12 февраля 1999 года; научно-технической конференции «Вологдинские чтения» г. Владивосток, 15-19 ноября 1999 г.; международной научно-практической конференции муниципального университета, г. Амори, Япония,2000 г.; ежегодных коллегиях и аппаратных совещаниях департамента здравоохранения администрации края 1998-2000 годы; научных семинарах кафедры экономики и управления производством ДВГТУ.
Основные положения работ и результаты проведенного исследования изложены в 7 публикациях общим объемом 2.5 п.л.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 135 наименований и приложений. Общий объем работы 156 страниц машинописного текста, включающий 21 рисунок и 12 таблиц.
Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, определяются цели и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы.
В первой главе проводится теоретическое обобщение организационно-экономических походов к управлению системами здравоохранения в России и других странах.
Во второй главе проводится исследование организационно-экономической системы управления ресурсами на региональном уровне. Определен фрагментарный характер существующей системы управления, установлен характер зависимости ресурсного обеспечения здравоохранения от технико-экономических параметров лечебно-профилактических учреждений и территориальных факторов.
В третьей главе предложена система экономических показателей предоставления медицинских услуг, проведено их ранжирование и построена экономико-математическая модель системы управления ресурсами, разработан методический подход к оценке эффективности системы управления здравоохранением, определена величина экономического эффекта.
В четвертой главе предложена методика совершенствования планирования и управления ресурсами здравоохранения на основе межтерриториальных медицинских объединений (ММО), предложена оптимальная схема управления здравоохранением на региональном уровне, основанная преимущественно на использовании экономических и финансовых инструментов.
В заключении приводятся результаты научного исследования и сформулированы выводы и предложения.
Приложения содержат результаты проведенного анализа, расчеты и методические указания по формированию расходов на здравоохранение на 2001 год.
Роль и место здравоохранения в национальной экономике
Развитие здравоохранения как отрасли народного хозяйства находится в прямой связи с состоянием экономики в целом. В ходе проводимых в стране политических и экономических реформ обнаружились накапливавшиеся десятилетиями противоречия здравоохранения, прежде всего между общегуманной социальной направленностью, гражданской значимостью мер охраны здоровья людей и остаточным принципом их финансирования, несовершенством экономического механизма. Это привело к снижению качества оказания медицинской помощи населению.
Экономика здравоохранения, как интегрированная часть экономики страны требует адаптации к изменившимся экономическим и политическим условиям [2].
Однако, по мнению автора, неверно предполагать, что необходимость изменений в управлении здравоохранением обуславливается лишь новой экономической ситуацией, сложившейся в стране. В дореформенный период, многие позитивные изменения могли быть осуществлены, если бы не сдерживались некоторыми теоретическими догмами.
Одна из них - это отнесение здравоохранения к непроизводственной сфере, как к вспомогательной и малозначимой. По этому поводу А.Д. Ярменчук замечает: «Односторонне, ненаучно определялась социально-экономическая функция системы здравоохранения и свойства медицинского труда, т.е. не оттенялись особенности медицинских услуг как экономической категории, влияние сферы здравоохранения на все стадии производственного цикла: производство, обмен, потребление. Все это привело к тому, что система здравоохранения отнесена к сфере услуг, потребления и, естественно, финансирование осуществляется по остаточному принципу... Здравоохранение даже в энциклопедическом словаре (1984 г.) определялось как «система государственных и общественных мероприятий», а не самостоятельная профильная социально-экономическая система с человеческим техническим и организационным фактором» [1].
Действительно, пока господствует точка зрения о здравоохранении как об отрасли, только потребляющей созданный национальный доход. Здравоохранение относят к непроизводственной сфере, зачастую отождествляя ее со сферой нематериального производства, что в действительности не одно и тоже. Признаком является отсутствие овеществленного продукта - совершенно не достаточное условие, точно также как отнесение здравоохранения к отрасли не образующей стоимости. Так В.И. Евсеев отметил: «Но труд врача - это не образующий стоимость элемент, а конкретный вид труда, который сам, а не его результат, имеет определенную потребительскую стоимость... Труд врача не фиксируется в вещи, товаре. Выздоровление больного есть результат врачебной деятельности, а не продукт, товар, стоимость» [3].
М.И. Маламуд считает: «Но здравоохранение непосредственно в производстве совокупного общественного продукта не участвует. Услуги этой отрасли общество оплачивает за счет национального дохода, который образуется в сфере материального производства» [4]. О том, что труд врача не создают товара и стоимости пишут и другие авторы [5].
