Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Правовая природа отношений по оказанию медицинских услуг 17
1.1. Особенности содержания понятия медицинской услуги 17
1.2. Отношения по оказанию медицинских услуг как предмет гражданско-правовой принадлежности 54
Глава 2. Правовая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг 65
2.1.Понятие договора возмездного оказания медицинских услуг и его элементы 65
2.2. Содержание и структура договора возмездного оказания медицинских услуг 90
2.3. Правовой статус субъектов в договоре возмездного оказания медицинских услуг 123
Глава 3. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда здоровью пациента 140
3.1.Понятие и значение гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента 140
3.2. Общие условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента 149
Заключение 172
Список использованной литературы 185
- Отношения по оказанию медицинских услуг как предмет гражданско-правовой принадлежности
- Содержание и структура договора возмездного оказания медицинских услуг
- Правовой статус субъектов в договоре возмездного оказания медицинских услуг
- Общие условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Конституционная гарантия на охрану здоровья и медицинскую помощь является одним из важнейших, неотъемлемых и сопровождающих человека от рождения до смерти, о чем свидетельствует закрепление его в ст. 38 Конституции Республики Таджикистан.
В условиях развития рыночных отношений пространство свободного экономического оборота не могло не затронуть и сферу медицинского обслуживания. С принятием Закона Республики Таджикистан «О частной медицинской деятельности» от 2 декабря 2002 года за № 60, давшим возможность частным медицинским организациям оказывать медицинские услуги наряду с государственными учреждениями здравоохранения, рынок медицинских услуг со свойственными ему специфическими особенностями стал стремительно развиваться.
Расширению частной сферы здравоохранения в Республике Таджикистан способствовало также принятие Закона РТ «О народной медицине» от 9 декабря 2004 года за № 73, легализовавшего деятельность народных целителей, использующих нетрадиционные методы оздоровления, диагностики и лечения. Кроме этого, развитию медицинской деятельности как разновидности предпринимательской деятельности благоприятствовало введение Законом РТ «О внесении изменений и дополнений в Закон РТ «Об охране здоровья населения» от 28 февраля 2004 года за № 13 наряду с бесплатной медицинской помощью системы платных медицинских услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения.
В связи с такой модернизацией здравоохранительного законодательства и увеличением числа нормативных актов, регулирующих сферу платных медицинских услуг, мало кто будет отрицать существование понятия «медицинская услуга» в коммерческом обороте.
Однако особенность медицинских услуг как разновидности предпринимательской деятельности заключается, прежде всего, в том, что помимо извлечения прибыли характеризуется ярко выраженной социальной направленностью, поскольку жизнь и здоровье, выступая объектом медицинского воздействия, прежде всего, выступают наивысшими благами человека. На это специально обращается внимание в ежегодных Посланиях Президента Республики Таджикистан Маджлиси Оли Республики Таджикистан, в которых подчёркивается необходимость повышения уровня и качества обслуживания населения медицинскими учреждениями, в том числе частным сектором медицинского обслуживания. И как бы ни вставали теоретики и практики в сфере медицинской деятельности на защиту интересов исполнителя медицинских услуг, пациент становится все более и более уязвимым и беззащитным в большей части в вопросах причинения вреда его здоровью из-за некачественного медицинского вмешательства.
Поэтому внедрение предпринимательства в сфере медицинской деятельности будет оправданным только в том случае, если оно окажет благотворное влияние на развитие здравоохранения в целом. Для этого платные медицинские услуги при наличии направленности на извлечение прибыли, будучи разновидностью социальных услуг, должны быть нацелены на реализацию конституционного права человека на медицинскую помощь и охрану здоровья. Роль государства в этом должна выражаться в создании регулятивного режима, охватывающего профессионально-медицинский и экономический аспекты организации и выполнения платных медицинских услуг со стороны медицинских учреждений.
Увеличение в Таджикистане количества нормативных актов в сфере здравоохранения не решает проблему правового регулирования медицинских услуг в силу несовершенства правовых норм и, зачастую, их противоречия. Вместе с тем, закрепление такого неотъемлемого права человека как право на охрану здоровья и медицинскую помощь требует детальной правовой регламентации отношений по оказанию медицинских услуг и выработки эффективных подходов и принципов регулирования.
Все вышеизложенное обуславливает актуальность темы диссертационного исследования, посвященной правовому регулированию предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.
Настоящее научное исследование представляет дополнительную актуальность в связи с тем, что в правовой науке Республики Таджикистан и других стран СНГ не сложилось единого мнения об особенностях содержания дефиниции «медицинская услуга» как гражданско-правовой категории, а именно, о её морально-правовом аспекте, юридической квалификации, а также правовой природе отношений, возникающих в связи с оказанием медицинских услуг. Равным образом действующее таджикское законодательство в области здравоохранения не содержит в понятийном аппарате четких определений дефиниций «медицинская деятельность», «медицинская услуга», «договор возмездного оказания медицинских услуг».
Центральное место в системе правового регулирования платного оказания медицинских услуг должны занимать гражданско-правовые нормы, поскольку, исходя из правовой природы рассматриваемых услуг, отношения врача и пациента основаны на договорных началах.
