Введение к работе
Актуальность темы. Частота хронических заболеваний органов пищеварения у детей продолжает неуклонно увеличиваться с каждым годом (A.M. Запруднов, 2005; R.W Brown et al, 1994) В ряде клинических наблюдений у детей хронический холецистит, внепеченочный холестаз и рецидивирующий панкреатит могут быть обусловлены существующими панкреатобилиарными аномалиями (А.И Ленюшкин и соавт, 2002; Р Prasil et al.,2001). Последние характеризуются разнообразием топографо-анатомических вариантов и полиморфизмом клинических проявлений, что создает определенные трудности при их выявлении.
Отсутствие четких диагностических алгоритмов приводит к задержке передачи подобного рода больных от педиатров к детским хирургам и во многом определяет прогрессирование патологических изменений в смежных органах начального отдела пищеварительного тракта (Г. М. Лукоянова и соавт, 1995; Т. Tagge et al., 1997; P. Prasil et al, 2001) В связи с чем необходима разработка и внедрение в клинику последовательной диагностической программы, которая позволит своевременно выявлять панкреатобилиарные аномалии у детей.
В настоящее время в педиатрической практике ведущим инструментальным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы остается ультрасонография (И.В Дворяковский, 2001; В.В. Митьков, 2001 ;Т. Tsang et al., 1994; Н Kitagagawa et al., 1997). Несмотря на явные преимущества метода, заключающегося в его неинвазивности, диагностические возможности УЗИ ограничены. Крайне сложна, а иногда и невозможна, оценка состояния пузырного протока, дистального отдела холедоха и проюковой системы поджелудочной железы, особенно при их аномальном строении (В.А Быковский, 2001, М.И. Пыков, KB Ватолин, 2001, А.М Siddiqui et al, 1998). Все это снижает диагностическую ценность ультрасонографии у детей с панкреатобилиарными аномалиями.
В 1990-х годах отмечено активное внедрение в педиатрическую практику метода прямого рентгеноконтрастного исследования панкреатобилиарной системы - ретроградной холангиопанкреатографии (ВП Обрядов, 1988, АФ Дронов с соавт, 1998; Г Т. Туманян с соавт., 1998; Z Shirai et al, 1993; D. Debray et al., 1994; M. Guelrud et al., 1997; N. Shukri et al, 2000; U. Poddar et al, 2001) Однако требуется дальнейшая оценка информативной значимости данного метода при различных топографо-анатомических вариантах аномалий желчного пузыря, желчных и панкреатических протоков. Необходимо уточнить у детей место и роль РХПГ в определении характера, объема и последовательности хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий, а также в профилактике интра- и послеоперационных осложнений после восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках.
Несмотря на появление в последние годы ряда публикаций об успешном применении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у детей,
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ {
3 БИБЛИОТЕКА |
современные представления о ее возможностях еще достаточно противоречивы (М. А Алиев с соавт, 2005; СМ. Arcement et al, 2001; S Andronikou et al., 2002; M.J Kim et al, 2002) Поэтому углубленный анализ данных РХПГ позволит не только уточнить рентгеносемиотику редких панкреатобилиарных аномалий, но может быть использован в будущем при оценке результатов других ультрасовременных методов лучевой диагностики.
С учетом актуальности значения РХПГ в диагностике и хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий у детей нами были определены цели и задачи исследования.
Цель исследования: оптимизация .диагностической и хирургической тактики у детей с аномалиями желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы путем уточнения информативной значимости РХПГ при различных толографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1 Исследовать информативную значимость неинвазивных лучевых методов диагностики, уточнить показания к РХПГ у детей; предложить алгоритм дооперационной диагностики панкреатобилиарных аномалий с включением в план обследования РХПГ.
2. Изучить рентгеносемиотику аномалий желчного пузыря, пузырного протока, гепатикохоледоха и поджелудочной железы; провести сравнительный анализ точности метода при различных топографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий
-
Оптимизировать на основании полученных при РХПГ данных выбор объема, характера и последовательности хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий.
