Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы черепномозговой травмы и травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста (обзор литературы) 12
1.1. Актуальность черепно-мозговой травмы у детей 12
1.2. Основные причины черепно-мозговой травмы у детей 14
1.3. Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей 14
1.4. Анатомо-физиологические особенности черепа и мозга новорожденных и детей раннего возраста 16
1.5. Особенности черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от ее биомеханики 18
1.6. Патогенез черепно-мозговой травмы 19
1.7. Внутричерепные объемные взаимоотношения и их нарушения 21
1.8. Родовая черепно-мозговая травма 23
1.9. Клиника сдавления головного мозга внутричерепными гематомами у детей раннего возраста 24
1.10. Фазность течения черепно-мозговой травмы 27
1.11. Диагностика черепно-мозговой травмы у детей 28
1.12. Масс-эффект тяжелой черепно-мозговой травмы 29
1.13. Способы лечения травматических внутричерепных гематом у детей...30
1.14. Прогноз, исходы и последствия тяжелой черепно-мозговой травмы у детей 33
Глава 2. Материалы и методы исследований 36
2.1. Общая характеристика материала 36
2.2. Методы исследований 39
2.2.1. Краниометрия 42
2.2.2. Эхоэнцефалоскопия 42
2.2.3. Ультрасонография 42
2.2.4. Рентгеновская компьютерная томография 43
2.2.5. Магнитно-резонансная томография 46
2.3. Статистическая обработка материала 47
Глава 3. Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста (результаты собственных исследований) 50
3.1. Клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в г. Омске 50
3.2. Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста 57
3.3. Метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста 62
3.4. Характеристика травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста 65
3.4.1. Особенности клинического течения эпидурапьных гематом у детей раннего возраста 69
3.4.1.1. Эпидуральные гематомы с масс-эффектом легкой степени 72
3.4.1.2. Эпидуральные гематомы с масс-эффектом средней степени 76
3.4.1.3. Эпидуральные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени 79
3.4.2. Особенности клинического течения субдуральных гематом у детей раннего возраста 84
3.4.2.1. Субдуральные гематомы с масс-эффектом легкой степени 87
3.4.2.2. Субдуральные гематомы с масс-эффектом средней степени 92
3.4.2.3. Субдуральные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени 97
3.4.3. Особенности клинического течения множественных гематом у детей раннего возраста 103
3.4.3.1. Множественные гематомы с масс-эффектом средней степени 108
3.4.3.2. Множественные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени 112
3.5. Хирургическая тактика у детей раннего возраста с тяжелой черепномозговой травмой в зависимости от вида травматических гематом, фазы клинического течения травмы и величины объемного индекса гематомы 119
3.5.1. Тактика хирургического лечения при эпидуральных гематомах у детей раннего возраста 119
3.5.2. Тактика хирургического лечения при субдуральных гематомах у детей раннего возраста 124
3.5.3. Тактика хирургического лечения при множественных гематомах у детей раннего возраста 129
Резюме 132
3.5.4. Оценка эффективности дифференцированной тактики хирургического лечения 133
Заключение 138
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Указатель литературы 152
- Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей
- Краниометрия
- Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста
- Множественные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени
Введение к работе
Актуальность исследования
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей проблемой детской травматологии (Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 2007) и имеет большое социальное и медицинское значение в силу своей распространенности и тяжести последствий (Ахмедиев М. М., 2006, Кондаков Е.Н., 2005, Foerster B.R., 2009).
Внутричерепные гематомы (ВЧГ) встречаются от 1,5 – 8% детей с тяжелой ЧМТ (Артарян А.А., 2002, Исхаков О.С., 2007, Rennie J.M., 2007, Barlow K.M., 2000). Сдавление головного мозга острыми ВЧГ у младенцев более чем в 30% случаев обуславливает неблагоприятные исходы травмы (Ларионов С.Н., 2007, Иова А.С., 2007, Adelson P.D., 2006, King W.J., 2003). Летальность при ВЧГ составляет от 9,8% - при оболочечных гематомах (Исхаков О.С., 2007), до 28 - 43,7% - при ВМГ (Сакович А.В., 2007).
