Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время поступательное развитие сферы услуг здравоохранения и качестве научной и социальной проблемы входит в число приоритетных вопросов, которые принято называть глобальными. Важнейшим сектором сферы услуг здравоохранения выступает рынок медицинских услуг, важность цивилизованного развития которого постоянно увеличивается по мере изменения масштабов природных, техногенных и других угроз для безопасности человеческой жизнедеятельности и все более осознаваемой ценности человеческого капитала в общественном воспроизводстве.
С началом перехода России на рыночные рельсы радикальным образом изменились формы собственности и институциональные условия деятельности учреждений здравоохранения, появились сложные проблемы. Особой сложностью совокупность медико-социальных проблем, которые тесно сопряжены с развитием рынка медицинских услуг, обладает в так называемых городах-наукоградах. Это связано с тем, что спрос на рынке платных медицинских услуг, будучи изначально эластичным по своей сути, в этих муниципальных образованиях детерминирован не только прямыми экономическими затратами на процесс модернизации системы здравоохранения, но и теми трансакциоппыми издержками, которые жители городов-наукоградов, как принципалы, несут в результате наступления отдаленных во времени экстерпалий управленческих решений, принятых при определении принципов организации и финансирования социально-экономической сферы этих малых и средних городов.
Изначально наукограды создавались в середине прошлого пека для размещения промышленности и научных институтов оборонного профиля, стратегическая военно-политическая значимость которых была продиктована гонкой международной напряженности, и с возложенной па них задачей создания ядерного шиза страны для предотвращения угрозы третьей мировой воины они успешно справились Будучи организованными по заказу ВПК государства, эт города были прочно встроены в государственно-дирпжистскую систему административно-командной экономики, и, как следствие этого, оказались наиболее уязвимыми из-за развала ее несущей конструкции после появления новых мак-рорыночных приоритетов. Рыночная трансформация системы народнохозяйственного комплекса принципиально изменила потребности общества в продукции этих градообразующих предприятий, поэтому городам с базовой инновационной отраслью пришлось искать и заново определять свою нишу н хозяйственной системе страны.
Как свидетельствуют материалы Экспертного института при Правительстве РФ, в настоящее время в городах-наукоградах проживает около 20% ю-родского населения страны. Изначально сфера медицинских услуг в этих городах создавалась для парциального обслуживания специалистов бюджетного градообразующего предприятия или НИИ оборонного комплекса. После перехода к рынку появились серьезные проблемы в финансировании городской медико-социальной сферы в наукоградах из-за смены парадигмы отечественного здравоохранения и его структурирования по уровням. Этот процесс заметно утяжелил трансакционные издержки регенерации наукоградов и активизировал процесс поиска рыночных подходов к возможным вариантам развития их муниципальной медико-социальной сферы.
В этой связи проведение исследования, сфокусированного на выявлении комплементарных условий посредством организации негосударственных лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), создаваемых для вес более полною удовлетворения потребностей жителей городов-наукоградов в качественных медицинских услугах, с одной стороны, медицинских работников как производителей этих услуг - с другой, и работодателей, которым экономически выгодно иметь здоровых работников - с третьей, является актуальным, теоретически инновационным и практически значимым.
Степень разработанности проблемы. Введение платных медицинских услуг и провозглашение плюрализма форм собственности привели к появлению ЛПУ в негосударственном формате, а актуализация проблемы формирования человеческого капитала и развития отраслей экономики, обеспечивающих этот процесс, подвигнула ученых и практиков к институциональному анализу феномена рынка платных медицинских услуг и его игроков.
Процессы становления рынка медицинских услуг анализировали такие ученые, как: Аралов А., Ильинский И., Мамонтов С., Паикрухии А., Сагнпди-ков Е., Скаржинская Е., Чекмарев В., Щербаков Л., Щетинин В. и ряд друз их исследователей. Однако до сих пор практически не изучены медицинские процессы в городах с базовой инновационной отраслью. Здесь есть своя специфика, обусловленная, с одной стороны, потребностями личностей, и, с другой -давлением градообразующего предприятия на рынке труда.
