Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. ю-зі
1.1 Анатомо-топографическая и морфологическая характеристика периферических нервов. 10 17
1.2 Дегенерация и регенерация нервов . 18-21
1.3 Причины травм периферических нервов. 21-22
1.4 Диагностика повреждения периферических нервов. 22-25
1.5 Современные методы восстановления периферических нервов . 25-31
Глава II Материал и методы исследований. 32-45
Глава III Результаты исследования 46-Ю2
3.1 Морфологические, морфометрические и электрофизиологические исследования седалищного, бедренного нервов, спинно мозговых узлов крыс, после перерезки седалищного и бедренного нервов с последующим сшиванием их конец в конец по эпиневральной оболочке . 46-65
3.2 Морфологические, элекрофизиологические исследования седалищного и бедренного нервов после их перерезки и последующего перекрестного сшивания. 66 79
3.3 Морфологические и электрофизиологические исследования седалищного, бедренного, подреберного нервов после их перерезки и перекрестного сшивания
3.4 Функциональные исследования крыс после перерезки спинного мозга выше уровня выхода седалищного нерва через 3 мес. после пластики по третьему варианту. 94-102
Глава IV Обсуждение результатов исследования
Выводы 117-118
Список Литературы 119-132
- Дегенерация и регенерация нервов
- Современные методы восстановления периферических нервов
- Морфологические, морфометрические и электрофизиологические исследования седалищного, бедренного нервов, спинно мозговых узлов крыс, после перерезки седалищного и бедренного нервов с последующим сшиванием их конец в конец по эпиневральной оболочке
- Морфологические и электрофизиологические исследования седалищного, бедренного, подреберного нервов после их перерезки и перекрестного сшивания
Введение к работе
Актуальность проблемы
Различные морфологические аспекты процесса регенерации периферических нервов рассмотрены многими исследователями издавна и изучены с определенной полнотой (Дойников Б.С, 1948; Фолин Л.И., 1954; Сотников О.С, 1976; Григорович КА, 1986; Берснев В.П., Говен-ко Ф.С., 1990; Оглезнев Ю.А. и др., 1998; Рагимов И.С., Челышев Ю.А., 2000; Yoller, 1850; Kline et al., 1964; S.Hall, N. Grigson, 1977; S.Ramon, 1979; A.L.Roitbak, 1984 и др.)
Однако проблема восстановления функций органов, и особенно конечностей, при повреждениях нервов, далека от своего окончательного и приемлемого для клиницистов решения.
При этом нельзя не отметить, что на пути преодоления многих трудностей этого вопроса не было недостатка в разнообразии подходов. В частности, для этой цели авторами использовались формалинизиро-ваные или консервированные холодом гомо- и аллотрансплантанты (Григорович К.А., 1972; Злотник Э.Н., Короткевич Е.А., 1986; Чайковский Ю.Б.и др. 1990), аутопластика дефектов поврежденных нервов (Злотник Э.И., Короткевич Е.А., 1986; Берснев В.П, Говенко Ф.С., 1990), час,ти сосудов для направленной регенерации нервов (Голуб Д.М.,1981; Чумасов Е.И., Чалисова Н.И.,1983).
Следует также отметить попытки ряда исследователей использовать некоторые физические и химические факторы для стимуляции процессов регенерации поврежденных нервов. В частности, К.Я. Оглезнев и др. (1998) отмечают ускоряющее действие на регенерацию нервов низкоэнергетического лазера. Ц.Г. Ратинов и др. (1997) указывал на возможность фармакологической стимуляции этого процесса раствором ксимедина. Заслуживают внимания работы по исследованию возможности удлинения отрезка поврежденных нервов путем натяжения (Илиза-ровГА.идр. 1993).
Суммируя приведенные данные литературных источников, надо отметить склонность авторов к решению, прежде всего, технической стороны вопроса. При этом остается в стороне немаловажная часть проблемы - дополнение давно известных морфологических аспектов процесса регенерации нервов результатами, полученными с использованием современных гистологических, гистохимических и электрофизиологических методов исследования. Это позволило бы иметь более четкое
представление о тонких его механизмах и принять более обоснованные решения при различных вариантах повреждений нервных стволов, особенно совмещенных с нарушениями функций спинного мозга.
Как следует из результатов приводимых в литературе клинических данных, случаи попытки восстановления функции нижних конечностей при механических травмах нервов, а тем более при повреждениях спинного мозга, довольна большая редкость. Этому можно найти объяснение технической сложностью доступа к нервам, берущих начало в поясничном и крестцовом отделах спинного мозга, а также тем, что попытки манипулировать на спинном мозге почти всегда были обречены на неудачу.
