Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9-45
1.1 Пролапс митрального клапана: современное состояние вопроса 9-26
1.2 Пролапс митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой: клинические и прогностические аспекты 26-35
1.3 Изменение сердечно-сосудистой системы у женщин в разные сроки беременности и в послеродовом периоде 35-39
1.4 Изучение клинических особенностей и инструментальные методы исследования при пролапсе митрального клапана в разные сроки беременности и в послеродовом периоде 39-45
Глава 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46-50
2.1 Объект исследования 46-46
2.2 Методы исследования 46-50
2.3 Статистическая обработка результата 50-50
Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У ЛИЦ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 51-76
3.1 Клиническая характеристика и данные объективного обследования у беременных женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца: дефект межпредсердной перегородки зависимости от срока беременности 51-72
3.2 Особенности изменения электрокардиографических показателей у женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца по триместрам беременности и послеродовом периоде 72- 76
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 77-85
4.1 Анализ показателей эхокардиографического исследования в разные сроки беременности и послеродовом периоде при пролапсе митрального клапана 77-80
4.2 Оценка показателей эхокардиографического исследования в разные сроки беременности и послеродовом периоде при пролапсе митрального клапана и сочетание с аномально расположенной хордой 80-82
4.3 Изучение показателей эхокардиографического исследования в разные сроки беременности и послеродовом периоде при пролапсе митрального клапана и сочетание с врожденным пороком сердца: дефект межпредсердной перегородки 82-85
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.. 86-101
ВЫВОДЫ 102-103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104-104
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ 105-122
- Пролапс митрального клапана: современное состояние вопроса
- Клиническая характеристика и данные объективного обследования у беременных женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца: дефект межпредсердной перегородки зависимости от срока беременности
- Анализ показателей эхокардиографического исследования в разные сроки беременности и послеродовом периоде при пролапсе митрального клапана
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пролапс митрального клапана многими учеными рассматривается как вариант дисплазии соединительной ткани, что создает предпосылки к комплексному изучению данной проблемы.
Следует отметить, что на данный момент малоизученным остается вопрос пролапса митрального клапана, как эстрагенитальной патологии у женщин детородного возраста. Также, по литературным источникам, помимо, статистических данных, изучения клинических и инструментальных особенностей пролапса митрального клапана, остается явно недостаточно изученной проблемой, особенно при динамическом наблюдении в процессе беременности. Кроме того, практически отсутствуют данные литературы по клинико-инструментальным аспектам, часто отмечающейся в практике сочетанной патологии сердца, пролапса митрального клапана с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, что может иметь важное практическое значение в процессе диспансерного наблюдения за течением сердечно-сосудистой патологии.
Отмечено наличие в литературе противоречивых данных по изучаемой проблеме. В ряде исследований описывается увеличение гемодинамических показателей, таких как степень митральной регургитации и степень пролапса митрального клапана в послеродовом периоде, тогда как в других источниках выявлено снижение этих показателей во втором и третьем триместре беременности, что диктует необходимость дальнейшего тщательного изучения рассматриваемого вопроса.
Клинические и диагностические аспекты пролапса митрального клапана достаточно хорошо изучены. При этом установлены довольно выраженное прогностически неблагоприятное течение пролапса митрального клапана, проявляющееся как в возможном прогрессировании гемодинамических нарушений, так и в редких случаях - при выраженной степени пролапса
5 митрального клапана и сочетании с другими факторами риска - появление разнообразных нарушений сердечного ритма, вплоть до жизнеопасных нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и летального исхода.
Поэтому рассмотрение этой проблемы при беременности и в послеродовом периоде, которые в определенной степени могут провоцировать проявление сердечно-сосудистой патологии, является чрезвычайно актуальным вопросом при пролапсе митрального клапана, а также при пролапсе митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца.
Цель исследования.
Целью нашего исследования является - изучение клинических и диагностических особенностей при пролапсе митрального клапана для оценки прогноза его течения у женщин в различные триместры беременности и в послеродовом периоде.
Задачи исследования.
1. Оценить динамику клинических особенностей сердечно-сосудистой
системы у женщин с пролапсом митрального клапана
при беременности, в послеродовом периоде.
Провести динамическое изучение электрокардиографических данных у женщин с пролапсом митрального клапана во время беременности и в послеродовом периоде.
Изучить изменение эхокардиографических показателей у женщин с пролапсом митрального клапана и беременностью в динамике,
в различные триместры беременности и после родов.
4. Оценить изменение клинико-инструменталъной картины при
сочетании пролапса митрального клапана с аномально
расположенной хордой и врожденным пороком сердца у женщин в
разные сроки беременности и в послеродовом периоде.
6 Научная новизна.