Настоящая научная работа является актуальной также по тому основанию, что со времен провозглашения независимости Республики Таджикистан не было проведено ни одного научного исследования в этом направлении. Отсутствие научной проработанности рассматриваемой проблемы, безусловно, сказывается на практике применения законодательства судами нашей республики.
Названные обстоятельства требуют проведения тщательного анализа соответствующих действующих гражданско-правовых и норм специального законодательства в сфере здравоохранения и выработки научных рекомендаций по их усовершенствованию.
Вышеизложенное даёт основание утверждать, что проблема правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг должны быть отнесены к числу наиболее актуальных и недостаточно исследованных проблем науки гражданского права, заслуживающих самостоятельного изучения и дополнительного развития.
Степень научной разработанности темы исследования. Характеризуя степень научной разработанности темы диссертационного исследования, необходимо отметить, что в Российской Федерации исследование отдельных вопросов правового регулирования отношений по оказанию медицинских услуг с научной точки зрения проводилось Н. А. Ардашевой, Е. Е. Васильевой, В. К. Ермолаевым, С. С. Занковским, С. Г. Зайцевой, Ю. А. Звездиной, А. Ю. Кабалкиным, А. И. Комзоловым, М. В. Кротовым, В. В. Меркуловым, Е. В. Муравьевой, А. А. Сироткиной, Е. Г. Шабловой, В. В. Ярославцевым, Л. А. Шашковой, В. Н. Соловьевым, С. В. Нагорной, Ю. В. Данилочкиной, О. Е. Жамковой, Н. В. Зайцевой, И. Г. Ломакиной и другими.
В Республике Таджикистан научное исследование общих вопросов, связанных с институтом отношений по оказанию медицинских услуг проводилось Р. Б. Бозоровым, И. Х. Бободжановым, А. М. Диноршоевым, Ш. М. Менглиевым, А. Р. Нематовым, Н. Ф. Тохировым, Д. Д. Хошимовым, М. З. Рахимовым и другими.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования является анализ проблем правового регулирования предпринимательской деятельности в сфере рынка медицинских услуг, направленный на выработку научно-практических рекомендаций по совершенствованию национального законодательства в данной сфере.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
- исследовать правовую природу отношений по оказанию медицинских услуг в сфере предпринимательской деятельности;
- выявить особенности содержания понятия медицинской услуги в контексте гражданского законодательства РТ;
- проанализировать правовое содержание договора возмездного оказания медицинских услуг;
- исследовать сущность категорий «первая помощь», «медицинская услуга» и «договор возмездного оказания медицинских услуг»;
- определить правовой статус субъектов договора возмездного оказания медицинских услуг;
- исследовать условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента.
Объектом исследования выступают гражданско-правовые отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинских услуг, а также весь комплекс теоретических и практических проблем, связанных с выявлением правовой природы медицинской услуги, договора возмездного оказания медицинских услуг, правового статуса пациента и исполнителя, определением их общих и особенных признаков.
Предметом диссертационного исследования явились нормы гражданского законодательства и отраслевого законодательства в сфере оказания медицинских услуг, а также научная доктрина по вопросам правового регулирования отношений, складывающихся по поводу оказания медицинских услуг в сфере предпринимательской деятельности.
Методологическая основа исследования. Исследование основывается как на общих методах научного познания (формально-логическом, анализа, синтеза, индукции, дедукции), так и специальных методах юридической науки, в том числе на формально-юридическом методе, методе системного анализа, методе сравнительного правоведения.
Теоретическая основа исследования. В основу настоящего диссертационного исследования легли имеющиеся на сегодняшний день научные разработки отечественных и зарубежных ученых: Н. А. Ардашевой, Р. Б. Бозорова, И. Х. Бободжанова, Е. Е. Васильевой, Ю. В. Данилочкиной, А. М. Диноршоева, О. Е. Жамковой, В. К. Ермолаева, С. Г. Зайцевой, Ю. А. Звездиной, А. Ю. Кабалкина, А. И. Комзолова, М. В. Кротова, И. Г. Ломакиной, Ш. М. Менглиева, В. В. Меркулова, Е. В. Муравьевой, С. В. Нагорной, А. Р. Нематова, М. З. Рахимова, В. Н. Соловьева, А. А. Сироткиной, Н. Ф. Тохирова, Д. Д. Хошимовым, Е. Г. Шабловой, Л. А. Шашковой, В. В. Ярославцева и другими.
Эмпирическую основу исследования составляют материалы практической деятельности судов Республики Таджикистан (г. Душанбе, Ховалингского района и Согдийской области). В работе использовалось обобщение судебной практики и отдельные примеры из нее.
Нормативные основы исследования. Нормативно-правовую базу диссертационного исследования составили Конституция Республики Таджикистан, Гражданский кодекс Республики Таджикистан, Закон РТ «Об охране здоровья населения», Закон РТ «О частной медицинской деятельности», Закон РТ «О народной медицине», Закон РТ «О защите прав потребителей» и другие.
Кроме того в нормативную базу исследования вошло национальное законодательство отдельных государств в сфере правового регулирования оказания медицинских услуг.