-
Определить место и роль РХПГ в профилактике интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также при коррекции неудовлетворительных поздних результатов после восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках у детей.
Научная новизна. Впервые у детей на большом клиническом материале в ходе выполнения РХПГ уточнена рентгеноанатомия различных вариантов аномалий желчного пузыря и(или) пузырного протока, врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха, а также аномалий протоковой системы поджелудочной железы
Уточнены показания к РХПГ у детей, проведен сравнительный анализ чувствительности, специфичности и точности метода при различных топографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий
Впервые на основании анализа результатов РХПГ установлено, что панкреатобилиарные аномалии могут иметь изолированный, множественный и
сочетанный характер, что во многом определяет последующую хирургическую тактику у данной категории больных.
Показано, что включение РХПГ в план дооперационного обследования позволяет оптимизировать выбор характера, объема и последовательности планируемых оперативных вмешательств, предупреждает развитие интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также помогает при повторной хирургической коррекции поздних осложнений после восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках у детей.
Практическая значимость. Предложенный алгоритм дооперационной диагностики с включением в программу обследования РХПГ у детей позволяет значительно улучшить распознавание трудновыявляемых другими лучевыми методами панкреатобилиарных аномалий.
Описание рентгеноанатомических признаков различных вариантов панкреатобилиарных аномалий, выявление их изолированного, множественного и сочетанною характера помогает определить оптимальную хирургическую тактику у данной категории больных.
Анализ полученных в ходе дооперационной РХПГ данных позволяет
избежать интраоперационных повреждений желчных и панкреатических
протоков, а также является профилактикой развития
постхолецистэктомического синдрома, синдрома «недренируемой доли», гнойного холангита и рецидивирующего панкреатита
Включение РХПГ в программу обследования детей после восстановительных и реконструктивных операций на желчных и панкреатических протоках дает возможность подтвердить наличие длинной культи пузырного протока, диагностировать неустановленные ранее стенозы большого дуоденального сосочка или нескорригированные аномалии протоковой системы поджелудочной железы
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика панкреатобилиарных аномалий у детей требует применения
всего арсенала современных лучевых методов исследования, из которых на
начальном этапе должны использоваться такие неинвазивные методы, как
ультрасонография, динамическая гепатобилисцинтиграфия с 99тТс-ХИДА
(МЕЗИДА) и компьютерная томография. На основном этапе необходимо
выполнять РХПГ, что позволяет выявлять труднодиагностируемые другими
лучевыми методами аномалии желчных и панкреатических протоков
2. Информативная значимость РХПГ неравнозначна при различных
топографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий.
Наибольшую точность (96,1%) метод имеет у детей с аномалиями желчного
пузыря и(или) пузырного протока, а также в случаях кистозных расширений
гепатикохоледоха (96,0%), тогда как у детей с аномалиями протоковой системы
поджелудочной железы и стенозах большого дуоденального сосочка точность
РХПГ несколько ниже (91,3%).
З Правильная интерпретация полученных при пооперационной РХПГ данных позволяет определить оптимальный характер, объем и последовательность хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий, помогает предупредить возникновение интраоперационных повреждений желчных и панкреатических протоков, а также во многом является профилактикой развития осложнений раннего и позднего периодов после восстановительных и реконструктивных вмешательств на органах панкреатобилиарной системы
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов и Ассоциации врачей лучевой диагностики г Перми и Пермской области (2001, 2003, 2004, 2005); на Научной сессии ПГМА (2004, 2005); на научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии» (Москва, 1998); на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004), на VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2004); на 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005)
Внедрение в практику. Разработанные алгоритмы диагностики внедрены в практику отделения лучевой диагностики и хирургических отделений ГДКБ № 15 г Перми, отделений лучевой диагностики и гастроэнтерологии Пермской областной детской клинической больницы.
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста Пермской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 116 отечественных и 132 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 6 таблицами и 88 рисунками