Впервые выполнена комплексная оценка клинической картины и инструментальных методов обследования беременных женщин с пролапсом митрального клапана на протяжении всего срока беременности и в послеродовом периоде.
Также впервые проведена динамическая оценка клинико-инструментальных показателей у беременных женщин с пролапсом в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца.
Впервые отмечено, что по мере увеличения срока беременности у женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца выявлено ухудшение клинических данных и показателей эхокардиографического исследования сердца.
Кроме того, было выявлено улучшение клшшко-инструментальных показателей при пролапсе митрального клапана после родов.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований установлена необходимость динамического наблюдения у кардиолога и эхокардиографического исследования у женщин с пролапсом митрального клапана, а также в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца во время беременности для предупреждения прогрессирования сердечной патологии.
Положения, выносимые на защиту. 1. У беременных женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца отмечается закономерное возрастание основных жалоб (кардиалгии, перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка) от первого к третьему триместру беременности. Также отмечается увеличение частоты жалоб у беременных женщин по мере нарастания структурных изменений в сердце от пролапса
7 митрального клапана к пролапсу митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца.
2. При динамическом эхокардиографическом исследовании у беременных
женщин с пролапсом митрального клапана отмечаются стабильные размеры
левых камер сердца, а также толщины межжелудочковой перегородки на
протяжении всего срока беременности и в послеродовом периоде.
При увеличении срока беременности от первого к третьему триместру беременности отмечается тенденция к увеличению степени пролапса митрального клапана и в меньшей мере степени митральной регургитации.
Послеродовой период характеризуется значительной положительной динамикой эхокардиографических показателей степени пролапса митрального клапана и митральной регургитации, которые уменьшаются и становятся ниже, чем при эхокардиографическом исследовании в первом триместре беременности. Выявлено закономерное прогрессирование эхокардиографических показателей по мере наличия органических изменений в сердце от пролапса митрального клапана к пролапсу митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца.
Список работ, опубликованньгх по теме диссертации:
1. Камович Т.Е., Якушин С.С., Камович В.И. Клинико-
инструментальные особенности у женщин с пролапсом митрального
клапана в разные сроки беременности. // Тез. докл. Рос. нац. контр,
кардиологов.- Санкт-Петербург, 2002. — С. 167.
2. Камович Т.Е. Прогноз течения пролапса митрального клапана у
женщин во время беременности и послеродовом периоде. // Тез. докл.
Рос. нац. контр, кардиологов.- Санкт-Петербург, 2002. - С.167.
3. Камович Т.Е., Якушин С.С., Камович В.И. Клинико-диагностические
критерии течения пролапса митрального клапана у женщин во время
8 беременности. II Тез. докл. международного контр. «Практикующий врач».- Сочи, 2002. - С.57.
4. Камович Т.Е., Якушин С.С., Камович В.И. Течение пролапса
митрального клапана в разные триместры беременности и
послеродовом периоде. // Тез. докл. международного конгр.
«Практикующий врач»,- Сочи, 2002. - С.56.
5. Камович Т.Е., Якушин С.С., Камович В.И. Течение беременности
у женщин с пролапсом митрального клапана. // Паллиативная
медицина и реабилитация в здравоохранении (Сб. научных работ).-
М.,2003.-С21
Реализация результатов. Результаты нашего исследования внедрены в практику работы отделений Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, глазных и ЛОР-болезней, акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО и терапии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Пролапс митрального клапана: современное состояние вопроса
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в изучении заболеваний сердечно-сосудистой системы, малоизученным остается синдром пролапса митрального клапана. Недостаточно изученным, на данный момент, является изменение гемодинамических показателей при пролапсе митрального клапана. Не определено взаимоотношение степени пролапса митрального клапана, степени митральной регургитации и сократительной способности миокарда.
Проблема пролапса митрального клапана привлекает к себе пристальное внимание. Это связано с высокой частотой встречаемости пролапса митрального клапана в популяции (Трисветова Е.Л., 2002). Кроме того, не менее важным является риск развития при пролапсе митрального клапана таких осложнений, как нарушение ритма и проводимости сердца, затяжной септический эндокардит, внезапной смерти, тромбоэмболии различных сосудов. Сведения о взаимосвязи этих осложнений с некоторыми особенностями клапанного аппарата сердца и состоянием системы гемостаза противоречивы (Ерохина Л.Г., 1987). Также необходимо учитывать социальный характер данной проблемы, поскольку данный синдром встречается у лиц молодого, трудоспособного и детородного возрастов. Термин пролапс митрального клапана включает смещение створок митрального клапана в полость предсердия более 3 мм ниже закрытия митральной линии.
