Введение к работе
Актуальность проблемы.
Аноректальные аномалии – одна из наиболее многочисленных групп проктологических заболеваний детского возраста. Частота их возникновения колеблется в пределах 1 на 4000-5000 новорожденных. Изначально лечение данных пороков проводилось путем создания отверстия на промежности.
В 1980 году A.Pena и de Vries разработали способ заднесагиттальной аноректопластики. Указанный доступ произвел переворот в детской колопроктологии и по праву заслужил всемирное признание.
На сегодняшний день в распоряжении хирургов имеется более 20 способов хирургической коррекции аноректальных аномалий развития. (Pellerin (1957), Mac Rizzoli (1857), Romualdi-Rehbeyn (1959), Stoun-Benson (1962), Stephens F.-Kiesewetter W. (1967), Leod-Rhoads I. (1984), A. Pena et de Vries (1990), Mollard-Sigalet (1996)). Для принятия решения о выборе лечебной тактики важным является определение уровня атрезии прямой кишки и топографии фистулы с урогенитальным трактом. Это, в свою очередь, требует поиск наиболее информативных и наименее инвазивных методов диагностики аноректальных аномалий у детей. Неудовлетворительные результаты лечения аноректальных пороков по статистике составляют от 10 до 60%. Это обусловлено комплексом факторов – наличием сочетанных аномалий, неполной предоперационной диагностикой, высокой травматичностью традиционных способов коррекции аноректальных пороков.
В течение последних десятилетий высокого уровня достигла методика эндохирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости. Лапароскопическая хирургия уже зарекомендовала себя как надежный, удобный и менее травматичный, по сравнению с традиционными операциями, способ оказания хирургической помощи.
В зарубежной литературе встречаются указания на имеющийся положительный опыт радикальной коррекции аноректальных аномалий с использованием видеоассистированных методов. Однако в нашей стране отсутствуют описания эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей.
Таким образом, внедрение новых технологий в хирургической коррекции аноректальных пороков развития является актуальным в хирургии детского возраста. Имеющийся опыт применения видеоассистированных операций, показал свои преимущества перед традиционными способами хирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости. В то же время отсутствие данных о применении эндохирургического метода радикальной коррекции аноректальных аномалий, диктует необходимость в проведении научно-исследовательской работы в данной области хирургии детского возраста. Решению некоторых вопросов внедрения эндохирургического способа коррекции высоких форм аноректальных аномалий и была посвящена настоящая работа.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей с высокими формами аноректальных аномалий развития путем внедрения эндохирургического метода коррекции.
Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:
1. Выработать показания и противопоказания к использованию эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей.
2. Определить оптимальный уровень наложения стомы, как первый этап лечения, при хирургической коррекции высоких форм атрезии прямой кишки у детей.
3. Разработать технические приемы интраоперационной визуализации и ликвидации различных видов ректо-органных свищей при высоких формах аноректальных аномалий у детей.
4. Оценить отдаленные результаты эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий в сравнении с традиционными способами оперативных вмешательств при данной патологии.
5. Внедрить в практическую деятельность алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с высокими формами аноректальных аномалий, в до- и послеоперационном периодах.
Научная новизна:
С помощью методов математического анализа на большой выборке больных доказана эффективность эндохирургического способа радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий развития, по сравнению с традиционными операциями. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалась более ранняя активизация. Ввиду меньшей травматизации значительно сократились сроки обезболивания больных после основного этапа лечения, а именно видеоассистированного формирования неоануса. При проведении исследования запирательного аппарата прямой кишки (электромиография) после эндохирургического низведения прямой кишки на промежность, определялась полная биоэлектрическая сохранность всех имевшихся до операции порций сфинктера. По результатам работы были определены показания и противопоказания к выполнению эндохирургической коррекции высоких форм атрезии ануса и прямой кишки. В ходе исследования, был разработан и внедрен в практическую деятельность алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с высокими формами аноректальных аномалий, в до- и послеоперационном периодах.
При анализе результатов по шкале оценки качества жизни предложенной Холшнайдером А.М., доказано что применение эндоскопического метода в лечении высоких форм аноректальных аномалий значительно улучшант социальную адаптацию детей в послеоперационном периоде. Было доказано, что при любой форме высоких форм аноректальных аномалий возможно применение эндохирургического метода коррекции.
При проведении широкого спектра диагностических методов обследования больных (электромиография, УЗИ, рентгенография), после сравнения с результатами лечения контрольной группы доказано, что применение лапароскопической техники является «золотым стандартом» при радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей.
Практическая значимость:
Разработан способ эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий, позволяющий при минимально травматичном и более косметичном, чем при традиционных оперативных вмешательствах, доступе визуализировать и устранять различные ректо-органные свищи, производить точное (внутрисфинктерное) низведение кишки на промежность.
Благодаря многократному оптическому увеличению операционного поля при использовании лапароскопии, появляется возможность оперировать максимально щадящее по отношению к окружающим тканям, выполнять прецизионное выделение слепозаканчивающегося отдела толстой кишки, ректо-органного свища. Прекрасная интраоперационная визуализация патологической фистулы между слепым концом толстой кишки и мочевым пузырем (уретрой), позволяет пересекать свищ максимально дистально, что в дальнейшем предотвращает возникновение дивертикула мочевого пузыря или уретры; в свою очередь это не приводит к нарушению функции мочевого пузыря.
Предложена новая методика хирургического лечения высоких форм аноректальных аномалий на основе сфинктеросохраняющего принципа, что является одним из ведущих критериев при выборе способа радикальной коррекции пороков развития указанной области. Было доказано, что новая методика радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий позволяет добиться достоверно более высоких результатов, чем при традиционных способах оперативного лечения данной группы больных.
Исходя из катамнестических, статистических и лабораторно-инструментальных данных, достоверно доказано преимущество эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий в сравнении с традиционными методиками.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эндохирургический метод радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей, является высокоэффективным и малотравматичным, достоверно позволяет визуализировать мышечный комплекс и ректо-органный свищ, что значительно улучшает результаты лечения данной группы больных по сравнению с традиционными операциями.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении неотложной и гнойной хирургии ГБУ Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы; отделения колопроктологии ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов в форме доклада на тему: «Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий у детей», 23 декабря 2010 г., Москва; XIV съезде общества эндоскопических хирургов России, 12 февраля 2011 г., Москва.
Апробация работы проведена 23 июня 2011 года на объединенной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста при РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН Ю.Ф.Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ РГМУ, сотрудников отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав.каф. – д.м.н., проф. Гераськин А.В.) в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей (зав. отд. – д.м.н., проф. Смирнов А.Н.) ГБУ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач – к.м.н. Константинов К.В).
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 5 диаграммами и 79 рисунками. Указатель литературы включает в себя 165 источников, из них 39 отечественных, 126 зарубежных.
