Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы организации финансирования системы здравоохранения 10
1.1. Влияние системы здравоохранения на современные демографические тенденции 10
1.2. Основные тенденции формирования рынка медицинских услуг 19
1.3. Способы финансирования системы здравоохранения 24
Глава 2. Современные формы финансирование здравоохранения в зарубежных странах 29
2.1. Национальная служба здравоохранения Великобритании 29
2.2. Государственное медицинское страхование в Германии 51
2.3. Организация здравоохранения в США 70
2.4 Сравнительный анализ основных форм финансирования системы здравоохранения 89
Глава 3. Здравоохранение в России 93
3.1. Эволюция системы здравоохранения в России 93
3.2. Основные причины необходимости совершенствования действующей системы здравоохранения 103
3.3. Проект реформирования системы обязательного медицинского страхования 122
3.4. Возможности применения мирового опыта в ходе совершенствования российской системы здравоохранения 133
Заключение 136
Библиография 141
- Влияние системы здравоохранения на современные демографические тенденции
- Основные тенденции формирования рынка медицинских услуг
- Национальная служба здравоохранения Великобритании
- Эволюция системы здравоохранения в России
Введение к работе
Актуальность темы исследования. На современном этапе правительства развитых стран придают большое значение социальным вопросам, ключевым из которых является организация оказания медицинской помощи населению. С вопросами организации системы здравоохранения сталкивается не только любая отдельно взятая страна, но и мировое сообщество в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль: постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако, все это приводит к удорожанию медицинских услуг. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, также приводит к дополнительной нагрузке на бюджет соответствующего государства, поскольку требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.
Правительства большинства развитых стран осознают невозможность бесконечного увеличения государственных расходов на здравоохранение, поскольку ресурсы даже самых богатых и наиболее экономически развитых стран ограничены. Вместе с тем, в развитых странах невозможно также и сокращение государственных гарантий в данной сфере, поскольку определенный уровень медицинского обслуживания населения стал неотъемлемой частью общественной жизни и его ухудшение вызовет резкий протест со стороны населения. Результатом описанных выше процессов стало то, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования системы финансирования здравоохранения, направленного прежде всего на повышение эффективности расходования средств и сокращения общих затрат. Подобное реформирование происходит в ведущих западных державах на протяжении последних десятилетий.
Несмотря на то, что степень обеспечения населения медицинским обслуживанием отличается в разных странах, что связано не только с различными моделями организации системы здравоохранения, но и, прежде всего, с уровнем экономического развития стран, в той или иной степени любое государство обес-
печивает население медицинским обслуживанием. В меньшей степени это относится к наиболее отсталым странам, где медицинская помощь в основном обеспечивается усилиями таких международных общественных организации, как ООН и входящими в ее структуру институтами «Красный Крест» и «Врачи без границ».
Разные государства по-разному подходят к формированию системы здравоохранения. В одних странах, например в Великобритании, медицинские услуги, являющиеся бесплатными для всех граждан страны, оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других государствах, например в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования. Кроме того, в разных странах устанавливаются различные порядки уплаты взносов на медицинское страхование. В одних, например, в Германии, обязательства по оплате взносов разделяются между работником и работодателем, в других, например, в России, взносы полностью оплачиваются за счет средств работодателя.
Особый интерес представляет рассмотрение трех наиболее распространенных форм организации и финансирования систем здравоохранения, которые в наиболее чистом виде получили развитие в Великобритании, Германии и США, соответственно, и в той или иной степени они присущи и остальным странам. Выбор автором для исследования именно этих стран обусловлен несколькими причинами. Во-первых, для них характерны принципиально разные формы финансирования здравоохранения: в Великобритании основным источником финансирования являются средства общего налогообложения, нет выделения целевого налога на здравоохранения, в Германии финансирование осуществляется за счет института государственного медицинского страхования, взносы на которое перечисляют работники и работодатели, а в США в принципе не существует единой государственного системы финансирования здравоохранения, за счет государственных программ оплачивается медицинское обслуживание престарелых и малоимущих, а остальные категории граждан получают медицинскую страховку через работодателя или за счет собственных средств, либо не имеют доступа к медицинским услугам. Во-вторых, все три исследуемые страны входят в Большую Семерку наиболее развитых стран мира. При этом, по объему ВВП США занимает первое место, Германия - четвертое и Великобритания - пятое. Более того, Германия среди европейских стран занимает второе место (после Швейцарии) по
расходом на здравоохранения как доли в ВВП страны (11,1%)1, а США, несмотря на особенности финансирования здравоохранения, занимает по данному показателю первое место в мире (15%)2.
