Содержание к диссертации
Введение
1. Общие вопросы правового регулирования рынка медицинских услуг 14
1.1. Понятие российского рынка медицинских услуг 14
1.2. Источники правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг 27
1.3. Медицинская услуга - объект предпринимательских правоотношений на рынке медицинских услуг 47
1.3.1. Правовая природа отношений, возникающих по поводу оказания медицинской услуги 47
1.3.2. Здоровье как цель оказания медицинских услуг и объект гражданских правоотношений 58
1.3.3. Понятие медицинской услуги и ее особенности в комплексе иных услуг 63
2. Предпринимательские отношения на рынке медицинских услуг 72
2.1. Специфика предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. Вопросы риска и ответственности при оказании медицинских услуг 72
2.2. Субъекты предпринимательства на рынке медицинских услуг 90
2.3. Виды предпринимательских отношений на рынке медицинских услуг... 104
3. Публично-правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг 132
3.1. Организационно-контрольные функции государства на рынке медицинских услуг 132
3.2. Правовое регулирование лицензирования медицинской деятельности 136
3.3. Стандартизация и сертификация при осуществлении предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг 151
3.4. Ценообразование на рынке медицинских услуг 161
3.5. Правовое регулирование рекламы медицинских услуг 172
Заключение 180
Нормативные акты и литература 183
- Понятие российского рынка медицинских услуг
- Специфика предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. Вопросы риска и ответственности при оказании медицинских услуг
- Организационно-контрольные функции государства на рынке медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В мире, где все имеет свою цену, нет ничего дороже здоровья. Здоровье есть первостепенное неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Без него в той или иной степени теряет смысл приобретение или использование иных благ, по поводу которых человек вступает в отношения на протяжении всей своей жизни. В связи с этим любые правовые вопросы, касающиеся здоровья, заслуживают пристального внимания. В состоянии отсутствия здоровья у каждого существует потребность в действиях, его обеспечивающих. Такие действия могут иметь различный характер: самопомощи, медицинской помощи и медицинской услуги. Медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях обрела правовое положение услуги. Отношения по оказанию медицинских услуг существуют по поводу здоровья, выступающего как самостоятельным объектом гражданского права, так и целью, результатом другого объекта - медицинской услуги. Именно поэтому исследование правового регулирования данных отношений является актуальным и практически значимым в современных социально-экономических условиях.
Неэффективность функционирования прежней системы здравоохранения с переходом на новые хозяйственные методы и рыночные отношения вызвала необходимость ее существенного реформирования. Возникновение института предпринимательской деятельности в сфере медицинских услуг - закономерный и объективный процесс реализации экономических реформ в России. В силу своей новизны для российской медицины на сегодняшний день данный институт оказался практически не урегулированным законодательно. Поэтому представляется актуальным исследование правовых проблем именно предпринимательских отношений по поводу оказания медицинских услуг. Подобные отношения возникают между предпринимателями и потребителями, между равными субъектами-предпринимателями, между предпринимателями и госу дарством. Все эти группы отношений обладают правовыми особенностями. В процессе исследования данных отношений необходимо учитывать не только их предпринимательский характер (с главной целью - получение прибыли), но и то, что они складываются по поводу оказания медицинской услуги, имеющей специфическую и значимую и для человека, и для общества цель - здоровье.
Проблемам правового регулирования оказания медицинских услуг уже почти четыре тысячи лет. Можно привести для примера "Законы Хаммурапи": "Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и излечит человека или снимет бельмо человека бронзовым ножом и вылечит глаз человека, то он должен получить 10 сиклей серебра.
Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо человека бронзовым ножом, то ему должно отрезать пальцы"1.
Постепенно с развитием общества и цивилизации происходит становление гражданско-правового характера регулирования медицинских услуг, на что, среди прочего, указывает возможность договоренности двух сторон в данных отношениях и возникновение института возмещения ущерба потребителю медицинских услуг. "Законы XII таблиц" в таблице VII говорят: "2. Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое.
