Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретические основы формирования ресурсного потенциала здравоохранения в условиях рыночной экономики 17
1.1. Особенности формирования ресурсного потенциала здравоохранения в условиях развитой рыночной экономики 17
1.2. Институциональные основы формирования ресурсов системы здравоохранения в условиях переходной экономики 43
1.3. Особенности регионализации в системе российского здравоохранения и формирования ее ресурсного потенциала 63
Глава И. Анализ тенденций ресурсного обеспечения региональной системы здравоохранения в условиях бюджетно-страховой модели финансирования 87
2.1. Характеристика кадрового потенциала системы здравоохранения региона 87
2.2. Структура и динамика использования основных фондов территориального здравоохранения 101
2.3. Состояние рынка лекарственных средств в регионе 116
2.4. Формирование и использование финансовых ресурсов
в региональной системе здравоохранения 136
Глава Ш. Основные направления совершенствования механизма формирования и использования ресурсов здравоохранения региона 153
3.1. Реструктуризация медицинской помощи - важнейшее направление эффективного использования ресурсного потенциала регионального здравоохранения 153
3.2. Формирование рациональной профессионально-квалификационной структуры кадров ЛПУ в условиях ОМС 175
3.3. Пути повышения эффективности использования лечебно-диагностического оборудования 199
3.4. Региональная модель лекарственного обеспечения ЛПУ в условиях ОМС 222
Глава IV. Взаимосвязь повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов ЛПУ региона 247
4.1. Качество медицинской помощи и методы его оценки 247
4.2. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и рационализация использования ресурсов ЛПУ 268
Заключение 292
Библиографический список 300
Приложения 323
- Особенности формирования ресурсного потенциала здравоохранения в условиях развитой рыночной экономики
- Структура и динамика использования основных фондов территориального здравоохранения
- Реструктуризация медицинской помощи - важнейшее направление эффективного использования ресурсного потенциала регионального здравоохранения
- Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и рационализация использования ресурсов ЛПУ
Введение к работе
Современный этап развития российского общества характеризуется серьезными, подчас глобальными, экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе здравоохранения. Развитие этой специфической отрасли, формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов не только затрагивают интересы каждого человека, но и предопределяют в известной мере показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения. Здоровье, как экономическая категория, должно рассматриваться как движущая сила общественного прогресса.
Осуществление социально-экономических преобразований на рынке медицинских услуг, противоречивый характер проводимых реформ отягощены широким спектром негативных явлений, усугубляющих сложившееся несбалансированное финансовое, материально-техническое и кадровое обеспечение здравоохранения на фоне постоянного ухудшения качества здоровья населения.
По-прежнему сохраняются характерные негативные черты традиционной системы здравоохранения: ориентация на экстенсивное развитие и узкоспециализированные виды врачебной помощи в ущерб общепрофильным вне должного учета региональных особенностей. С другой стороны, нарастают противоречия, обусловленные отрывом нормативной базы от территориальных условий развития, а ранее созданная нормативная база здравоохранения фактически подменяется элементами стихийного процесса формирования показателей медицинского обеспечения. В результате осуществляемое реформирование отрасли ведет к деструктивным изменениям в различных ее сферах, в том числе в одной из приоритетных - управлении медицинским обслуживанием населения.
В России последнее десятилетие характеризуется негативными показателями здоровья: увеличились заболеваемость, смертность, уменьшилась средняя продолжительность жизни. С 1995 г. намечалась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения были минимальны, а абсолютные зна чения уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни оставались намного ниже, чем в предыдущее десятилетие. В 1999 году ситуация вновь заметно обострилась. Возросла смертность, снизились рождаемость и продолжительность жизни населения. Главная причина депопуляции - естественная убыль населения. В 1999 году превышение умерших над родившимися составило 929,6 тыс. человек, или в 1,8 раза. Суммарный коэффициент рождаемости (число детей в среднем на одну женщину) снизился до 1,17. Ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин - 59,8 (в 1998 году -61,3), у женщин - 72,2 (в 1998 году - 72,9 лет). В январе-апреле 2000 года продолжалось сокращение числа родившихся и увеличение - умерших. Растет заболеваемость туберкулезом, инфекционными болезнями, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы, растет число эндокринных заболеваний и психических расстройств. Возросла доля обращений к врачу по поводу хронических патологий, течение болезней становится более тяжелым и длительным. Растет удельный вес запущенных заболеваний, лечение которых требует значительных затрат.
Система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения и обеспечения национальной безопасности общества. Между тем, состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Главными при этом являются проблемы организационно-экономические.
В их числе следует отметить такие, как определение возможных и необходимых объемов финансирования; инновации и инвестиции; формирование общественно необходимой структуры кадров; рационализация лекарственного обеспечения, управление качеством медицинской помощи, создание системы национальных счетов здравоохранения в России; усиление медицинской профилактики и формирование здорового образа жизни и т.д.
Исследование особенностей формирования методологии развития системы управления здравоохранением осуществляется в условиях серьезного обострения проблем социальной защищенности населения, возрастания актуальности обеспечения качественной и своевременной медицинской помощью граждан, имеющих разную степень риска ухудшения здоровья.
На современном этапе становления рыночных отношений управление отраслью объективно наполняется новыми задачами и содержанием. Уменьшается необходимость в использовании жестко заданной управленческой структуры; уровень медицинской помощи все более определяется сферой влияния и ответственности, соответствующих территориально-административных управленческих органов. Одновременно происходит трансформация роли государственного воздействия на жизнь общества в целом, его отдельных отраслей, в том числе в сфере охраны здоровья населения. Значительно снизились функции органов управления здравоохранением по разделам организации медицинского обеспечения. Сложившаяся сеть лечебно-профилактических учреждений по-прежнему неадекватна реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов здравоохранения. Отсутствуют текущее и стратегическое планирование экономического развития отрасли.
Имеющиеся ограниченные ресурсы системы здравоохранения используются неэффективно. В ежегодном докладе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), посвященном состоянию медицинского обслуживания в 191 стране мира и оценке коэффициента полезного действия систем здравоохранения разных стран, отмечается, что США, тратящие на медицину больше всех в мире (13,71% ВВП), находятся лишь на 37-м месте по эффективности работы системы здравоохранения. Франция расходует на эти цели 9,83% ВВП и занимает первое место. На втором месте - Италия, направляющая в систему охраны здоровья 9,29% ВВП. Великобритания, обеспечивающая финансирование в данной отрасли в объеме 6% ВВП, - на 18 месте. Россия, тратящая на нужды здравоохранения немногим меньше, чем Великобритания - 5,37% ВВП, по эффективности вложений занимает 130 место из 191 [111, с. 3].