В большинстве развитых стран государство гарантирует своим гражданам доступ к медицинскому обслуживанию. Однако, это не относится к США, поскольку там фактически отсутствуют государственные гарантии предоставления медицинской помощи. Общим является то, что на данном этапе многие страны, в том числе и западные державы, столкнулись с серьезными трудностями в финансировании системы здравоохранения.
На современном этапе медицинская наука развивается стремительными темпами. Постоянно появляются новые лекарственные препараты, методы лечения различных заболеваний, высокотехнологичное медицинское оборудование. Исследования и новые разработки в медицине, как и применение новых методов лечения, требуют затрат значительных средств. Тенденции удорожания медицинского обслуживания усугубляются еще и тем, что в большинстве развитых стран имеет место процесс старения населения, который сохранится и в будущем, а, как известно, пожилые люди являются основными потребителями медицинских услуг. Все это приводит к тому, что установившийся уровень финансирования здравоохранения перестает отвечать потребностям населения в охране здоровья. Таким образом, во многих странах назревает необходимость в реформировании системы.
Вышеперечисленные проблемы характерны отчасти и для России. Необходимость в реформировании российской системы здравоохранения на данный момент очевидна. Демографическая ситуация в стране достигла критической точки - сокращается ожидаемая продолжительность жизни, растет смертность и снижается рождаемость, соответственно сокращается численность населения. Более того, улучшение имиджа страны в мировом сообществе, к которому стремится России, невозможно без соответствия международным стандартам социальных условий жизни в стране, что в значительной мере связано с реформированием системы здравоохранения.
Существуют различные сценарии реформирования системы здравоохранения в России. Однако, ни один из них сейчас не реализуется на практике. В последние годы была предпринята попытка реформирования системы здравоохра-
'OECD Health Data 2005. Официальный сайт Организации Экономического Сотрудничества и Развития
2 Ibid
нения и обязательного медицинского страхования, тем не менее, на настоящий момент соответствующее законодательство так и не принято.
По мнению автора, опыт западных стран в области управления и реформирования системы здравоохранения представляет интерес для России при разработке стратегии развития отрасли. В особенности это актуально по причине того, что Россия сталкивается отчасти с теми же проблемами, что и развитые страны Запада, в частности, с удорожанием медицинского обслуживания и ростом демографической нагрузки.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является анализ моделей организации и финансирования системы здравоохранения ведущих западных держав и России, этапов становления данных систем, их сильных и слабых сторон, а также направлений реформирования.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
Исследовать основные концепции регулирования и финансирования системы здравоохранения, реализуемые в развитых странах мира;
Рассмотреть микроэкономические факторы, лежащие в основе функционирования отрасли и влияющие на современные модели организации системы здравоохранения;
Выявить тенденции развития здравоохранения и медицинского обслуживания на современном этапе с учетом демографических изменений последних десятилетий;
Исследовать основополагающие экономические и правовые факторы, влияющие на развитие отрасли в целом, а также на положение отдельных ее составляющих в частности;
Определить основные проблемы, стоящие перед системой здраво
охранения в Российской Федерации;
Предложить возможные стратегии реформирования отрасли в России.
Объект и предмет исследования. Объектом исследования выступает организация системы финансирования здравоохранения, а также пути и методы ее реформирования в развитых странах и в России.
Предметом исследования является система экономических и правовых отношений между участниками системы здравоохранения - гражданами, государством и другими заинтересованными субъектами по поводу медицинского обслуживания населения.