Научная новизна исследования заключается в том, что в юридической науке Республики Таджикистан впервые предпринята попытка комплексного теоретического исследования вопросов правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. На основе системного анализа теории и практики, нормативной правовой базы Республики Таджикистан и отдельных нормативных правовых актов других стран в сфере здравоохранения, теоретических положений, а также судебной и следственной практики сформулирован ряд новых положений, выводов и рекомендаций по совершенствованию действующего законодательства в сфере рынка медицинских услуг.
В диссертации разработаны следующие положения, выносимые на защиту:
1. Обосновывается необходимость закрепления в законодательстве о здравоохранении дефиниции «первая помощь» и формулируется авторское определение данного понятия как простейших срочных мер медицинского характера медицинского работника или лица, не имеющего медицинского образования, направленных на спасение жизни и здоровья пострадавших при повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях.
2. Мотивируется необходимость закрепления на законодательном уровне определения понятия «медицинская услуга» как профессионального действия (или совокупности действий), не связанного с выполнением работ, не имеющего овеществленного результата и направленного на удовлетворение потребностей граждан по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний, а также с целью получения пользы в той или иной форме в результате изменения или сохранения физического здоровья, осуществляемого в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, путём непосредственного воздействия на человеческий организм или иного вмешательства в биологические и психические процессы его функционирования.
3. Обосновывается формулировка понятия договора возмездного оказания медицинских услуг как соглашения, в силу которого исполнитель обязуется оказать медицинскую услугу, имеющую целью удовлетворение потребностей граждан по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний, а также с целью получения пользы в той или иной форме в результате изменения или сохранения физического здоровья путём непосредственного воздействия на человеческий организм или иного вмешательства в биологические и психические процессы его функционирования, а пациент обязуется содействовать оказанию услуги и оплатить её.
4. В связи с отнесением договора возмездного оказания медицинских услуг к публичным договорам, исполнителями по которым могут быть наряду с частными медицинскими организациями также некоммерческие медицинские учреждения, аргументируется необходимость расширения субъектного состава публичного договора с включением в него наравне с коммерческими организациями некоммерческие юридические лица.
5. Мотивируется вывод, что медицинские документы (медицинская карта, процедурные листы, эпикриз т.д.) не могут подменять собой договор возмездного оказания медицинских услуг. Такой договор имеет самостоятельное по отношению к медицинским документам значение и должен быть заключён в письменной форме.
6. В целях обеспечения защиты прав и законных интересов исполнителя медицинской услуги научно обосновывается позиция о необходимости законодательного закрепления письменной формы выражения отказа третьего лица от права требования исполнения обязательств в свою пользу.
7. Аргументируется необходимость внесения в ст.55 Закона РТ «Об охране здоровья населения» дополнительного пункта и изложения его в следующей редакции: «Методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, медицинские технологии, не разрешенные к применению, могут использоваться в целях излечения пациента при условии, что польза превысит потенциальный риск и что разрешенными методами положительного результата достигнуть невозможно».
8. Обосновывается вывод о необходимости изменения формулировки ч. 2 ст. 802 Гражданского кодекса РТ и изложения её в следующей редакции: «Исполнитель вправе требовать расторжения договора возмездного оказания услуг в случае невозможности исполнения, возникшей по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, либо по вине заказчика. В случае отказа по иным основаниям заказчик имеет право требовать полное возмещение убытков».
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Теоретические разработки, полученные в результате написания диссертационной работы, могут быть использованы в дальнейших исследованиях теоретических и практических проблем правового регулирования медицинских услуг, а также нормотворческой деятельности.
Кроме того, результаты исследования могут использоваться в совершенствовании правоприменительной деятельности судебных органов, в практической деятельности субъектов соответствующих общественных отношений, органов исполнительной власти и общественных организаций при осуществлении ими функций по защите прав пациента и (или) исполнителя медицинских услуг.
Материалы диссертационной работы могут быть полезны в преподавательской деятельности: при чтении учебных курсов по «Предпринимательскому праву», «Медицинскому праву».
Апробация результатов исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедре гражданского права юридического факультета Российско-Таджикского (славянского) университета, а также обсуждено на совместном заседании кафедр гражданского и предпринимательского права Российско-Таджикского (славянского) университета.
Апробация результатов производилась поэтапно по мере исследования определенных проблем диссертационного исследования. Отдельные выводы донесены на республиканских научно-практических конференциях и семинарах:
1. Республиканская научно-практическая конференция «Язык и качество Закона» (июнь 2010 г., г. Душанбе).
2. Республиканская научно-практическая конференция «Развитие законодательства Республики Таджикистан в период независимости», посвященной 20-й годовщине государственной независимости Республики Таджикистан (август 2011 г., г. Душанбе).
3. Международная научная конференция «Проблемы совершенствования законодательства Республики Таджикистан и стран СНГ в условиях переходного периода», посвященной 20-летию независимости Таджикистана и 15-летию Российско-Таджикского (славянского) университета (апрель 2011 г., г. Душанбе).
4. Республиканская научно-практическая конференция «Роль кафедры предпринимательского и коммерческого права в развитии правовой науки», посвященной 30-летию кафедры предпринимательского и коммерческого права юридического факультета Таджикского национального университета (декабрь 2011 г., г. Душанбе).