Главными причинами неэффективного использования производственных ресурсов выступают:
- неудовлетворительная координация со стороны органов управления здравоохранением деятельности лечебно-профилактических учреждений, ослабление функций стратегического и текущего планирования в работе;
- сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расчете на ресурсные показатели сети (коечный фонд, штаты и проч.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций, благодаря чему консервируются излишние мощности медицинских организаций;
- отсутствие стимулов у профилактических, лечебно-диагностических организаций к проведению реструктуризации здравоохранения и более рациональному использованию имеющихся ресурсов;
- неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетов всех уровней.
Законодательное регулирование сферы охраны здоровья не формирует единства системы здравоохранения, не позволяет обеспечить эффективное использование ресурсов отрасли.
При разработке, рассмотрении и утверждении бюджетов субъектов РФ, муниципальных образований в части финансирования системы здравоохранения по-прежнему делается упор на обеспечение финансирования сложившейся сети отрасли. При этом критерием внимания или невнимания органов власти к ресурсному обеспечению системы здравоохранения региона или муниципального образования является, как правило, удельный вес финансовых ресурсов, планируемых на здравоохранение в отчетных расходах бюджета. В то же время в расчетах не учитывается, какие потери несет общество от недофинансирования системы здравоохранения, насколько рационально используются финансовые, материальные и кадровые ресурсы отрасли, как они влияют на качество медицинской помощи, профилактику здоровья населения, сокращение его смертности в российских регионах.
В совокупности все это диктует необходимость разработки качественно нового механизма целенаправленного управления ресурсным обеспечением в здравоохранении в сочетании с объемами и структурой оказания медпомощи, интеграции плановых и рыночных регуляторов, особенно на территориальном уровне.
В этой связи актуализируется значимость создания методологических основ разработки и реализации региональной Концепции развития здравоохранения, адекватной идеологии и практике осуществления рыночных реформ. При этом стратегия управления в отрасли должна быть направлена на рационализацию процесса формирования и реализации стратегических решений, повышение их качества и действенности, обоснование общих позиций и задач развития. Важным элементом политики в здравоохранении становится соответствующее современным условиям формирование концептуальных подходов и методических решений в управлении отраслью, направленное на построение сбалансированной многоукладной организационно-функциональной структуры системы регионального здравоохранения. Формирование негосударственного сектора медицинских услуг существенно изменяет формы, методы, организационно-правовые структуры управления, предполагает необходимость адекватной организации процесса финансового планирования и управления. Одним из направлений совершенствования финансовых механизмов, определяющих дальнейшую рационализацию системы оперативного управления, становится решение проблемы формирования и использования финансовых средств, управления задолженностями, обеспечения резервов и устранения необоснованных рисков.
В последние годы значительное внимание ученых и специалистов в области здравоохранения отводится вопросам организационно-управленческого характера - в частности, в работах Вялкова А.И., Денисова И.Н., Корчагина В.П., Лисицына Ю.П., Преображенской B.C., Пустового И.В., Решетникова А.В., Ройтмана М.П., Солодкого В.А., Стародубова В.И.,Таранова А.М.,Щепина О.П. и др. В экономической литературе теоретические проблемы общественного сектора и сферы услуг, а также собственно проблемы отраслевого и регионального финансирования социальной сферы и здравоохранения нашли отражение в работах отечественных и зарубежных ученых Бабича A.M., Введенской И.И., Егорова Е.В., Жильцова Е.Н., Зиборовой И.В., Коломийца А.Г., Корчагина В.П., Лебедевой Н.Н., Пузыня К.Ф., Шеймана И.М., Хаффнера Р., Якобсона Л.И. Исследование финансового регулирования учреждений здравоохранения тесно связано с проблемами реформирования национальной системы медицинского обслуживания с использованием страховой медицины, что получило наиболее полное освещение в трудах Бояринцева Б.И., Гришина В.В., Киселева СВ., Кравченко Н.А., Таранова A.M., Шишкина СВ. Наряду с этим экономическим проблемам развития отрасли с позиций повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения уделяется неоправданно мало внимания.
В настоящее время фактически осуществлен переход от принципов централизованного планирования и бюджетного финансирования отрасли, базирующихся на анализе демографических, организационно-функциональных и других факторов, определяющих уровень нуждаемости в медицинском обеспечении, к территориальному планированию, основанному на принципах территориального финансирования, определения необходимых объемов и качества оказываемой помощи с одновременным формированием приоритетов дальнейшего развития.
Важнейшими задачами в организации медицинского обеспечения регионального здравоохранения являются необходимость структурных изменений в обеспечении амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозаме-щающей помощи, согласование ее объема и структуры с реальными потребностями населения, построение системы рационального использования ресурсосберегающих технологий в кадровом, материально-техническом, лекарственном обеспечении. Значимость решаемых здесь проблем предопределяет актуальность дальнейшего прогрессивного развития системы управления ресурсным обеспечением отрасли, построения и реализации экономических механизмов их регулирования, технологий обеспечения качества лечебно-диагностического процесса.
Цель и задачи исследования - разработка теоретико-методологических основ формирования ресурсного потенциала региональной системы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования и обоснование комплекса мер по совершенствованию ее ресурсного обеспечения и рациональному использованию ресурсов здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации.
Достижение данной цели связано с решением следующих задач:
- разработать теоретические основы формирования ресурсного потенциала здравоохранения и выявить специфику его ресурсного обеспечения в условиях развитой рыночной и переходной экономики;
- проанализировать особенности регионализации в российской системе здравоохранения и формирования ее ресурсного потенциала в условиях становления ОМС;
- исследовать состояние кадрового потенциала региональной системы здравоохранения в РФ и обосновать концепцию и механизм формирования рациональной профессионально-квалификационной структуры медицинских работников в регионе;
- провести комплексное исследование материально-технической базы здравоохранения региона и ее соответствие современным задачам развития отрасли в условиях становления ОМС;
- на основе исследования эффективности использования лечебно- диагностического оборудования и лекарственных средств в региональной системе здравоохранения обосновать пути ее повышения;
- провести анализ состояния лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе ОМС региона, и обосновать механизм разработки, внедрения и определения эффективности автоматизированной системы персонифицированного учета лекарственных средств в стационарах;
- исследовать состояние качества медицинской помощи в регионе и обосновать систему мероприятий по его повышению на основе комплексного совершенствования ресурсного обеспечения регионального здравоохранения.
