Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты функционирования рынка медицинских услуг 10
1.1. Экономическая характеристика отношений субъектов рынка медицинских услуг 10
1.2. Особенности формирования финансовых ресурсов на рынке медицинских услуг 26
1.3. Специфика ценообразования на рынке медицинских услуг 39
Глава 2. Организационно-экономическое строение рынка медицинских услуг . 54
2.1. Федеральный, региональный и муниципальный секторы рынка медицинских услуг как гаранты выполнения обязательств в сфере здравоохранения 54
2.2. Предпринимательский сектор рынка медицинских услуг и его характеристики 69
2.3. Анализ специфики и тенденций структурной дифференциации рынка медицинских услуг в Приволжском федеральном округе 87
Глава 3. Инструменты государственного регулирования структурной дифференциации рынка медицинских услуг 108
3.1 Эволюция организационно-экономических инструментов и методов государственного регулирования федерального, регионального и муниципального секторов рынка медицинских услуг 108
3.2. Налоговый инструментарий государственного регулирования структурной дифференциации рынка медицинских услуг 120
3.3. Экономико-математическая модель оценки уровня структурной дифференциации рынков медицинских услуг на примере субъектов Приволжского федерального округа 137
Заключение 158
Приложения 172
Список литературы .
- Особенности формирования финансовых ресурсов на рынке медицинских услуг
- Специфика ценообразования на рынке медицинских услуг
- Предпринимательский сектор рынка медицинских услуг и его характеристики
- Налоговый инструментарий государственного регулирования структурной дифференциации рынка медицинских услуг
Особенности формирования финансовых ресурсов на рынке медицинских услуг
В современных условиях отмечается резкое усиление значимости и роли системы здравоохранения, которая признается в качестве важнейшей составляющей социальной сферы и является одним из определяющих условий жизнедеятельности человеческого общества. Поэтому современное состояние системы здравоохранения, перспективы ее развития обусловливают необходимость самого тщательного и детального анализа. При этом особого внимания со стороны теоретиков и практиков требует сама медицинская деятельность, которая является основой и условием существования и развития системы здравоохранения.
Специалисты А.В.Решетников, Н.Б.Мелянченко, С.В.Киселев, Ю.М.Комаров, Н.Х.Сабитов классифицируют следующие основные причины ускоренных темпов роста затрат на здравоохранение по сравнению с аналогичными темпами роста ВВП: диверсификация структуры заболеваемости при ярко выраженной тенденции в пользу высокотехнологичных видов медицинской помощи, требующих несравненно более высоких финансовых и кадровых затрат; ускоренный рост технической оснащенности медицинских услуг, включая дорогостоящие информационные технологии, основанные на принципах диспетчирования; опережающие потребности по сравнению с другими отраслями в высококвалифицированных кадрах, обладающих знаниями не только в сфере врачебных специальностей, но также и в сфере информационных технологий; рост продолжительности жизни населения, что влечет за собой повышенное потребление медицинских услуг и спроса на них со стороны пожилого населения. В этой связи одной из важнейших задач проведения научного исследования в этом направлении является раскрытие социально-экономических свойств медицинской деятельности, которые накладывают определенный отпечаток на качество и структурное строение рынка медицинских услуг, а также и самой системы здравоохранения.
Человеческая деятельность, если рассматривать ее в целом, безотносительно к той сфере, в которой она осуществляется, то она представляет собой конкретные действия, направленные на достижение определенного желаемого результата. Другими словами, сочетание и единение конкретных действий человека с результатом – важнейшее свойство любой осознанной деятельности [85]. Медицинская деятельность, обладая указанным свойством, в то же время характеризуется тем, что действия осуществляются в форме непосредственного контакта между людьми (взаимодействие субъектов), который приобретает свойства медико-технологического процесса воздействия медицинского работника на пациента. В результате в процессе медицинской деятельности складываются отношения между субъектами общества, и она приобретает ярко выраженный социальный характер.
Однако социальный характер медицинской деятельности определяется не только взаимоотношениями между врачом и пациентом. К числу важнейших специфических черт медицинской деятельности следует отнести то, что она осуществляется через оказание конкретной медицинской услуги, которая в современных условиях признается в качестве социально значимого блага. Внешний эффект данного блага, потребляемого пациентом, проявляется через полезность медицинской услуги (а, следовательно, медицинской деятельности) для всего общества, что и определяет ее особую социальную значимость. Медицинские услуги, оказываемые отдельному индивиду, служат средством укрепления общественного здоровья всей нации. Они приобретают особо значимый социальный характер, и их внешний эффект, проявляющийся через укрепление общественного здоровья, выступает в качестве фактора повышения производительности общественного труда и условия динамичного социально-экономического развития страны.