Современные методы нейровизуализации центральной нервной системы при ЧМТ позволяют выявлять структурные повреждения головного мозга, определять размеры патологического очага и вызванные им вторичные изменения (отек, дислокацию мозга, деформацию ликворных пространств), выработаны критерии их оценки (Лебедев В. В., 2005). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых и детей старшего возраста (очаги ушиба, зоны отека, гематомы) (Корыпаева И.В., 2002, Ларькин В.И., 2007, Коваль Р.П., 2010).
Выбор оптимальной тактики лечения, сроков, показаний к хирургическому или консервативному лечению, методов хирургического лечения пострадавших детей с внутричерепными гематомами в младшей возрастной группе остается актуальной задачей (Земская А.Г., Артарян А.А., Гармашов Ю.А. и др. 2003; Исхаков О.С., Иотапов А.А., 2007).
Однако остаются неизученными клинические проявления травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от вида, их объема и степени МЭ. Не разработан метод оценки масс-эффекта травматических ВЧГ у детей раннего возраста. Не определены критерии гематом «малого объема» для новорожденных и детей до 3 лет, не обоснованы показания к консервативной терапии ВЧГ у детей раннего возраста. Не определена тактика хирургического лечения ВЧГ в зависимости от степени их масс-эффекта.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами путем совершенствования диагностики и применения малоинвазивных хирургических методов.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.
-
Провести сравнительные исследования распространенности, причин и особенностей клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.
-
Разработать метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы и оценить его роль в диагностике и выборе хирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме. Выявить особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта.
-
Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения детей раннего возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида травматических внутричерепных гематом, фазы клинического течения ЧМТ, с учетом величины объемного индекса гематом.
-
Определить относительную, абсолютную пользу и риск неблагоприятного исхода в лечении тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами при использовании разработанной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы и с использованием малоинвазивных методов.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о динамике распространенности, структуры и основных механизмов черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.
Выявлены особенности клинического течения травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.
Впервые разработан метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с "открытыми" швами на основе расчета объемного индекса гематомы. Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06. 04. 2011).
Выявлены особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и величины объемного индекса гематомы.
Разработан способ наружного дренирования субдуральных гематом у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).
Обоснованы показания к консервативному и хирургическому лечению детей раннего возраста с внутричерепными гематомами в зависимости от фазы клинического течения ЧМТ, тяжести повреждения головного мозга, а так же с учетом величины объемного индекса гематомы.
Определены относительная, абсолютная польза и риск неблагоприятного исхода ЧМТ при использовании разработанной дифференцированной хирургической тактики для детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами.
Практическая значимость результатов исследования
Предложенный метод расчета объемного индекса гематомы позволил объективно оценить степень краниоцеребральной диспропорции, улучшить диагностику тяжелой ЧМТ и оптимизировать лечебную тактику при травматических внутричерепных гематомах у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06. 04. 2011).
Разработанные принципы дифференцированной тактики хирургического лечения детей с травматическими внутричерепными гематомами на основании расчета их объемного индекса позволили расширить показания к применению консервативных и малоинвазивных методов.
Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста, которым является объемный индекс гематомы менее 2%.
Предложен способ наружного дренирования субдуральных гематом, который является методом выбора у детей раннего возраста (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Черепно-мозговая травма характеризуется ростом распространенности среди детей раннего возраста: распространенность ЧМТ в 2000 году составила 6,7, а в 2009 году - 10. Наибольший рост составил у детей грудного возраста – 4,4%, у детей до 3-х лет – 3,3%. В структуре всей ЧМТ сдавление головного мозга внутричерепными гематомами составило 1,1%, и были выявлены у 73% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.