В поисках путей восстановления функции нижних конечностей при повреждении спинного мозга мы посчитали актуальным исследование пластических возможностей периферических нервов и двигательных центров коры головного мозга. При этом нами был выбран вариант обходного анастомоза поврежденного участка нервами, отходящими на разных уровнях спинного мозга.
Цель работы
Установить морфофункциональные изменения и определить реге-нерационные возможности периферических нервов, отходящих на разных уровнях спинного мозга, при их перерезке и последующем перекрестном сшивании для реиннервации нижних конечностей. Задачи исследования
1.Изучить морфофункциональные и электрофизиологические изменения в седалищном и бедренном нервах при реиннервации нижних конечностей после их перерезки и последующего сшивания конец в конец.
2.Исследовать морфофункциональные и электрофизиологические изменения в седалищном и бедренном нервах при реиннервации нижних конечностей после их перерезки и последующего перекрестного анастомоза.
З.Установить морфологические, морфометрические и электрофизиологические изменения в седалищном, бедренном и подреберном нервах при реиннервации нижних конечностей после их перерезки и последующего перекрестного анастомоза. Выявить при этом функциональные сдвиги иннервируемых ими мышц.
4. Определить функциональные нарушения и возможность сохранения реиннервации мышц нижних конечностей после перерезки спинно-
го мозга выше уровня выхода седалищного нерва у животных с пластикой нервов по третьему варианту.
5.Дать теоретическое обоснование возможности реиннервации нижних конечностей путем перекрестного анастомоза периферических нервов, отходящих на разных уровнях спинного мозга. Научная новизна исследования
Впервые комплексно морфологическими, морфометрическими и электрофизиологическими методами исследованы структуры в различных звеньях рефлекторной дуги (спинномозговые узлы, периферические нервы, иннервируемые мышцы) при реиннервации нижних конечностей путем перекрестного анастомоза периферических нервов, отходящих на разных уровнях спинного мозга.
Установлено, что при перерезке седалищного и бедренного нервов и последующем их сшивании конец в конец первые признаки реиннервации нижней конечности определяется через 2-3 недели после операции, а через 6-8 месяцев двигательные возможности оперированной конечности близки к интактной.
Впервые изучены регенерационные возможности седалищного и бедренного нервов при их перекрестном анастомозе: Выявлено, что при этой форме пластики нервов несколько удлиняется временной интервал восстановления двигательных функций конечностей. При этом установлен и примерный срок переориентации двигательных нервных центров коры головного мозга, составляющий 1-2 месяца.
Впервые для реиннервации нижних конечностей использован нерв (подреберный), не имеющий с ними ни анатомических, ни функциональных связей. Этим показано, что для реинервации нижних конечностей уровень отхождения использованных спинномозговых нервов не имеет существенного значения. При этом лишь удлиняется срок переориентации нервных центров коры головного мозга.
В работе впервые произведен вариант операции с перерезкой спинного мозга через определенный срок после пластики подреберного, бедренного и седалищного нервов. Полученные при этом результаты сви-' детельствуют, что вновь созданные анастомозы периферических нервов функционируют. Это свидетельствует о возможности использования данного подхода при поиске путей восстановления функций нижних конечностей у спинальных больных.
Научно-практическая значимость
Полученные в работе результаты позволяют рекомендовать практической медицине вариант перекрестного анастомоза периферических нервов при повреждениях спинного мозга в поясничном отделе как реальный способ восстановления функций нижних конечностей.
Установлены ориентировочные сроки, переориентации функций нервных центров коры головного мозга и возможная степень восстановления двигательной активности мышц и чувствительности деиннер-вированной конечности.
Основные положения, выносимые на защиту
І.Реиннервация нижней конечности крыс при полной перерезке седалищного и бедренного нервов с последующей их пластикой конец в конец начинается через 3-4 недели после проведенной операции и достигает наибольшей полноты через 8-Ю месяцев. При этом степень восстановления чувствительности значительно отстает по сравнению с двигательной функцией.
Восстановление утраченных функций нижней конечности экспериментальных животных после перерезки и перекрестного анастомоза седалищного и бедренного нервов отличается меньшей степенью выраженности, что объяснимо неполным соответствием их диаметра и прохождением через участок анастомоза лишь части регенерирующих нервных волокон.