Социально-экономические и культурные проблемы юродов с базовой инновационной отраслью в различных аспектах отражены Дужешсовым В., Карповой Т., Лысковой А., Морозенко А. и др. Однако указанные исследователи не акцептировали внимание патом, как характер города с базовой инновационной отраслью влияет на развитие его системы здравоохранения.
Поиск решений, учитывающих интересы восстановления здоровья и продления экономически активного трудоспособного периода жизни личное і и, в настоящее время находится в центре внимания не только членов общества, как носителей трудовых ресурсов, но и работодателей, и государства, и побуждает исследователей изучать, в том числе, траекторию, ориентиры и императивы развития сферы медицинских услуг городов с базовой инновационной градообразующей отраслью и отличающейся от других городов схемой финансирования муниципального уровня здравоохранения в устойчиво инсппуциокалиш-рованном окружающем рыночном пространстве, а также вырабатывать практические рекомендации по совершенствованию менеджмента в негосударственных ЛПУ медицинских услуг этих городов.
Значительный вклад в изучение проблем взаимодействия лечения и общества внесли Васильцова Л., Константиновский Д., Чередниченко Г., Нечаев В., Собкин В., Писарский П., Римашевская Н., Овсянников А., Баскакова М. Подход Жильцова Е., заключающийся в комплексном подходе к формированию оздоровительного потенциала общества на основе анализа социально-демографических, технико-экономических и социально-культурных факторов, создал теоретическую основу для выявления институциональных факторов, определяющих развитие рынка медицинских услуг города с федеральной базовой инновационной отраслью.
Таким образом, накоплен обширный научный материал, необходимый для серьезных теоретических обобщений исследований. Вместе с тем, целый, ряд узловых проблем привлечения дополнительных ресурсов и достижения эффективности системы здравоохранения в этих специфических муниципальных
образованиях, острее других российских городов пережинающих рыночную реструктуризацию, породили спрос на новые методологические и меюдическпе разработки и подходы к анализу формпрошшия рынка платных медицинских услуг, повышению ответственности их продуцентов перед потребителями медицинских услуг в инновационно-ориентированных городах, что определяеі необходимость формирования гибридного институционального подхода к анализу менеджерских проблем деятельности негосударственного ЛПУ медицинских услуг к городах с базовой инновационном градообразующей отраслью и отличающейся от других городов схемой финансирования муниципального уровня здравоохранения.
большую роль и эюм призвана сыгран, теория эволюционных изменений и институциональной экономики. Экономические и социологические доктрины, позволившие рассмотреть управленческие проблемы деятельности негосударственного ЛПУ медицинских услуг с позиции ннституционализма и нсоииети-туцнопализма, позволяют глубже понять процессы реструктуризации медицинской помощи населению, формирование новых струюур и экономических отношений между государственными и муниципальными органами управления по поводу охраны здоровья, между ними и хозяйствующими субъектами, между хозяйствующими субьеіпами и потребителями медицинской помощи, услуг и товаров медицинского назначения. Представители данного экономического направлении основой экономического развития в постиндустриальном обществе справедливо считают человека, а целью экономической системы - его все стороннее развитие. Перемены в структуре нпстигуїов, формальных и неформальных правилах, социально-экономических отношениях определяют способы функционирования, потенциальные возможности развития медицинских учреждении, эффективность использования ресурсов, влияние на качество человеческого капитала.
Особое место принадлежит разработанной инстнтуциопалисіами теории человеческого каптала (Г. Беккср и Т. Шульц). Для здравоохранения она имеет первостепенное значение. В его структуру входит здоровье населения - компонент национальной безопасности страны, социальной стабильности общества. Медицинская помощь выступает продуктом интеллектуальной деятельности, зависящей от качественного состояния человеческого капитала. Производители медицинских услуг сами выступают носителями человеческого капитала, от которого зависит качество жизни населения, человеческих ресурсов, прирост общественного продукта. Следовательно, принципиальные положення институциональной теории человеческого капитала должны служить меюдопогн-ческой основой разработки государственной политики в сфере охраны здоровья населения, управленческих технологий организации медицинской помощи на всех иерархических уровнях, что позволило бы дать взвешенные научно обоснованные рекомендации. Всё это определяет необходимость и значимость дальнейших исследований затронутой проблемы в институциональном паправ-пешш.