-
Особенности клинических проявлений травматических внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного и раннего возраста, которые, как правило, протекают без выраженных очаговых синдромов, затрудняют своевременную диагностику тяжести ЧМТ. Основой диагностики внутричерепных гематом у детей раннего возраста являются методы неинвазинвой нейровизуализации (НСГ, МРТ, КТ) с определением объемного индекса гематомы.
-
Выбор хирургической тактики у детей раннего возраста с внутричерепными гематомами зависит от их вида, тяжести повреждения головного мозга, фазы клинического течения и величины объемного индекса гематомы. Консервативная тактика возможна при объемном индексе гематомы до 2%, что не превышает объема резервных ликворных пространств; при объемном индексе гематомы более 2% показано малоинвазивное наружное дренирование гематомы; при объемном индексе гематомы более 4% - проведение операций декомпрессивной направленности.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Омской областной клинической больницы, Городской детской клинической больницы № 3 города Омска.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практическая конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск 2008); I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина в Сибири; эра инноваций» (Омск 2010); III Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна – в изданиях, рекомендованных по списку ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы включает 188 отечественных и 122 зарубежных источников.
Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей
В последнее десятилетие сохраняется высокий риск ЧМТ в возрасте до 2-х лет, так 24% детей моложе 2-х лет проходили обследование по факту ЧМТ в госпиталях, среди них дети до года составляют от 13,4 до 25% [39, 130, 177, 202, 241]. Распространенность повреждений головы в возрасте от 0 до 4 лет составляет 150:100 000, а у лиц 15-24 лет возрастает до 550:100 000 [32]. Частота ЧМТ у детей в отдельных регионах России характеризуется устойчивой тенденцией к росту: 4,32 - 5,44 на каждые 1000 детей ежегодно [8, 11, 137]. В 2004 году абсолютное число травм среди всего населения РФ превысило 13 млн. случаев, из них у детей - 2,2 млн. травм и повреждений. Одной из основных причин тяжелого детского травматизма являются ДТП. По усредненным данным, ежегодно на улицах и дорогах нашей страны гибнет 1500, и получают ранения 24000 несовершеннолетних детей [187]. У детей грудного возраста по сравнению с детьми старших возрастных групп в структуре ЧМТ преобладают тяжелые формы ЧМТ (ушибы и сдавления головного мозга) - 76,4% и 39,9% соответственно [8, 83]. Синдром жестокого обращения с детьми (или неслучайная травма) актуален в младшей возрастной группе, так как ЧМТ - наиболее распространенная причина смерти у детей, подвергавшихся жестокому обращению. Распространенность синдрома жестокого обращения с детьми с ЧМТ в
Соединенных Штатах 17 пострадавших на 100 000 детей [194, 271]. В отечественной литературе вопросы ЧМТ, полученной в результате.жестокого обращения с детьми освещены не достаточно и встречаются в работах Румянцева А. Г. [148]. Распространенность субдуральных гематом у младенцев и детей до года по данным разных авторов составляет 20 — 25 на 100000 населения [203, 209]. Ведущей причиной субдуральных гематом является неслучайная травма головы - 57%, перинатальное поражение ЦНС - 13%, соматические заболевания и менингит - 12%; ЧМТ - 4%. Смертность при субдуральных гематомах у младенцев составила 18,8 % [293, 303] и в ряде случаев она связана с поздней диагностикой гематом [194, 202]. Внутричерепные гематомы у детей встречаются реже, чем у взрослых и составляют 6,5% . Сдавление мозга ВЧГ у детей грудного возраста составило 5,6% [137]. Эпидуральные гематомы у детей раннего возраста составляют от 1 до 3,9% [5, 163, 192, 250]. Субдуральные гематомы в детской популяции встречаются в 3,5 — 10,8%), риск формирования внутримозговой гематомы меньше и составляет от 1 - 4% [244, 278]. Множественные гематомы составляют 20 - 40% всех внутричерепных гематом [1]. Внутричерепные \ кровоизлияния являются существенными причинами заболеваемости и смертности в младенчестве [118, 185, 290, 296]. Голова новорожденного и ребенка до 1 года имеет ряд принципиальных анатомо-физиологических отличий от головы взрослого: однослойная структура кости, маленькие диплоические пространства, гибкие, пластичные кости черепа, открытые черепные швы, незрелая миелинизация длинных проводников, незрелость корковых центров у детей до 2-х летнего возраста отмечаются разными авторами [13, 36, 235], что должно учитываться в клинико-диагностическом комплексе при экспертной оценки тяжести повреждения головного мозга у детей при ЧМТ [162].
