Введение к работе
Актуальность проблемы:
Уретероцеле – кистовидное расширение подслизистого отдела мочеточника, в подавляющем большинстве случаев обусловленное врожденным стенозом или уретральной эктопией устья. Встречаются уретероцеле как солитарного, так и удвоенного мочеточника. В последнем случае уретероцеле связано с мочеточником верхнего сегмента почки. При удвоении часто встречаются аномалии смежного мочеточника – пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или обструктивный уретерогидронефроз (УГН).
Как правило, в поле зрения детских урологов попадают пациенты с выраженной обструкцией устья, которая уже в раннем возрасте вызывает нарушение уродинамики верхних мочевых путей, что приводит к развитию уретерогидронефроза, рецидивирующему обструктивному пиелонефриту и, как следствие, прогрессирующему нефросклерозу, приводящему к потере функции почки (сегмента).
До настоящего времени при лечении детей с уретероцеле в основном используются хирургические методы. Отсутствие функции почки служит показанием к нефрэктомии, отсутствие функции сегмента почки - к резекции почки. При удвоении наличие рефлюкса в смежный мочеточник служит показанием к так называемой тотальной реконструкции – верхней геминефруретерэктомии с иссечением уретероцеле и реимплантацией мочеточника нижнего сегмента почки в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. При сохранной функции почки (сегмента) применяются пузырно-мочеточниковые, межмочеточниковые и мочеточниково-лоханочные анастомозы.
Несмотря на высокую эффективность, хирургические вмешательства имеют существенные недостатки: травматичность, сложность анестезиологического обеспечения, длительность и тяжесть послеоперационного периода, риск таких осложнений как кровотечение, обструкция или несостоятельность анастомозов, пузырно-мочеточниковый или межмочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит.
В последнее время для восстановления уродинамики у этой категории пациентов все чаще используются эндоскопические методы - различные варианты инцизий и перфораций уретероцеле. Основным достоинством эндоскопического лечения в сравнении с открытыми операциями является малая травматичность (фактически, тяжесть состояния пациента после эндоскопического вмешательства определяется переносимостью кратковременного ингаляционного или внутривенного наркоза). Так как основной причиной нарушения уродинамики верхних мочевых путей является обструкция устья мочеточника, вскрытие уретероцеле приводит к восстановлению пассажа мочи. Однако, до настоящего времени эндоскопический метод не позволяет достичь абсолютной эффективности. Проблемой остается частое возникновение рефлюкса в рассеченный мочеточник. Кроме того, считается, что при удвоении почки исходные аномалии смежного мочеточника имеют самостоятельные показания к хирургической коррекции независимо от результата эндоскопического вскрытия уретероцеле.
Тем не менее, сторонники эндоскопического метода считают его использование в качестве первичного вмешательства оправданным при любых обстоятельствах. Они призывают применять его как можно раньше, вплоть до периода новорожденности, аргументируя свою позицию тем, что, во-первых, декомпрессия позволяет выявить компенсаторные возможности пораженной почки (сегмента) и избежать неоправданных органоуносящих операций, во-вторых - сокращение мочеточника после восстановления пассажа мочи облегчает реконструктивно-пластические вмешательства на уретеро-везикальных сегментах, если в них возникает необходимость.
Таким образом, эндоскопическое вскрытие уретероцеле у ряда больных является оптимальной альтернативой травматичным хирургическим вмешательствам, а повышение эффективности этого метода как монотерапии возможно только путем разработки способа вскрытия уретероцеле, сопряженного с наименьшим риском возникновения рефлюкса в рассеченный мочеточник.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования являлось повышение эффективности эндоскопического лечения детей с уретероцеле путем оптимизации техники вскрытия уретероцеле.
ЗАДАЧИ:
-
Оценить эффективность эндоскопического вскрытия уретероцеле в плане декомпрессии верхних мочевых путей и изменения функции почек после восстановления уродинамики.
-
Разработать оптимальную технику эндоскопического вскрытия уретероцеле, позволяющую добиться адекватной декомпрессии при минимальной вероятности возникновения ятрогенного ПМР.
-
Оценить роль инфравезикальной обструкции в патогенезе нарушения уродинамики верхних мочевых путей у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле.
-
Определить частоту полной реабилитации при использовании эндоскопического вскрытия уретероцеле как монохирургического метода.
В работе впервые на основании сравнительной оценки отрицательных результатов различных вариантов эндоскопического вскрытия уретероцеле разработана патогенетически обоснованная универсальная техника вмешательства, позволяющая добиться адекватной декомпрессии с минимальным риском возникновения ятрогенных пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Описаны особенности применения этой техники при всех типах уретероцеле. Впервые детально описаны причины недостаточной декомпрессии верхних мочевых путей при эндоскопическом вскрытии уретероцеле. Впервые определен патогенез возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижние сегменты удвоенных почек после сокращения уретероцеле. Впервые определена роль инфравезикальной обструкции в патогенезе нарушения уродинамики верхних мочевых путей у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле.
Для проведения эндоскопического вскрытия уретероцеле не требуется условий операционной, достаточно цистоскопического кабинета, оборудованного аппаратурой для аппаратно-масочного наркоза. Также нет необходимости в полной операционной бригаде, включающей ассистентов хирурга и медицинскую сестру-анестезистку. Бригада состоит из хирурга, анестезиолога и медицинской сестры цистоскопического кабинета. Продолжительность процедуры, включающая введение и выход из наркоза, редко превышает 20 минут. В список медикаментов, необходимых для проведения вмешательства, входит препарат для ингаляционного наркоза (севоран, наркотан и пр.), однократная доза антибиотика широкого спектра действия и лазикса. После вскрытия уретероцеле, при отсутствии воспалительных или геморрагических осложнений, продолжительность госпитального периода составляет от 1 до 3 суток, в течение которых ребенок получает лишь антибиотики широкого спектра действия в профилактических дозах. Разработанный способ эндоскопической электроинцизии уретероцеле достаточно прост и может широко применяться в детских урологических отделениях. Учитывая тот факт, что этот метод вскрытия уретероцеле позволяет избавить от тяжелых реконструктивно-пластических операций 2/3 больных, внедрение его в широкую практику имеет несомненную практическую значимость и экономическую целесообразность.
Внедрение результатов работы:
Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава (зав. кафедрой – профессор Ю.Ф. Гераськин) на базе отделения урологии (зав. отделением - к.м.н. Ф.К. Абдуллаев) Российской Детской Клинической Больницы (главный врач – доктор медицинских наук, профессор Ваганов Н.Н.).
Апробация диссертации проведена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава (зав. кафедрой – профессор А.В. Гераськин).
Результаты работы внедрены в практику на клинической базе детской хирургии РГМУ - в Российской Детской Клинической Больнице (г. Москва). Ожидается высокая медико-социальная эффективность от проведенной работы за счёт сокращения времени нетрудоспособности родителей, связанной с уходом за ребёнком. Кроме того, предполагается улучшение социальной адаптации пациентов, сокращение времени их домашнего обучения и возможность полноценной последующей жизни и работы в коллективе.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Структура работы:
Диссертация изложена на 90 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (I глава), собственных наблюдений (II,III главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 27 отечественных и 88 иностранных источников, иллюстрирована 36 рисунками и 6 таблицами.