3. Если рукой или палкой переломит кость свободному человеку, то пусть заплатит штраф в 300 ассов"2.
Необходимо отметить, что изначально медицинские услуги были платными, что отражено в вышеуказанных источниках. Постепенно в обществе появилась мысль о создании так называемых "врачей от государства", существование которых в их развитом виде мы наблюдаем по сей день. К примеру, в Древнем Риме при дворе императора служили придворные архиатры, находившиеся под контролем местных властей .
"Краткая Русская Правда", составленная при Ярославе Мудром, также устанавливает оплату труда "лечцов". Человек, которому была нанесена рана, имел право требовать от обидчика 3 гривны пени и сверх того - особое возна-граждение тому, кто будет лечить эту рану ("за обиду 3 гривны, а лечцу мзда") . Принцип возмездности медицинских услуг сохранялся в России вплоть до возникновения идеи "государственной организации медицинского дела" (разработчик австрийский врач - Йоган Петер Франк). В России эта идея поддерживалась В.Н. Татищевым и М.В. Ломоносовым и была сформирована в программных документах декабристов - "Русской Правде" (1825) и Уставе "Союза благоденствия": " ... государственное (за счет волости) обеспечение неимущих и организация больниц и аптек..."3 Однако реализация этой идеи была отложена на целое столетие.
Следует подчеркнуть: практика свидетельствует о необходимости наличия цивилизованного права, регулирующего деятельность врача, пациента и отношения между ними как в платной, так и бесплатной медицине. Современная организация медицины должна учитывать различные подходы к формам, субъектам и началам этой деятельности, однако такой правовой механизм в России пока не создан.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является исследование проблем правового регулирования предпринимательских отношений на рынке медицинских услуг. В соответствии с целью в диссертации поставлены следующие задачи:
- выяснение содержания и форм рынка медицинских услуг; а также определение источников правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;
- выявление правовой природы отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг; определение понятия услуги, медицинской услуги в комплексе иных услуг и здоровья как объекта гражданских правоотношений и цели медицинской услуги, соотношения медицинской услуги и медицинской помощи;
- анализ признаков предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;
- классификация и анализ правового положения субъектов-предпринимателей на рынке медицинских услуг, в том числе выделение правовых границ возможного участия некоммерческих организаций в предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;
- правовой анализ разновидностей предпринимательских отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг; правовая характеристика договора на оказание платных медицинских услуг и выработка практических рекомендаций по его заключению;
- определение функций государства на рынке медицинских услуг; анализ коллизий, пробелов законодательства о лицензировании, стандартизации, сертификации, ценообразовании, рекламе и прочего относительно деятельности предпринимателя-врача;
- разработка рекомендаций по совершенствованию и применению действующего законодательства в сфере предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.
Методологическая основа исследования. В диссертационной работе использовались общенаучный диалектический метод познания, а также специальные и частные методы: формально-юридический (для оценки состояния правовой базы), сравнительно-правовой (при обзоре и сопоставлении зарубежного законодательства с национальным), системный (для выяснения связей между различными элементами правового регулирования), нормативный, правового моделирования.
Теоретическая база исследования и уровень научной разработки темы.
Теоретическую основу диссертации составили научная литература по гражданскому, предпринимательскому, коммерческому праву, а также иные относящиеся к теме исследования труды ученых: М.И. Авдеева, С.С. Алексеева, Н.А. Ба-ринова, А.П. Белова, Д.И. Бернштейна, М.И. Брагинского, В.В. Витрянского, М.С. Гринберга, В.В. Гришина, Е.П. Грушевой, И.В. Давыдовского, В.П. Ка-мышанского, Н. Клыка, Ю.М. Комарова, А.И. Кочерга, О.А. Красавчикова, В.И. Кричагина, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, Т.И. Николаевой, Ю.А. Новицкого, И.Ф. Огаркова, В.А. Ойгензихта, Я.Е. Парция, МБ. Российского, А.Н. Савицкой, В. Соловьева, Е.А. Суханова, В.А. Тархова, Ю.А. Тихомирова, Ю.К. Толстого, М.Д. Шаргородского, В.А. Яковлева и др.