5. Международная конференция «Гражданское право и его роль в формировании гражданского общества» (апрель 2013 г., г. Душанбе).
6. Круглый стол «Концепция совершенствования части первой Гражданского кодекса Республики Таджикистан» (декабрь 2012 г., г. Душанбе).
7. Республиканская конференция «Гражданское право и развитие цивилистики в Республике Таджикистан» (март 2014 г., г. Душанбе).
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих 7 параграфов, заключения и списка использованной литературы.
Общий объем диссертации составляет 195 страниц машинописного текста.
Отношения по оказанию медицинских услуг как предмет гражданско-правовой принадлежности
Законодатель в главе 37 ГК РТ определяет медицинские услуги к предмету возмездного оказания услуг, признав этим гражданско-правовой характер таких отношений. Для такого решения вполне созрели объективные предпосылки: государство утратило монополию на осуществление медицинской деятельности; медицинские услуги фактически включены в пространство свободного экономического оборота. Однако нормы главы 37 ГК РТ регулируют лишь общие положения таких отношений, тогда как специфический их характер требует детального решения целого ряда вопросов, встающих перед теорией и практикой. Большинство учных высказывает неоднозначные мнения по поводу правовой природы отношений оказания медицинских услуг. Их рассматривают: 1) как предмет административного, гражданского и социального права. Например, Н. В. Путило отмечает, что «правовые отношения по оказанию медицинской услуги, где субъектами выступают государство и его органы, медицинские организации, независимо от их форм собственности, с одной стороны, и граждане - с другой, регулируются посредством комбинированного воздействия норм административного, гражданского права и права социального обеспечения»137; 2) как предмет административного права. Некоторые ученые (В. П. Новослов, В. В. Ярославцев и др.) утверждают: «по тому основанию, что пациент должен соблюдать режим медицинской организации, правила которого регулируются административным актом, отношения по оказанию медицинских услуг имеют административно-правовую природу»138. Такой акцент на режим медицинского учреждения, мы считаем, не может служить основанием для признания этих отношений административно-правовыми. Кроме того, «пациент выполняет предписания исполнителя медицинских услуг по своей воле, а не из акта принуждения, и он имеет право по своему усмотрению прекратить свои отношения с исполнителем, что не свойственно административному методу регулирования»139.
Имеет место и позиция, согласно которой «правовые отношения по оказанию медицинских услуг являются административными, за исключением возникающих у пациента с частной медицинской организацией и государственным в случае оказания медицинских услуг сверх установленного обязательного минимума, гарантированного государством в качестве бесплатно предоставляемого, которые регулируются гражданским правом»140.
А. Ю. Кабалкин считает, что «административное право, несомненно, играет важную роль в отношениях по обслуживанию, создавая необходимые предпосылки для совершенствования гражданско-правового регулирования таких отношений, но ни в коем случае не должно подменять одно другим»141. Безусловно, в формировании и реализации прав пациента наиважнейшую роль играет государство в лице своих органов (закрепляют права, обязанности и ответственность на законодательном уровне, гарантируют и устанавливают процедуру их реализации, определяют порядок по защите прав), то есть использует властные полномочия, установленные законом и в определенных законом же пределах, за рамками которых в правовом государстве полномочия публичной власти уже неприменимы. За пределами ограниченных законом отношений властности и принуждения государство выступает в качестве партнера, равного участника уже не публично-правовых, а частноправовых отношений. Действительно, медицинское учреждение не может применять административные и властные полномочия к пациенту, поскольку административными являются правоотношения по государственному управлению здравоохранением, а властными обладают соответствующие органы и должностные лица в этой сфере и они распространяются на подчиненных им работников, а не на пациентов. В законодательстве закреплены исключительные случаи, когда может применяться административно-правовой метод при оказании медицинской помощи. Так, в соответствии с Конституцией РТ, «ограничения прав и свобод граждан допускаются только с целью обеспечения прав и свобод других граждан, общественного порядка, защиты конституционного строя и территориальной целостности республики» (ст. 14). В частности, о возможности применения подобных мер указывается в законах РТ «О противодействии вирусу иммунодефицита человека и синдрому приобретенного иммунодефицита», «О психиатрической помощи». И даже эти случаи находят свое оправдание - государственные правовые нужды в обеспечении интересов как отдельного человека, так и общества в целом. Пациентам, на которых распространяется административно-правовой метод при оказании медицинской помощи, безусловно, предоставляются специальные гарантии соблюдения их прав и свобод; 3) как предмет социального права. А. Б. Литовка и П. И. Литовка отмечают:«Медицинское право является подотраслью социального права»142.