Впервые пролапс митрального клапана был описан Barlow J.B. с соавт. в 1963 году. Причины его возникновения весьма разнообразны. Выделяют первичный и вторичный пролапсы. Первичный, или идиопатический, пролапс митрального клапана является изолированной патологией, связанной с генетически обусловленной несостоятельностью митрального клапана (WoolfP.K., 1991, Barlow J.B, 1992, DevereuxR., 1995).
Причиной вторичного поражения створок митрального клапана, сухожильных хорд и митрального кольца могут быть:
1) Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана (большинство авторов (Борисова Н.В., 1991, Гофман В.А., 1979) отмечают аномалии строения коллагеновых и эластических волокон, наличие структурных дефектов в коллагеновых пептидах и уменьшение содержания растворимой фракции коллагена), синдром Элерса-Данлоса (выделено несколько типов синдрома Элерса - Данлоса, которые различаются по распространенности, типу наследования, клиническим и морфологическим проявлениям, биохимическому дефекту, Тернова Т.И., Бочкова Д.Н., Миримова Т.Д., 1984, Соколов Б.П., Шер Б.М., Козлов Е.А., 1990). 2) Заболевания сердечно-сосудистой системы:
Врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, аномалия Эбштейна, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, пролапс трикуспидального клапана, пролапс аортального клапана, коронарная фистула.
Нарушения ритма и проводимости: нарушения электрофизиологических параметров AV-узла, W-P-W (синдром предвозбуждения), CLC синдром, идиопатическое удлинение интервала Q.
эндомиокардиальный фиброз,
дилатационная кардиомиопатия,
гипертрофическая кардиомиопатия.
Ишемическая болезнь сердца.
Первичная легочная гипертензия.
Гематологические синдромы: гиперкоагуляция тромбоцитов, синдром
Виллебранда, серповидно-клеточная анемия.
Нейроэндокринные и метаболические заболевания: гипертиреоз, хронический тиреоидит, гиперкатехоламинемия.
Психиатрическая и неврологическая патология: приступы страха, миотония. Генетическая патология: синдром Клайнфельтера, синдром Клиппеля Фейля, синдром Тернера, синдром Нука.
Для объяснения причин первичного пролапса митрального клапана предложены несколько теорий.
Сторонники «миокардиальной» теории при гистологическом исследовании миокарда обнаружили у больных с пролапсом митрального клапана интерстициальный фиброз и гипертрофию миофибрилл, а при электронной микроскопии - дегенеративные изменения митохондрий, утолщение эндокарда (Marlin-Neto J.A.,1989,Yokota Y.. Kumaki T.,1990). Выявленные изменения позволили высказать предположение о сходстве морфологических изменений при пролапсе митрального клапана и кардиомиопатии. Однако Marlin-Neto J.A.,1989, выполнив комплексное эхокардиографическое, радионуклеидное и ангиографическое исследование, не подтвердили гипотезу о кардиомиопатической этиологии первичного пролапса митрального клапана.
Клиническая характеристика и данные объективного обследования у беременных женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца: дефект межпредсердной перегородки зависимости от срока беременности
Нами было проанализировано течение пролапса митрального клапана, а также его сочетание с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца: дефектом межпредсердной перегородки у беременных женщин в различные триместры беременности и в послеродовом периоде. Мы наблюдали 58 (56,8 %) беременных женщин с пролапсом митрального клапана, 26 (25,6 %) беременных женщин с пролапсом митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой, 18 (17,6 %) беременных женщин с пролапсом митрального клапана в сочетании с врожденным пороком сердца: дефектом межпредсердной перегородки.
При обследовании беременных женщин с пролапсом митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца, был выявлен ряд клинических особенностей, а именно: кардиалгический синдром, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка, отечный синдром, головокружение, головная боль, липотимия (предвестники обморочного состояния, потери сознания), синдром Рейно, нарушения потоотделения, нарушения терморегуляции и вегетативные кризы, геморрагический синдром, психоэмоциональные нарушения. Частота встречаемости этих проявлений у женщин во время беременности различна.
Особенности клинической симптоматики, динамика развития основных субъективных проявлений, которые отмечаются у беременных женщин с пролапсом митрального клапана (58 человек) в зависимости от триместра беременности и в послеродовом периоде, представлены в таблице 3.1.