Исследование подчинено решению важнейшей социально-экономической проблемы: как в условиях рыночных отношений и ОМС обеспечить системе регионального здравоохранения РФ социальную направленность развития на основе совершенствования механизма формирования и эффективного использования ее ресурсного потенциала? Для решения этой задачи в работе с позиций системного подхода исследуются основные составляющие ресурсного потенциала региональной системы здравоохранения, а также организационно-экономический механизм управления качеством медицинской помощи на основе рационального использования ресурсов.
Объектом исследования выступает система здравоохранения и ОМС РФ на субфедеральном уровне и важнейшие составляющие ее ресурсного потенциала, в том числе в Белгородской области.
Предметом исследования являются экономические отношения субъектов охраны здоровья населения в процессе формирования и использования ресурсного потенциала региональной системы здравоохранения в условиях переходной экономики и обязательного медицинского страхования.
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования являются фундаментальные труды отечественных и зарубежных ученых по проблемам экономики и управления здравоохранением, общественным сектором и сферой услуг, теории институционализма и социального страхования. В работе использовались методы анализа объективных закономерностей развития социальной сферы и здравоохранения, диалектический подход к изучению процессов поведения субъектов системы здравоохранения в условиях динамично изменяющейся рыночной среды, методы экономико-статистического анализа.
Информационной базой исследования послужили нормативные и законодательные акты РФ по вопросам экономики здравоохранения и ОМС, результаты конкретных социологических исследований, данные органов государственной статистики, отчетные данные о результатах деятельности системы регионального здравоохранения, Министерства здравоохранения РФ, Федерального и Белгородского территориального фондов ОМС, материалы научных публикаций, данные социологических опросов.
Научная новизна результатов, полученных автором в процессе исследования, заключается в следующем:
1. Разработаны теоретико-методологические основы формирования ресурсного потенциала здравоохранения региона в условиях переходной экономики и становления ОМС - в частности, уточнен его понятийный аппарат, включая авторское определение категорий «ресурсный потенциал здравоохранения», «ресурсный потенциал здравоохранения региона» с выделением его важнейших составляющих; обоснована концепция развития бюджетно- страховой модели формирования ресурсов здравоохранения региона с расширением социально-страховых принципов его финансирования, усиления государственного регулирования его ресурсного обеспечения путем стимулирования конкуренции продавцов на территориальном рынке факторов производства медицинских услуг.
Сформулирована необходимость развития ресурсного потенциала регионального здравоохранения в РФ на принципах сбалансированного федерализма, включая укрепление правовых основ единого медико-социального пространства, законодательное разграничение полномочий государственных и муниципальных органов здравоохранения и ресурсов по уровням управления и координацию их деятельности в развитии отрасли.
2. Обоснована необходимость комплексного реформирования действующей модели формирования материально-технического потенциала регионального здравоохранения, сохраняющей остаточный принцип бюджетного финансирования технического оснащения здравоохранения на всех уровнях террито риального управления и низкую эффективность использования медоборудова-ния, на основе разграничения ответственности территориальных органов управления, фондов ОМС и медицинских учреждений за формирование, модернизацию и рациональное использование основных фондов. Выявлена целесообразность введения механизма возмещения износа медицинского оборудования на основе включения амортизационных отчислений в цену медицинских услуг, оплачиваемых из фондов ОМС.
3. Доказано, что государственное регулирование рынка лекарственных средств призвано обеспечить социальную направленность его развития и должно осуществляться в трех направлениях: привлечение дополнительных государственных, частных и иностранных инвестиций в развитие отечественной фармацевтической промышленности в регионах РФ; оптимизация затрат ЛПУ на приобретение лекарств с применением принципов монопсонии и регулируемой конкуренции поставщиков; рационализация использования медикаментов в учреждениях здравоохранения.
Предложена региональная модель лекарственного обеспечения, включающая тендеры на закупку медикаментов для ЛПУ, развитие внутрибольнич-ных аптек, персонифицированный учет использования медикаментов, фармако-экономический подход к их назначению, автоматизированную экспертизу качества медицинской, в том числе лекарственной, помощи, а также возмещение затрат на приобретение медикаментов пациентами стационаров из бюджетов ЛПУ. Внедрение данной модели позволяет в условиях имеющихся финансовых ресурсов здравоохранения региона удовлетворить потребность медицинских учреждений в лекарствах, определенных перечнем Минздрава РФ и их заявками.
4. Разработаны методические основы формирования рациональной профессионально-квалификационной структуры медицинских кадров на региональном уровне на основе определения общественно необходимой потребности в них в регионе для обеспечения динамично развивающегося соответствия профессиональной подготовки медицинских работников требованиям научно технического, экономического и социального прогресса, в частности, путем развития системы профориентации, профотбора и опережающей подготовки специалистов здравоохранения в регионе.
5. Обоснованы направления совершенствования финансового механизма регионального здравоохранения на основе анализа моделей финансирования и уровня обеспеченности здравоохранения российских регионов, в частности Белгородской области, финансовыми ресурсами в расчете на одного жителя, включая соотношение бюджетных ресурсов и средств ОМС в финансировании ЛПУ различного уровня. Выявлено, что социально-страховое финансирование регионального здравоохранения, включающее фонды ОМС и их филиалы, более устойчиво и эффективно по сравнению с другими его моделями.
Доказано, что сложившаяся практика постатейного формирования финансовых ресурсов ЛПУ направлена на поддержание их нерациональной сети. Обоснована целесообразность перехода на принципы подушевого финансирования региональных систем здравоохранения как необходимое условие для проведения в них эффективной структурной реформы. Доказана необходимость построения взаимоотношений медицинских учреждений с территориальными органами власти, фондами ОМС и их филиалами на основе договоров и нормативов финансирования, включающих все виды затрат, необходимых для оказания медицинских услуг.
6. Обоснованы принципы и механизм проведения структурных преобразований в региональном здравоохранении на основе разработки комплексных стратегических программ, что позволит перейти от экстенсивного пути его развития и уравнительного распределения ресурсов между ЛПУ к ресурсосберегающему типу развития с внедрением принципов профилактической медицины, планированием реструктуризации сети ЛПУ с рациональным перераспределением ресурсов и потоков пациентов по видам помощи, между отдельными территориями, включая создание межрайонных округов медицинского обслуживания, а также развитие института врачей общей практики.