По мнению В. П. Новоселова, «на отношения по оказанию медицинских услуг распространяется такой публично-правовой элемент, который направлен на удовлетворение социально-значимых прав и интересов граждан, в процессе оказания самой медицинской услуги е непосредственные участники остаются юридически равноправными»143. Согласно В. Н. Соловьеву, «отношения по предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках каких-либо государственных программ не могут относиться к гражданско-правовым, поскольку получение такой помощи зависит от экономической возможности, которая сама по себе гражданским правом не порождается»144. Сторонники такой позиции (указанные учные) дают такую аргументацию: «на отношения по оказанию медицинских услуг распространяются нормы права социального обеспечения, и закрепляют это главными характерными критериями: прямые ассигнования из государственного бюджета и специальный субъект - лицо, подвергшееся воздействию социального риска и имеющее право на получение медицинской помощи на бесплатной или льготной основе». Мы придерживаемся того мнения, что сфера оказания медицинских услуг все же отличается от сферы социального обеспечения. На правовые отношения субъектов социального обеспечения не распространяются такие элементы, как власть-подчинение, равенство. Эти отношения порождают имущественные права граждан и соответствующие обязанности государства - в лице его органов и должностных лиц. Кроме того, применяемые здесь санкции являются, как правило, не штрафными, а направлены на восстановление права. К противоположному субъекту по отношению к гражданам никакие санкции не применяются - государство обязывает совершить действия, в силу его компетенции (орган социальной защиты населения). Кроме того, обеспечение отдельных категорий граждан льготами и/или преимуществами не служит критерием отнесения самого действия или деятельности по оказанию медицинской помощи к тому или иному правовому регулированию.
Содержание и структура договора возмездного оказания медицинских услуг
Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг имеет важное значение, поскольку позволяет пациенту в полной мере представлять себе характер и вид услуги, права и обязанности сторон, а также защищать свои права при причинении вреда. М. З. Рахимов отмечает, что «договор - это акт воли заключающих его сторон, который становится инструментом создания взаимных прав и обязанностей, соблюдение и выполнение которых направлены на достижение конечного результата»236. Учеными дефиниция «содержание договора» трактуется по-разному. Некоторые авторы понимают под содержанием договора права и обязанности сторон, совокупность его условий. В частности, О. С. Иоффе предлагает различать «содержание договора, то есть совокупность условий, но не обязательства, возникшие из него и содержание обязательства, то есть права и обязанности, но не породившего его договора»237. Данной концепции придерживаются Н. Д. Егоров238, А. М. Мартемьянова239, Б. И. Пугинский240 и др. В юридической литературе высказана и другая точка зрения. Например, И. В. Елисеев указывает, что «к элементам договора относятся предмет, цена, срок, форма и содержание, то есть права и обязанности сторон»241. Данной концепции придерживается М. В. Кротов242. Следует отметить, что одни авторы классифицируют условия договора на различные виды, другие нет243, другие считают, что оснований для классификации условий, составляющих содержание договора, не имеется. Мы солидарны с последними.
По любому условию, которое сторона договора требует включить в его содержание, должно быть достигнуто соглашение, а все такие условия, в соответствии со ст. 464 ГК РТ, относятся к числу существенных. «Вариант условий, которые отличаются от диспозитивной нормы, либо основаны на факультативных нормах, либо сконструированы самими сторонами вне связи с какими-либо конкретными нормами, является характерным признаком того, что такие условия признаются существенными»244. «К перечню таких условий можно отнести предмет, количество, качество и цену товара (работ и услуг)»245. Данной концепции придерживается М. В. Кротов246. Прежде чем продолжить исследование в данном направлении, считаем необходимым отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция правового регулирования отношений по оказанию медицинских услуг массового характера через договор присоединения и типовой договор. На наш взгляд такие формы договора в обязательном порядке должны отвечать следующим требованиям: во-первых, для каждой медицинской услуги, а не совокупности сходных и/или нескольких услуг, должен быть разработан особый формуляр, отражающий характерную специфику и условия ее оказания; во-вторых, стандартная форма договора должна быть свободна от условий, которые определяют односторонние преимущества и льготы для стороны и соответственно обременяют присоединившиеся стороны; в-третьих, перечень условных положений должен быть исчерпывающим, то есть закрытым, тогда очевидно, что его расширение автоматически придает договору обременительный характер; в-четвертых, условия договора должны быть прописаны императивно; в-пятых, все условия становятся существенными, поскольку одна сторона предложила, другая приняла их полностью путем совершения конклюдентных действий и/или подписи; в-шестых, условия договора указываются безотносительно личности получателя, что подразумевает одинаковость для каждого, кто обратится. Пожалуй, данное требование сближает договор присоединения с публичным договором. Кроме того, стандартная форма договора должна содержать блоки информационного, условного, ценового, атрибутивного характера, в которых должна излагаться вся необходимая, исчерпывающая информация об услуге. В ГК РТ законодатель не предусматривает формализованных бланков договора. Применительно к договору возмездного оказания медицинских услуг следует признать, что разработка подобного документа была бы затруднительна из-за того, что в рамках одного типового бланка невозможно предусмотреть всего многообразия различных видов медицинских услуг, особенности их оказания и иные характеристики. В связи с этим, каждое медицинское учреждение разрабатывает собственные типовые бланки, опираясь при их конструировании на требования действующего законодательства и опыт других медицинских учреждений. М. З. Рахимов справедливо отмечает, что «те отношения, которые остались не затронутыми нормативной регламентацией, должны упорядочиваться на основе договорного регулирования»247. На наш взгляд, необходимо законодательно закрепить общие требования к структуре и содержанию договора возмездного оказания медицинских услуг, которые должны стать обязательными для всех лиц, работающих в сфере оказания медицинских услуг. Структура такого договора должна состоять из трех основных частей: вводной, описательной и заключительной. Вводная часть должна содержать общую информацию о сторонах договора: наименование договора и номер; дату и место заключения; наименование исполнителя медицинского учреждения или частнопрактикующего специалиста (фирменное название, организационно-правовую форму, лицензии, юридический адрес и др.); наименование заказчика (фамилия, имя и отчество гражданина, дата и место рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные документа, удостоверяющего личность); наименование плательщика (если в качестве плательщика выступает юридическое лицо, то необходимо указать его полное наименование, юридический адрес и иные реквизиты).
