Введение к работе
Актуальность проблемы.
Врожденные пороки развития занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Л.О. Бадалян, 1980; М.К. Недзьведь, 1990; А.Н. Еловкина, 1992; Т.Н. Колесникова, 1993). Ежегодно описываются десятки новых форм наследственной патологии и увеличивается количество новорожденных с пороками развития.
Краниосиностозы представляют гетерогенную группу заболеваний, которые характеризуются преждевременным зарастанием швов черепа. С этим заболеванием в России ежегодно рождается от 3,5 до 5 тысяч детей, а в странах СНГ - до 15 тысяч (М.В. Ананов, 1995). По данным мировой статистики частота встречаемости краниосиностозов составляет 1:2000-1:4000 (David D.J. et al., 1982).
На сегодняшний день основными методами диагностики краниосиностозов в предоперационном периоде являются: осмотр, рентгенография черепа в двух проекциях и трехмерная компьютерная томография черепа, которые позволяют выявить соответствующую каждому конкретному виду краниосиностоза деформацию мозгового и лицевого черепа, визуально определить заросшие швы.
Но на ранних стадиях синостозирования швов рентгенография черепа может не выявить зарастания шва. Это объясняется тем, что процесс синостозирования начинается с внутренней пластинки со стороны твердой мозговой оболочки и постепенно охватывает диплое и наружную пластинку. Рентгенологически при краниосиностозах нарушения соотношения размеров и деформации черепа могут распознаваться раньше признаков синостозирования, что обусловлено сохранением просвета в одном из трех слоев шва (Т.И. Шуаа, 1986). Это делает рентгенографические методы в таких ситуациях не вполне информативными. Кроме того, недостаток трехмерной компьютерной томографии, как наиболее достоверного метода диагностики краниосиностозов, заключается в его дороговизне и малой доступности в нашей стране.
Одним из симптомов краниосиностозов на ранних стадиях заболевания является деформация черепа, которая имеет характерный вид для каждого вида синостоза. Однако, встречаются ситуации, когда при клиническом осмотре деформация черепа может иметь минимальный характер, не позволяющий с уверенностью судить о наличии краниосиностоза. Такое возможно на самых ранних стадиях заболевания.
С позиций дифференциальной диагностики нас наиболее интересует такая форма черепа, как затылочная плагиоцефалия (скошенный череп), которая может возникать в результате одностороннего или двустороннего синостозирования ламдовидного шва свода черепа. Но скошенный череп может наблюдаться также у детей со второй стадией рахита (Roddi R., 1995; Clarren S., 1998). Это может приводить к диагностическим ошибкам при наличии у ребенка ламдовидного синостоза. Если у ребенка с синостозом ламдовидного шва оценить состояние как рахит с назначением лечебных доз витамина D, это может привести к усугублению основного заболевания, увеличению деформации, поскольку доказано, что витамин D усиливает функцию остеобластов в области пораженного шва при краниосиностозах (De-Pollack.,1996). Это в свою очередь может осложнить хирургическое лечение. Поэтому актуальным становится разработка алгоритма дифференциальной диагностики при затылочной плагиоцефалии.
Одним из первых симптомов преждевременного зарастания швов черепа может явиться преждевременное закрытие или малые размеры большого родничка у детей первых 9 месяцев жизни (В.А. Козырев, 1962). Но, кроме того, закрытие родничка может быть не связано с краниосиностозами и иметь самостоятельное значение (С.В. Мальцев и соавт., 1983). В свою очередь, это диктует необходимость разработки нового метода дифференциальной диагностики, который позволит, во-первых, выявлять краниосиностозы в более ранние сроки без применения таких дорогостоящих и небезопасных для здоровья методов как радиологические; во-вторых, позволит выделить отдельную группу детей с преждевременным закрытием большого родничка и без опаски назначать им профилактические дозы витамина D, у которых преждевременное закрытие или малые размеры большого родничка не являются проявлением синостозирования смежных с родничком швов (В.А. Таболин и соавт., 1968; Н.К. Шошина, 1982; С.В. Мальцев и соавт., 1983).