Теоретические и методологические основы исследования. Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили работы британских, американских и немецких специалистов как в области экономики в целом, так и в области страхования ( в том числе медицинского) и здравоохранения, таких как Стиглиц Д., Уолл А., Оуэн Б., Вестерфилд Д.Л., Шпеке X., Сатман Р.Б., Фигейрас Дж., Акерлоф Дж., Хаен Л.
При написании работы автор опирался на нормативно-правовые документы Великобритании, США, Германии и России, материалы периодической печати, в т.ч. журнал "Сигма" (Sigma), издаваемый компанией Свисс Ре (Swiss Re), официальную статистическую информацию, материалы социологических исследований.
Изучение и обобщение специальной литературы, трудов российских ученых и специалистов Бабича A.M., Бояринцева Б.И., Гладышева А.А., Егорова Е.В., Жильцова Е.Н. , Нуреева P.M., Шишкина СВ., а также трудов сотрудников Независимого института социальной политики позволили провести анализ современных тенденций развития здравоохранения в России и других государствах.
В процессе работы применялись общие методы научного познания: анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнения и классификации, абстрагирование и моделирование.
Научная новизна диссертации представлена следующими положениями и выводами:
в результате исследования особенностей финансирования здравоохранения (на примере Великобритании, Германии и США) и их сравнительного анализа выявлены основные тенденции в развитии систем здравоохранения в ведущих западных странах на современном этапе, обусловленные прежде всего удорожанием медицинской помощи и соответствующим постоянным ростом расходов, в том числе и государственных, на медицинское обслуживание населения. Это вынуждает государственные органы проводить реформы системы, нацеленные на повышение эффективности расходования средств и сокращение таким образом общих затрат;
предложен метод оценки результативности функционирования и финансирования здравоохранения, базирующийся на анализе основных статистических показателей, таких как смертность населения (в том числе по основным классам причин смерти), ожидаемая продолжительность жизни и уровень расходов на здравоохранение. Обоснова-
ны преимущества использования данных показателей при оценке эффективности здравоохранения, обусловленные прежде всего высокой степенью их достоверности и доступности;
в результате анализа основных фаз эпидемиологического перехода и современных показателей смертности и заболеваемости сделан вывод о значительном отставании России по степени развития отрасли здравоохранения от развитых зарубежных стран, выражающемся в том, что Россия еще не перешла на современную (четвертую) фазу эпидемиологического перехода, характеризующуюся высокой степенью развития сферы медицинского обслуживания населения;
на основе проведенного анализа определены направления в развитии систем финансирования здравоохранения в трех рассматриваемых западных странах и в России, обусловленные в первую очередь дальнейшим удорожанием медицинского обслуживания и необходимостью повышения рациональности использования средств;
выявлены ключевые проблемы в развитии здравоохранения в России, характеризующиеся ухудшением демографической ситуации, несоответствием государственных гарантий объемам финансирования отрасли, нерентабельностью медицинских учреждений и отсутствием четкой координации в деятельности отдельных субъектов системы;
на базе проведенного исследования опыта зарубежных стран и России разработаны рекомендации по стратегии реформирования системы здравоохранения в России, связанные с сужением круга лиц, на которых распространяются государственные гарантии, ростом общественного финансирования здравоохранения, реструктуризацией системы и повышением ее управляемости, изменением статуса медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования, распространением добровольного медицинского страхования.
Практическая значимость. Опыт наиболее развитых стран в области организации, управления и реформирования здравоохранения имеет практическую значимость для органов государственной власти России, в частности, для Министерства здравоохранения и социального развития при разработке стратегических направлений реформирования отрасли и их последующей реализации, а также
фондов обязательного медицинского страхования при принятии решений относительно целевого использования средств.
Материалы работы могут быть использованы в учебном процессе высших учебных заведений при чтении курсов, посвященных основам финансирования здравоохранения, практике организации системы финансирования здравоохранения в развитых странах и в России.
Структура работы обусловлена целью и задачами исследования и состоит из введения, 3 глав, заключения и библиографии.
Во введении обосновывается актуальность темы исследования, его практическая значимость, новизна, ставятся цели и задачи.