Кроме того, использовалась специальная литература следующих авторов: А.В. Глушкова, М.Б. Денисюка, Я. Дргонеца, Ф. Котлера, С.А. Мартынчика, И.В. Полякова, А.В. Тихомирова, П. Холлендера, М.Б. Худякова.
Исследование проведено на основании анализа Конституции РФ, законов РФ, законов субъектов РФ, подзаконных нормативных актов, в частности приказов Министерства здравоохранения РФ и т.д., "проектного законодательства" РФ, международных нормативных документов и рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения.
Соискателем впервые проведено монографическое исследование рынка медицинских услуг, предпринимательства на рынке медицинских услуг, его форм и специфики, дана правовая характеристика субъектов предпринимательской деятельности, предпринимательских отношений в медицине, рассмотрено соотношение частного и публично-правового регулирования в этой сфере. До этого в литературе рассматривались лишь ряд частных вопросов, таких, как: определение медицинской услуги, ее правовое соотношение со здоровьем, медицинской помощью, ее качество, режим реализации медицинских услуг (А.В. Тихомирова) гражданско-правовая ответственность в медицине, правовая природа отношений, возникающих из оказания медицинских услуг (М.Н. Малеина).
новизна исследования. В результате проведенного исследования современных проблем правового регулирования предпринимательских отношений на рынке медицинских услуг обоснован и сформулирован ряд положений и выводов, выносимых на защиту:
1. Рынок медицинских услуг - это специальная сфера производственно-экономической деятельности, в рамках которой надо выделять: а) специальный состав субъектов; б) особые объекты, по поводу которых возникают правоотношения; в) юридические факты (сложные юридические составы), порождающие правоотношения; г) сами правовые отношения. При этом характерной чертой рынка медицинских услуг является значительная роль государства в его организации и мониторинге. Эта деятельность всегда имеет экономический характер, но социально-имущественный эффект непосредственно не связан с экономическим эффектом.
2. Отдельные практические широко применяемые действия (стандарты действий) в сфере оказания медицинских услуг могут быть признаны обычаями делового оборота.
3. Все медицинские услуги имеют возмездный характер независимо от того, кто является их плательщиком. Соответственно, они должны подчиняться одному правовому режиму (гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ )) и всегда имеют гражданско-правовой характер.
4. Услуга - это совершение определенных действий (осуществление определенной деятельности), направленных на достижение конкретной полезной цели. Наступление результата уже после оказания медицинской услуги ее правовым содержанием не является. Здоровье и есть та полезная цель, на которую направлена медицинская услуга. В качестве объекта гражданских правоотношений здоровье может быть определено как нормальная деятельность организма, удовлетворяющая потребности его обладателя. В некоторых случаях здоровье может выступать результатом медицинской услуги.
1 Собрание законодательства (далее - СЗ РФ). 1994. № 32. Ст. 3301.
Содержание понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга" не совпадают. Медицинская помощь шире, но составляет содержание услуги. Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных, целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья. Медицинская услуга может иметь овеществленный результат, поэтому требуется ее правовое закрепление как услуги с результатом (материальной услуги), а не работы. В некоторых случаях содержанием медицинской услуги могут выступать действия и немедицинского характера, вместе с тем они будут составлять содержание единого договора на оказание медицинских услуг. Следует законодательно классифицировать медицинские услуги по двум основаниям -как основные и вспомогательные.
6. Деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг в отдельных случаях не направлена на достижение прибыли и тем самым может выходить за рамки законодательного определения предпринимательской деятельности. В связи с этим она требует особого правового режима. Важно законодательно закрепить условия обоснованности риска применительно к медицинской деятельности.
7. В некоторых случаях деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг может быть квалифицирована с учетом ст. 1079 ГК РФ "Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих".
8. Необходимо законодательно на федеральном уровне определить перечень видов платных медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями государственной и муниципальной форм собственности. Доходы, полученные учреждениями от оказания платных медицинских услуг, принадлежат им на праве хозяйственного ведения.