При этом кардиалгический синдром имел достоверное увеличение частоты встречаемости от первого триместра беременности (13,8±4,5%) ко второму триместру беременности (18,9±5,1%) и третьему триместру беременности (70,7±6,0%), что свидетельствует об увеличении этого показателя более чем в три раза. Также отмечается достоверное нарастание частоты сердцебиения и перебоев в работе сердца от первого (13,8±4,5%) ко второму (29,3±6,0%) и третьему (84,5±4,7%) триместрам беременности. Заметно увеличилась частота жалоб на одышку от 1,7±1,7% в первом триместре беременности, до 8,6±3,7% во втором и 74,1 ±5,7% в третьем триместрах беременности. Кроме того, наросла частота отечного синдрома с первого триместра (1,7±1,7%) до второго (3,4±2,4%) и третьего (24,1±5,6%) триместра беременности. Из других жалоб, предъявляемых беременными женщинами с пролапсом митрального клапана, следует отметить нарастание частоты липотимии (комплекс ощущений предвестников потере сознания, обморочного состояния) с 8,6±3,7% первого триместра, до 43,1±6,5% в третьем триместре беременности. Частота жалоб на головокружение также увеличилась по мере увеличения срока беременности (39,6±6,4%) с первого триместра до 43,1±6,5% в третьем триместре беременности. Жалобы на головную боль, синдром Рейно, вегетативные кризы, геморрагический синдром, нарушение терморегуляции достоверно не изменялись по мере нарастания срока беременности. Наконец, следует отметить, что ведущие кардиалгические жалобы (кардиалгии, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка) и в послеродовом периоде у обследованных женщин с пролапсом митрального клапана встречались значительно чаще, чем в начале беременности. Это может свидетельствовать о связи данных жалоб не с физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы при беременности, а с наличием пролапса митрального клапана.
Анализ показателей эхокардиографического исследования в разные сроки беременности и послеродовом периоде при пролапсе митрального клапана
При анализе эхокардиографической картины у беременных женщин с пролапсом митрального клапана (как во время беременности, так и в послеродовом периоде) были отмечены стабильные размеры левых камер сердца, толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Особенностью является небольшая тенденция к увеличению переднезаднего размера правого желудочка. Фракция выброса и правое предсердие стабильны и находятся в пределах нормальных результатов на протяжении всего срока беременности. Обращает на себя внимание увеличение размеров пролапса митрального клапана от первого к третьему триместру беременности и «положительная» динамика в послеродовом периоде, когда пролапс уменьшается до 4,65±0,32 см., и становится меньше чем в первом триместре беременности (5,4±0,35). Эти изменения подтверждаются тенденцией к нарастанию большей частоты пролапса митрального клапана 2 степени в третьем триместре беременности по сравнению с первым триместром, и значительной обратной динамикой в послеродовом периоде. Когда практически у всех беременных (90,0±9,8%) пролапс митрального клапана достоверно уменьшается до первой степени и становится меньше чем в первом триместре беременности. Аналогично ведет себя изменение степени митральной регургитации, которая в послеродовом периоде у 20±7,1% женщин перестает определяться и исчезает вторая степень митральной регургитации.
Учитывая, что в послеродовом периоде, как степень пролапса митрального клапана, так и степень митральной регургитации становится меньше, чем в первом триместре беременности, можно с определенной уверенностью говорить, что у беременных женщин даже в первом триместре беременности происходит негативное увеличение степени пролапса и степени митральной регургитации.
Таким образом, у женщин с пролапсом митрального клапана при эхокардиографическом исследовании в различные сроки беременности и в послеродовом периоде, нами отмечены в целом стабильные эхокардиографические данные размеров левых камер сердца, аорты, толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, с другой стороны выявлена тенденция к прогрессированию степени пролапса митрального клапана и степени митральной регургитации в третьем триместре беременности и «положительная» динамика в послеродовом периоде. Оценка показателей эхокардиографического исследования в разные сроки беременности и в послеродовом периоде при пролапсе митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой. Основными эхокардиографическими критериями аномально расположенной хорды следует считать обнаружение хорд в виде дополнительного эхо-сигнала, в режиме секторального сканирования не менее чем в двух плоскостях, визуализация аномально расположенной хорды в фазу систолы и диастолы, обнаружение точек прикрепления хорды к стенкам желудочков, регистрация дополнительных эхо-сигналов от аномально расположенной хорды на М-эхокардиограмме. Оценивая гемодинамическое значение аномально расположенной хорды, можно предположить, что она является частью скелета сердца, препятствует расслаблению желудочка в диастолу, увеличивая его жесткость и затрудняя опорожнение левого предсердия (Кузнецов В.А., 1989, Перетолчина Т.Ф., 1995, Suwa М., 1985). Гемодинамически неблагоприятными являются поперечно-срединные, диагональные, базально-срединные и множественные аномально расположенные хорды, которые являются причиной формирования ранней диастолической ригидности миокарда (по данным Перетолчиной Т.Ф., 1995г.). Изменение геометрической конфигурации левого желудочка проявляться в виде локальной гипертрофии миокарда в местах прикрепления аномально расположенной хорды.
![Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода [Электронный ресурс]](/i/i/4253/194387.png "Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода [Электронный ресурс] Шаталова Светлана Тимофеевна")