Несомненная актуальность и недостаточная разработанность перечисленных направлений исследования, а также практический опыт профессиональной работы соискателя в системе муниципального уровня здравоохранения обусловили выбор темы данного исследования, цель которого состоит в выявлении теоретических основ и тенденций развития институциональной среды деятельности негосударственных ЛПУ медицинских услуг в локализованном пространстве системной инновационной социалыю-медико-техпнческой интеграции в го-
родах-наукоградах для определения направлений реализации институционального потенциала этих учреждений на примере г. Обнинска Калужской области. Поставленная цель потребовала решения следующих задач:
углубление представления о содержании, основных характеристиках и особенностях муниципально-локализованного сегмента сферы медицинских услуг в контексте смены парадигмы развития и структурирования национальной системы здравоохранения при переходе к рынку:
систематизация и классификация проблем становления и развития деятельности продуцентов платных медицинских услуг и целях выял-ления направлений совершенствования в контексте развития муниципального уровня здравоохранения;
составление характеристики первого российского города-наукограда Обнинска Калужской области как репрезентативного представителя городов с федеральной базовой инновационной отраслью (наукоградов) в качестве единого пространства системной инновационной соци-алыю-медико-технической интеграции и институционально-пространственной среды функционирования учреждений сферы медицинских услуг;
уточнение места и роли ООО «Центр реабилитации» в развитии ам-булаторно-поликлинического звена сферы медицинских услуг г. Обнинска на основе составления теоретико-модельного представления о взаимосвязи внутренней и внешней институциональных сред деятельности негосударственного ЛПУ в муннцииалыю-локаяизованной тер ритории инновационного развития;
выработка практических рекомендаций по совершенствованию управления деятельностью негосударственного ЛПУ ООО «Центр реабилитации» в контексте развития сферы медицинских услуг города-наукограда Обнинска.
Предметом исследования определены организационно-экономические и управленческие отношения, складывающиеся в процессе произиодства медицинских услуг в негосударственном ЛПУ, работающем в муниципальном образовании с базовой федеральной инновационной градообразующей отраслью.
Объектом исследования выбрана многопрофильная поликлиника ЛПУ ООО «Центр реабилитации» г. Обнинска Калужской области, что объясняется следующими основополагающими фашорами. Во-первых, наукоград Обнинск в советское время был создан одним из первых, после развала СССР возглавил общественное движение за возрождение статуса наукоградов на новой институциональной основе, и стал первым российским наукоградом второго поколения. Во-вгорых, это медицинское учреждение было создано в период регенерации институционально-хозяйственного облика наукоградов в момент прохождения процесса реструктуризации их медико-социальной сферы через точку бифуркации. Вследствие этого траектория предшествующего пути развития негосударственного ЛПУ «Центр реабилитации» конгруэнтна всем флукгуациям становления рыночного механизма производства платных медицинских услуг в инновационно-ориентированных городах, поэтому результаты ее исследования являются репрезентативными для экстраполяции научных выводов на другие города-наукограды России и на других игроков рынка платных медицинских услуг.
Теорепіко-мстодологичсскаи база исследования прсдстанпена двумя направлениями: одно из них охватывает теоретические подходи к рынку платных медицинских услуг на муниципальном уровне здравоохранения в топ мере, и коюроіі :)io необходимо для анализа основных концептуальных линии -экономико-управленческого плана деятельности негосударственного ЛГІУ. а второе включает анализ институционального пространства бюджетозавнеимого города-иа\ ко града как монопрофи лыюй в рамках административно-территориально определенного локалитета социально-хозяйственной мезоеис-тсмы с базовой инновационной отраслью в качестве задающей среды сущее і -вовання и уставной деятельности негосударственного ЛПУ медицинских услуг.