Первая глава посвящена рассмотрению основных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, концепций регулирования и финансирования здравоохранения, анализу микроэкономических основ функционирования отрасли. В данной главе описаны основополагающие подходы к организации финансирования здравоохранения.
Во второй главе на примере трех зарубежных стран - Великобритании, США и Германии - рассмотрены различные системы организации здравоохранения, выявлены их сильные и слабые стороны, изучен опыт реформирования системы в каждой из стран.
Третья глава посвящена анализу системы здравоохранения в России. В ней рассматривается история развития системы здравоохранения со времени создания Советского Союза, выявляются основные проблемы, с которыми столкнулась отрасль после распада СССР, анализируются основные демографические показатели, характеризующие качество и уровень медицинского обслуживания в стране, рассматриваются основные возможные стратегии реформирования системы, а также возможность применения в российских условиях опыта западных держав, в частности, Великобритании, Германии и США.
В заключении сформулированы основные выводы диссертационного исследования.
Влияние системы здравоохранения на современные демографические тенденции
Всемирной организацией здравоохранения здоровье определяется как «состояние полного духовного, физического и социального благополучия». Хотя с данным широким определением здоровья сложно не согласиться, однако нельзя не отметить, что приведенное выше определение оперирует понятиями, не поддающимися количественной оценке. Поэтому мы ограничимся трактовкой здоровья с медико-демографической точки зрения как состояния физического здоровья, которое в свою очередь имеет как индивидуальную, так и общественную ценность, поскольку определяет способность человека к труду.
Рассмотрение здоровья населения как экономической категории предполагает экономическую оценку здоровой человеческой жизни. При этом можно выделить несколько категорий риска утраты здоровья, поддающихся в той или иной степени экономической оценке: 1. Риск возникновения болезни или физического дефекта, т.е. риск физиологических нарушений, угрожающих нормальному функционированию организма (в биологическом и социальном смысле) и даже жизни человека. Сам по себе этот риск имеет неэкономическую природу, но его последствия представляют собой экономический ущерб. 2. Риск необходимости восстановления здоровья (лечения), требующего затрат различного рода ресурсов. Эти затраты можно измерить в денежной форме. 3. Риск (временных или постоянных) нарушений социально-экономической жизни человека в связи с утратой здоровья. Примерами могут быть потеря доходов вследствие утраты трудоспособности и сложности в передвижении при некоторых формах инвалидности. Ущерб может иметь как социальную, так и экономическую составляющую. 4. Риск необходимости поддержания приемлемых условий жизни в случае невозможности полного восстановления здоровья (инвалидности), т.е. необходимости организации ухода за инвалидами и поддержания их полноправной общественной жизни. Эти мероприятия требуют затрат ресурсов, т.е. могут быть выражены в экономической форме. Таким образом, утрата здоровья в узком смысле (болезнь или физический дефект) может вызвать разнообразные социально-экономические последствия как для самого индивида, так и для общества в целом. Поэтому здоровье имеет как индивидуальную, так и общественную ценность. В этой связи правомерно говорить о системе социальной защиты от рисков утраты здоровья и их последствий.
Основной принцип, заложенный в системе социальной защиты населения, частью которой является и охрана здоровья граждан, - принцип распределения по потребности с учетом ресурсных возможностей общества. В свою очередь степень ресурсной обеспеченности определяет уровень социальных гарантий, который варьируется в зависимости от конкретных условий отдельно взятой страны. Одной из наиболее важных задач социального страхования и защиты населения является достижение баланса экономической эффективности и социальной справедливости.
Основополагающая экономическая функция системы социальной защиты населения заключается в создании необходимых условий для воспроизводства трудовых ресурсов. При этом для ускорения накопления «человеческого капитала» необходим экономический механизм: о обеспечивающий здоровье населения путем профилактики заболеваний, медицинской помощи, улучшения условий труда, жизни и питания, экологической безопасности и т.п.; о способствующий проявлению каждым человеком на основе личной заинтересованности своих потенциальных возможностей в полезной деятельности. Многомерная модель, характеризующая основные составляющие экономического механизма управления человеческими ресурсами здоровья, включает функции управления: укреплением здоровья; диагностикой и лечением больных; реабилитацией и поддержкой.3
Динамика здоровья населения и его экономической активности определяется как состоянием медицинской помощи, так и многими другими факторами. Рассчитываемый на основе повозрастных показателей смертности и хозяйственной активности населения, экономический потенциал здоровья может быть измерен числом человеко-лет предстоящей экономически активной жизни данного поколения родившихся.4 Однако, на данный показатель влияет не только степень развития системы здравоохранения в стране, но и ряд других факторов, непосредственный вклад каждого из которых зачастую довольно сложно оценить.