С другой стороны, процесс медицинской деятельности сопровождается определенными материальными и трудовыми затратами, которые необходимо возмещать за счет привлечения финансовых источников. Структура и масштабы расходов, связанных с осуществлением медицинской деятельности, зависят от форм организаций медико-технологических процессов, от их оснащенности медицинской техникой и трудоемкости.
По мнению Жильцова Е.Н.,, Киселева С.В., Сабитова Н.Х., Рыбкина Л.И. медицинские услуги выделяются среди услуг, оказываемых в других отраслях следующими характеристиками: полезный эффект оказания медицинских услуг, включающий результат профилактики, диагностики, лечения и реабилитации предопределяется взаимодействием производителя (медицинского работника - рабочей силы) с потребителем (пациентом - предметом труда). Помимо этого, результат оказания медицинской услуги означает изменение состояния пациента, то есть самого потребителя, а, к примеру, результатом деятельности жилищно коммунальных служб сферы услуг является изменение социально-бытовых условий существования человека. процесс производства и процесс потребления медицинской услуги совпадают по времени. Но в то же время следует указать на то обстоятельство, что в медицине фаза производства логически опережает потребление. В определенном смысле это обусловливается предварительным и подготовительным к лечебному процессу периодом, связанным с необходимостью проведения лабораторно-диагностических исследований и постановкой диагноза. конечный результат оказания медицинской услуги как изменение состояния здоровья человека может быть по времени значительно отдален от момента ее производства и имеет особые формы проявления [59].
Специфика ценообразования на рынке медицинских услуг
Совокупная цена на медицинские услуги формируется преимущественно на основе бюджетной классификации расходов ЛПУ, а также в зависимости от действующих норм материальных и трудовых затрат. Непосредственно сама деятельность ЛПУ строится по смете годовых или квартальных расходов, которая на практике и выступает как совокупная цена его услуг.
Показатель стоимости койко-дня (или стоимость однодневного пребывания больного в стационаре) применятся при денежной оценке оказания медицинских услуг в условиях стационарного лечения. Этот показатель, так же как и показатель стоимости одного поликлинического посещения наиболее часто применяется при расчете цен в государственных программах медицинского обслуживания.
Расчеты тарифов на медицинские услуги, предоставляемые по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), построены на основе нормативов, рассчитанные исходя из федеральных, региональных и муниципальных стандартов. Однако механизмы их использования имеют различия. Так, ЛПУ, принимающее участие в выполнении программ ОМС, финансируется одновременно из двух фондов - фондов ОМС и бюджетных фондов регионов и муниципалитетов. Поэтому, для того, чтобы исключить двойное финансирование в тарифы на медицинские услуги по ОМС не должны включаться те элементы расходов, которые финансируются из соответствующего бюджета.
В деятельности лечебных учреждений частного сегмента здравоохранения используется исключительно контрактная цена, которая представляют собой рыночную цену равновесия и ее величина определяется соотношением спроса и предложения на рынке медицинских услуг. В контрактную цену включаются все совокупные затраты на организацию и оказание медицинских услуг, а также прибыль, определяемая интересами договаривающихся сторон [29].
Безусловно, наиболее точным методом определения объема оказанных медицинских услуг является использование метода ценообразования «за оказанную отдельную медицинскую услугу», изложенного в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью [27]. При этом методе возникает необходимость в проведении расчетов стоимости каждой единицы медицинской манипуляции, производимой стационарным или поликлиническим учреждением. Недостаток данного метода определения объемов оказанной медицинской помощи заключается в его большой трудоемкости. Кроме того, в официальной практике при использовании этого метода в финансировании поликлиник отсутствует экономическая связь с другими этапами оказания медицинских услуг, и возникают объективные сложности в обеспечении контроля со стороны потребителей за обоснованностью оказываемых медицинских услуг.