В силу недостаточной проработанности всего комплекса теоретико-методологических вопросов проблема, обозначенная в заглавии работы, в настоящее время пока еще не имеет адекватного научною отражения, и база ее исследования формируется по фрагментарно-эклектическому принципу, сочетая фундаментальные концепции и гипотеш, обоснованные и представленные в грудах отечественных и зарубежных ученых но экономической теории, макро- и микроэкономике, маркетишу, менеджменту, управлению организацией, ипстигуционалнзму. эволюционной экономике.
Соогнеіствне темы дисссріаціш требонаїїиим Паспорта шециалмю-сісй ВАК. Работа выполнена в рамках специальностей ()8.()0.()5 - Экономика и управление народным хозяйством (Экономика, организация н управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг: п. 15.105. Факюры, влияющие па размещение и эффективность деятельности предприятиії сферы услуг; п. 15.111 Формирование и развитие отраслевых, региональных н общена-ционапьпых рынков услуг) и 08.00.01 - Экономическая теория (1.4. Инсттиу-циональная и эволюционная экономическая теория) Паспортов спсштальиосісй ВАК (экономические науки).
Офицнально-ішрмаїнвнаи база исследования. В ходе исследования использованы законы Российской Федерации, Постановления Правительства и Указы Президента РФ, Счетной палаты РФ, инструктивные, методические и внутрисистемные документы. В ходе диссертационного исследования использовались нормативные правовые акты Калужской области и города-наукограда Обнинска.
Информационно-эмпирическую базу нсследонинии настоящей работы, обеспечивающую репрезентативность исходных данных, достоверность, надежность и точность выводов, составили материалы и данные периодической печати, монографическая и другая научная литература но теме диссертации, аналитические обзоры по здравоохранению, наукоградам, рекомендации и разработки ведущих отечественных и зарубежных ученых, статистические данные органов федеральной службы статистики, справочные и аналитические материалы статистических и ведомственных органов федерального и регионального уровня, данные Мипсоцзащиты РФ, Торгово-промышленной Палаты РФ, орьт-нов власти РФ, субьектов РФ и г. Обнинска, материалы Интернет-ресурсов, органов управления здравоохранением и лечебных учреждений, в том числе иеіо-сударственных, а также собственные аналитические и расчетные материалы автора и данные соцопросов населения и руководителей разного уровня, в которых соискатель принимал непосредственное участие.
Инсгрументярно-мстодический аппарат представлен комплексом.фундаментальных общенаучных методов научного познания, в частности, системного, компаративизма, единства качественного и количественного, историче-
ского и логического анализа, индукции и дедукции, теории принятия решений, маркетингового анализа, взаимосвязи экономической теории, политики и практики. В процессе обоснования теоретических положений, выводов и рекомендаций использовался инструментарий структурно-функционального, субъект-но-объектного, экономико-статистического, социологического и эмпирического методов познания. В процессе сбора данных для практической части исследования применялись: опросы руководителей организаций здравоохранения и специалистов, потребителей медицинских услуг; диагностическое интервьюирование сотрудников и методы наблюдений за управленческими процессами в ЛПУ. Системное применение общенаучных и частных методов исследования позволило избежать фрагментарности исследования и обеспечило достаточный уровень верификации полученных соискателем научных результатов.
Хронологические рамки исследования обусловлены поставленной целью, а также отсутствием обобщающих работ институционально-методологического плана по связи муниципальной экономики городов-наукоградов и рынка медицинских услуг на муниципальном уровне здравоохранения в этих городах, и простираются па весь рыночно-переходный период.