Можно выделить четыре основные группы факторов, влияющих на состояние здоровья населения: 1. Социально-экономические и политические факторы; 2. Экологические факторы; 3. Образ жизни; 4. Уровень развития системы здравоохранения;
К первой группе факторов можно отнести такие понятия как: о Социальный статус - многие исследования уровня смертности и заболеваемости среди различных групп населения доказывают наличие взаимосвязи между уровнем смертности и профессиональной принадлежностью. Так исследование, проведенное во Франции на основе данных о смертности мужчин, принадлежащих к так называемым «белым воротничкам» и «синим воротничкам», показало, что в первой группе как общая продолжительность жизни, так и продолжительность здоровой жизни на несколько лет выше, чем во второй.5 о Уровень развития промышленности и ее отраслевая структура. С развитием промышленности повышается уровень профессиональных заболеваний и травм. В бывшем СССР, например, развитие добывающей отрасли, предприятия которой сосредоточены в основном в северных районах страны, способствовало миграции населения в данные районы с неблагоприятными климатическими условиями, что, в частности, вызвало снижение ожидаемой продолжительности жизни среди данных групп населения.
о Условия труда, которые определяют развитие тех или иных профессиональных заболеваний, о Безопасность. Уровень преступности в стране в целом, в отдельных районах и населенных пунктах определяет уровень смертности и травматизма в результате насильственных действий со стороны третьих лиц. о Политическая ситуация в стране. Уверенность или неуверенность населения в стабильном будущем влияет на уровень здоровья и смертность в стране.
Основные тенденции формирования рынка медицинских услуг
На современном этапе развития общества одним из основополагающих принципов, положенных в основу государственного устройства подавляющего большинства ведущих держав, является принцип социальной справедливости. В свою очередь, всеобщая доступность медицинской помощи - необходимый атрибут социальной справедливости. В XX веке в развитых странах в общественном сознании твердо укоренилось мнение, что государство должно обеспечить всем
гражданам страны, независимо от уровня их дохода и социального положения, гарантированный минимальный объем медицинских услуг. По мере дальнейшего развития и совершенствования системы здравоохранения расширялось и понятие гарантированного объема медицинских услуг и в большинстве развитых стран на данный момент оно включает в себя значительный набор медицинских услуг, зачастую содержащий и дорогостоящее лечение.
В большинстве стран государство участвует в работе системы здравоохранения, а в ряде стран даже является гарантом получения медицинской помощи. Очевидно, что государство играет определенную роль на рынке, но нет единого мнения относительно того, какова должна быть степень его вмешательства.
Можно выделить ряд факторов, обуславливающих присутствие государства на рынке медицинских услуг. С позиции экономической теории наиболее значимым из них является наличие изъянов рынка (или так называемых «провалов» рынка).
В теории существуют четыре основные категории провалов рынка: 1. Монопольная власть на рынке; 2. Внешние эффекты, экстерналии; 3. Несовершенство информации; 4. Общественные блага и проблема «безбилетника».10 Рассмотрим кратко каждый из них.
Продавцы услуг могут в той или иной степени влиять на уровень цен, что позволяет им отчасти монополизировать власть на рынке.
Монопольная власть появляется, когда существуют барьеры входа на рынок, установленные как легальным, так и нелегальным путем. С одной стороны, они связаны с необходимостью государственной регистрации, вполне оправданной, поскольку она позволяет отсеять недобросовестные компании, но с другой стороны, процедура лицензировании может быть неоправданно усложнена органами государственной власти. Действующие на рынке компании могут создавать барьеры входа на рынок, устанавливая высокие профессиональные стандарты деятельности. Однако, они также могут входить между собой в тайный сговор -негласное соглашение о ценах, разделении рынка и других способах ограничения конкуренции. В данном случае в задачи государства входит предотвращение и устранение подобных действий со стороны компаний.
