Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
Глава 3. Собственные данные 39
Глава 4. Лечение 54
Заключение 76
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические рецидивирующие боли в животе отмечаются у 10 - 15% детей и подростков (Magni J. et al., 1987; Malecka-Tendera E. et al., 1994). Проблема диагностики и лечения этого состояния остается актуальной, как для педиатров, так и для детских хирургов. Дети долгое время наблюдаются с диагнозами: хронический гастродуоденит, дискенизия желчевыводящих путей и хронический колит. Получают лечение, которое не всегда бывает эффективным. Часть из них попадают к детским хирургам поликлиник и стационаров с подозрением на острый аппендицит, некоторых из них оперируют. Однако и после аппендэктомии у части детей боли остаются. В настоящее время известно, что причинами хронических болей в животе могут быть нарушение фиксации толстой кишки и компрессионный стеноз чревного ствола. Этим заболеваниям мало уделяется внимание со стороны педиатров и детских хирургов.
По литературным данным нарушение положения ободочной кишки встречается у 6,8 - 30% населения (Иоакимис К Д., 1980; Романов П. А., 1987; Комаров И. А., Исаев Ю.А., 1996; Киргизов ИВ., 2002). Несмотря на то, что эта патология известна давно, публикаций, посвященных этому вопросу, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, крайне мало. Особенно это касается детского возраста.
Проблема экстравазальной компрессии чревного ствола (ЧС) у детей в литературе отражена недостаточно широко. Сдавление этого сосуда может быть вызвано склерозированной соединительной периартериаль-ной тканью (Покровский А.В. с соавт., 1970; Debray С.Н. et al., 1967; Сотії A. et al., 1970), ганглиями чревного сплетения (Khanna S.K. et al., 1972; Игнашов A.M. и соав., 2000; 2001), ножками диафрагмы (Rob Ch., 1967), нижними диафрагмальными артериями (binder К, Kemprud Е., 1971; Campbell G., 1974), лимфатическими узлами (Joubard F. Et al.,
5 1977). В нарушении проходимости чревного ствола может участвовать один из названных факторов или их сочетание. Данных о частоте компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) у детей в доступной литературе мы не встретили. Интерес к этому заболеванию в детском возрасте возник недавно что, по-видимому, связано с широким распространением такого неинвазивного метода исследования, как дуплексное ультразвуковое сканирование непарных висцеральных артерий. Оно позволило определить скорость и характер кровотока, а также оценить диаметр сосудов и отказаться от абдоминальной аортографии, как более трудоемкой, дорогостоящей и инвазивной методики (Кунцевич Г.И., Бе-лолопатко Е.А., 1998; Латария Э.Л., 1999; MonetaY. etal., 1993. и др.). В настоящее время нет единого подхода к диагностике нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола В значительной степени это связано с отсутствием комплексной системы при обследовании детей с хроническими болями в животе. Отсутствует четкая тактика в отношении выбора метода лечения. Не определены показания и способы хирургической коррекции этих заболеваний.
Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяют актуальность данного исследования.
Цель и задачи исследования
Цель работы - улучшение результатов лечения и качества жизни детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола на основании оптимизации диагностики и лечения.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. На основании современных методов исследования разработать программу комплексного обследования детей с хроническими болями в животе.
Определить типы нарушения положения ободочной кишки и особенности кровотока в чревном стволе у детей с хроническими абдоминальными болями.
Определить показания к операции и оптимальные способы оперативного вмешательства у детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола,
Изучить результаты лечения.
Научная новизна
Получены новые данные о возникновении хронических болей в животе у детей. Показано, что причиной абдоминальных болей может быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.
Определена частота различных типов нарушения фиксации толстой кишки у детей с хроническими болями в животе.
Впервые показано, что причиной запоров у детей с хроническими болями в животе и нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода
Разработаны показания и способы оперативного лечения в зависимости от типа нарушения положения ободочной кишки.
Изучен характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе методом ультразвукового дуплексного сканирования.
Определены показания к хирургическому лечению компрессионного стеноза чревного ствола у детей.
Впервые определены показания и способы оперативного лечения детей с сочетанием нарушения положения толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола
7 Практическая значимость работы
Разработана программа комплексного обследования детей с хроническими болями в животе, позволяющая выбрать адекватный метод лечения.
Внедрены способы хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки в зависимости от варианта ее положения в брюшной полости у детей.
Оптимальным способом лечения компрессионного стеноза чревного ствола у детей является операция декомпрессии чревного ствола из верхнесрединного лапаротомического доступа.