7. Разработаны методические основы формирования комплексной системы управления качеством медицинских услуг в регионе как одного из эффективных направлений рационального использования ресурсного потенциала территориального здравоохранения. При этом выявлена целесообразность интеграции внутренней (в рамках ЛПУ), ведомственной и вневедомственной экспертиз качества медицинской помощи, включая качество ее ресурсного обеспечения.
Практическая значимость работы.
1. Материалы исследования использованы при разработке комплексной программы развития региональной системы здравоохранения Белгородской области. Они могут служить методологической основой для дальнейшего решения проблем формирования ресурсов системы здравоохранения, а также использоваться в преподавании учебных курсов по дисциплинам «экономика общественного сектора», «экономика сферы услуг», «финансы», «экономика здравоохранения», «страхование».
2. В процессе исследования автором разработан и используется в системе здравоохранения Белгородской области пакет методических документов по формированию региональной модели лекарственного обеспечения ЛПУ и программный продукт для осуществления автоматизированного персонифицированного учета лекарственных средств (на складе ЛПУ, в отделениях и по каждому пациенту). Данный продукт сертифицирован Федеральным фондом ОМС (сертификат № 1 от 18.09.2000).
Предложенная автором региональная модель лекарственного обеспечения ЛПУ дает экономию 80 млн. руб. в год, что составляет 40% годового объема финансирования ЛПУ в системе ОМС по статье «Медикаменты и перевязочные средства». Она одобрена 29.06.01 г. Правлением Ассоциации здравоохранения областей Центрально-Черноземного региона РФ и предложена для реализации в других субъектах Федерации.
3. Внедрена и широко используется авторская технология сбора информации о качестве оказываемой в регионе медицинской помощи с целью его по вышения. При этом в работе определена прямая зависимость между качеством медицинской помощи и оптимальным использованием ресурсов здравоохранения. Налажена система отбора и подготовки врачей-экспертов на региональном уровне.
4. Материалы диссертационного исследования использованы в совершенствовании законодательной и нормативной базы здравоохранения Белгородской области.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и получили положительную оценку на 5 международных научных конференциях и семинарах, в т. ч. «Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса» (г. Тольятти, сентябрь 1999 г.), Российско-германской научной конференции «Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения в России» (НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко (РАМН), г. Москва, 1999 г.); Российско-австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1-3 июля 1998 г.); «Фармация в XXI веке: инновации и традиции» (Санкт-Петербург,7-8 апреля 1999 г.); на региональных и межрегиональных совещаниях руководителей ЛПУ и органов управления территориальным здравоохранением, а также на коллегиях Министерства здравоохранения РФ (19 февраля 1998 г., 14 мая 2000 г., 20 марта 2001 г.). Ряд теоретических положений исследования обсуждался на кафедре финансов и кредита Белгородского университета потребительской кооперации и нашел отражение в его учебном процессе при подготовке экономистов.
С 1996 года автор участвует в работе редколлегий журнала «Вестник обязательного медицинского страхования» и газеты «Медицинский вестник», является членом Координационного Совета по здравоохранению в Центральном Федеральном Округе, членом Совета директоров Федерального Фонда ОМС.
По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы объемом 64 п.л., в т.ч. 1 монография, 3 учебных пособия.
Особенности формирования ресурсного потенциала здравоохранения в условиях развитой рыночной экономики
Для научно-обоснованного формирования и эффективного использования ресурсного потенциала отечественного здравоохранения важно исследовать особенности ресурсного обеспечения в условиях развитой рыночной экономики. При наличии существенных национальных и исторических особенностей можно выделить три устойчивые модели организации здравоохранения, отличающиеся по степени вмешательства государства, степени охвата населения общественными программами здравоохранения, источниками финансирования. Таковыми являются частные (рыночные) системы, социально-страховые и национальные. При этом в чистом виде ни в одной стране, ни одна из названных моделей не реализована. Обычно наблюдается сочетание трех способов финансирования здравоохранения, но с преобладанием одного из них. При этом степень плюрализма в его финансировании зависит от политических, социальных, экономических, этнических, географических особенностей и национальных традиций той или иной страны. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на определенную степень участия пациентов в расходах, которое проявляется в том, что пациент:
- оплачивает часть стоимости предоставленных медицинских услуг;
- вносит страховые взносы в фонды медицинского страхования;
- получает лишь частичную компенсацию своих расходов.
Доля личных затрат пациентов в большинстве стран колеблется в пределах 5-30% от общей суммы затрат [39, с. 147]. В историческом развитии национальных систем здравоохранения частная медицинская помощь была первой ступенькой. Частное финансирование здравоохранения по существу состоит из следующих основных элементов:
- оплата услуги частным лицом в момент оказания ему медицинской помощи;
- частичная оплата пациентом медицинских услуг, оказанных через систему обязательного страхования;
- оплата медицинских услуг через систему частного и добровольного страхования.
Таким образом, для первой модели главным инструментом удовлетворения общественной потребности в медицинской помощи является рынок медицинских и страховых услуг, дополненный государственными программами медицинского обслуживания бедных (в США это «Медикеид» и медицинского страхования пенсионеров - «Медикэр» и др.). Уровень социальной защиты медицинских работников со стороны государства минимальный и сводится к контролю за соблюдением «правил игры» на рынке медуслуг.
Второй моделью считается бисмаркская система организации здравоохранения - это система общественного здравоохранения, основанная на принципах социального страхования. Она характерна для Австрии, Бельгии, Германии, Голландии, Израиля, Нидерландов, Франции, Швейцарии, Японии. Регулирующая роль правительства в такой системе ограничена. Оно выполняет следующие функции:
- определяет перечень основных услуг, которые гарантируются застрахованным;
- устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы;
- регулирует величину страхового взноса;
- определяет основные правила поведения субъектов системы здравоохранения;
- разрешает спорные вопросы. Финансирование здравоохранения осуществляется из трех источников: целевых взносов в страховые фонды работодателей, наемных работников и целевых поступлений из бюджетов. Страховые взносы носят обязательный характер. У работодателей, как правило, они выше, чем у работников. В Бельгии предприниматели отчисляют 5,55% от ФОТ, а работники 2,9% от заработной платы. Во Франции соответственно: 13,45 и 4,5%; в Нидерландах 13,5 и 5,35%; в Германии 6,5% и 6,5%. При такой системе допускается в ограниченных пределах частное медицинское страхование.