Компании могут также получать дополнительные выгоды от экономии на масштабе. Зачастую, чем больше компания, тем эффективнее она может работать, а соответственно получать все больше конкурентных преимуществ. Экономию на масштабе также можно рассматривать как одну из форм барьера входа на рынок.
Ценовая дискриминация, возникающая, когда компания устанавливает разные цены на идентичные продукты, также позволяет ей получить дополнительное влияние на рынке. В страховой практике в качестве примера можно привести установление различных цен на страховые услуги, продаваемые через агентов, брокеров или Интернет. Как правило, это входит в задачи регулирующего органа -отслеживать и предотвращать подобное поведение со стороны страховых компаний.
Монопольная власть может возникнуть и в том случае, если одна из компаний может доказать потребителям, что ее продукты или услуги выгодно отличаются от продуктов и услуг других компаний, это позволяет ей завоевать значительное влияние на рынке.
Модель совершенной конкуренции не принимает во внимание воздействие на стоимость продукта внешних факторов, она предполагает, что все затраты на производство продукта включены в его стоимость. Однако, на реальный рынок оказывают воздействие отрицательные и положительные внешние экстерналии.
На примере медицинского страхования к отрицательным экстерналиям относится страховое мошенничество. Часть претензий (процент может варьироваться в зависимости от страны) не обоснована с точки зрения реального страхования (зарплатные схемы). Отрицательный эффект в данном примере проявляется в том, что страховые компании, стремясь минимизировать возможный ущерб, наносимый страховыми мошенниками, повышают общий уровень страховых премий.
Проблема несовершенства информации связана с информационной асимметрией, а также с отсутствием информации.
Информационная асимметрия возникает, когда при заключении сделки одна из сторон обладает большей информацией, чем другая. Хотя наличие полной информации не гарантирует достижение успеха, оно значительно облегчает его достижение, способствует повышению эффективности координации, оптимальному распределению имеющихся ресурсов. Асимметрия информации может возникать как по вине продавца (рынок «лимонов»), так и по вине покупателя (моральный риск).
Так называемая проблема «лимонов» связана с тем, что при заключении сделки продавец обладает большей информацией о товаре, нежели покупатель.11 В медицинском обслуживании и страховании данная проблема очевидна, поскольку врачи обладают большей информацией о методах лечения, нежели пациенты, а страховые компании - большей информацией о страховом продукте. В то же время, держатель полиса обладает значительно большей информацией о собственном состоянии и положении, нежели страховая компания. Возникает проблема, с которой сталкиваются страховые компании по всему миру - проблема недобросовестного поведения потребителей. Проблема морального риска также может возникнуть, если выплаты на случай болезни или потери трудоспособности превышают реальный доход застрахованного. В данном случае у страхователя может появиться стимул получить страховые выплаты, нежели продолжать работать.