Основанием возникновения обязательств по оказанию медицинских услуг всегда выступает гражданско-правовой договор. По своей природе это может быть договор об оказании услуг, а также смешанный, с элементами договора об оказании услуг и договора подряда. По определенным основаниям необходимо закрепить обязательную письменную форму данного договора. В ряде случаев действия исполнителя медицинской услуги можно квалифицировать как действия в чужом интересе без поручения. Поскольку отдельные нормы гл. 39 ГК РФ не применимы к договору об оказании медицинских услуг (например, ст. 782 "Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг"), постольку необходима его дополнительная законодательная регламентация (понятие, существенные условия и т.д.). Представляется необходимой разработка на федеральном уровне типового (примерного) договора на оказание медицинских услуг (целесообразно - по видам медицинских услуг). Автором сформулированы основные блоки данного договора и определено их содержание. Договор, заключаемый между медицинской организацией, осуществляющей предпринимательскую деятельность, и страховой медицинской организацией об оказании медицинских услуг, по ряду оснований не может быть квалифицирован как договор в пользу третьего лица. Более верной была бы его трактовка и закрепление как договора с обязанностью третьего лица.
10. В области правового регулирования лицензирования медицинской деятельности необходимо:
- признать юридически необоснованным требование постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"1, установившее необходимость получения дополнительного разрешения на оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями;
- в перечень соискателей лицензии на право осуществления медицинской деятельности включить структурные подразделения юридических лиц;
- закрепить право индивидуального предпринимателя нанимать работников для обеспечения осуществления его медицинской деятельности и закрепления в лицензии не только основного вида его деятельности, но и обеспечивающих ее дополнительных видов;
- закрепить порядок регистрации лицензий на право осуществления медицинской деятельности, выданных иными субъектами Российской Федерации при осуществлении деятельности предпринимателем на других территориях;
ввести порядок экспертизы медицинской деятельности как проверки соответствия соискателей лицензионным требованиям и условиям.
11. Необходима ныне отсутствующая отдельная сертификация специалистов с высшим и средним профессиональным медицинским образованием, а также сертификация самих медицинских услуг и субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность на рынке.
Все виды медицинских услуг должны иметь минимальные требования к объему, порядку и качеству их осуществления (в стандартах, принимаемых на определенный срок). За пределами этих требований действия врача могут быть основаны на профессиональных знаниях и обычных положениях медицины.
В рамках системы обязательного медицинского страхования необходимо узаконить право пациента принимать долевое участие (определенной части) в оплате предоставляемых ему медицинских услуг с целью выработки единого правового механизма реализации платных и бесплатных медицинских услуг. Законодательно должно быть закреплено частичное регулирование цен отдельных видов медицинских услуг.
12. При формировании законодательства на рынке медицинских услуг акцент должен быть сделан на преимущественно гражданско-правовом характере регулируемых отношений. Необходимым является переход от вед омет венных нормативных актов к разветвленной системе законодательства (п. 1 ст. З ПС РФ), а также принятие единого закона, регламентирующего предпринимательскую деятельность на рынке медицинских услуг. Автором сформулированы основные параметры указанного нормативного акта. Также дана оценка необходимости принятия и возможного содержания иных нормативных правовых актов, направленных на регулирование рассматриваемых правоотношений. В работе содержатся и иные выводы и предложения.
Личный вклад автора. Диссертация является самостоятельной научной работой - первым комплексным монографическим исследованием проблем правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. Изучены и проанализированы действующее законодательство, научная литература, практика осуществления соответствующей деятельности как на федеральном уровне, так и на уровне региона и сделаны соответствующие выводы, обобщения и предложения, имеющие практическое и теоретическое значение. Впервые рассмотрен ряд проблемных вопросов понятийного аппарата. По некоторым другим проблемам автором высказаны новые суждения или дополнительно аргументированы выводы, содержащиеся в литературе. Автор лично участвовал в разработке ряда нормативных документов по теме диссертации .