Таким образом, вторая организационно-финансовая модель опирается на принципы смешанной экономики, сочетающей в себе рынок медицинских услуг, с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинских услуг для всех слоев населения, с использованием для этого механизма социального страхования. Государство играет здесь роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов. Медицинское страхование обеспечивает получение медицинской помощи на принципах общественной солидарности независимо от уровня доходов, возраста, состояния здоровья. Роль свободного рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня. Таким образом, организуется многоканальная система финансирования (из прибыли, заработной платы и госбюджета), которая создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.
К третьей с точки зрения организационно-финансовых особенностей, модели организации здравоохранения относят государственные (бюджетные) системы здравоохранения. Государственная система здравоохранения существовала в социалистических странах. В странах с развитой рыночной экономикой данная модель в наиболее полном объеме была внедрена в Великобритании в 1948 г., в Ирландии - в 1971г., в Дании - в 1973г., в Португалии - в 1979 г., в Италии - в 1980 г., в Греции - в 1983 г., в Испании - в 1986 г., в Канаде - 1974-1977 гг. Такие системы организации здравоохранения характеризуются полным возмещением затрат на медицинские услуги за счет государственного бюджета, ресурсы которого по статье «Здравоохранение» формируются за счет общего налогообложения населения и предпринимателей. Учреждения здравоохранения и другие факторы производства медицинских услуг находятся в собственности или под контролем государства. Рынку отведена второстепенная роль по заполнению пустот и компенсации недостатков государственного сектора здравоохранения, как правило, иод контролем государства. Государство служит гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции, устанавливаются другие социальные гарантии (минимальная зарплата, пенсионное обеспечение, отпуска и др.).
Наряду с традиционной соцстраховской медициной существует система обязательного медицинского социального страхования со значительным участием государства в возмещении затрат на здравоохранение. Представителями этой системы являются Канада, где государственный бюджет наполовину покрывает расходы на здравоохранение, а также скандинавские страны. Такая смешанная бюджетно-страховая система медицины принципиально не отличается от традиционной соцстраховской. Она предусматривает целевой характер формирования страховых фондов, обеспечивает универсальную доступность медицинской помощи и гарантирует возвратность средств, аккумулируемых в соцстраховских фондах.
Финансирование медучреждений на принципах страховой медицины исключает возможность сокращения расходов на здравоохранение в пользу других приоритетных статей государственного бюджета. Она позволяет привлечь дополнительные источники финансирования, кроме бюджетных, и при децентрализованной структуре ее управления более гибко, адресно реализовать потребности населения в конкретных видах услуг с учетом особенностей отдельных регионов страны. Одним из недостатков соцстраховской медицины являются трудности формирования страховых фондов в сельской местности и в регионах со слабым развитием промышленности и инфраструктуры. Наличие многих страховых фондов и программ может вести к их дублированию, к возможностям определенных манипуляций при расходовании средств и к наличию большого административно-контрольного аппарата. При смешанной бюджетно-страховой системе здравоохранения недостатки одной модели компенсируются достоинствами другой. Становится возможным обеспечить широкую доступность к медицинской помощи сельских жителей, усилить координацию страховых программ и т.д.
Структура и динамика использования основных фондов территориального здравоохранения
Исследование рационального использования ресурсов здравоохранения (основных фондов, кадров и финансовых средств ЛПУ) направлено на определение показателей обеспеченности этими ресурсами и эффективности их использования. Основные фонды ЛПУ включают здания, сооружения, передаточные устройства; машины, инструменты, оборудование, транспортные средства; хозяйственный инвентарь и др. Наиболее значимыми являются три группы основных фондов: здания, машины (в т.ч. медицинская техника) и оборудование, транспортные средства. Из них группа «здания, сооружения, передаточные устройства» относится к пассивной части основных фондов; группы «машины и оборудование» и «транспорт» составляют активную их часть. Повышение удельного веса активной части основных фондов является важным показателем прогрессивности их технологической структуры.
В целях получения информации о состоянии МТБ здравоохранения области использованы 7 типов карт, позволяющих получить сведения о строительно-технической характеристике и инженерном благоустройстве зданий, характеристике, структуре и рабочей площади учреждений, их лечебно-диагностических подразделений, использовании дорогостоящей техники и ее экономической эффективности, финансировании материально - технической базы здравоохранения, фондооснащенности ЛПУ и фондовооруженности труда, обеспеченности приоритетных направлений деятельности служб (Прил. 6).
В процессе исследования проведен анализ основных фондов в динамике за период 1995-1998 гг. по материалам обследования областной больницы, областных диспансеров - противотуберкулезного и онкологического, 2-х городских больниц - № 1 и № 2 г. Белгорода, шести центральных районных больниц: Яковлевской, Губкинской, Н.Оскольской, Ивнянской, Шебекинской, Вейделевской и четырех районных больниц: Скороднянской, Троицкой, Томаровской и Б.Троицкой. По отдельным лечебно-профилактическим учреждениям (ГБ № 1, ГБ № 2, ЦРБ Губкинской, Ивнянской, Шебекинской, РБ Томаровской и Б.Троицкой) проведено сопоставление полученных данных с показателями 1991 г.
Сравнение показателей стоимости основных фондов за последние 4 года отражает их неравномерное возрастание в абсолютных показателях по уровням оказания медицинской помощи: в областных учреждениях - в 16,3 раза, в больнице № 1 - в 9,1 раза, в больнице № 2 г. Белгорода - в 4,1 раза, в ЦРБ - в 8,3 раза в среднем, в районных больницах - в 3,3 раза.
Высокие темпы прироста номинальных показателей в значительной степени объясняются наличием инфляционных процессов, побудивших наращивание стоимости ОФ за счет их переоценки. Структурное соотношение по трем группам основных фондов, между пассивной и активной их частями, а также его сравнение с нормативами дает более четкое представление о качественных значениях основных фондов ЛПУ.
