Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей 8
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы ,обследования 15
Глава 3. Диагностика переломов межмыщелкового возвышения ,большеберцовой кости у детей 22
3.1. Клиническая диагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 22
3.2. Рентгенодиагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 23
3.3. Артроскопическая диагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 25
Глава 4. Лечение перелома межмыщелкового возвышения больше ,берцовой кости у детей 29
4.1. Консервативный метод лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 29
4.2. Оперативный метод лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 31
4.3. Интраартроскопический метод лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 33
4.3.1. Технические характеристики и методика подбора оригинального фиксатора 35
4.3.2. Методика артроскопического металлоостеосинтез межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости 37
Глава 5. Результаты лечения детей с переломами межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости 45
Заключение. 53
Выводы. 59
Практические рекомендации. 61
Список использованной литературы. 62
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей
- Общая характеристика клинических наблюдений и методы ,обследования
- Клиническая диагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
- Консервативный метод лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
- Результаты лечения детей с переломами межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости
Введение к работе
Закрытые переломы межмыщелкового возвышения болынебер-цовой кости являются повреждением характерным больше для детского возраста и встречаются достаточно редко. (Ахундов А.А -1977, Соколовский А.С. - 1977, 1978 и др.). Они соответствуют разрыву передней крестообразной связки у взрослых больных (Швабе Ю.Я. 1976).
По нашим данным такие переломы составляют около 0,5% от всех госпитализированных с травмой детей и до 5% детей госпитализированных с повреждениями коленного сустава.
Вероятно, редкость подобных повреждений и обуславливает недостаточную освещенность этих переломов в отечественной и зарубежной литературе. Переломам межмыщелкового возвышения у детей посвящены единичные работы, а число описанных наблюдений, как правило, не велико. Исключением является работа Крестьяшина В.М., где обобщен опыт лечения 106 детей с подобной патологией, но 76,4% из них были пролечены консервативно, так как представляли собой переломы без смещения или с незначительным смещением (1999), у остальных детей был выполнен металлосинтез спицей с упорной площадкой. Однако этот метод не дает достаточной стабильности, спица долгое время находится в полости сустава, что, безусловно, может провоцировать явления синовиита. Кроме того, в работе не освещены отдаленные исходы этих переломов.
Будучи внутрисуставным, этот вид переломов обладает всеми особенностями внутрисуставных повреждений и часто приводит к значительному нарушению функции сустава. (Швабе Ю.Я. 1976)
Предложенные до последнего времени методы оперативного лечения этих редко встречающихся переломов, требуют широкого оперативного доступа, что вызывает значительную интраопераци-онную травму сустава, могут вызвать осложнения воспалительного характера, деформирующие артрозы, выраженные контрактуры, имеют существенные косметические недостатки (Самойлович Э.Ф. -1992 г). Методы артроскопической фиксации переломов межмы-щелкового возвышения винтом АО, (Мюллер М.Е. с соавт. 1996) проволокой (Меркулов В.Н. с соавт. 1994) и т.д., предложенные в основном, для взрослой группы больных не- применимы в большинстве случаев к детям, так как ширина оторванного фрагмента незначительна и составляет по нашим данным от 0,1 до 0,6 см.. Кроме того, фиксирующий отломки винт, либо канал для проволоки или лавсана неизбежно проходит через эпифизарную зону проксимального отдела болынеберцовой кости, либо в непосредственной близости от нее, что, безусловно, вызывает травматизацию эпифи-зарной зоны, чего следует избегать (Мюллер М.Е. с соавт 1996).
Учитывая вышеизложенное, очевидны перспективы улучшения результатов лечения детей с переломами указанной локализации методами стабильно-функционального щадящего остеосинтеза, без травматизации эпифизарной зоны болынеберцовой кости и использованием эндоскопической техники.
Настоящая работа выполнена в детской городской клинической больнице № 20 им. К.А.Тимирязева (главный врач, заслуженный врач России М.К.Бухрашвили) базы отделения неотложной хирургии и травмы у детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель проф. Л.М Рошаль.) и детской городской клинической больнице № 2 св. Владимира (главный врач - Касьянов П.П.)
Целью исследования является улучшение результатов лечения переломов межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости у детей. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Выявить особенности переломов межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости у детей в отличии от взрослых .
Определить роль артроскопии в диагностике и лечении переломов межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости у детей.
Разработать малотравматичный метод металлосинтеза перелома межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости у детей.
Определить показания и противопоказания к металлоситнезу перелома межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости с использованием Г-образного фиксатора под контролем артроскопа.