Теоретическая и практическая значимость работы. Значение диссертации состоит в возможности использования ее положений и обобщений для совершенствования действующего законодательства и практики его применения. Ряд выводов может быть положен в основу дальнейших исследований проблем правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг и использован в научной и учебной литературе.
Материалы диссертации могут быть использованы при чтении курсов "Гражданское право", "Предпринимательское право", "Коммерческое право" в юридических учебных заведениях, а также правовых курсов ("Право", "Качество медицинской помощи" и т.д.) в медицинских учебных заведениях. Кроме того, отдельные положения диссертации могут быть положены в основу создания спецкурса "Медицинское право" для студентов-юристов и для студентов-медиков.
Разъяснения действующего законодательства могут быть использованы в практической деятельности предпринимателя на рынке медицинских услуг: при заключении договоров, формировании политики ценообразования, разработке стандартов деятельности и направлений рекламной деятельности. Материалы работы могут быть использованы в деятельности организаторов здравоохранения, руководителей медицинских организаций.
Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы, содержащиеся в диссертации, нашли свое отражение в опубликованных автором работах, в его выступлениях на научно-практических конференциях, при чтении курсов "Предпринимательское право" и "Коммерческое право" на юридическом факультете Самарской государственной экономической академии.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, объемом 14,0 печатного листа (в том числе монография1).
Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав (включающих 11 параграфов), заключения и библиографического списка.
Понятие российского рынка медицинских услуг
Произошедшие в последнее десятилетие изменения в обществе окончательно разрешили обсуждавшуюся в прошлом дилемму: "Относится ли оказание медицинской помощи к сфере обслуживания?" Возмездные медицинские услуги - реальность сегодняшнего дня. На языке закона: пациент, больной - это потребитель; медицинское учреждение, врач - исполнитель. В лексику общения врачей входят юридические термины: сделка, возмездный договор, информированное волеизъявление, обязательство, вред и т.д. Длящаяся правовая реформа вывела всю медицину в пространство свободного экономического оборота.
Организация медицинской помощи на этапе перехода к рыночным отношениям, в том числе в сфере платных медицинских услуг, - закономерный и объективный процесс реализации экономических реформ в российском здравоохранении. Сегодня фактом является участие личных средств граждан в финансировании медицинской помощи путем прямой оплаты услуг. Назрела необходимость формирования развернутой законодательной базы для регулирования рынка медицинских услуг, на котором их производители представлены не только в частном, но и в государственном секторе экономики. Наиболее актуальным представляется сочетание правового регулирования и тех или других субъектов на рынке медицинских услуг. Задача "совершенствования нормативно-правовых основ функционирования товарных рынков", которую ставит перед собой и государство, отражена в Комплексной программе развития инфраструктуры товарных рынков на 1998-2005 гг., утвержденной Постановлением Правительства РФ от 15 июня 1998 г. № 593 . Для дальнейшего исследования необходимо определить категорию рынка медицинских услуг как центральную в рассматриваемых отношениях. В настоящее время не существует единого законодательного определения, которое могло бы быть положено в основу понятий рынков различных сфер деятельности. Это, безусловно, является недостатком законодательства, если учесть наличие в нем таких дефиниций, как "рынок ценных бумаг", "доминирующее положение на рынке", "товарный рынок", "рыночные отношения" и т.д. Существующие правовые определения рынков: "рынок финансовых услуг - сфера деятельности финансовых организаций на территории РФ или ее части, определяющаяся исходя из места предоставления финансовой услуги потребителю" ; "товарный рынок" - "сфера обращения товара"2 - в основном отражают лишь экономическую сущность рынка - обращение, хотя и закреплены законодательно. Не вызывает сомнений, что рынок - это, прежде всего, категория экономическая, которая должна стать каркасом его юридического значения. Как отмечается в экономической литературе, рынок - это сфера обмена, организованная по законам товарного производства и обращения. Например, Т.