Введение к работе
Актуальность проблемы. Гастрошизису в настоящее время придается особое значение, поскольку распространенность данного порока имеет тенденцию к увеличению, с высокой вероятностью диагностируется антенатально, благодаря интенсивному развитию хирургии пороков развития достаточно успешно подлежит хирургической коррекции и редко приводит к инвалидизации ребенка.
В последние десятилетия повсеместно отмечается рост количества новорожденных с ГШ. Если в 1987 году частота рождения детей с этим пороком оценивалась как 1:4000, то в 1996 она увеличилась до 1:2900 новорожденных (Немилова Т.К. и соавт. 2005; Карцева Е.В. 2001; Clark R.H. et al. 2009; Vega A. et al. 2009) и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живорождённых (Гусева О.И. c соавт., 2000; Минайчева Л.И с соавт., 2007; Hougland K.T. et al., 2005).
Летальность при ГШ в нашей стране остается высокой и колеблется в пределах от 21 до 80% (Бердиярова Г.С., 2009). Ряд отечественных авторов отмечают снижение показателей летальности до 6,5 – 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2004; Баиров В.Г. с соавт., 2005). Существенного снижения летальности до 4-8% удалось добиться только в ведущих зарубежных центрах детской хирургии (Nembhard W.N. et al., 2001; Sekabira J. et al., 2009).
Лечение гастрошизиса является одной из наиболее важных и сложных проблем в хирургической неонатологии и представляет огромные трудности, как с хирургической, так и с реаниматологической точки зрения, поскольку требует неотложных мероприятий во время адаптационного периода новорожденного, осложненного нарушениями в гомеостазе.
На сегодняшний день выработана тактика оказания первичной помощи на этапе родильного дома, транспортировки детей, интенсивного лечения в периоперационном периоде, диспансерного наблюдения детей с ГШ (Караваева С.А. с соавт., 1998; Бердиярова Г.С., 2009; Степаненко С. М., 2002).
Выбор оптимального метода хирургической коррекции ГШ остается предметом оживленной дискуссии и постоянно обсуждается в мировой литературе (Караваева С.А., 1998; Карцева Е.В., 2001; Меликов А.Л., 2005; Плохих Д.А., 2007; Riboh J. et al., 2009; Meyer T. et al., 2009; Thepcharoennirund S. et al., 2005; Davies M.W. et al., 2005). Способы хирургического лечения ГШ разнообразны, некоторые из них достаточно травматичны. Единая цель всех методов – погрузить эвентрированные органы в брюшную полость без конфликта с внутрибрюшным давлением.
Большинство хирургов отдает предпочтение первичной радикальной пластике ПБС, поскольку отмечают, что при использовании данного метода значительно быстрее восстанавливается пассаж по ЖКТ, уменьшается период полного парентерального питания и сокращаются сроки лечения (Захаров Н.Л., Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А., 1998; В.А. Тараканов с соавт., 2007; В.Н. Грона с соавт., 2008; Fuchs J. et al., 1997; S. Saranrittichai., 2008). Но при выраженной висцероабдоминальной диспропорции существует определенный риск развития синдрома высокого внутрибрюшного давления, с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.
При невозможности проведения первичной радикальной пластики выполняются методы отсроченной пластики ПБС. При этом используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Меликов А.Л., 2005; Driver C.P. et al., 2000; Schlatter М. et al., 2003), либо экстракорпоральный мешок для силопластики (Плохих Д.А., 2007; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995). Однако длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к септическим осложнениям, несостоятельности швов, нарушению моторики кишечника и усилению спаечного процесса (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; I.H. Krasna., 1995; A. Moore et al., 2009).
В 1998 году А. Bianchi с соавторами впервые предложили минимально инвазивную технологию лечения гастрошизиса – EDMR-No GA for GS – элективное медленное погружение кишечника без общей анестезии. После публикации описания метода во многих мировых центрах детской хирургии начали применять данную методику лечения новорожденных с ГШ. С накоплением опыта лечения по методу Bianchi появились единичные сообщения о непосредственных результатах лечения (Dolgin S.E. et al., 2000; Kimble R.M. et al., 2001; Davies M.W. et al., 2002; Козлов Ю.А. с соавт., 2005; Duncan N.D. et al., 2005; Kuremu R.T. et al., 2005; Rao S.C. et al., 2009). Обсуждения результатов лечения ГШ методом по Bianchi, исходящих из немногих клиник РФ и зарубежья, явно недостаточно для оценки качества и эффективности данного метода лечения. Остаются недостаточно изученными показания и противопоказания к проведению метода, характер и количество осложнений, причины летальности, развитие ребенка и отдаленные результаты после применения метода погружения эвентрации по Bianchi.
Таким образом, очевидна актуальность проблемы хирургического лечения гастрошизиса, поскольку выбор способа коррекции порока определяют дальнейшее качество жизни ребенка. Кроме того, недостаточно изучена морфологическая характеристика кишечника при ГШ.
