Введение к работе
,
Актуальності, проблеми. Гашиш хирургическая коррекция пороков, развития половых органов является одним из основных условий правильного воспитания, становления психического статуса и последующ)!! оптимальной половой и социальной адаптации индивидуума.
Образование искусственного влагалища, .являющееся основой фешши-зирующой пластики при ряде форм нарушений половой дифференцировки, до настоящего времени остается одним из трудных и недостаточно разработанных разделов детской хирургии и оперативной гинекологии. И это несмотря на то, что на протяжении 175 лет предпринимаются попытки решетя различных аспектов проблемы вагинопластики, в той числе методов ее выполнения. Предложены более 100 методик образования искусственного влагалища. Однако вопрос о выборе оптимального варианта остается сложным. На смену одним методикам кольпопоэза приходят другие, которые в период летальной разработки расцениваются как наиболее приемлемые, но по мере более широкого применения и анализа полученных результатов желанная цель оказывается по-лрежнему недостигнутой (А.Н.Пономаренко, 1989; M.Golawin, 1977; Zong-ji С lion, 1986. 1989).
История кольпопоэза знает времена, когда оспаривалась даже сама целесообразность создания искусственного влагалища. После довольно длительных дискуссий, проходивших в первой трети XX века, на страницах медицинской печати и на заседаниях научных обществ, вопрос об этичности, допустимости и необходимости образования искусственного влагалища был решен положительно (Н.П.Шахматова, 1978; А.Н.Пономаренко, 198).
В настоящее время обсуждаются выбор сроков операции и методы создания искусственного влагалища.
.1
Ha сегодняшний донь наиболее распространенными;ртодаш образования искусственного влагалища являются брюшинный, кожний и боокров-ный кольпопоэз (А.Г.Курбанова, 1983, 1984; A.M.Попом арен ко, 1989; Г.К.Сокушев, 1979; М.П.Шахматова. 1978; Б.Ф.Шорстнев, 1984; Mo indoe, 1950; T.K.Julian, 1989; W.Grunborg, 1990). Более редко используют сигмоидалышй кольпоэз (М.С. Александров, 1955, 1961; Е.Е.Гиговский, 1963; Л.Б.Окулов, 1982, 1989; Л.М.Чилнова, 1986; J.H.Prutt, 1972; D.R.Laub , 1988, 1989).
Следует однако отметить, что, по данным Е.Е.Гигонского (1963) и других авторов в отдаленном периоде после сигмоидальисто колыюпоэ-за такие осложнения, как стеноз входа и пеовапшу и выппденио ее стенок, встречаогся в 4-6# наблюдений. В анализе отдаленнік и ближайших результатов А.Г.Курбанова (1975) приводит, наряду о перечисленными, и такие осложнения, как повреждение ночового пузыря и прямой кишки, что суммарно составило 20-25?«. По донным D.n.Laub (1988, 1989), стеноз входа во влагалище отмечен у 15 болышх после ректо-оигмоидной вагиноплаотики.
Кроме того, имеются лить единичные сообщения о сигмоидалыюи кольпопо'эзе при аплазии влагалища и функционирующей матке (Е.Е.ГиговскиИ, 1963, 1969; Л.С.Персишшнов, 1975; Ф.Нонак, 1989; А.Б.Оку- лов, 1987, 1990).
Не воегда можно получить сегмент достаточной длины в области сигмовидной кишки, из-за ее короткости или отсутствия дополнительной петли.
Недостаточно разработаны вопроси иагипоплаотики у болышх, которым помимо кольпоноэза показана феминизирующая реконструкция наружных гениталий, а также у пациентов с аплазией влагалища и различными вариантами гематомотрц. Не определены показании к сохранении маточних труб при гематосальпинксе.
Остаются неизученными непосредственные и отдаленные результаты, а также вопроси социально!! и будущей половой адаптации пациентов, перенесших пластику влагалища из согиента толстой кишки.
Большое число неудовлетворительных результатов и наличие ряда неревенных до настоящего времени проблей образования искусственного влагалища при различных .'формах нарушения половой дифференцировки побудило нас к проведении настоящего исследования.
Цель работы-- разработка эффективных способов создания искуоот-венного влагалища из сегиента толстой кишки при различных формах нарушения половой дифференцировки для последующей адекватной половой и социальной адаптации больных.