У новорожденных сравнительно широкое субарахноидальное пространство; тонкая, эластичная твердая мозговая оболочка (ТМО), боковые желудочки относительно больше и растянуты, что свидетельствует о больших резервных пространствах по сравнению со старшими детьми и взрослыми [29]. Рост мозга и черепа происходит параллельно. Окружность головы при рождении в среднем 34-36 см. и увеличивается за первый год на 10 - 12 см. Средний вес мозга доношенного ребенка колеблется в пределах 370—390 г., т.е. составляет 10—12% от массы тела [119]. На первом году масса мозга удваивается, к концу 1 года жизни масса мозга составляет 800 г. Вместимость относительно большого подпаутинного пространства у новорожденных около 20 мл, к году оно достигает 30 мл. Так же больше и размеры больших цистерн мозга [266]. Безусловно, репаративные возможности мозга новорожденного в силу сохранения некоторыми клетками эмбрионального характера, очень велики, как и высокая нейропластичность ЦНС [147]. С другой стороны, именно в перинатальном периоде мозг наиболее чувствителен к повреждающим факторам отчасти в результате низкой иммунной защиты, так как первичный иммунный статус здорового новорожденного расценивается как транзиторное иммунодефицитное состояние [189]. Морфологическая незрелость ЦНС проявляется своеобразием ее функций. Прежде всего, это касается недифференцированного ответа нервной системы новорожденного на раздражители, отсутствие стабильности неврологических реакций и их быстрая истощаемость [13]. Трудности диагностики ВЧК у недоношенных детей обусловлены и антенатальным поражением мозга, частым развитием общемозговых симптомов при самых разнообразных заболеваниях -внутриутробные инфекции, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия и др.) [185].
Большие возможности коллатерального кровоснабжения способствуют в значительной мере компенсации наступающих местных расстройств кровообращения. Мозговые вены и синусы твердой мозговой оболочки имеют многочисленные анастомозы не только с венами и друг с другом, но и с диплоэтическими венами, и даже венами скальпа [179, 182]. Из-за большой сжимаемости головного мозга и податливости костей черепа у маленьких детей при травме чаще возникают повреждения мозга с вовлечением белого вещества (разрыв, повреждение длинных проводников) [309]. Все анатомическое своеобразие строения, кровоснабжения, своеобразие регуляции сосудистого тонуса, гидрофильность, морфофункциональная незрелость головного мозга ребенка раннего возраста могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, преходящей гиперемии и диффузному отеку головного мозга, в ответ на травматическое воздействие.