При сочетании нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола необходимо проводить одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола.
Причиной запоров у детей с нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода, при которой показано оперативное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Причинами хронических рецидивирующих болей в животе у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола и их сочетание. 2. Для диагностики хронических абдоминальных болей у детей, связанных с нарушением фиксации толстой кишки или компрессионным стенозом чревного ствола, а также их сочетанием, необходимо проводить рентгеноконтрастное и колодинамическое исследование толстой кишки, эндоректальную ультрасонографию и ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
3. Имеется четыре типа нарушения положения ободочной кишки у детей с хроническими болями в животе: подвижная слепая кишка, правосторонний колоноптоз, тотальный колоноптоз и синдром Пай- ра.
4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением положе ния ободочной кишки, компрессионным стенозом чревного ствола или их сочетанием являются длительные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного и неподдающиеся консервативной терапии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании секции хирургии детского возраста Хирургического общества Пирогова (СПб, 2003г., 2004г.). Материалы исследования отражены в 12 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику детской городской больницы №22. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургии детского возраста Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 19.04.2004года
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах, содержит 37 рисунков и 11 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 отечественных и иностранных источников.
Обзор литературы
Хронические боли в животе могут быть вызваны различными причинами. Наиболее известные из них - гастрит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, колит, почечная патология и глистная инвазия. Определенное значение в возникновении хронических абдоминальных болей принадлежит нарушению фиксации толстой кишки и компрессионному стенозу чревного ствола. При этом боли возникают вследствие перерастяжения брыжейки и повышения давления в просвете кишки, атак же ишемии органов пищеварения (Казанчян П.О., 1978; Гервазиев В.Б., 1982; Поташов Л.В., 1985; Вейн AM., 1999; Яковенко Э.П., 2002; Apley J., 1975; Stickler G.B., 1979; Sours J., 1981; Hyams J.S., 1982; Oberlander T.F., 1993; Walker L.S., 1993; Drossman D., 1994; Fleisher DR., 1994; Mayer E. A., 1994; Rasquin-Weber A., 1999; Alan M, 1999; Carlo Di Lorenzo M.D., 2001)
Первые литературные данные о нарушении фиксации толстой кишки относятся к концу 19 началу 20 века. (Повленко Б.А., 1924; Куприянов П.А., 1924; Рауг Е., 1905; Balli R., 1928; Curschman., Demmer Е., 1936; Ladd W., 1937). Это было связано с началом активного хирургического лечения аппендицита, поэтому, в основном, они касались подвижной слепой кишки (caecum mobille). Необходимо отметить, что интерес к этой проблеме то возрастал, то уменьшался (Белкания СП., 1957; Баженов П.С., 1962; Юликов С. А., 1962; Иосилиани Д.Г., 1969; Анистратенко ИХ, 1969; Портной MB., 1969; Кош Р., 1970; Мартикян Э.С, 1972; Эр-лихман Я.М., 1972; Царев НИ., 1978; Воробьев Г.И., 1983; Романов ПА, 1987; Комаров И.А., 1996; Киргизов ИВ., 2002).
Согласно эмбрио - и органогенезу нарушение положения ободочной кишки относят к расстройствам третьего периода вращения (Тошовски В., 1978; Green С, 1959; Allan F.D., 1960; Johnson R., 1972). В это время происходит окончательный поворот и фиксация толстой кишки за счет прикрепления ее брыжейки к задней стенке брюшной полости, а так же формирование связочного аппарата Связки формируются путем сращения брыжейки ободочной кишки с задней стенкой брюшной полости и с брюшиной тех органов, к которым она прилегает. Брюшина восходящей кишки и ее брыжейка срастаются с задней стенкой брюшной полости справа; брыжейка правого изгиба с двенадцатиперстной кишкой, которая уже фиксирована к задней стенки брюшной полости. Брыжейка поперечной ободочной кишки соединяется с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и задней брюшной стенкой. Левый изгиб и нисходящий отдел толстой кишки, а так же их брыжейка фиксируется к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости слева Сигмовидная кишка сохраняет в той или иной степени свою брыжейку и остается подвижной. Процесс соединения висцеральной и париетальной брюшины получил название вторичной фиксации (Бисенков Н.П., 1972).
Материалы и методы исследования
Работа основана на наблюдении 103 детей с хроническими болями в животе в возрасте от 6 до 16 лет, которые с 1996 - 2002 гг. проходили лечение в детской городской больнице №22 и СПбГМПА. Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола показано в таблице №1.