Цель исследования – улучшение результатов лечения новорожденных детей с гастрошизисом путем совершенствования диагностики и лечебной тактики.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости гастрошизис в крупном промышленном регионе, влияние антенатальной диагностики на своевременность хирургической коррекции порока (этап специализированной помощи).
-
Изучить гистологическую структуру стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе, установить их прогностическое значение на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
-
Обосновать и внедрить алгоритм лечебной тактики при гастрошизисе, обосновать показания, в т.ч. сроки после рождения, к применению малоинвазивной технологии ликвидации гастрошизиса по Bianchi.
-
Изучить ультразвуковые показатели магистральных сосудов брюшной полости и кровоснабжение кишечника после ликвидации гастрошизиса по Bianchi.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения гастрошизиса с использованием способа коррекции порока по методике Bianchi и традиционных оперативных вмешательств.
Научная новизна работы
Впервые на основе анализа большой популяции новорожденных детей в крупном промышленном регионе изучены частота и факторы риска рождения детей с гастрошизисом, показана эффективность антенатальной диагностики порока развития передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта для обеспечения выполнения хирургического вмешательства в ранние сроки.
На основании морфологических и морфометрических исследований эвентрированного кишечника при гастрошизисе доказано, что гипопластические и воспалительные изменения, происходящие во всех слоях стенки кишечника, являются обратимой причиной псевдообструкции кишечника в послеоперационном периоде.
Научно обоснован и внедрен алгоритм лечебно-тактических мероприятий при рождении ребенка с гастрошизисом, среди которых основное место занимает хирургическая процедура по Bianchi, разработаны показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения малоинвазивного метода погружения эвентрированного кишечника в брюшную полость.
Впервые показано на основании изменения ультразвуковых показателей в чревном стволе, брюшной аорте, почечных и мезентеральных артериях, что умеренная ишемия кишечника в первую неделю после процедуры Bianchi в последующем нормализуется. Сохраняющаяся к 10-м суткам ишемия стенки кишечника свидетельствует о развитии осложнений.
Доказаны преимущество и радикальность малоинвазивного метода погружения эвентрации по Bianchi перед традиционными способами оперативной коррекции гастрошизиса по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Практическая значимость результатов исследований
Антенатальная диагностика порока развития лежит в основе преемственности и этапности оказания специализированной помощи новорожденным с гастрошизисом, важнейшим компонентом которой являются ранние сроки коррекции аномалии независимо от отдаленности места рождения ребенка, что обеспечивается работой мобильных бригад неонатальных хирургов по принципу санавиации.
Выполнение малоинвазивного метода по Bianchi позволяет эффективно и безопасно погружать эвентрированный кишечник в брюшную полость с одномоментным фасциальным закрытием дефекта передней брюшной стенки в условиях реанимационной палаты под анальгезией, без общей анестезии.
Алгоритм лечебно-тактических мероприятий у ребенка с сочетанием гастрошизиса с иными пороками и некротическим энтероколитом, с неэффективной процедурой по Bianchi предусматривает выбор оптимального способа оперативной коррекции доминирующей и конкурирующей патологии.
Внедрение результатов работы в практику
Минимально инвазивный метод лечения гастрошизиса у новорожденных внедрен в практику в отделении хирургии новорожденных ГУЗ ОДКБ №1 (акт внедрения) и в отделении детской хирургии ДГБ г. Краснотурьинска (акт внедрения), родильных домов города Екатеринбурга и Свердловской области.
Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V - VI курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России».
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на:
64-ой всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2009)
Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (Москва, 2010)
научно-практической конференции ГУЗ ОДКБ №1 «Дифференцированный подход к выбору методов лечения гастрошизиса у детей» (Екатеринбург, 2010)
итоговой юбилейной научной сессии ГОУ ВПО УГМА и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург, 2010).
Положения, выносимые на защиту
-
-
Использование малоинвазивного метода погружения эвентрации кишечника и пластики передней брюшной стенки местными тканями по Bianchi обосновано показаниями, оптимальными сроками и техническими особенностями проведения хирургической манипуляции с применением анальгезии в палате реанимации.
-
Выявленные морфологические и морфометрические патологические изменения стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе помогают глубже понимать процессы псевдообструкции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Гипопластические и воспалительные процессы во всех слоях стенки кишечника при гастрошизисе являются обратимыми.
-
Сравнительная оценка результатов лечения методом погружения эвентрации кишечника по Bianchi и традиционных методов лечения гастрошизиса показала, что использование малоинвазивной технологии позволяет улучшить показатели клинической эффективности хирургической коррекции сложного врожденного порока развития.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Общий объём диссертации составляет 148 страниц компьютерного текста. Работа документирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 211 источников литературы, из них 94 отечественных, 117 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Оптимизация лечения гастрошизиса
-