По нормативным критериям удельных капитальных вложений на 1991-1995 гг. доля стоимости машин и оборудования для стационаров в среднем должна составлять 32,4%, зданий - 64,3%, транспорта - 3,3%. Анализ технологической структуры основных фондов исследуемых ЛПУ свидетельствует, что доля стоимости зданий ЛПУ областного подчинения и г. Белгорода достигает в среднем 61,4%, в ЦРБ - 62,2%, в районных больницах -80,6% от стоимости основных фондов. Стоимость медицинской техники и оборудования составляет в областных и городских ЛПУ 32,4%, в ЦРБ - 28,5%, что соответствует нормативным критериям удельных капитальных вложений; в районных больницах - значительно меньшую часть (11,3%), свидетельствуя об их низкой технической оснащенности (Прил. 7).
Стоимость транспорта распределяется в относительно равных частях по ЛПУ различного уровня: 6,2%, 7,6%, 7,8% соответственно. Активная часть основных средств занимает в областных и городских ЛПУ 38,6%, в ЦРБ -36,1%, в РБ-19,1%. равнение активной части структуры основных фондов за период 1995-1998 гг. свидетельствует о стабильно высоких показателях в областной больнице, диспансерах, городской больнице № 1 и более низких показателях в больнице № 2 г. Белгорода. В центральных районных больницах: Яковлевской, Губкинской, Н.Оскольской, Вейделевской - активная часть основных фондов достаточно высока и составляет в среднем 43,4%, однако имеет тенденцию к снижению. Активная часть основных фондов Шебекинской и Ивнянской ЦРБ (22,5%-11,7%) меньше нормативного уровня, что опосредованно свидетельствует о возможности снижения качества оказываемой помощи. Районные больницы имеют стабильно невысокий уровень (19,1%) активной части основных средств, фактически не изменяющийся за последние 4 года.
Показатель динамики соотношения между активной и пассивной частями основных фондов является критерием прогрессивной (регрессивной) направленности изменения технологической структуры основных фондов. За 1995-1998 гг. в областной больнице этот показатель увеличился с 0,2 до 0,7; в областном противотуберкулезном диспансере - уменьшился с 3,8 до 1,5; в областном онкодиспансере сохраняется на стабильном уровне - 0,6-0,7. В больницах г. Белгорода данный показатель имеет тенденцию к снижению: в ГБ № 1 - с 0,7 до 0,4, в ГБ № 2 - с 0,3 до 0,2. В большинстве анализируемых ЦРБ показатель соотношения активной и пассивной части основных фондов равен 0,3-0,5, т.е. больницы имеют достаточно высокий уровень технического оснащения. Относительно высокими показателями в течение последних лет характеризуется Яковлевская ЦРБ, где соотношение равно 3,0-2,1; более низкими - Ивнянская ЦРБ (0,1). Во всех ЦРБ, кроме Вейделевской, отмечено умеренное снижение данных показателей к уровню 1998 г., что подтверждает тенденцию снижения уровня оснащенности медицинской техникой и оборудованием в последние годы.
Наряду с данными индикаторами нами исследованы также показатели, характеризующие обеспеченность основными фондами.
Для характеристики уровня обеспеченности ЛПУ основными фондами использованы показатели фондооснащенности и фондовооруженности. Фондооснащенность или фондообеспеченность характеризует стоимостное выражение основных фондов в расчете на единицу мощности ЛПУ - 1 койку. Вооруженность основными фондами определяется размером основных фондов, приходящихся на одну штатную должность и на одно физическое лицо, работающее в ЛПУ в течение года. Эти показатели несут более существенную информацию, если проводится расчет активной части основных фондов (медицинская техника, оборудование, транспорт), отражающей возможности качества и эффективности лечебно-диагностического процесса.
Абсолютные показатели фондооснащенности на 1 койку (тыс. руб.) и фондовооруженности труда, исходя из общей суммы основных средств и активной ее части на 1 штатную должность и 1 физическое лицо всего персонала и медицинского персонала (врачи, средние и младшие медработники), значительно различаются по уровням оказания медицинской помощи и по различным стационарам. Высокие показатели фондооснащенности как общими основными средствами, так и активной их частью - в областном онкодиспансере и в ГБ № 2 г. Белгорода, более низкие - в областной больнице, ГБ № 1 г. Белгорода, противотуберкулезном диспансере (Прил. 8).
В центральных районных больницах показатели фондооснащенности невысокие, что объясняется разными критериями: низкой стоимостью зданий, недостаточной оснащенностью медицинской техникой, нередко ее износом. В районных больницах показатели фондооснащенности аналогичны соответствующим данным по ЦРБ.
Реструктуризация медицинской помощи - важнейшее направление эффективного использования ресурсного потенциала регионального здравоохранения
За последние 5 лет численность населения в области увеличилась на 4%, при этом доля детского населения сократилась на 5%, удельный вес нетрудоспособного населения составил 52%. Общий уровень заболеваемости возрос на 12%, заболеваемость взрослого населения - на 3,3%, детского - на 19%, подростков - на 11% (табл. 3.1.1). Заболеваемость с временной утратой трудоспособности в оплачиваемых днях уменьшилась на 0,4%.
Из табл. 3.1.2 видно, что коечный фонд за четыре года сократился в среднем на 4%, в т.ч. в сельских больницах - на 40%, в городских число коек увеличилось на 6%. В 1998 г. коечный фонд области возрос, по сравнению с
155
1997 г., на 125 коек. Несмотря на его рост, число самих учреждений,
оказывающих стационарную помощь, сократилось со 109 в 1994 г. до 99 в
1998 г. Стало быть, увеличение коечного фонда произошло на базе имеющихся
стационаров. Обеспеченность населения области койками на 10000 жителей,
при рекомендуемом Минздравом РФ нормативе 112 коек, составила в 1998 г.
122,9 койки против 131,5 койки в 1994 г., что выше норматива на 10,9 койки и
среднего показателя по Российской Федерации - на 9,6 койки.
За 1994-1998 гг. оборот койки увеличился на 6,8% (с учетом психиатрических с 19,1 до 20,4), в основном за счет сокращения числа коек, длительность госпитализации при этом снизилась незначительно - с 17,2 до 17,1 дня. За анализируемый период число амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось со 116 до 91.
Несмотря на рост общей заболеваемости на 12% уменьшение количества стационаров и коечного фонда, объем поликлинической помощи в расчете на 1 жителя уменьшился с 10,1 до 9,3.