Сравнить результаты лечения детей с переломами межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости при использовании Г-образного фиксатора и артротомии с фиксацией отломков лавсаном.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые выработана принципиально новая методика малотравматичного метал-лоостеосинтеза переломов межмыщелкового возвышения у детей. Разработан и изготовлен оригинальный фиксатор для лечения подобных переломов. Впервые выработаны показания к применению оригинальной методики металлосинтеза переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей.
Практическая значимость работы. Внедрение предложенной методики в клиническую практику позволило добиться репозиции и консолидации отломков у всех больных, избежать осложнений воспалительного характера у 100%, и невоспалительных осложнений 96,8% у больных. Снизить период восстановительного лечения и соответственно койко-день у детей с подобными повреждениями на 50%, добиться хороших косметических результатов.
Таким образом, при переломах межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей до настоящего времени не выработаны четкие показания к оперативному лечению, нет щадящей адаптированной к детскому возрасту методики стабильной фиксации отломков, не уточнена методика артроскопической репозиции смещенного фрагмента. Отдаленные результаты оценены и изучены недостаточно, и в большинстве работ на небольшом количестве больных.
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей
Клиническая картина при переломах межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости у детей соответствует клинической картине гемартроза коленного сустава. Механизм травмы достаточно подробно описан. По мнению большинства авторов, перелом межмыщелкового возвышения носит отрывной характер и возникает при чрезмерном вращении голени или ее резком боковом смещении. При этом происходит чрезмерное натяжение крестовидных связок и, если прочность и эластичность их выше соответствующих свойств кости, к которой они прикрепляются, а это особенно выражено у детей, то происходит отрыв межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости. Такой механизм довольно часто наблюдается и при прямой травме - при падении на коленный сустав. (А.Н. Абрамова, - 1951, В.С Балакина - 1952, B.Schwarz - 1958.). Механизм травмы соответствует механизму разрыва передней крестообразной связки у взрослых больных, однако более эластичная связка в сочетании с более рыхлой костной тканью в детском возрасте приводит к отрывному перелому межмыщелкового возвышения (Немсадзе с соавт. 1987)
После использования рентгенографии диагностика перелома межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости как правило не вызывает сомнений. Однако, если диагноз не вызывает затруд нений, то в способе лечения подобных повреждений в литературе нами встречено несколько разногласий. Так Н.Г. Дамье /1934/предлагает все подобные переломы лечить консервативно гипсовой лонгетой сроком на 3 недели. Уотсон-Джонс (1972) предлагает выполнить попытку закрытой репозиции, а при ее неудаче -открытую репозицию без фиксации отломков кроме наружной иммобилизации гипсовой лонгетой. Некоторые авторы (Бухны А.Ф.) сначала придерживались консервативной тактики лечения (1963), однако по прошествии некоторого времени не исключают оперативного лечения (1964). Были предложения лечить подобную патологию вытяжением манжетой за голень (Швабе Ю.Я. 1976). Однако при изучении отдаленных исходов консервативного лечения хорошие результаты были достигнуты авторами лишь в 37% случаев (Швабе Ю.Я. 1976), либо у всех больных отмечены боли при физических нагрузках, легкая атрофия бедра (Голосов В.А. 1975). По данным Бухны А.Ф. (1963) хорошие результаты лечения достигнуты у 19 из 22 больных (86%), однако у 15 из них перелом был без смещения, а из 7 детей перенесших перелом межмыщелкового возвышения со смещением хорошие исходы лечения были отмечены лишь в 5 наблюдениях (70%). Вероятно, на современном этапе подобные исходы не могут удовлетворить детских хирургов и травматологов.
Общая характеристика клинических наблюдений и методы ,обследования
По механизму повреждений превалировало резкое сгибание и ротация структур формирующих коленный сустав (60,9 %) и падение на согнутое под углом 90 колено (39,1%).
Большинство пострадавших (74,7 %) было доставлено в стационар линейными бригадами "скорой медицинской помощи" в сроки до 4 часа после травмы (60,9 %). Самотеком в стационар поступили 22 (25,3 %) ребенка.
У абсолютного числа пострадавших (90,8 %) перелом межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости был изолированным, и только у 8 (9,2 %) больных травма носила множественный и сочетанный характер.
Диагностированные переломы межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости у 78 (89,7 %) пострадавших были со смещением отломка и только у 9 (10,3 %) — без смещения. Следует отметить, что переломы межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости без смещения отломка встречались чаще в младшей возрастной группе (каждый восьмой ребенок), чем в старшей (каждый двенадцатый пациент). Правый и левый коленный суставы травмировались с одинаковой частотой.