Краниометрия
Измерение проводилось по общепринятой методике по окружности головы между лобными и затылочными буграми, результаты сравнивались с данными центильных таблиц, заносились в индивидуальные карты наблюдения. Измерение окружности головы проводилось в день поступления и в динамике. Эхоэнцефалоскопия проводилась в стандартном положении всем больным при поступлении и в течение первых двух суток в зависимости от клинических проявлений. Использовался аппарат «Эхоэнцефалоскоп -12». У детей первого года жизни УСГ заключается в проведении стандартного чрезродничкового сканирования в коронарных плоскостях [Grand Е., 1986], так и в транскраниальных парасагитальных плоскостях сканирования [Иова А.С., 1997] с использованием высокочастотного датчика 5 МГц. Это позволяет оценить конвекситальные отделы больших полушарий мозга, наружные ликворные пространства, ширину желудочков, дислокацию срединных структур мозга, что особенно важно при супратенториальных оболочечных гематомах. Фронтальные, сагиттальные, парасагитальные, аксиальные плоскости сканирования дают возможность определять состояние ликворных пространств по конвекситальной поверхности головного мозга цистерн, желудочковой системы, особенности структуры долей головхэого» мозга, подкорковых образований и ствола мозга. Оценка разг г -ро желудочковой системы и субарахноидальных пространств в HojDjy представлена в таблице 5. Определяли размеры внутримозговых гематом путем измерения трех основных диаметров гематомы, оболочечных гематом путем измерения протяженности и максимальной толщины гематомы, определяли степень дислокации срединных структур мозга. В нашем исследовании использован ультразвуковой сканер SONOLINE G60S. Исследования выполнены совместно с заведующим отделением лу-ч:ево диагностики Омского диагностического центра Крупко Н.Л. на. КТ-установке СТ-9000 HP фирмы "General Electric" (США) с матрицей 32.0x320 пикселов, стандартная разрешающая способность составляет 0,8мм. Пациента укладывают на стол аппарата и вводят в апертуру Гентрн производят позиционирование.
Для стандартизации исследования сначала производят боковую сканограмму (снимок в сагиттальной плоскости), в соответствии с углом наклона орбитомеатальной линии выставляют угол наклона на штативе Гентри. Под этим углом параллельно орбитомеатальной линии осуществляют последующие срезы выше и при необходимости ниже орбитомеатальной линии, производя их параллельно этой линии через каждые 0,2 - 0,5 - 1,0 см. Всего производят 8-10 срезов. Эвакуируют пациента по окончании исследования. Обрабатывают данные по программе «Volume» с фиксацией результата на твердой копии. Лучевая нагрузка при проведении КТ составляет 0,2 миллизиверта при профилактической годовой норме 1 миллизиверт. Методика компьютерно-томографической морфомертии основана на количественном определении объемов тканей по заданным денсиометрическим интервалам (G. Hounsfield, J. Ambrose, 1973) (табл. 6), выражающимся в единицах Хаунсфилда (Н). Данная методика использована для определения количества ликвора в полости черепа, посредством определения ликворо-краниального индекса (ЛКИ). ЛКИ представляет процентное отношение объема ликворных пространств у ребенка к объему полости черепа. Методика измерения ЛКИ наиболее точно отражает основные внутричерепные взаимоотношения и состояние ликворных пространств. Объем мозга составляет разницу между объемом краниальной полости и объемом ликвора. Кровенаполнение мозга в данных вычислениях входит в мозговой объем и отдельно не определяется. На основании КТ-морфометрии составлена таблица зависимости объема черепа от его окружности (В.И. Ларькин, 2006). Все дети разделены на группы (табл. 7), в зависимости от параметров окружности головы, ? определены средние значения объема полости черепа для данной его окружности. сравнения полученных результатов объемов черепа у исследованных детей методом МРТ.