Существенным при заключении договора является указание на стороны договора. В соответствии со ст. 797 ГК РТ, в договоре возмездного оказания услуг сторонами являются исполнитель и заказчик. Для придания договору юридической силы необходимо, чтобы и со стороны заказчика были указаны лица, имеющие на это право, и со стороны исполнителя - медицинские учреждения или частнопрактикующий специалист, которые имеют право осуществлять медицинскую деятельность. Фактически речь идет о надлежащей стороне договора.
Определенный теоретический и практический интерес представляет следующая проблема. В соответствии со ст. 799 ГК РТ, «при отсутствии в договоре иных указаний исполнитель обязан оказать предусмотренную договором услугу лично». Требование данной нормы не подходит для применения к анализируемому нами договору. Дело в том, что стороной договора в лице исполнителя выступает медицинская организация, но непосредственным субъектом исполнения является конкретный медицинский работник. Однако. как показывают теория и практика, для договора указание в качестве стороны исполнителя на конкретного медицинского работника не характерно. Исключение составляют лишь те ситуации, когда стороной исполнителя выступает частнопрактикующий медицинский специалист. На наш взгляд, в договоре можно и даже нужно указывать квалификацию и категорию врача или иного медицинского работника, который должен непосредственно оказывать медицинскую услугу, но стороной договора этот работник не должен являться.
Правовой статус субъектов в договоре возмездного оказания медицинских услуг
Активное развитие отношений по оказанию медицинских услуг требует разработки наиболее эффективных механизмов обеспечения прав и законных интересов граждан в такой важной сфере, как охрана здоровья. Реализовать это возможно путем чткого определения дефиниции «пациент» и его правового статуса. Как субъект гражданско-правовых отношений, пациент является ключевой фигурой в отношениях с остальными субъектами, которые принимают участие в организации, обеспечении или непосредственном оказании медицинской услуги. Законодатель в главе 37 ГК РТ «Возмездное оказание услуг» использует собирательное название лица, которому оказываются услуги, - заказчик. В юридической литературе такое лицо поименовано «пациентом» («лицо, обращающееся к врачу с нуждой в его профессионализме для консультативной помощи и коррекции самочувствия»; «при диагностическом исследовании»)298, «больным» («пациент, заведомо нуждающийся в профессиональной лечебно-диагностической помощи»; «при лечении в стационаре»; «поражнный какой-нибудь болезнью»; «свидетельствующий о наличии болезни»; «то же, что болезненный»)299, а в некоторых случаях «донором» и «реципиентом» («при пересадке органов и тканей») и «роженицей» («при родовспоможении»)300.
С нашей точки зрения, дефиниция «пациент» более других подходит для собирательного обозначения лица, которому оказываются медицинские услуги. Однако легальное определение «пациент» отсутствует. Мнения учных в части исследуемого понятия разделились. Одна группа (А. В. Павлов301, С. Г. Стеценко302, Н. К. Елина303 и др.) полагает, что «пациент -это лицо, которое обратилось в лечебно-профилактическое учреждение за диагностической, лечебной или профилактической медицинской помощью либо участием при клинических испытаниях лекарственных средств». Более верным выглядит определение пациента, данное второй группой учных (Е. Н. Маслов и В. И. Акопов304, Ю. Д. Сергеев305, И. Г. Ломакина306 и др.): «пациент - это лицо, которое обратилось за медицинской помощью независимо от состояния своего здоровья или наличия какого-либо заболевания». Действительно, даже при простом обращении в медицинское учреждение, например, за справкой о состоянии своего здоровья или же проведением вакцинации лицо вступает в гражданско-правовые отношения и приобретает особый статус, то есть наделяется определенными правами и обязанностями. Место оказания медицинской помощи не может иметь какого-либо значения в определении юридического статуса пациента. Так, бригада скорой помощи оказывает медицинскую помощь исключительно за пределами медицинских учреждений. На наш взгляд, нельзя назвать пациентом лицо, занимающееся самолечением в домашних условиях или отказывающееся от медицинского вмешательства. Предлагаем исследуемую дефиницию закрепить в законодательстве о здравоохранении в следующей редакции: «Пациент - это лицо, вступившее в правовые отношения с исполнителем медицинских услуг и наделнное специфическими правами, свободами и обязанностями, установленными в нормативных правовых актах и договорах возмездного оказания медицинских услуг». Что же следует понимать под правовым статусом пациента? А. Н. Пищита считает, что «правовой статус пациента - система прав, свобод, юридических гарантий их реализации и защиты законных интересов, установленных в законодательном порядке, а также обязанностей личности, являющейся субъектом медико-правовых отношений»307. Правовой статус пациента, исходя из содержания нормативно-правовых актов, делится на три вида - общий, специальный и индивидуальный. 1. Общий правовой статус пациента - это система прав, свобод и обязанностей, закрепленная общими положениями Конституции РТ. 2. Специальный - предполагает систему прав, свобод и обязанностей, предназначенную для определенных категорий граждан (дополнительные права, льготы и т.п.) и закрепленную нормативными правовыми актами РТ. 3. Индивидуальный - обозначает систему прав, свобод, обязанностей и юридических гарантий их реализации, свойственную конкретному субъекту медико-правовых отношений. Гражданское законодательство республики применяет общие принципы гражданского права для всех участников договорных отношений (ст. 3 ГК РТ). Тем не менее, в силу различных причин, законодатель либо ограничивает, либо устанавливает исключения с учетом признаков пациента как субъекта данных отношений.