Научная новизна работы заключается в самой постановке проблемы и состоит в обосновании и реализации авторского концептуального подхода к анализу городов с федеральной базовой инновационной отраслью как институциональной и пространственной среды функционирования негосударственных ЛПУ медицинских услуг, и разработке практических рекомендаций управленческого характера. В диссертации получены самостоятельные научные результаты, которые на реальном примере обогащают и конкретизируют современное знание об особенностях функционирования негосударственных ЛПУ на муни-цкпалыю-локализованной территории инновационного развития, и конкретно выражаются в следующих положениях:
По специальности 08.00.01:
I. Обоснованы методологические ориентиры исследования, базирующиеся на категориальном анализе сущности, социально-экономической природы, основных характеристик, особенностей и предпосылок повышения степени институциональной зрелости муниципально локализованного сегмента сферы медицинских услуг в контексте рыночной парадигмы трансформации здравоохранения в ведущий мезофактор формирования и приращения человеческого капитала, адекватный идее и задачам структурирования национальной системы здравоохранения, что позволило расширить методологическую и информационную базу разработки муниципальной политики оказания медицинских услуг.
2. Определены с помощью инструментария поэлементного подхода методологические и организационно-экономические аспекты сущностного анализа репрезентативного представителя городов с федеральной базовой инновационной отраслью - города-наукограда Обнинска - как институциональной и территориальной мезосреды функционирования ЛПУ. в которой отсутствует муниципальное звено здравоохранения вследствие трансакцпонных издержек особого статуса наукоградов, и как единого пространства системной инновационной социально-медико-технической интеграции, обусловившей высокий институциональный потенциал развития сегмента платных медицинских услуг, в том числе наличие крупных федеральных научных центров медико-фармо-биологического профиля, что позволило детализировать специфическую харак-
теристику предпринимательском инициативы и бизнес-среды па рынке меди цпнеких услуг в наукоградах.
3. Обоснованы посредством ретроспективно-пропюшого анализа экономических и институциональных факторов и потенциалов эффективного менеджмента в негосударственных ЛПУ на локализованных инновационных территориях необходимость и достаточность условий для реализации резервов повышения социально-экономической эффективности управления деятельностью коллектива ЛПУ ООО «Цсшр реабилитации» города-наукограда Обнинска в качестве резонансного усилителя генератора идеи и корпоративного промоуте-ра новаторской муниципальной социальной программы «Наукоград - здоровый город» в контексте реализации актуального императива здорового образа жизни как институционального инструмента сбережения населения в период обострения демографической ситуации в России, что позволило детализировать современные представления об оздоровительно-лечебной миссии негосударственного ЛПУ в институциональном пространстве наукограда. По специальности 08.00.05:
1. Определены с помощью институционального анализа и сформулированы наиболее значимые проблемы становления (незавершенность правового обеспечения, слабость финансовой, материальной и кадровой базы, наличие институциональных разногласий между субъектами государственной п частном медицины, появление феномена гипердиагностики) и выявлены потенциалы совершенствования деятельности продуцентов платных медицинских услуг (ориентация на безусловный приоритет интересов пациента, предоставление возможности выбора специалиста и ЛПУ, реализация требований пациентов к компетенции персонала, минимизация репутационного риска специалистов и ЛПУ), и контексте развития рыночных начал в элементной и уровневой структурах здравоохранения, что позволило предложить инструменты совершенствования организационно-экономического механизма в комплементарных сегментах рынка платных медицинских услуг (принятие Кодекса профессиональной этики российского врача частной практики, контент-анализ репутационного имиджа ЛПУ, новый методический подход к измерению социально-экономической эффективности его деятельности и т.д.).
2. Составлено па основе структурно-функционального анализа опыта работы ЛПУ ООО «Центр реабилитации» в амбулаторно-ноликлиническом засне системы здравоохранения г. Обнинска в контексте развития мезосистемы лечебно-профилактических услуг города-наукограда авторское теоретико-модельное представление о взаимосвязи внутренней и внешней институциональных сред деятельности, экономической стратегии, системе корпоративных ценностей и миссии негосударственного ЛПУ медицинских услуг в мупицп-палмю-локализованной территории инновационного развития, что позволило выработать и осуществить практические рекомендации по совершенствованию менеджмента негосударственного лечебного учреждения медицинских услуг (выделение брэпдового профиля медицинской деятельности, в т.ч. издание специализированного научного журнала, включенного в перечень ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций по медицинским наукам и превращение ЛПУ ООО «Центр реабилитации» в транерегионалыюго оператора рынка медицинских услуг вертебро-неврологичеекого профиля, составление планов по маркетингу, по лечебным, экономическим и социальным показателям, разработка комплексов мероприятий по специальным программам лечения
И)
и по репутацноппому менеджменту, но международному медицинскому сотрудничеству и др.).