Исследования выполнены совместно с заведующим отделением лучевой диагностики ГДКБ №3 Зюсько А.В. Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует феномен кратковременного резонирования протонов в электромагнитном поле для визуализации тканей в зависимости от различий содержания в них воды. Исследования производят в двух режимах: ТІ-спин-решетчатая релаксация и Т2-спин-спиновая релаксация, что позволяет получать дополнительную информацию о физико-химических свойствах различных участков исследуемых тканей. Преимущество магнитно-резонансной томографии перед КТ состоит в ее более высокой разрешающей способности и большей- контрастности изображений, а также в возможности получения срезов головного мозга в различных плоскостях. В отличие от КТ, при МРТ нет необходимости гамма-лучевого воздействия на больного. МРТ исследование проводилось на магнитно-резонансный, томографе AIRIS Mate HITACHI (Япония) со статической напряженностью магнитного поля,0;2 Тесла и.резонансной частотой 8.5 MHz в режимах ТІ и Т2. Толщина среза: от 0,5 до 10 мм, ориентация срезов: под любым выбранным углом. Матрица сбора информации: 512 Х 512. Объем округлых, эллипсоидных очаговых поражений мозга определяли по формуле (Ericson К., Hakanson S., 1981, Корниенко; 1987). У=А В С л;/6; где V - объем очага; А, В и С - его основные диаметры. Объем гематом сложной формы вычисляли по программе eFilm Workstation 2.0, поставляемой с МРТ: на томографическом срезе обводилась гематома сложной формы и определялась ее площадь (мм"). Далее суммировались данные со всех срезов, где видно скопление, и умножались на толщину среза. Объём гематомы получали в кубических миллиметрах, которые затем пересчитывались в см . При обследовании детей с
Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста
Для решения второй поставленной задачи изучения особенности клиники травматических ВЧГ у детей раннего возраста сформированы две клинические группы: основная клиническая группа I (п=111) - дети с от рождения до 3 лет и группа II (сравнения) (п=31) - дети старше 4 лет (9,7±3 г.), отличавшиеся типичной клинической картиной сдавления мозга травматическими ВЧГ. Для изучения особенности клинического течения травматических ВЧГ у детей нами были выделены следующие факторы: оценка состояния пострадавшего по ШКГ, факт нарушение сознания после травмы, наличие и длительность «светлого промежутка», фаза клинического течения ЧМТ, наличие анемии. При клиническом наблюдении больных с травматическими ВЧГ нами были выделены восемь основных синдромов: общемозговой, вегетативных дисфункций, гипертензионный, гидроцефальный, очаговый пирамидный и очаговый краниобазальный, дислокационный, судорожный. Общемозговой синдром проявлялся беспокойством, возбуждением или угнетением ЦНС, головной болью, срыгиванием, рвотой, отказом от еды. Гипертензионный синдром проявлялся головной болью, рвотой, изменением на глазном дне.
Гидроцефальный синдром дианостировался при увеличении окружности головы, расширении желудочков головного мозга, появлением симптома Грефе. Очаговый пирамидный синдром проявлялся симптомами поражения головного мозга, соответствующими локализации гематомы и выраженности ее масс-эффекта. Это гемисиндром в виде контрлатерального повышения сухожильных рефлексов или гемипареза, реже монопареза, гемиплегии, разной выраженности патологических рефлексов, для доминантного полушария — нарушение речи. Для очагового краниобазального синдрома характерны: анизокария, гомолатеральный мидриаз, снижение зрачковых фотореакций, корнеального рефлекса, контрлатеральный центральный парез лицевого нерва, нистагм, различные глазодвигательные нарушения, нарушение глотания, дыхания, сердечной деятельности. Для дислокационного синдрома характерны клинические симптомы вклинения: на фоне углубления пирамидного очагового синдрома появление контрлатерального мидриаза, отсутствие фотореакций, нарушение распределения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, грубые нарушения взора, симптом Гертвига-Мажанди. Судорожный синдром диагностировался при наличии в анамнезе или в процессе наблюдения фокальных судорожных пароксизмов или вторично генерализованных судорожных приступов, первично генерализованных эпилептических пароксизмов. Синдром вегетативных дисфункций: отражал бледность или гиперемию кожного покрова, гипергидроз, повышение температуры, функциональную диспепсию кишечника. Дети раннего возраста (I группа, п=111) характеризовались большей вариабельностью размеров черепа, в отличие от размеров черепа детей старшего возраста (группы II, п=31), что существенно влияло на диагностическую и хирургическую тактику при лечении ЧМТ.