Для достижения этой цели предстояло решить следующие задачи:
-
Разработать рациональный способ кольпопоэза с учетом анатомических вариантов ситовидной кишки и состояния гениталий.
-
Усовершенствовать оперативно-технические приемы кольпопоэза, предупреждающие выпадение стенок ар инициально го влагалища и рубцо-вого сужения входа в иеозагину.
-
Разработать способ вагинопластики у больных с аплазией влагалища при функционирующей ыатке.
-
Определить показания к сохранению маточных труб у больных о аплазией влагалища при функционирующей ыатке.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты пластики влагалища из сегмента толстой кишки и феминизирующей реконструкции наружных гениталий с оценкой функции и. анатомии половой сферы.
Научная новизна. Представлено первое аналитическое обобщение результатов пластики влагалища из сегмента толстой кишки и доказано, что толстокишечний кольпопоэа является методом выбора и основой феминизирующей пластики гениталий при ряде форм наруивния половой дифференцировки.
Впервые предложена уретро-синусоскогшческаи диагностика и лечение вагиналита с последующим иссечением влагалищного отростка уро-генитального синуса у. больных со смешанным строенной наружных гениталии и ликвидация рудиментарного влагалища у больных с женским строенной наружных гениталии.
Разработан новый способ создания искусственного влагалища из сегмента толстой кишки, позволяющий предупредить рягпштие стеноза интроитуса и выпадения стенок неовагшш.
Доказана возможность проведения органосохраннющих операций у больных с аплазией влагалища при функционирующей катке. Сохранение менструальной функции, сознание своей потенциальной фертильності!, а также профилактика рубцового сужении входа в ноовагину способствуют нормализации психического статуса, обеспечивают условия для последующей полноценной половой и социальной адаптации больных.
Впервые предлокон способ ваганопластики,, применение которого предупреждает рефлюко оодоржииого неовагшш в полость иатки у больных после колшопозза о имплантацией функционирующей иатки в купол искусственного влагалища.
Дана классификация геиатосальпинкса и определены показания к сохранению неточных труб у больных о аплазией влагалища, геыатомет-рой и гиматосальпишссом.
Впервые предложена ректооигиоидная и деоцеидосигиоиднан вагино-пластика при отсутствии дополнительной петли или короткой сигмовидной кишке.
Произведено изучение состоянии гениталий после ТОЛСТОКШівЧНОГО кольпопоэза. Проведена сравнительная оценка результатов классического сигиоидального и усовершенствованного толстокишечного кольпопоэза.
Практическая "енность. Предложенный алгоритм обследовании больных о женский н смешанный строением наружных гениталий, позволяет
в короткий срок о .помощью доступних мотодов исслодопатш установить ди-агноз и проводить адекватную хирургическую коррекцию порокоп развития полових органов.
Разработанный способ толстокишечного кольпопоээа с предварительным лечением пагиналита и с последующим иссеченном влагалищного отростка урогонитяльного синуса при смешанном строении наружішх гениталий к рудимонтарного влагалища при женском строении наружных' гениталии, а также с пластикой входа п неовагину позволяет предупредить развитие сужения ее входа, избежать бужирования іГповторшх операций (рассечение стенозирующего кольца, интроитопластика).
Показана целесообразность выполнения сигмоидной, роктоснгмоидноЯ и досцондосигмоидной вагинопластики в зависимости от анатомических вариантов сигмовидной кишки.
Продложотгый способ пагинопластики с аитнроФлюксноії "защитой" матки у больных с аплазиой влагалища и гоматомвтрой обеспечивает профилак-тику заброса содержимого иоовагинн в полость матки, что улучшает условия реабилитации пациентов.
Оцокка состояния гениталий, выработанные показания к сохранению маточных труб, а также изучение характера осложнений в отдаленном периоде, позволяют примолить дифференцированную тактику по отношению к больным, назначения адекватного лечения, что способствует улучшению последующей половой и социальной адаптации падионтов.
Раннее удаление тампона из неовагяин и местное применение фол-ликулиновой мази ускоряет процесс регенерации в йлижайщем послеоперационном периоде, сокращается пребывание больного ев стационаре.
Основные положения, выносимые на зашиту
І. Толстокинючішй кольпопоэз является методом выбора и основой Фемшшзирующои пластики гениталий при ряде форм нарушения половой дифферонцировкя.
- 8 - ;
-
В зависимости от анатомических вариантов сигмовидной.кишки, трансплантат для пластики влагалища может быть выкроен в сигноидной, ректосигыоидной, дес'цендосигиондной зоне.
-
Высокая частота вішадения слизистой оболочки или стенок ноо-вагины, а также сужения ее входа может быть синкопа до нули путей иссечения рудиментарного влагалища, укреплонип диафрагмы дна таза и пластики входа в искусственное влагалище.
4. Создание антирефлюксной "залиты" матки из проксимальной части толстоішшочного трансплантата при полной аплазии влагалища и шейки или аплазии влагалища и атрсзпи цирвшсального канала, предупреждает заброс содержимого нвовагины в полость матки, что позволяет выполнить органосохраняющие операции с хорошими результатами. У больных после имплантации функционирующей матки и купол ноовагины восстанавливается менструальная функция.
-
Разработанные показания к сохранению маточных труб позволяют применить дифференцированную тактику с учетом состоянии внутренних гениталий при аплазии влагалища с гоматометрой и гематосалышнК сом.
-
Непосредственный и отдаленный период после толстокишечного кольпопоэза протекает благоприятно. Разработанные усовершенствованные способи реконструктивно-лластических операций при нарушениях половой дифференцировки формируют строение гениталий по женскому типу.
Реализация результатов работы. Разраоотанные способы роконст-руктивно-пластических операций внедрены в клиническую практику отдела детской хирургии НИЦ ЦИУВ, отделєіг.П плчноной хирургии НИЛ педиатрии РАМН и ДГБ 'і? 7, гинекологических отделений республиканской ДКБ. ДГКБ N.1 3 и ЦКБ МПС Чэ 4, отделении гинекологии детей и подростков РНІ1Ц ПАГ, а также 3-хирургичиского отделения ЦКГ МПС fcl.
Матеріали диссертации включены в учебный курс для студентов кафедр детскоіі хирургии s? І и акушерства и гинекологии педаатрическо- го факультета Самаркандского медицинского института.
Апробация работы. Результаты исследовании и основи це положения
диссортации долояены и обсуждены на: заседании общества акушеров и-
і гинекологов г.Москвы и Московской области (Москва, 1990); заседании
общества урологов Московском области (Москва, 1990); научной конференции молодых ученых ЦОЛИУЗ (Москва, 1990); II Всесоюзной конференции дотских гинекологов (Москва, 1990); ХУ международном симпозиуме дотскнх хирургов в Польше (Гданьск, 1990); И научно-практической конференции ученых медиков и врачей Андижанской области (Андижан, 1990); конференции молодих ученых, посвященной 60-летию СамМИ (Самарканд, 1990); ІУ съезде акушоров-глнокологов Казахстана (Алма-Ата, І99Г); учредительном конгрессе Международного общества патофизиологов (Москва, 1991); II всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991); УП конференции хирургов Балтии с международным участием (Рига, 1991); международном конгрессе молодых ученых по клинической медицине (Киев, 1992); совместной научно-практической конференции кафедр педиатрии, датских инфекционных болезней, отдела детской хирургии НИЦ ЦИУВ, коллектива ДГБ » 7 и курсантов ЦИУВ (Москва, 1993); совместной научно-практической конференции отдела детской хиру р гаи НИЦ, кафедр детской анестезиологии и реаниматологии, эндокринологии детей и подростков ВДУВ, отделений плановой хирургии НИИ педиатрии РАМН, гинекологии детей и подростков РНИЦ ПАГ, а также сотрудников ДГБ № 7.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 29 работ,в том число 2 учебных пособия для курсантов ЦИУВ и методические рекомендации МЗ СССР. Имеется 3 изобретения и 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации. Работа положена на 184 страницах машинописи (включая список литературы) и состоит из введения, 5 глвв, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 2 схемами, 4 таблицами, 48 рисунками, виписками из истории болезни. Указатель литературы содержит наименование 282 работ, из них 135 на русской языко и 147 на иностранных лайках.