Использование «подушевого» метода определения объемов оказанных медицинских услуг осуществляется в соответствии с количеством прикрепленного к ЛПУ населения по утвержденному денежному среднедушевому нормативу и используется преимущественно по программам ОМС. Существует два варианта использования данного способа. Первый вариант среднедушевого финансирования поликлиники, так называемый, метод частичного фондодержания, заключается в том, что размер норматива включает в себя средние затраты на одного жителя только амбулаторно-поликлинических звеньев, а расходы на стационарное лечение в него не входят. При втором варианте или полном фондодержании среднедушевой норматив соответствует средним расходам, приходящимся на одного жителя территории, рассчитанным по потребностям отрасли. При данном методе ЛПУ превращается в держателя денежных фондов, который сам осуществляет финансирование больничной и узкоспециализированной медицинской помощи застрахованным. Кроме того, у первичного звена появляется прямая экономическая заинтересованность в оказании большинства услуг в рамках поликлинического обслуживания застрахованных, что, безусловно, соответствует современным тенденциям структурных трансформаций в системе здравоохранения регионов.
По мнению экспертов Акопяна А.С., Киселева С.В., Кулагиной Э.Н., Полиной Н.А., Пустового И.В., Разумовского А.В., Райзберга Б.А., Шиленко Ю.В. в современных условиях наиболее предпочтительным является первый вариант данного метода, поскольку в настоящее время невозможно реализовать полное фондодержание. Однако этому препятствуют две основные причины. Во-первых, существует проблема недостаточного размера страхового тарифа, который не позволит сформировать полностью фонды ОМС для нормативного «подушевого» финансирования медицинской услуги по всем направлениям ее организации. Во-вторых, в системе страхового здравоохранения пока отсутствует отлаженная и объективная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, которая служит важным условием эффективного применения этого метода оплаты медицинского обслуживания.
Метод определения объемов медицинской помощи на основе использования показателя «за случай медицинского обслуживания» является на сегодняшний день наиболее распространенным, который имеет важное преимущество, связанное с исключением фактора усредненной оплаты за койко-день или посещение [29]. Условием применения этого способа является применение тарифов на медицинское обслуживание с использованием, так называемых, медико-экономических стандартов (МЭС) и клинико-статистических групп (КСГ).
Предпринимательский сектор рынка медицинских услуг и его характеристики
Вполне естественно, что основу организационно-экономического инструментария повышения эффективности рынка медицинских услуг составляет система обязательного медицинского страхования (ОМС), законодательно ставшая доминирующей организационной формой и источников финансирования текущей деятельности лечебных учреждений, образующих сегменты «S1» и «S2» (федеральные, региональные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения) рынка медицинских услуг, на долю которых приходится свыше 90% совокупного объема всех сегментов этого рынка.
По данным ФФОМС [65] в системе обязательного медицинского страхования функционирует 84 территориальных фонда. Общая численность застрахованных по состоянию на 1 января 2012 года составила 141,2 млн. человек, в том числе 54,6 млн. работающих граждан и 86,6 млн. неработающих, то есть в структуре застрахованного населения преобладают неработающие граждане, доля которых составляет 61,4 %.
В целом по стране стоимость территориальных программ государственных гарантий или потребность в медицинских услугах населения в 2011 году составляла 1,237 трлн. руб. В то время как стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования как основного источника и гаранта выполнения принятых государством обязательств в 2011 году составила только 669,583 млрд. руб. или 54%. Иначе говоря, система ОМС только на половину обеспечивает финансовыми
Доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий по субъектам федерации на момент введения новой редакции закона об обязательном медицинском страховании в 2003 году ресурсами программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Как свидетельствуют официальные данные на момент введения новой редакции закона об обязательном медицинском страховании граждан в России в 2003 году средняя величина доли средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий в целом по России составляла 37,6% (см. рис. 18). При этом максимальное отклонение этого показателя по субъектам Федерации колебалось от 10% в Чеченской Республике до 85% в Чукотском национальном округе. В пределах среднего значения этого показателя находились такие регионы, как Костромская, Тамбовская, Мурманская, Владимирская области, Краснодарский и Приморские края.
За прошедшие 10 лет ситуация существенно улучшилась и, как мы отмечали, доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий в целом по России в 2011 году уже составляла 54%. При этом, если в 2003 году доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий в Республике Татарстан не превышала 40%, то в 2011 году этот показатель приблизился к 90%, что выше более, чем вдвое [65].