3. Разработана посредством реализации институциональных потенциалов и использования ресурсов муниципально-локализованного сегмента здравоохранения и теоретического обобщения эмпирического материала на реальном примере ООО «Центр реабилитации» города-наукограда Обнинска и предложена авторская модель муниципального заказа для негосударственною ЛІТУ медицинских услуг в качестве инструмента реализации муниципальной политики здравоохранения, что позволило доказать возможность и целесообразность распространения практики применения внебюджетных инструментов развития малого предпринимательства на муниципальном уровне здравоохранения.
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит и развитии и углублении теоретических положений в области использования внебюджетных ресурсов муниципального уровня здравоохранения в городах-наукоградах и выработке инструментов управления негосударственными ЛПУ в институциональной среде муниципально-локализованной территории инновационного развития.
Практическая значимость диссертационной работы состоит в возможности использования представленных выводов в следующих направлениях: в разработке программ муниципальной политики развития рынка медицинских услуг на основе учета выявленных в работе институциональных факторов, определяющих развитие медицинских услуг в городе с базовой инновационной отраслью; для совершенствования стратегического менеджмента лечебных учреждений на основе анализа полученных данных о мотивах получения индивидами платных медицинских услуг; в процессе подготовки и повышения квалификации специалистов управленческого и экономического профиля в здравоохранении; для совершенствования профессионально-образовательных программ в учебных заведениях по дисциплинам «Институциональная экономика», «Экономика сервиса» и «Экономика здравоохранения».
Апробация и внедрение результатов. Основные результаты диссеріа-циониого исследования докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на ряде конференций, совещаний и методологических семинаров, в том числе: Первом всероссийском съезде врачей частной практики (Самара, 2001), Ш Общероссийском медицинском форуме под эгидой Государственной Думы Федерального Собрания РФ и Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Медицина за качество жизни» (Москва, 2008), Всероссийских научно-практических конференциях «Стратегия здоровья человека глазами производителей и потребителей медицинских услуг» (Волгоград, 2006), «Сочи предолимпийский: проблемы и перспективы развития» (Сочи, 2008). «Юридическое и деонгологнческое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 2008); в Совете по развитию инфраструктуры рынка услуг п Торгово-промышленной Палате Калужской области; на Форуме официального сайта Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики; на заседаниях Городского собрания и городского Совета по здравоохранению г. Обнинска.
Результаты диссертационной работы использованы: в разработке Целевой муниципальной социальной программы г. Обнинска «Наукоград - здоровый город» на 2008-2012 гг.; в работе Калужского регионального отделения Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики; учебном курсе «Экономика здравоохранения», рекомендованном Департаментом здравоохранения
Калужский области для повышения квалификации руководителей лечебных учреждении; в создании информационной базы данных но медицинским учреждениям Калужском области и Администрации г. Обнинска; ряд положений диссертации включены автором в учебные курсы филиала ГО У ВПО «Государо-венпый университет управления» и г. Обнинске и Обнинского медицинскою училища повышения квалификации средних медицинских работников; в совершенствовании менеджмента в многопрофильной поликлинике ООО ЛПУ «Цсшр реабилитации» т. Обнинска.
Практическое внедрение авторских разработок и полученных в исследовании научных результатов и рекомендаций в деятельность органов управления здравоохранением па муниципальном уровне, учебных заведений и учреждений медицинских услуг подтверждается соответствующими документами.
Публикации. Основные результат исследования опубликованы в 7 статьях общим обьемом 3,1 ил., из них авторских - 2,7 п.л.
Структура и объем работы отражают логику, порядок исследования и решения поставленных задач. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и приложений.