Н. Николаева, разделяя точку зрения большинства ученых-экономистов, рассматривает рынок потребительских товаров как систему экономических отношений по поводу купли-продажи товаров, когда под ними понимается обладающий потребительной стоимостью продукт труда, предназначенный для продажи (реализации), включая услуги . Но если рынок в своей экономической сущности не предусматривает определенных границ, то в юридическом значении он имеет рамки, установленные законом (например, не все объекты, представленные на рынке, могут свободно обращаться в силу их ограничения или изъятия из гражданского оборота, субъекты рынка могут осуществлять свою деятельность в соответствии с определенными разрешительными процедурами и т.д.). Имеются и многие другие значительные отличия, которые будут указаны позже. Обобщив же указанные позиции, можно отметить, что и в экономическом и в юридическом смысле существо рынка состоит, прежде всего, в обороте или обмене товаров, работ или услуг. Категории "рынок" и "оборот" ("обмен") зачастую взаимозаменяются в литературе. Рассмотрение рынка как обмена вообще является юридически неверным. Ведь на правовом языке это означает не что иное, как договор мены, по которому каждая из сторон обязуется передать в собственность другой стороны один товар в обмен на другой. А оборот (применительно к исследуемым отношениям - гражданский оборот) - это только существо (основа) рынка, а не его юридическое содержание. Точка зрения на рынок как на идентичное гражданскому обороту понятие не является верной
Специфика предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. Вопросы риска и ответственности при оказании медицинских услуг
Определив содержание медицинской услуги, можно обратиться к вопросам собственно предпринимательства и предпринимательских отношений на медицинском рынке.
В данной связи следует выяснить содержание понятия "предпринимательская деятельность" применительно именно к медицине на основе анализа ее признаков, соотношения с близкими видами деятельности. Гражданский кодекс РФ и другие законы широко используют это определение. Но нередко деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг называют деятельностью коммерческой или хозрасчетной. Что касается определения "коммерческая", то в соответствии с ГК РФ оно характеризует не деятельность, а форму юридических лиц (коммерческие и некоммерческие организации). В научной литературе обычно понятие "коммерческая деятельность" трактуется как разновидность деятельности предпринимательской, а именно: "самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от передачи своего имущества, работ и услуг в чужую собственность, владение, пользование или распоряжение". И хотя деятельность по возмездному оказанию услуг подпадает под данное определение (как и многие другие виды деятельности), тем не менее его законодательное определение на сегодняшний день отсутствует1. Кроме того, ряд авторов, закладывают в определение коммерческой деятельности основную цель - получение прибыли, отказываясь от признака систематичности (он, по их мнению, присущ лишь деятельности предпринимательской)2. Можно утверждать, что возмездное оказание медицинских услуг к деятельности коммерческой не относится, поскольку осуществляется на сегодняшний день в основном некоммерческими организациями. Безусловная направленность на получение прибыли противоречит и сути медицинской деятельности. Понятие же "хозрасчетная" в экономическом понимании означает деятельность, не связанную напрямую с получением прибыли и не облагаемую налогами, а по своему характеру сходную с деятельностью по возмездному оказанию медицинских услуг. В действующем ПС РФ данный термин вообще не упоминается, а в юридическом значении может быть использован только для обозначения правоотношений внутри корпораций, закрепленных локальными актами (например, в отношении филиала - клиники).
В настоящее время деятельность по оказанию платных медицинских услуг относят к деятельности предпринимательской. Согласно ст. 2 ПС РФ, предпринимательской деятельностью является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке. Предложенная законодателем формулировка предпринимательской деятельности не обладает достаточной определенностью, допускает неоднозначные толкования и нуждается в уяснении ее смысла по отношению к различным видам деятельности. Может ли быть применен данный термин по отношению к деятельности медицинской? Не вся медицинская деятельность может быть отнесена к предпринимательской (например, медицинская помощь в условиях крайней необходимости). Оказание платных медицинских услуг не во всех случаях преследует цель извлечения прибыли и далеко не всегда является систематическим. Предлагая платную медицинскую услугу, "предприниматель" должен помнить о своей обязанности оказать эту услугу и бесплатно в случае крайней необходимости1. А медицинская организация муниципальной и государственной форм собственности, кроме того, обязана осуществить услугу бесплатно, если она входит в перечень услуг, оказываемых в рамках ОМС. Таким образом, хотя деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг не всегда является предпринимательской в каждом своем акте, она относится к деятельности экономической.