Р. З. Лившиц объясняет это тем, что «...социальная защищнность человека не заложена в природу рынка. И в целях обеспечения социальной защищнностью каждого, е нужно внести извне. Поэтому так важно государственно-правовое вмешательство в экономику, поскольку оно нест в себе социальную защищнность человека»308.
Пациент в рассматриваемом правовом статусе обладает присущими ему признаками, которые индивидуализируют каждого и влияют на его правовое положение. К ним относятся: имя; гражданство; возраст; состояние здоровья; семейное положение; пол. Рассмотрим некоторые из них. Гражданство: наряду с гражданином РТ получателем медицинской услуги может быть и иностранный гражданин, а также лица без гражданства и беженцы, постоянно проживающие на территории РТ. Права и обязанности иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев в области охраны здоровья в РТ регулируются ст. 32 Закона РТ «Об охране здоровья населения». Иностранным гражданам, которые находятся на территории РТ, гарантируется право на охрану здоровья. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РТ, пользуются медицинской помощью наравне с гражданами РТ. Временно пребывающим в РТ иностранным гражданам медицинская помощь оказывается в порядке, установленном Министерством здравоохранения РТ (ст. 9 Закона РТ «О правовом положении иностранных граждан»). Возраст: получение медицинской помощи законодатель не связывает ни с какими ограничениями, кроме прямо предусмотренных законом. Правоспособность гражданина, согласно ст. 18 ГК РТ, возникает с момента его рождения и прекращается смертью. Правоспособность пациента подвержена изменениям и зависит от пола, возраста, состояния здоровья и др. Способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать и исполнять для себя гражданские обязанности (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста (ст. 22 ГК РТ). «Дееспособность пациента, в свою очередь, - это фактическая способность пациента своими волевыми действиями вступать в определенные правовые отношения, тем самым реализовывать свои субъективные права и свободы»309.
Общие условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента
«Вред, причиненный здоровью пациента, весьма сложная категория в силу широты его проявления и социально-экономических последствий»364. В научной литературе существуют различные определения понятия вреда. Так, «вред» понимается, как «всякое умаление личного неимущественного или имущественного блага»365, «неблагоприятные имущественные или неимущественные последствия»366, «нарушение или умаление имущественного права и нематериального блага»367, «неблагоприятные изменения в охраняемом законом благе, которое может быть как имущественным, так и неимущественным (нематериальным)»368. Наряду с понятием «вред» в юридической литературе также часто встречаются понятия «ущерб» и «убытки». Вред или ущерб чаще всего рассматриваются как синонимы: «Вред - это ущерб, выражающийся как в уменьшении имущества потерпевшего, так и всякое умаление нематериального блага, к которому прежде всего относятся жизнь и здоровье»369. Полагаем, что понятию «имущественный вред» корреспондирует понятие «убытки», а понятию «неимущественный вред» - «моральный вред». Ш. М. Менглиев отмечет, что «моральный вред - это особое внутреннее напряженное психическое состояние, которое выражается в нравственных страданиях»370. Установление четкой терминологии имеет значение для правильного разграничения вида вреда и его последующего возмещения. «Имущественный вред - это материальные последствия правонарушения, имеющие стоимостную форму. Денежную оценку имущественного вреда называют убытками»371. Убытки включают в себя: реальный ущерб (произведнные расходы и расходы по восстановлению нарушенного права, утрата или повреждение имущества) и упущенную выгоду (доходы при обычных условиях гражданского оборота до нарушения права). «Моральный вред, как и страдания, полученный в результате действий причинителя, обязательно должен найти сво отражение в сознании потерпевшего в виде негативных ощущений (физические страдания) и негативных представлений или переживаний (нравственные страдания). Физические страдания потерпевшего заключаются в боли, бессоннице, головокружении и т.д.»372. Ш. М. Менглиев полагает, что «физические страдания связаны с причинением боли человеку (побои, истязания, причинение телесных повреждений и т.д.)»373. «Нравственные страдания заключаются в чувстве ущербности по причине неполноценного восприятия окружающего мира, невозможности вести прежний образ жизни, например, по ухудшению/потери зрения, слуха и т.д.»374. Понятие вреда не является однозначным и строго определнным. Вред подразумевает как повреждение или уничтожение имущества, так и причинение смерти или повреждение здоровья, даже если последнее не влечт за собой утрату трудоспособности и заработка. Во всех случаях имеются в виду те отрицательные последствия, которые наступают при ущемлении принадлежащих потерпевшему имущественных или неимущественных благ. «В широком смысле под вредом понимается всякое умаление охраняемого законом блага»375. Существование различных трактовок дефиниции «вред» не удивляет, поскольку содержание данного понятия законодательно не раскрыто. Однако за причинение вреда предусмотрены общие основания ответственности. Согласно гражданскому законодательству, «вред, причиннный личности или имуществу гражданину, а также юридического лица, подлежит возмещению причинителем вреда в полном объеме» (ст. 1079 ГК РТ). «Вред, причиненный жизни или здоровью вследствие медицинской услуги, подлежит возмещению причинителем вреда, независимо от того, стоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет (ст. 1111 ГК РТ). Как следует из вышеизложенного, вред может быть причинн как личности, так и имуществу, то есть под вредом можно признать неблагоприятные имущественные или неимущественные последствия, возникшие в результате повреждения или уничтожения имущества, а также в результате причинения увечья или смерти гражданину.