В целях более углубленного изучения ресурсного обеспечения регионального здравоохранения рассмотрим тенденции развития его сети в разрезе районов. Как уже отмечалось, в основном сокращение коечного фонда проведено в Белгородском, Борисовском, Волоконовском, Грайворонском, Ивнянском, Корочанском, Старооскольском, Шебекинском, Краснояружском районах. Наряду с этим, в Красненском районе имеется тенденция к увеличению коечного фонда, а в Красногвардейском районе за 5 лет коечный фонд практически не сократился (Прил. 20).
По-прежнему наблюдается превышение нормативной обеспеченности коечным фондом на 10000 жителей в Красногвардейском, Краснояружском, Прохоровском, Шебекинском, Волоконовском районах. В Белгородском, Корочанском, Борисовском, Яковлевском районах обеспеченность коечным фондом ниже норматива. Однако в этих районах потребности населения в объемах стационарной помощи удовлетворяются, важно заметить, что в Борисовском и Корочанском районах нет участковых больниц.
Для определения степени соответствия структуры оказываемой медицинской помощи потребностям населения в ней и выявления резервов ресурсосбережения, важно проанализировать длительность лечения больных в стационарах (Прил. 21).
Несмотря на то, что в последние два года наметилась тенденция к снижению длительности лечения, однако, в целом она остается высокой, с учетом психиатрических коек - 17,1 дня, а без них - 15,9 дня. В 9 районах, по сравнению с 1994 г., она увеличилась. Средняя длительность пребывания больного в стационаре зависит от многих факторов, основными из которых являются: специализация коечного фонда (профиль коек и их количество в каждом из отделений); состав госпитализированных больных по характеру патологии (острая, хроническая), тяжести состояния, полу, возрасту; преемственность и взаимосвязь с поликлиническими учреждениями (в частности, уровень диагностической подготовленности больного к госпитализации); уровень квалификации медицинского персонала (прежде всего врачей); организация и качество лечебно-диагностического процесса в стационаре и степень их соответствия установленным стандартам; оснащение стационара лечебно-диагностическим оборудованием, степень внедрения современных технологий диагностики и лечения больных; организация поступления и выписки больных (в частности, госпитализация и выписка в предпраздничные и праздничные дни); степень удовлетворенности пациентов организацией и качеством лечения в стационаре; организация ведомственного контроля качества лечебно-диагностического процесса в условиях медицинского страхования; степень развития стационарозамещающих видов медицинской помощи. Для определения степени соответствия структуры медицинской помощи потребностям населения и выявления резервов использования ресурсов здравоохранения важно также проанализировать тенденции госпитализации больных в разрезе районов и городов (Прил. 22).
Проведенный анализ показывает, что уровень госпитализации на 1000 жителей в целом по области за четыре года снизился всего на 6 единиц (с 241 до 235). В Борисовском районе он увеличился на 3 единицы (205-208), в Волоконовском - на 6 (241-247), в Губкинском - на 39 (198-237), в Корочанском -на 42 (136-178).
Даже в соседних районах, при прочих относительно равных условиях, наблюдается разный уровень госпитализации. Так в рядом расположенных районах Валуйском, Вейделевском и Волоконовском в 1998 г. он составлял 203, 163 и 247. В Борисовском, Грайворонском, Краснояружском и Ракитянском районах - 208, 230, 233, 177 единиц соответственно. Все это свидетельствует о наличии крупных резервов в организации муниципального здравоохранения и нерациональном использовании ресурсов ЛПУ.
Уровень госпитализации позволяет определить интенсивность отбора на госпитализацию больных по разным специальностям в каждой больнице и зависит от:
- мощности стационара (по профилю);
- количества зарегистрированных больных (по специальностям);
- качества лечебно-диагностического процесса, как в поликлинике, так и в стационаре;
уровня квалификации медицинского персонала поликлиники и стационара;
- уровня использования современных технологий в диагностике и лечении
больных в поликлинике и стационаре, развития различных стационаро замещающих форм медицинской помощи;
- использования в данной больнице перечня показаний к госпитализации (по специальностям).
В структуре региональных затрат на медицинскую помощь, как отмечалось ранее, около 30% занимает финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений, поэтому следующим шагом исследования структуры медпомощи должен стать анализ обеспеченности населения Белгородской области поликлинической помощью (Прил. 23). Данные Приложения 23 показывают, что несмотря на незначительное уменьшение уровня госпитализации (6 единиц), а в целом он превышает норматив Минздрава РФ на 20%, объем потребления амбулаторно поликлинической помощи в области снизился на 8%, при этом в ряде районов (Борисовском, Волоконовском, Грайворонском, Губкинском, Корочанском, Красненском, Прохоровском) наблюдается увеличение числа госпитализированных больных. Соответственно увеличиваются затраты на оказание медицинской помощи, так как стационарная помощь в 7 раз дороже. В городах Губкин, Старый Оскол, Шебекино при снижении уровня госпитализации идет рост объемов амбулаторно-поликлинической помощи, что соответствует требованиям программы реформирования здравоохранения. На уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью оказывают влияние состав населения, структура заболеваемости, доступность медицинской помощи, уровень специализации и материально-технической базы поликлиники, объем профилактической работы и другие факторы.
Несмотря на некоторое различие условий, влияющих на развитие медицинской помощи, проведенный сравнительный анализ деятельности муниципального здравоохранения с учетом обеспеченности коечным фондом, длительности лечения, числа амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя и уровня госпитализации позволяет определить три типа его развития (интенсивный, среднеинтенсивный, экстенсивный) (Прил. 24).
Для интенсивного типа характерно сокращение уровня госпитализации и средних сроков длительности лечения и коечного фонда при стабильно среднегодовой занятости койки, значительном уменьшении объемов стационарного лечения при увеличении доли внебольничной помощи.
Для экстенсивного типа характерны увеличение уровня госпитализации, средней длительности лечения в стационаре, незначительное уменьшение коечного фонда при росте среднегодовой занятости коек и объемов лечения в стационаре при стабильности объемов или незначительном снижении внебольничной помощи.
Среднеинтенсивный тип характеризуется стабильным уровнем госпитализации, незначительным уменьшением средней длительности лечения и сокращением коечного фонда при стабильной среднегодовой занятости койки, имеется тенденция к уменьшению объемов стационарной помощи и росту объемов внебольничной помощи.