Национальная служба здравоохранения Великобритании
Медицинское обслуживание населения в Великобритании организовано через систему Национальной службы здравоохранения. Данная служба начала свою работу в 1948 году после принятия в 1946 году Лейбористским правительством Закона о Национальной службе здравоохранения. Стимулом для создания Национальной службы здравоохранения (НСЗ) послужил доклад, представленный в 1942 году известным экономистом Биве-реджем, вошедший в историю страны под именем Доклад Бивереджа18 (Beveridge Report). Концепция доклада включала меры по государственному финансированию социально значимых сфер с целью достижения базовых стандартов жизни и оказания помощи нуждающимся гражданам. Основной идеей создания государства всеобщего благосостояния было снижение уровня бедности, сокращение неравенства и достижение большей интеграции и солидарности в обществе в целом. В Докладе Бивереджа выделялось пять основных проблем общества, которые необходимо было преодолеть: болезни, невежество, инфекции, грязь и нужда. Решить данные проблемы, в особенности проблему бедности, предлагалось посредством создания системы социального страхования и предоставления государством социальных гарантий гражданам. Бивередж предлагал создать национальную систему здравоохранения, национальную систему социального страхования, государственную поддержку семьи, а также подчеркивал необходимость полной занятости населения. В отличие от других существовавших на тот момент предложений, которые основывались на страховых принципах, НСЗ создавалось как общественное благо доступное для всех без исключения граждан. Принципы, положенные в основу НСЗ, предусматривали 100% финансирование системы государством за счет налоговых поступлений, полное покрытие потребности на- селения в медицинских услугах без ограничений по стоимости лечения и видам заболеваний. В концепции НСЗ можно выделить пять основополагающих принципов: Всеобщий охват; Полное покрытие; Бесплатное предоставление услуг пациенту; Доступность услуг для всех, включая иностранцев;19 Повышение уровня здоровья нации, проведение профилактических мероприятий.20 В соответствии с новым законодательством были национализированы все больницы, а врачей общей практики обязали работать на государство. Однако данные преобразования не устроили многих представителей медицинской профессии, поскольку они лишали их независимости. В результате переговоров правительству удалось достичь компромисса с медицинскими работниками, благодаря которому последние поддержали создание НСЗ и сохранили при этом свою независимость. Врачи общей практики получили в рамках новой системы статус независимых подрядчиков, а специалисты в больницах, являясь служащими государственных медицинских учреждений, сохранили право часть времени работать в секторе частной медицины. В результате Национальная служба здравоохранения реально начала работать с 1948 года. И тогда, по словам экономиста Хен-несси, она представлялась как «наилучший институт кем-либо и когда-либо созданный»21. Вновь созданная Национальная служба здравоохранения базировалась на трех основных уровнях (см. Рисунок 2.1.): Первичное медицинское обслуживание - независимые семейные врачи, дантисты, окулисты, фармацевты (первичный уровень); Больницы (вторичный уровень); Услуги, предоставляемые на уровне местных органов власти (местные власти). Первичные медицинские услуги населению предоставляли врачи общей практики, дантисты, окулисты и фармацевты. Они были независимы и работали по контракту с государством. Контрактные отношения регулировались Исполнительными Советами, состоящими из врачей общей практики, Министерством Здравоохранения и органами власти на местах. Семейные врачи (врачи общей практики) стали «проводниками» в систему НСЗ, поскольку именно они отвечали за направление пациента на госпитализацию или специальное лечение, а также выписывали соответствующие медикаменты. Второй уровень медицинского обслуживания включал больницы, большинство из которых работало в структуре четырнадцати регионов, в каждом их которых головной организацией являлся Региональный Совет больниц (Regional Hospital Board), назначенный Министерством Здравоохранения. Таким образом, местные органы власти потеряли контроль над больницами, но в их ведении были оставлены такие сферы, как скорая медицинская помощь, родовспоможение, социальное обеспечение детей и обеспечение медицинской помощи в школах. Одним из нововведений стали медицинские центры, обслуживающие местные сообщества, здания и оборудование которых оплачивалось за счет общественных фондов, находящихся в распоряжении местных органов власти. Подобные центры позволяли обеспечить услуги семейных врачей, дантистов, медсестер и других врачей на местах. Однако, во многих регионах из-за нехватки фондов создание подобных центров заняло несколько лет.22 Очень скоро в системе появились первые проблемы: Возник огромный спрос на медицинские услуги со стороны тех слоев населения, которые ранее не имели доступа к бесплатному медицинскому обслуживанию. Больницы были вынуждены ставить пациентов в так называемые листы ожидания. Предполагалось, что после первой волны обращений в медицинские учреждения граждан, ранее не охваченных системой здравоохранения, спрос на медицинские услуги сократится, но этого не произошло. Национальная служба здравоохранения была создана в послевоенные времена, когда страна испытывала недостаток во многом, в том числе в финансовых средствах и строительных материалах. Поэтому, на первом этапе своего существования НСЗ вынуждена была использовать под медицинские учреждения устаревшие здания, которые, кроме того, были неравномерно распределены по стране. Подобные условия сильно затрудняли работу системы.