Ошибочность подобных точек зрения заключается в том, что «...как составная часть народнохозяйственной структуры здравоохранение участвует в создании национального дохода, хотя и не производит материального продукта» [6]. Здесь ничего не меняет тот факт, что финансирование здравоохранения осуществляется в основном за счет государственного бюджета. Фактически это означает государственный заказ на производство услуг и распределение ее между населением. Кроме того, существует и расширяется рынок платных медицинских услуг, финансируемый за счет частных доходов населения и предприятий. Труд в здравоохранении является производительным с той точки зрения, что направлен на воспроизводство основного богатства - самого человека, и с этой точки зрения он создает новую стоимость.
Фрагментация региональной системы здравоохранения
В отличие от зарубежных систем управления здравоохранением, развитие которых шло поэтапно и занимало весьма значительный исторический промежуток, Российская система трансформировалась из командно-административной системы управления Советского Союза (государственного типа), унаследовала экстенсивные подходы к формированию и расходованию ресурсов здравоохранения и низкую долю валового национального дохода на свое функционирование.
Некогда единая система управления здравоохранением СССР (с бюджетным финансированием), имеющая вертикальную иерархическую структуру, со слабыми горизонтальными связями, превратилась в фрагментарную, состоящую не менее чем из восьми, практически не связанных подсистем.
Процесс, вызвавший фрагментацию системы управления, не преследовал цели изменения существующей технологии оказания медицинской помощи, повышения эффективности имеющихся ресурсов или снижения издержек производства медицинских услуг. С позиции здравоохранения этот процесс носил чисто политический характер.
Этапы фрагментации можно привязать к принятию определенных политических решений и нормативных актов, изложив в следующей хронологической последовательности:
1. Развал СССР, Беловежское соглашение, дезориентация в оказании уникальной медицинской помощи (клиники союзного значения дислоцированные в бывших союзных республиках) ;
2. Суверенитет регионов РФ, Принятие Конституции РФ, декларация «бесплатной» медицинской помощи, отсутствие концепции реформирования здравоохранения, резкое уменьшение межрегиональных больничных потоков;
3. Приватизация и дезинтеграция «ведомственных» учреждений здравоохранения;
4. Реформирование региональной политической системы России, Закон «Об основных принципах местного самоуправления», дальнейшая дезинтеграция в оказании теперь уже специализированной помощи, потеря управления здравоохранением на уровне субъекта Федерации.
5. Введение бюджетно-страховой медицины (модели регулируемой конкуренции страховщиков), принятие поправок к Закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», дезинтеграция на уровне производителя медицинских услуг.
Все эти процессы происходили на фоне глубокого экономического кризиса и общего сокращения средств, выделяемых на социальную сферу.
Общие потери национальной экономики, связанные с общим ухудшением здоровья населения, превышение смертности над рождаемостью, которое было зафиксировано в 1991 году, получили наименование «Российский крест». Влияние, собственно, системы здравоохранения, ее фрагментации, на сложившуюся ситуацию необходимо оценивать на уровне 10 -15 %., наряду с такими факторами, как экология, экономика, социальная политика.
Выбор и ранжирование показателей, характеризующих предоставление медицинских услуг
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов [42]. С географической точки зрения существует:
а) распределение ресурсов между различными территориями страны
(субъектами Российской Федерации);
б) распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
а) распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
б) распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
в) распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
г) распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности. С точки зрения видов затрат можно выделить:
а) распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
б) распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие). С социальной точки зрения можно выделить:
а) распределение ресурсов для малообеспеченных;
б) распределение ресурсов для высоко обеспеченных.
В настоящее время на уровне Российской Федерации и в ряде регионов предпринимается попытка ограничения показателя «потребности» чисто административным способом, путем определения и нормативного утверждения «минимальных» социальных стандартов по здравоохранению, чтобы решить таким способом противоречие между «бесплатностью» медицинской помощи и ограниченными финансовыми ресурсами.
Попытка исполнительной власти Приморского края ввести в 1999 году «подушевые» нормативы финансирования здравоохранения потерпела неудачу, так как схема здравоохранения была рассмотрена в одной плоскости - муниципального образования. Естественно, такой механический подход не может быть использован в здравоохранении. Ввиду ограниченности финансовых ресурсов нельзя создать в отдельно взятом муниципальном образовании свою замкнутую систему оказания медико-социальной помощи. Замкнутую систему сложно создать и в границах региона, ввиду отсутствия ряда уникальных и, как правило, дорогостоящих технологий оказания медицинской помощи, предоставляемой в основном в учреждениях федерального подчинения, дислоцированных в европейской части России. Но объем этих услуг значительно меньше всей помощи, оказываемой в крае и его лучше применить как константу, с заранее известными финансовыми издержками.