Существенное значение в повышении доли средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий и повышении эффективности системы оказания медицинских услуг имело Постановление Правительства России от 19 марта 2007 г. № 296 [87], которое определило основные инструменты и механизмы достижения указанных целей: - поэтапный переход медицинских учреждений федеральной, региональной и муниципальной собственности на одноканальное финансирование через систему ОМС; - оплата оказываемых медицинских услуг в соответствие с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов и с учетом оценки качества услуги; 110 - введение механизма «фондодержания» на уровне амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, заключающегося в аккумулировании у них части финансовых ресурсов, предназначенных для оплаты не свойственных им медицинских услуг (стационарных медицинских услуг). Основными источниками финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2011 году являлись страховые взносы и дотации Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Налоговый инструментарий государственного регулирования структурной дифференциации рынка медицинских услуг
Матрица симметрична, т.е. значения выше и ниже диагонали повторяются (т.к. rxy = ryx). Некоторые коэффициенты в матрице корреляции выделены красным цветом, что означает, что они являются статистически значимыми, то есть степень их достоверности равна или превышает 95%.
Анализ данных матрицы парных корреляций, приведенных в таблице 16. позволяет заключить, что индекс структурной дифференциации рынка медицинских услуг субъектов Приволжского федерального округа имеет высокую корреляционную связь со следующими факторными признаками:
Рассмотрим более подробно влияние этих шести факторных признаков на коэффициент детерминации, на основе которого оценим степень влияния шести признаков на результирующий признак - индекс структурной дифференциации. При криволинейной зависимости теснота связи оценивается индексом корреляции:
Матрица парных корреляций факторных признаков рынков медицинских услуг субъектов Приволжского федерального округа Численность населения Числомедицин-скихучрежде-ний Числен-ностьврачей Средняя цена приема в частном секторе здраво-охранения Реальные денежные доходы населения Обеспеченность населения врачами Обеспече нность населения больничными койками Объем платных услуг населению Индекс физичес кого объема платных услуг населению Объем платных медицинс ких услуг на душу населения Индекс структурной диффе-ренци-ации
Как известно, сам по себе коэффициент корреляции не имеет содержательной интерпретации. Однако его квадрат (R2), или, так называемый, коэффициентом детерминации, выражающийся в процентах, имеет простой смысл - это показатель того, насколько изменения зависимого признака объясняются изменениями независимого. Иначе говоря, это доля дисперсии (разброса) одного признака, объясняемая влиянием другого (если связь интерпретировать как причинно-следственную). Из определения коэффициента детерминации следует, что он принимает значения в диапазоне от 0% до 100%.
Если две переменные функционально линейно зависимы, когда точки на диаграмме рассеяния лежат на одной прямой, то можно сказать, что изменение одной из них полностью объясняется изменением другой, а это как раз тот случай, когда коэффициент детерминации равен 100% (при этом коэффициент корреляции может быть равен как 1, так и -1). В наших расчетах R2=0,9337 или 93,37%.
Таким образом, анализ данных матрица парных корреляций факторных признаков рынков медицинских услуг субъектов Приволжского федерального округа, а также величины коэффициента детерминации, позволяет сделать следующие основные выводы: - все коэффициенты парных корреляций положительны и очень близкие к 1, следовательно, увеличение одно из приведенных выше шести факторных признаков приведет к увеличению результирующего признака или индекса структурной дифференциации рынка медицинских услуг, а уменьшение, соответственно, к уменьшению индекса структурной дифференциации; - управленческие решения, связанные с корректировкой политики в сфере регулирования рынка медицинских услуг в субъектах Приволжского федерального округа должны основываться на анализе динамики индекса структурной дифференциации, связанной с изменением любого из приведенных выше шести факторных признаков, так как корреляционная связь индекса структурной дифференциации с любым из этих признаков положительна и характеризуется высоким уровнем тесноты; - указанные в начале параграфа шесть факторных признаков на 93,37% объясняют изменения индекса структурной дифференциации и являются доминирующими в его структуре.
Выборочный коэффициент корреляции и выборочное уравнение прямой линии регрессии по сгруппированным данным позволяет наглядно представить характер зависимости связи между двумя объектами. Вычисляемая с помощью метода наименьших квадратов линия регрессии характеризуется тем, что сумма квадратов расстояний от точек на диаграмме до этой линии минимальна по сравнению со всеми возможными линиями. Линия регрессии дает наилучшее приближенное описание линейной зависимости между двумя переменными. Для отыскания параметров прямой линии регрессии ух = р х + b по не сгруппированным данным по методу наименьших квадратов используем следующую систему:
