Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы костей, образующих голеностопный сустав представляют собой одну из сложных проблем травматологии детского возраста, как по вопросам диагностики, так и выбору оптимальной тактики лечения. Повреждение костей образующих голеностопный сустав происходит в 8% случаев от переломов костей конечностей и в 40% случаев от переломов костей голени у детей /Бухны А.Ф. 1974; Баиров В.А. 1976; Исаков Ю.Ф. 1983; Колобков В.А. 1983; Muller М., NasarinS. 1987/.
По данным «Ежегодника мировой санитарной статистики» ВОЗ за 1996 -1998 г. переломы костей формирующих голеностопный сустав у детей по отношению к травмам опорно - двигательного аппарата составили от 12 /Франция, Великобритания/ до 25% /Канада, Швейцария, Австрия/. С 1992 по 1998 г. отмечается устойчивая тенденция к росту числа повреждений голеностопного сустава у детей в среднем на 0,3 - 0,5% в год. При этом по данным Н.Г. Дамье /1970/ А.Ф. Бухны /1974/, М.В. Волкова и Г.М.Тер - Егизарова /1975/, И.О. Панкова /1993/ от 20 до 80% разрывов связочно - капсульного аппарата у цетей остаются недиагносцированными.
Крайне недостаточно освящены в отечественной и зарубежной литературе проблемы клиники, методов диагностики, тактики лечения в зависимости от локализации повреждения, степени смещения отломков и возраста детей, эсложнений и исходов повреждений связанных с возрастными периодами функционально - анатомического развития голеностопного сустава.
2 До настоящего времени отсутствует классификация переломов костей,
образующих голеностопный сустав, основанная на клинико - рентгенологических
и функциональных данных с учётом возрастных особенностей ребёнка, что
затрудняет объективную оценку тяжести и характера повреждения, выбор
рациональной тактики лечения соответствующей локализации перелома, степени
смещения отломков и возраста пострадавшего, в перспективе исходов
повреждения.
Несмотря на разнообразные варианты методов и средств консервативного и оперативного лечения переломов костей, образующих голеностопный сустав применение их не систематизировано в детской травматологии и нередко неадекватно характеру, виду и степени тяжести повреждения, а так же анатомо -функциональным особенностям детского организма, нет объективности в определении чётких показаний для выполнения консервативных и оперативных методов лечения.
Анализ отдалённых результатов лечения переломов костей, образующих голеностопный сустав требует создания стандартных схем объективной оценки исходов лечения с использованием клинико - функциональных и анатомо -рентгенологических параметров.
Цель исследования.
На основании клинического, антропометрического, рентгенографичекого, рентгенометрического, допшіерометрического и анатомического методов исследований усовершенствовать традиционные методы диагностики и лечения переломов костей формирующих голеностопный сустав разработать критерии оценки течения заболевания и прогнозирования исходов лечения; уточнить показания к консервативному и хирургическому методам лечения, внести
коррективы в традиционные консервативные и оперативные методы лечения с целью улучшения исходов лечения и снижения числа осложнений.
Задачи исследования.
-
Установить клинические и рентгенографические особенности переломов костей образующих голеностопный сустав у детей в различные возрастные периоды.
-
Разработать рабочую классификацию переломов костей образующих голеностопный сустав с учётом клинико - функциональных и рентгено - ана томических возрастных особенностей.
-
Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению переломов костей формирующих голеностопный сустав и сопутствующего повреждения капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава у детей.
-
Модернизировать методы оперативного и консервативного лечения переломов костей образующих голеностопный сустав, сопутствующих повреждений капсульно - связочного аппарата.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения переломов костей образующих голеностопный сустав у детей. Используя возрастные нормативы развития разработать стандартизированную систему объективной оценки клинико - функционального и рентген - анатомического восстановления голеностопного сустава.
Научная новизна работы.
На основании изучения клинической картины дано описание повреждений :апсульно - связочного аппарата сопровождавшего переломы костей, образующих оленостопный сустав, при этом изучены упруго - прочностные характеристики
боковых связок голеностопного сустава и межберцового синдесмоза у дет( разных возрастных групп.
Наряду с типичными клинико - рентгенологическими проявлениями nepej мов костей, образующих голеностопный сустав представлены клинико - ренті нологические особенности в зависимости от локализации перелома, степен смещения отломков и возраста детей.
Предложенные рентгенометрические критерии, оценки переломов косте образующих голеностопный сустав, не только уточняют диагноз, но так же пс воляют определить повреждение капсульно - связочного аппарата прогнозировать течение заболевания.
Разработанная классификация, объединяющая все переломы косте; образующих голеностопный сустав у детей, позволяет уточнить диагноз і определить тактику консервативного или оперативного лечения.
Разработаны и объективизированы показания к консервативному і оперативному лечению переломов костей, образующих голеностопный сустав, чт< способствовало своевременному и адекватному выполнению лечебны? мероприятий.
Разработана стандартная схема клинико - функциональной и рентгено анатомической оценки отдалённых результатов лечения переломов костеь образующих голеностопный сустав, что позволило внести коррективы в методы консервативного и оперативного лечения пострадавших детей, определить роль повреждений капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава в развитие таких осложнений, как посттравматическое плоскостопие и деформирующий артроз у детей.
Установленный факт повреждения капсульно - связочного аппарата при помощи разработанной операции пластики дельтовидной связки сухожилием
5 задней большеберцовой мышцы, позволил стабилизировать голеностопный сустав
после наступления консолидации перелома.
Практическая значимость исследования.
Внедрение в практику предложенной классификации переломов костей образующих голеностопный сустав у детей уточняет диагноз, исключает диагнос тические ошибки, и чётко определяет тактику лечения.
Разработанные рентгенометрические схемы, позволяют объективно определить тяжесть перелома, выбрать адекватную лечебную тактику и прогнозировать исход заболевания.
Предложенный диагностический алгоритм определения повреждений кап сульно - связочного аппарата, сопровождающего переломы костей голеностопного сустава, даёт возможность установить диагноз разрыва связок и внести коррективы в консервативные и оперативные методы лечения.
Уточнение показаний и модернизация методов консервативного и оперативного лечения переломов костей образующих голеностопный сустав у детей позволили увеличить количество «отличных» результатов в 1,5 раза при консервативном лечении, в 2,3 раза при оперативном в 4 раза сократилось число «неудовлетворительных» результатов при консервативном лечении и не отмечено «неудовлетворительных» результатов при оперативном лечении.
Предложенные способы хирургического восстановления капсульно -связочного аппарата голеностопного сустава способствовали восстановлению функции голеностопного сустава у 95% детей независимо от локализации перелома, степени смещения отломков и возраста детей.
Критерии оценки отдалённых результатов лечения по предложенной зальной системе позволяют проанализировать диагностические и тактико -течебные меро приятия, прогнозировать исход заболевания.
I Внедрение в практику.
Результаты диссертации внедрены в работе отделения травматологи!
Морозовской детской клинической больницы и ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г
Москвы. Основные положения работы используются при проведении занятий і
чтении лекций на кафедре хирургических болезней детского возраст;
Российского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации были доложены на симпозиуме детских ортопедов - травматологов «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы ортопедии», Ижевск, 1998 г.; XXIII научно практической конференции детских травматологов ортопедов г. Москвы, 2000 г.; совместном заседании кафедры хирургических болезней детского возраста и сотрудников ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает публикации 138 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 42 рисунками.