Так, диапазон окружности головы у детей раннего возраста составил 20,0 см (от 32,0 см. у недоношенных детей, до 51,0 - 52,0 см у трехлетнего ребенка), в то время как диапазон окружности головы детей старшего возраста - от 53,0 до 56,0 - 58,0 см и составляет 5,0 — 6,0 см. Вариабельность размеров черепа у двух групп детей представлены в рис. 4. Рис. 4. Вариабельность размеров черепа у детей I и II групп При поступлении все пострадавшие оценивались по шкале комы Глазго с учетом возрастных особенностей ответа. Оценку по ШКГ от 15 до 8 баллов имели 55% детей раннего возраста, ниже 8 баллов - 45% детей. У детей старшего возраста оценку выше 8 баллов имели 40% детей, ниже 8 баллов -60% больных. Среди пострадавших раннего возраста каждый третий больной (32 из 111 детей) поступал в ясном сознании, а в группе детей старше 4 лет только каждый десятый (3 из 31 ребенка) (р 0,05) (рис. 5). Примечание. - критерий %2 , р 0,05 Рис. 5. Уровень сознания пострадавших с внутричерепными гематомами в зависимости от возраста Факт потери сознания установлен в большинстве случаев в старшей группе детей - 26 из 31 ребенка (80%), а у детей раннего возраста только у трети больных - 38 из 111 детей (30%) (р 0,05). Среди старшей группы дети, поступивших с уровнем сознания кома-2 и кома-3, составили 40% (12 из З Іребенка), а у детей раннего возраста - 20% (18 из 111 детей), что в два раза меньше (р 0,05).
По совокупности клинических признаков пострадавшим проведена оценка фазы клинического процесса черепно-мозговой травмы с ВЧГ (рис. 6). Рис. 6. Распределение по фазам клинического течения черепно-мозговой травмы с внутричерепными гематомами в зависимости от возраста Как видно из рисунка, практически половина пострадавших детей раннего возраста с ЧМТ находились в фазах компенсации или субкомпенсации - 47 из 111 детей (40%), в отличие от детей старшего возраста, где пострадавших в фазе компенсации мы не отмечали (р 0,05). В фазе декомпенсации, поступило 40% (44 из 111) детей раннего возраста и 70% (21 из 31) детей старшей возрастной группы (р 0,05). Клиническая картина ЧМТ с сдавлением головного мозга ВЧГ у детей раннего возраста имела ряд существенных отличий. У детей раннего возраста наряду с общемозговым и гипертензионным синдромом, ведущим клиническим синдромом являлся вегетативный синдром и был выражен у 93 из 111 детей (80%) (р 0,05). Особенностью клинической картины ВЧГ у детей раннего возраста явился гидроцефальный синдром, и был отмечен у каждого четвертого больного (29 из 111 детей - 30%) (р 0,05). Клинические проявления внутричерепных гематом в зависимости от возраста пострадавших представлены на рисунке 7.
Множественные гематомы с масс-эффектом тяжелой степени
В подгруппу СЗ вошли 33 ребенка от рождения до 3 лет с множественными гематомами с масс-эффектом тяжелой степени. Показатели представлены в табл. 25. Из подгруппы СЗ самой многочисленной стала группа детей от 1 месяца до 1 года - 16 детей, дети от 1 года до 3 лет - 11 человек и дети периода новорожденности - б человек. Оценки по ШКГ от 10 до 3 баллов. Уровень сознания: от ясного сознаниядо комы III. В ясном сознании при поступлении находились 5 из 33 детей, в оглушении - 3 из 33детей; в сопорозном сознании -7 из 33 детей; в коме 1-8 из 33 детей, в коме II поступило 4 из 33 детей, 6 из 33 детей при поступлении были в коме III. Каждый и верхний (Qu) квартили. Выявлена статистически значимая стохастическая связь (корреляционный анализ Спирмена) между возрастом и объемом черепа (R=0,84, р 0,05), возрастом и объемом гематомы (R=0,69, р 0,05), объемом черепа и объемом гематомы (R=0,76, /? 0,05), величиной ОИГ и объемом гематомы (R—0,67 , р 0,05).