Эволюция системы здравоохранения в России
Советский Союз по праву можно считать первой в мире страной, где государством устанавливался принцип бесплатного предоставления всему населению страны медицинской помощи. Это положение было провозглашено советским правительством в 1918 году и оставалось неизменным все время существования СССР. Право граждан на получение медицинской помощи, а также основные приоритеты государственной политики в области здравоохранения, закреплялись статьей 42 Конституции СССР 1977 года, которая гласила: «Граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлен нию окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан».91 Фактически с 1937 по 1991 год государственная система здравоохранения выступала в качестве монополиста на рынке медицинских услуг. С годами для обеспечения граждан медицинским обслуживанием по всей стране была создана разветвленная сеть лечебно-профилактичеких учреждений. В основном На первом этапе своего развития в 20х - 60х годах прошлого столетия советской системе здравоохранения удалось успешно решить стоявшие перед ней проблемы, связанные в основном с распространением инфекционных заболеваний и возникновением эпидемий, а также установлением социально-гигиенического благополучия в стране (см. Таблица 3.1.). Советская система здравоохранения оказалась способной обеспечить население необходимым количеством врачей, среднего медицинского персонала, медицинских учреждений, больничных коек (см. Таблица 3.2.). Характерными чертами кризиса системы здравоохранения в советский период были: Полное отсутствие гибкости системы в силу неэффективного управления, построенного на командных принципах. Невозможность оперативно принимать решения по причине жесткой централизации системы; Хронический дефицит средств в отрасли, вызванный неэффективностью системы ее финансирования, ориентированной исключительно на бюд-жетно-сметные показатели, а не на принципы рационального использования ресурсов. Положение усугублялось отсутствием у медицинских учреждений каких-либо стимулов к повышение эффективности работы, а также наличием значительного числа нерентабельных учреждений; Рост затрат на оказание медицинской помощи, связанный с изменением структуры заболеваемости и появлением новых дорогостоящих видов лечения; Низкая оплата труда медицинских работников, в том числе и высокой квалификации и, следовательно, отсутствие стимулов к повышению качества медицинского обслуживания; 95 Отсутствие возможности у медицинских учреждений получать допол нительные средства из внебюджетных источников финансирования за счет оказания платных услуг; Неравенство в доступе к медицинскому обслуживанию у городского и сельского населения, а также у различных категорий граждан, обслужи вающихся в специализированных и ведомственных медицинских учреж дениях.92 В период с 1967 по 1990 года был проведен ряд так называемых экспериментов по реформированию отрасли, основной задачей которых был переход на интенсивный путь развития и учет экономических факторов в работе системы. Данные эксперименты были нацелены на повышение эффективности использования финансовых средств и рост качества медицинских услуг путем повышения материальной заинтересованности медицинских работников, расширения финансирования медицинских учреждений за счет предоставления им права оказания услуг на платной основе и т.п. Однако данные эксперименты не имели успеха, поскольку в ходе их реализа-ции не удалось решить ключевую проблему здравоохранения - недостаточное финансирование. Поступление внебюджетных средств в систему не смогло сформировать достаточного дополнительного источника финансирования отрасли. Нарастание кризиса в стране в целом и в системе здравоохранения в частности, неспособность системы найти адекватную для четвертого этапа эпидемиологического перехода стратегию развития, отразившееся на демографических показателях в стране и на качестве медицинского обслуживания, привели к тому, что отставание России от развитых стран запада в сфере здравоохранения достигло значительных масштабов. Данные процессы послужили стимулом для кардинального реформирования системы, начавшегося в 90х годах. Вступление России в эру экономических и политических реформ для здравоохранения ознаменовалось созданием института обязательного медицинского страхования. Реформирование было необходимо для обеспечения достаточного уровня финансирования системы. Новая система финансирования здравоохранения должна была быть адекватной развитию в стране рыночной экономики и демонополизации экономики, способствовать развитию частного сектора в медицине и в целом повысить эффективность управления и контроля в Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России. М. 2004 стр. 44-58 96 отрасли. Созданная в результате проведенных реформ структура системы отображена на рисунке 3.1.