В результате проведенного во 2 главе анализа показателей, характеризующих состояние здоровья населения и ресурсное обеспечение, нами была выявлена невозможность оказания необходимого объема медицинских услуг на уровне отдельно взятого медицинского учреждения или группы учреждений, находящихся на территории отдельного муниципального образования. В настоящее время, при планировании ресурсов, необходимых для производства медицинских услуг, этот фактор не учитывается. Каждое отдельно взятое муниципальное образование стремится на базе своей подведомственной сети произвести максимальное количество услуг, не имея, как правило, на это технологической базы, кадровых и финансовых ресурсов. В результате страдает качество услуги и растет показатель общего уровня заболеваемости, стимулируемый производителем. Важно отметить, что существует определенный перечень услуг, который должен получить любой заболевший, не зависимо от места его проживания. Ряд медицинских услуг экономически целесообразно группировать для нескольких населенных пунктов, а конкретный перечень услуг вообще концентрировать на базе одного производства. При таком подходе достигается сокращение издержек на производство комплексной медицинской услуги (КМУ).
Методика формирования межтерриториальных медицинских объединений на региональном уровне
Серьезный недостаток действующей в России системы здравоохранения— слабая функциональная, управленческая и финансовая интеграция учреждений. Стационары и поликлиники действуют сами по себе, без должной координации их работы, а также без должного управления структурой производимой ими медицинской помощи и анализа эффективности использования ресурсов. Нет достаточных экономических стимулов в пользу выбора менее дорогих услуг, и, как следствие, структура услуг и их финансирование смещены в сторону стационаров [77].
Проблема нерациональной структуры оказания медицинской помощи и низкой эффективности использования ресурсов в настоящее время является универсальной. С ней сталкиваются системы здравоохранения всех без исключения индустриально развитых стран. Поиск путей более эффективного хозяйствования в отрасли составляет важнейшее направление реформирования систем здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет проблему повышения эффективности использования ресурсов в качестве одной из наиболее важных. На конференции ВОЗ в Любляне (июнь 1996 года) эта проблема рассматривалась как первоочередная, причем не только для западноевропейских стран, направляющих на здравоохранение от 7 до 12% валового национального продукта, но и для восточноевропейских стран, где здравоохранение располагает гораздо меньшими финансовыми возможностями. В условиях дефицита особенно важно рационально использовать имеющиеся ресурсы.
Представленная в третьей главе экономико-математическая модель позволяет оптимизировать ресурсы, необходимые для производства и предоставления КМУ жителям Приморского края. При этом необходимо учитывать, что в полном объеме комплексную медицинскую услугу не может произвести ни один из субъектов Федерации, за исключением г.г. Москвы и Санкт-Петербурга, на территории которых расположено 95 % лечебно-профилактических и научных учреждений, производящих некоторые виды уникальных медицинских услуг, к которым можно отнести трансплантацию органов, кардиохирургию и так далее.
Мысль о том, что КМУ (и ее части) не могут быть произведены в различных ЛПУ, с равнозначным успехом и эффективностью, не нова. Еще в 1985 году, в Приморском крае, на уровне краевого управления здравоохранения, рассматривался вопрос о приближении наиболее сложных и уникальных видов КМУ непосредственно к населению районов, удаленных от краевого центра. Разрабатывалась лечебная концепция межрайонных центров специализированной медицинской помощи (МРЦ). Но отсутствие экономических моделей и финансовых показателей, необходимость дополнительных затрат, и нежелание менять старую организационно-управленческую структуру здравоохранения не позволили реализовать эту концепцию на практике.
В рамках данной диссертационной работы предлагается осуществить реорганизацию системы управления здравоохранением края на базе межтерриториальных медицинских объединений (ММО), которые являются организационно-экономическими субъектами в здравоохранении региона.
ММО в современных условиях выступает ассоциированным покупателем медицинской услуги для населения, проживающего на его территории, и получает дополнительные финансовые ресурсы ОМС к бюджетным средствам. На уровне ММО происходит балансировка ресурсов, поступающих из различных источников.
Объемы медико-социальной помощи, предоставляемой каждому жителю субъекта Федерации, количество ресурсов здравоохранения, необходимых для реализации этих объемов в конкретных территориально-административных образованиях, на базе конкретных лечебно-профилактических учреждений, направленность и интенсивность управленческих решений, комплексный анализ показателей - все это входит в функции межтерриториального медицинского объединения.
ММО предлагается формировать для разрешения существующего противоречия между «справедливым» и «доступным» предоставлением медицинских услуг каждому жителю Приморского края, «исторически» сложившейся структурой лечебно-профилактических учреждений (распределение технологических ресурсов здравоохранения) и порядком распределения финансовых ресурсов.
Похожие диссертации на Организационно-экономическое управление здравоохранением субъекта Федерации (На примере Приморского края)