Анализ таблицы показал, что в подгруппу СЗ вошли дети с рождения до трех лет, с дислокацией срединных структур от 0 до 10 мм, с суммарным объемом множественных гематом от 20,0 до 150,0 см3 и ОИГ от 4,03% до 13,45%. У 30%о (11 из 33) детей данной подгруппы не было выявлено дислокации срединных структур мозга. Но это не исключило наличие множественных внутричерепных гематом с суммарным масс-эффектом тяжелой степени. Факт потери сознания установлен у 52%) (17 из 33) детей при этом большинство из них — это дети в возрасте от 1 года до 3 лет (9 из 11). Наличие «светлого» промежутка было отмечено у 30% (11 из 33) детей, в основном это дети первого года жизни (10 из 16 детей). Длительность «светлого» промежутка у новорожденных детей составил - от 5 до 24 часов. Подавляющее большинство больных поступили в декомпенсированном состоянии (27 из 33 детей), из них 2 пациента поступили в терминальной фазе травмы (рис.36). Примечание. - критерий %2t р 0,05. Рис. 36. Распределение по фазам клинического течения ЧМТ с множественными гематомами с масс-эффектом тяжелой степени Тяжелое состояние больных было связано с тяжестью первичного повреждения головного мозга при травме - размозжение головного мозга (9 из 33 больных), переломами костей свода и основания черепа (11 из 33 больных). В 8 из 33 случаев - это тяжелая сочетанная травма с повреждением органов грудной клетки и брюшной полости с явлениями шока. Больные подгруппы СЗ независимо от возраста имели схожую клиническую картину. Анализ клинических проявлений у больных множественными гематомами с масс-эффектом тяжелой степени представлен на рисунке 37. Рис. 37. Клинические синдромы множественных гематом с масс-эффектом тяжелой степени Анализ клинической картины у больных подгруппы СЗ показал, что в группе новорожденных и детей с 1 года до 3 лет, с увеличением суммарного объема и масс-эффекта множественных гематом, наступала одинаковая выраженность как общемозгового и гипертензионного синдромов, так и группы очаговых синдромов (6 из 6 детей). У детей от 1 месяца до 1 года отмечалась одинаковая выраженность общемозгового, гипертензионного и очагового пирамидного синдромов (16 из 16 детей).
Очаговый краниобазальный синдром был выражен у 14 из 16 больных. Дислокационный синдром, выраженный только у 9 из 16 пациентов, отражал характерное для этой возрастной группы двустороннее расположение внутричерепных гематом. В данной возрастной группе чаще, чем у детей другого возраста отмечались гидроцефальный (5 из 15 детей) и судорожный (7 из 16 детей) синдромы. Все пострадавшие оперированы по неотложной помощи в первые 3-6 часов после травмы. Рис. 38. (а, б, в) МРТ больной П., 7 суток, с множественными гематомами с МЭ тяжелой степени В качестве иллюстрации приводится клинический пример течения тяжелой ЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени с давлением множественными гематомами с масс-эффектом тяжелой степени. Клинический пример. Родители ребенка К., 8 месяцев, обратились с жалобами на выраженное беспокойство ребенка, затем сонливость и многократную рвоту. Из анамнеза: 21.07.09 старшая сестра уронила ребенка с рук, после не продолжительного беспокойства, ребенок успокоился и ночь провел спокойно. 22.07.09 все утро плакал, а в 13:30 ребенок упал с кровати. Потери сознания не наблюдалось. В тот же день в 14:20 при поступлении в стационар состояние ребенка тяжелое, глубокое оглушение, периодически психомоторное возбуждение. Оценка по шкале комы Глазго 7 баллов. ФГКД. Кожный покров бледный, дыхание спонтанное, одышка до 40 в минуту, пульс 100 - 95 в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст.
Глазные щели S=D, лицо симметричное, зрачки D S, мидриаз справа, фотореакции вялые, взгляд не фиксирует. Сухожильные рефлексы S D, высокие, парез в левой ноге, в руке движения активные. Рефлекс Бабинского с двух сторон. Менингеальных симптомов нет. Окружность головы 44,0 см, большой родничок напряжен, выбухает, швы сомкнуты, в правой теменной области подапоневротическая гематома 8,0 х 10,0 см. На краниограммах черепа - линейный перелом
![Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс]](/i/i/4595/189441.png "Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс] Тихонов Александр Васильевич")