На первый взгляд, заметно определенное противоречие между «имущественный вред» и «вред здоровью», поскольку «телесная оболочка лица не может быть просто приравнена к имуществу, вещам в том понимании, к которому мы привыкли в юриспруденции и медицине, хотя такой прим юридической техники может быть использован»376. Ю. С. Сидорович справедливо замечает, что «под имущественным вредом в медицинской деятельности понимаются утраченный заработок пациента, дополнительные расходы и иные доходы, которые пациент мог бы иметь»377. Эта связь также прослеживается в ст. 171 ГК РТ, в соответствии с которой «суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда (физические и нравственные страдания) за нарушение личных неимущественных прав либо посягательство на другие нематериальные блага». В связи с этим в юридической литературе правильно подчеркивается, что «в качестве условия возникновения рассматриваемого обязательства вред - это не само нарушение права или блага, а имущественные последствия такого нарушения»378. Приведм пример: акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук С. родильного дома №1 г. Душанбе 2 июля 1991 г. в ходе медицинского вмешательства (родовспоможении роженицы) провела амниотомию (вскрытие плодного пузыря) пациентке Л. В результате у последней произошло выпадение петли пуповины в момент фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз, что привело к асфиксии плода. При анализе данного факта было установлено, что родовспоможение проводилось неправильно: во-первых, к проведению амниотомии не было показаний (функционально неполноценный пузырь, многоводие, слабость родовой деятельности, плохое состояние здоровья роженицы, состояние шейки матки более 6-7 см.); во-вторых, исполнитель должен был обратить внимание путем проведения УЗИ на положение пуповины379. В данном случае вред выразился как в физических, так и в нравственных страданиях пациентки. Или: действия акушера-гинеколога центрального родильного дома г. Пенджикента Д. А. Набиевой, которая проводила искусственное прерывание беременности (аборт) пациентке М. Н. Худойбердиевой, также можно рассматривать, как вред. В ходе данного медицинского вмешательства Д. А. Набиева проколола стенку матки медицинским зондом, что привело к кровотечению. Пациентке понадобилась срочная операция, в ходе которой была прервана беременность и приостановлено кровотечение. Согласно заключения СМЭ № 956 от 4 декабря 2009 г. Д. А. Набиева своими действиями причинила М. Н. Худойбердиевой тяжкие телесные повреждения380. Таким образом, проанализировав содержание понятие вреда в медицинской деятельности, мы пришли к выводу, что причиннный вред пациенту в результате действий/бездействий медицинского работника, заключающиеся в повреждении здоровья (например, ампутация здорового пальца ноги вместо подлежащего ампутации) и/или усугублении заболевания (например, несвоевременное распознание заболевания, поздняя госпитализация), может выражаться как в умалении материальных благ (имущественный вред), так и личных неимущественных благ – жизни и здоровья пациента. Противоправность поведения (действия или бездействия) причинителя вреда. Учные по-разному трактуют дефиницию «противоправность». Одни из них видят в ней «свойство деяния, нарушающего нормы объективного (позитивного) и чужого субъективного права»381. Поэтому Г. Ф. Шершеневич отмечает, что «любое действие, являющееся только осуществлением права, не противоречащего законодательно закрепленному понятию субъективного права, не составляет правонарушения»382.
Другие учные рассматривают противоправность поведения как «деяние, нарушающее юридическую обязанность (запрет) или злоупотребляющее правом»383. В свою очередь В. П. Грибанов считает «противоправным такое поведение, которое нарушает нормы права либо общие правовые принципы гражданского права или его отдельных институтов, то есть несоблюдение лицом юридических обязанностей независимо от того, вытекают ли эти обязанности из запретов, предписаний или дозволений, являются ли они общими или конкретными»384. В гражданском праве «поведение считается противоправным, если нарушает императивные нормы права, либо условия договора, в том числе и прямо предусмотренные правом, но не противоречащие общим началам и смыслу гражданского законодательства»385.