Организационно-контрольные функции государства на рынке медицинских услуг
Помимо рассмотренных ранее предпринимательских отношений, имеющих гражданско-правовую природу, на рынке медицинских услуг присутствуют и отношения, основанные на публично-правовом регулировании. Данные предпринимательские отношения имеют административно-правовую природу и заслуживают отдельного подробного исследования. Российский рынок медицинских услуг, находящийся в зачаточном состоянии, требует жесткого законодательного регулирования. В данной связи не вызывает сомнения актуальность рассмотрения вопросов о его границах и организационно-контрольных функциях государства в регламентации предпринимательских отношений по оказанию медицинских услуг. Это не означает отхода от частноправового регулирования, на котором основана любая предпринимательская деятельность, это лишь поиск той "золотой середины" между ним и публично-правовым регулированием - осуществление перехода к рынку при активной поддержке государства и с регулированием им тех сфер, которые обычно подвержены этому в странах с развитой рыночной экономикой . В работе уже были рассмотрены такие составляющие рынка медицинских услуг, как субъекты, их предпринимательские отношения, объекты, по поводу которых они в эти взаимоотношения вступают. Но необходимо сказать, что имеют место и границы существования данного рынка, определенные действующим законодательством. Государство участвует в публично-правовом регулировании рынка медицинских услуг путем издания нормативно-правовых актов, регламентирующих данную сферу, а также путем осуществления контроля за соблюдением требований данных актов. Совокупность данных двух функций образует эти границы регулирования рынка медицинских услуг, предоставляя во всем остальном свободу гражданско-правовому регулированию, основанному на диспозитивности норм.
Отношение к публично-правовому регулированию рынков медицинских услуг в разных странах неодинаково. Так, США практически отходят от государственного вмешательства в сферу предпринимательской деятельности в медицине и предоставляют частным врачам право на самостоятельное практически нерегулируемое развитие. Данное положение вещей представляется не совсем правильным. Как уже отмечалось, здравоохранение - это сфера, приносящая государству неоценимые выгоды, укрепляя людские ресурсы, силами которых впоследствии создаются все материальные ценности и упрочивается национальная экономика. Поэтому государство должно быть заинтересовано в правовом обеспечении частной медицины, в ее регламентации. Еще Бернард Шоу писал, что "нерегулируемое положение частнопрактикующего врача сродни положению частного торговца... Спрос он старается возбуждать посредством уговоров и рекламы, не заботясь о том, чтобы приносить действительную пользу и руководствоваться достижениями науки"1. Существуют и противоположные модели рынков, где государству отведена первостепенная роль. Они допускают деятельность частных врачей, работающих лишь по кон-Шоу Б. Врач перед дилеммой тракту с правительством. Это модель лорда Бевериджа - основателя Национальной службы здравоохранения Великобритании. Данные модели также нельзя признать оптимальными, так как отсутствие конкуренции и существование лишь предоставляемой государством медицинской помощи не могут удовлетворить потребности населения в обеспечении здоровья по ряду экономических причин. Подобные рынки имеют Швеция и Италия. Но есть и более оптимальные в существующих условиях типы медицинских рынков - с сочетанием частного и публично-правового регулирования. Это система Бисмарка - по имени основоположника германской системы обязательного страхования, в Японии, Канаде, Франции, Голландии созданы ее варианты. Существование данной системы наиболее приемлемо и для российского рынка медицинских услуг.
Таким образом, не вызывает сомнения необходимость сосуществования в России частной и государственной медицины (в определенных пропорциях), но в условиях становления рынка важна реализация первой функции публично-правового регулирования - организационной - путем формирования развернутой законодательной опоры предпринимательских отношений.