Клиническая диагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Диагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в детском возрасте как правило не вызывает затруднений. Клиническая картина подобных поверждений соответствует клинической картине гемартроза коленного сустава. При выяснении анамнеза необходимо уточнить механизм травмы. Так как при достаточном разнообразии механизма травмы, указание на резкое сгибание коленного сустава при фиксированной стопе, позволяет заподозрить перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
При осмотре — нога в вынужденном положении (конечность согнута в коленном суставе под углом 160-170 градусов), коленный сустав значительно увеличен в объеме, контуры его сглажены, надколенник баллотирует, движения резко ограничены. Пальпация и движения в коленном суставе болезненны без четкой локализации болевого очага, так как болевой синдром является следствием натяжения капсулы сустава. Симптомов нестабильности сустава определить как правило не удается. Патогномоничных для перелома , межмыщелкового возвышения клинических симптомов нет. У детей с переломом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости гемартроз носит обычно напряженный характер.
Консервативный метод лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Консервативный метод лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости применен у 9 детей с переломами без смещения.
Тактика консервативного лечения заключается в следующем: При переломах без смещения — отломки сопоставлены, имеется достаточные условия для консолидации перелома при стабильной фиксации сустава. Поэтому при подобных повреждениях считаем показанным консервативное лечение. Последнее заключается в пункции сустава с эвакуацией крови не ранее чем через сутки после травмы, с наложением гипсового тутора от верхней трети бедра до нижней трети голени с легким (170 градусов) сгибанием коленного сустава, чем достигается максимальное расслабление передней крестообразной связки. Контрольная рентгенография на 10 сутки и после снятия гипса. Гипс целесообразно снять после консолидации отломков (на 30 — 45 день). После этого начинаем восстановительное лечение, заключающееся в лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах, механотерапии, применении специальных укладок, дозированной осевой нагрузке на поврежденную конечность. Для иллюстрации приводим пример клинического наблюдения № 3.
Ребёнок Марина К. 11 лет, история болезни № 9234 поступила в ДГКБ№ 2 30.12.98. За два часа до поступления подвернула ногу при фиксированной стопе. При осмотре — имеется клиника выраженного гемартроза. На выполненных рентгенограммах выявлен перелом межмыщелкового возвышения правой болъшеберцовой кости без смещения.
Диагноз: Закрытый перелом межмыщелкового возвышения правой болъшеберцовой кости без смещения. Гемартроз правого коленного сустава.
Через сутки после поступления выполнена пункция коленного сустава. Эвакуировано 70мл. густой темной крови с жировыми включениями и сгустками. Конечность фиксирована гипсовой повязкой. Контрольные рентгенограммы выполнены на десятые сутки — стояние отломков удовлетворительное .Ребенок выписан на амбулаторное долечивание. Гипс снят через 1.5 месяца, начато восстановительное лечение. Функция конечности полностью восстановлена через 4 недели. Осмотрена через три года — жалоб нет, функция полная, жидкости в полости сустава нет, ограничений физической нагрузки нет.
Результаты лечения детей с переломами межмыщелкового возвышения болынеберцовой кости
Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены в основной группе - у детей, оперированных в нашей клинике и в контрольной группе у детей, оперированных в ДГКБ № 2 им. Св. Владимира.
Ближайшие исходы лечения переломов межмыщелкового возвышения изучены у всех детей в сроки до 3 недель после удаления металлоконструкции в основной группе и после снятия гипса в контрольной группе. Следует отметить, как в основной, так и в контрольной группе стояние отломков было удовлетворительное, сроки госпитализации и иммобилизации были одинаковы, консолидация достаточная.
Восстановительный период у детей, перенесших интраартро-скопический металлосинтез предложенным фиксатором, протекал легче, чем после операций по стандартной методике.
В первые 10 дней у абсолютного большинства пациентов основной группы - 59 (96,7%), удалось добиться удовлетворительного объема движений в коленном суставе и дать осевую нагрузку на поврежденную конечность. Средний день составил 12,3. Безусловно, практически у всех детей отмечалась умеренная атрофия , мышц бедра и голени, неприятные ощущения при длительной нагрузке и неуверенность во время ходьбы, в первые дни после удаления металлоконструкции.
У детей контрольной группы период восстановления движений протекал значительно дольше и варьировался от 3-х недель до 2-х месяцев.
Послеоперационный рубец у детей основной группы составил 4-5 см. в длину, малозаметен, имел вертикальное (косметически выгодное) направление. У детей контрольной группы рубец достигал более 20 см в длину, имел дугообразную форму, расположен по суставной, активно-подвижной поверхности, что способствует более грубому разрастанию рубцовой ткани. Такой косметически не благополучный результат вызывал психологические проблемы особенно у девочек.
![Выбор метода остеосинтеза при хирургических вмешательствах на различных сегментах бедренной кости у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4294/204574.png "Выбор метода остеосинтеза при хирургических вмешательствах на различных сегментах бедренной кости у детей [Электронный ресурс] Коробейников Михаил Михайлович")