. Боли носили постоянный, тянущий характер, без иррадиации. У незначительного числа пациентов они усиливались после физической нагрузки. Часть детей отмечали исчезновение или уменьшение болей после дефекации или принятия вынужденного положения тела (лежа на правом боку). Некоторые пациенты отмечали вздутие живота и метеоризм. Прием спазмолитиков, как правило, не снимал болевой синдром. В 20,4% случаев боли локализовались в эпигастрий. Они возникали через некоторое время после приема пищи. Носили приступообразный характер, иногда с иррадиацией в спину, не купировались спазмолитиками и могли проходить самостоятельно.
Необходимо отметить, что кроме болей в животе у 43 (41,7%) детей были жалобы на запоры от 3 до 7 дней. Это были пациенты с болями в мезо- и гипогастрий.
Тип конституции в основном был нормостенический 78 (75,7%) или астенический 25 (24,3%), детей с гиперстеническим типом не было.
Все пациенты ранее были обследованы у гастроэнтеролога, выполнены фиброгастроскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота, общеклинические исследования. У большей части детей при эн 26 доскопическом исследовании выявлен поверхностный гастрит и гастро-дуоденит. По данным ультразвукового сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства: у 9 пациентов был правосторонний нефроптоз, в одном случае - левосторонний и у одного ребенка двухсторонний. У 15 больных был поставлен диагноз дискенизия желче-выводящих путей. Все дети долгое время лечились по поводу этих заболеваний, но болевой синдром сохранялся. В 41 случае девочки обращались к детскому гинекологу. У 10 пациенток была альгоменоррея, в 31 случае менструальные боли были связанны с установлением цикла. У 14 больных была выполнена аппендэктомия по поводу катарального аппендицита, но боли в животе сохранялись.
Собственные данные
В результате комплексного обследования детей с хроническими болями в животе было выделено три группы больных. Первую группу составили 64 пациента (62,1%). Возраст пациентов в основном был от 10 до 14 лет (79,1%). Распределение пациентов в зависимости от пола представлено в таблице №5.
По результатам обследования пациенты были разделены на 4 подгруппы.
В первой подгруппе было 6 (9,3%) больных. Боли у этих детей чаще всего локализовались в правой подвздошной области, вследствие чего 4 ребенка ранее были оперированы по поводу катарального аппендицита, однако боли в животе сохранялись. Жалоб на задержку стула не было.
Ирригография позволила выявить патологическую подвижность слепой и части восходящей ободочной кишок при стабильном положении правого изгиба ободочной кишки (рисунок №10 А;Б;В). Особенно это было заметно на ирригограммах в положении стоя после опорожнения. Индекс опорожнения был больше 0,4 (от 0,5 до 0,6), что показывало замедление кишечного пассажа (рисунок №11).
Лечение
При выборе тактики лечения больных с хроническими болями в животе учитывали характер и выраженность жалоб, результаты исследования.
У пациентов первой группы, с нарушением фиксации толстой кишки, начинали с консервативных мероприятий, которые были направлены на купирование абдоминальных болей и устранение кишечного стаза Назначали диету, спазмолитики, термоконтрастные клизмы, слабительные (регулакс, кофеол, вазелиновое масло). В 23 случаях после 2-3 курсов консервативной терапии исчезли или значительно уменьшились боли в животе, восстановилось опорожнение кишечника. Необходимо отметить, что при синдроме Пайра консервативное лечение было менее эффективным, чем при других видах нарушения фиксации толстой кишки. Только у 5 из 37 пациентов с синдромом Пайра удалось добиться значительного уменьшения болей и восстановления нормального кишечного пассажа.
В случаях, когда нарушение положения толстой кишки сочеталось с выраженными запорами, причиной которых было утолщение ВСЗП, консервативная терапия была не эффективна, поэтому после одного курса консервативного лечения выполняли внутреннюю заднюю сфинкте-ромиоэктомию. Техника операции представлена на рисунках №19;20;21.
Для подготовки к операции использовали сифонные клизмы.
![Особенности зрительных функций и хирургической реабилитации у пациентов при децентрации интраокулярных линз с внутрикапсульной фиксацией [Электронный ресурс]](/i/i/4588/187341.png "Особенности зрительных функций и хирургической реабилитации у пациентов при децентрации интраокулярных линз с внутрикапсульной фиксацией [Электронный ресурс] Алиев Эльман Гасанбала оглы")