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и рационализация использования ресурсов ЛПУ
Для оценки качества лечебно-диагностического процесса использовалась АТЭКМП, разработанная ООО «Центр качества и квалификации» НИИ кардиологии МЗ РФ Санкт-Петербурга (Государственный регистрационный №960494 от 21 ноября 1996г. свидетельство МЗ РФ от 08.04.99 № 008). В регистр экспертов качества медицинской помощи Белгородской области вошли 76 врачей по 22 специальностям (табл. 4.2.1). Таблица 4.2.1 Распределение экспертов по специальности, возрасту и стажу Из таблицы 4.2.1 следует, что средний возраст экспертов составляет 47 лет, средний стаж работы по специальности - 22 года. Все они имеют высшую квалификационную категорию по своей специальности.
Специалисты, привлекаемые к экспертизе, прошли обучение на циклах последипломного образования врачей. Все они обучены на цикле «Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки», 86% - на цикле «Использование результатов экспертизы КМП для подготовки и принятия управленческого решения», а также по правовым вопросам экспертной деятельности.
К проведению экспертизы КМП привлекаются только те специалисты, которые заняты постоянной врачебной практикой. Врачи, работающие в ТФОМС и СМО, непосредственно экспертизу КМП не проводят, а участвуют в ее организации, подготовке медицинских документов для проведения экспертизы и метаэкспертизы, оформляют отчетную документацию для предоставления результатов экспертизы в ЛПУ или заказчикам, организуют встречи врачебных коллективов с экспертами для обсуждения результатов в целях улучшения КМП.
Применение в области АТЭКМП в течение четырех лет впервые позволило, во-первых, оцепить качество выполнен::;; медицинских технологии врачами лечебных учреждений региона, во-вторых, определить степень воздействия врачебных ошибок (ВО) на состояние пациентов и оптимальность использования ресурсов здравоохранения, в третьих, появилась возможность проведения мониторинга результатов экспертизы КМП.
В ходе настоящего исследования оценка КМП проведена на основании анализа результатов экспертизы за 1997-2000 г. в 26 лечебных учреждениях области разного уровня: городских (3 ЛПУ), центральных районных (17 ЛПУ), районных (1 ЛПУ), участковых (5 ЛПУ). Для исследования использовались результаты текущих и тематических экспертиз КМП.
При организации экспертизы КМП соблюдался единый порядок, изложенный разработчиками АТЭКМП в методических рекомендациях ФФОМС. Он включает планирование работы, сбор данных о КМП в ЛПУ, обобщение и сравнительный анализ результатов экспертиз, их использование для решения частных задач, а также с целью управления КМП.
Экспертизе подвергалось от 10 до 70% историй болезни пациентов, закончивших лечение в медицинских учреждениях за исследуемый период, и 100% случаев с летальными исходами и внутрибольничными осложнениями (Прил. 27).
Из данных приложения следует, что генеральная совокупность случаев медицинской помощи составила 30160. Общее количество экспертиз КМП -4077, что составило 13,5% генеральной совокупности. Результаты экспертизы позволили определить типичные для врачей области ошибки, установить их структуру и выявить тенденции в использовании ресурсов ОМС медицинскими учреждениями.
Обеспечение КМП предполагает достижение более эффективного использования ресурсов как за счет рационального их использования, так и за счет улучшения состояния пациентов и снижения риска развития осложнений заболевания, что в итоге приводит к снижению потребности в дополнительных обращениях к врачам, дорогостоящих исследованиях и госпитализациях.
С целью оцепгеп первого существенного признака XVH выполнения медицинских технологий проведен анализ распределения ВО по блокам и подблокам врачебного процесса (Прпл. 28).
Приведенные данные позволяют сделать вывод, что в общей структуре ВО преобладают ошибки сбора информации о пациенте (53%) и ошибки лечения (28%), ошибки диагноза составили 15%, ошибки преемственности - 4%.
Анализируя структуру ВО в подблоках, следует отметить, что при сборе информации о пациенте чаще встречаются ошибки непосредственных исследований (36%), обусловленные неверным расспросом пациентов и неполным проведением физикальных методов исследования (пальпация, перкуссия, аускультация и др.). Третья часть ошибок сбора информации (33%) связана с ошибками лабораторной диагностики, когда необходимые для правильной постановки диагноза лабораторные исследования не проводились (72% в подблоке) или проведены излишне (бесцельно) (21%) в подблоке). 7% ошибок лабораторной диагностики относятся к замечаниям по времени назначения, когда анализы назначались с опозданием. Ошибки инструментальной диагностики составили 22% от ошибок сбора информации и обусловлены в основном тем, что необходимые инструментальные исследования не были проведены (79% в подблоке).
Подавляющая часть ошибок диагноза (83%) обусловлена ошибками содержания, как основного, так и сопутствующего диагноза, а также диагнозов осложнений. Как правило, одни элементы диагнозов указывались не обоснованно, а другие - не были указаны.
Из общего количества врачебных ошибок 28% обусловлены дефектами лечения. При этом 91% их относится к фармакотерапии, 4% - к физиотерапевтическому лечению, 3% - к хирургическому методу лечения, 1,6% - к ошибкам лечебных манипуляций, и 0,4% - к лечебной физкультуре.
При медикаментозном лечении преобладают ошибки (66%), связанные с неверным выбором имеющихся в ЛПУ лекарственных средств, когда назначались непоказанные и противопоказанные препараты, а также не применялись в лечебном процессе необходимые, с точки зрения экспертов, лекарственные средства.
Ошибки преемственности в экспертной выборке составили 4%. При этом 61% их обусловлен замечаниями по информационному обеспечению, когда больным не давались рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению или данные рекомендации были не верны, 27% - связаны с необоснованной задержкой больных в стационаре или с выпиской из стационара без достижения положительного эффекта, 12% - обусловлены неверным выбором места дальнейшей помощи пациентам.
Таким образом, анализ результатов экспертизы показал, что наиболее слабыми элементами в лечебном процессе являются сбор информации о пациенте (ошибки лабораторной и инструментальной диагностики) и лечение больных (ошибки при выборе лекарственных средств, а именно назначение непоказанных и противопоказанных лекарственных средств и их сочетаний, а также не применение необходимых медикаментов).
Для оценки состояния второго существенного признака КМП - риска для пациента от контакта с медицинской подсистемой, проведен анализ результатов экспертизы КМП с выделением двух информационных потоков: общего количества и структуры следствий ВО, повлиявших на состояние пациентов, и общего количества и структуры следствий ВО, повлиявших на социальные ресурсы. Структура негативных следствий ВО на состояние пациентов представлена в таблице 4.2.2.