На сегодняшний день отсутствуют методы диагностики, с помощью которых можно было бы определить в предоперационном периоде активность патологического процесса в области зарастающих швов, используя в качестве диагностического теста уровень регуляторов остеогенеза (остеокальцин).
В нашей стране за период с 1960 по 2001 годы насчитывается единичное количество гистологических исследований области швов при краниосиностозах. При этом не проводилось изучение такой формы краниосиностозов как тригоноцефалия (метопический синостоз). По нашим наблюдениям в последнее время эта форма стала встречаться особенно часто (А.В. Лопатин; 2003). Также на сегодняшний день отсутствуют работы отечественных ученых по проведению комплексных клинико-морфологических сопоставлений при краниосиностозах. В зарубежной литературе ученые уделяют этой проблеме больше внимания, но также отсутствуют фундаментальные данные о гистологическом строении швов черепа в норме и при патологии. Сведения, имеющиеся в доступных источниках, имеют отрывочный характер.
В предварительных исследованиях нами было установлено, что в крови у детей с краниосиностозами в 98 % случаев уровень остеокальцина, основного маркера костной ткани, значительно превышает нормальные показатели, что указывает на его существенную роль в развитии заболевания. Мы предположили, что данный факт можно использовать в диагностике заболевания. Результаты предварительных исследований легли в основу настоящей работы.
Разработка дополнительных критериев диагностики и дифференциальной диагностики на основе полученных данных определяют актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования:
Улучшение диагностики и результатов лечения краниосиностозов у детей.
Задачи исследования:
-
Изучить уровень остеокальцина в крови у детей с краниосиностозами.
-
Изучить гистологические и иммуногистохимические особенности строения швов и костной ткани на удаленни при краниосиностозах.
-
Сопоставить данные клинического обследования, результаты морфологического изучения биоптатов синостозированных швов и уровень остеокальцина в крови у детей с краниосиностозами.
-
Разработать показания к определению уровня остеокальцина в крови в качестве диагностического и дифференциально – диагностического теста у детей с краниосиностозами.
Научная новизна:
Впервые выявлено повышение уровня остеокальцина в крови у детей с краниосиностозами. Что сделало возможным использовать определение уровня остеокальцина в крови при краниосиностозах в качестве дополнительного диагностического теста, а также при дифференциальной диагностике со схожими деформациями черепа другой этиологии (рахит).
Впервые проведены иммуногистохимические исследования и комплексные клинико-морфологические сопоставления при краниосиностозах. Определена роль трансформирующего фактора роста в патогенезе краниосиностозов. Все это позволило доказать достоверность предлагаемого метода диагностики, определить специфику течения болезни на каждом этапе и согласно этому разработать тактику хирургической коррекции.
Практическая значимость.
Выработаны критерии диагностики и дифференциальной диагностики краниосиностозов у детей на основе определения концентрации остеокальцина в сыворотке крови. Это позволяет существенно улучшить качество ранней диагностики заболевания при выявлении самых первых симптомов, а также позволяет избежать диагностические ошибки и ошибки в тактике ведения пациентов со схожими деформациями черепа. Кроме того, предложенный метод диагностики в перспективе может явиться качественным способом для определения объемов хирургического вмешательства, для профилактики осложнений («трепанационная болезнь») и рецедивов заболевания.
Определены и суммированы известные на сегодняшний день морфологические признаки заболевания. Предложенная новая гипотетическая схема патогенеза краниосиностозов на основе результатов исследования может явиться отправным пунктом для дальнейшего научного поиска причин заболевания, его патогенетических звеньев и способов совершенствования тактики лечения пациентов с краниосиностозами.
Модифицирована и внедрена в практику классификация краниосиностозов.
Практическое внедрение.
Метод диагностики краниосиностозов у детей внедрен в практику Российской Детской Клинической Больницы Росздрава и Детской Городской Клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной медицинской печати и материалах конференций с международным участием.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 109 источников: 73 отечественных и 36 зарубежных. Текст иллюстрирован таблицами, диаграммами, схемами, фотографиями, алгоритмами.
Похожие диссертации на Роль остеокальцина в диагностике краниосиностозов у детей