Несоответствие диаметра сшиваемых концов нервов еще более значительное при перекрестной пластике седалищного, бедренного и подреберного нервов, что, несомненно, отражается на длительности и степени реиннервации нижних конечностей. В частности, это выражается в том, что даже через 10-12 мес. после пластики степень восстановления двигательной активности не превышает - Мз-4> а чувствительности - S2-3.
Полная перерезка спинного мозга выше уровня отхождения седалищного нерва через 3 мес. после пластики по третьему варианту не нарушает восстановленные функции оперированной конечности, что является прямым доказательством того, что новые связи нервных центров коры головного мозга с иннервируемыми мышцами и кожей обеспечиваются через созданные анастомозы периферических нервов.
Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на конференции, посвященной 70-летию Дагестанской государственной медицин-
ской академии (Махачкала, 2002 ), научно-практической конференции молодых ученных (Махачкала, 2002 ), XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002 ), научно-практической конференции молодых ученных медицинских ВУЗов и лаборатории НИИ «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт - Петербург, 2003), Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы морфологии», посвященной 100-летию со дня рождения ГЛ.Меркулова (Тверь, 2003), 2-й Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003), межвузовской научно-практической конференции «ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра», посвященной 85-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и 40-летию со дня организации ЦНИЛ (Воронеж, 2003).
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в центральной печати.
Реализация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах гистологии, патологической физиологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии Дагестанской государственной медицинской академии. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, указатель литературы (85 отечественных и 65 зарубежных авторов). Иллюстрации представлены 62 рисунками, 14 таблицами.
Дегенерация и регенерация нервов
В середине прошлого века было установлено, что пересеченные нервные волокна подвергаются распаду на всем протяжении дистальнее места перерыва (Waller, 1850, 1852). В последующем были изучены особенности «валлеровской дегенерации» в различных условиях (Дайников, Б.С.,1911, 1952; Фалин Л.И.Д954идр.).
Валлеровская (вторичная) дегенерация нервных волокон дистальнее места их перерыва происходит неизбежно, независимо от сроков соединения концов пересеченного нерва, даже если шов нерва наложен в первые же часы после повреждения. После повреждения нерва в леммоцитах уже в течение вторых суток отмечается набухание ядра, увеличение объема цитоплазмы, а через 4-6 дней начинается интенсивное их деление. Делящиеся леммоциты в зоне повреждения нерва образуют тяжи. Между ними дегенерирующие нервные волокна подвергаются размельчению и расплавлению; можно видеть лишь остатки мие-линовой оболочки и аксона. На месте подвергшихся валлеровской дегенерации нервных волокон остаются лишь тяжи леммоцитов («бюнгеровские ленты»), окруженные футлярами коллагеновых волокон.
Изменения происходят и в соединительнотканных оболочках нерва, особенно в эндоневрии. В частности, моноциты, выселяющиеся из эндоневральных капилляров, и гистиоциты становятся полибластами. Они, как типичные макрофаги, захватывают фрагменты аксонов и миелиновых оболочек. Наряду с дегенерацией нервных волокон, в периферическом отрезке нерва происходят и атрофические изменения, в силу чего он становится тоньше (К.А.Григорович, 1981).
Регенерация нервной ткани принципиально отличается от регенерации других тканей организма, так как нервные клетки еще в процессе своей дифференциации утрачивают способность к делению. Они могут восстановить лишь свой поврежденный и утраченный отросток и окончания. Регенерация нервного волокна - сложный и длительный процесс роста и последующего «созревания» аксона при соответствующих взаимоотношениях с леммоцитами на всем протяжении в центральном и периферическом отрезках нерва. Регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва должен прорасти в периферический отрезок, продолжить в нем свой рост вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и образовать соответствующее окончание в тканях.
Следует отметить, что многие детали процесса регенерации нервных волокон были описаны еще Б.С. Донниковым (1911, 1952), Cajal (1928). Многие детали этого процесса были изучены Б.А. Фаворским (1946), В.В. Семеновой-Тянь-Шанской (1952) и другими исследователями. По данным этих авторов, на несколько миллиметров проксимальнее границы дегенерирующего участка поврежденные аксоны утолщаются, здесь появляются тонкие выросты аксоплаз-мы, которые продвигаются в дистальном направлении. На аксоне могут появиться несколько таких выростов. Однако дальнейший рост продолжает только один, а другие распадаются (Григорьев Л.И., Лаврентьев Б.И., 1929; Дойников Б.С, 1935 и др.). В последующем регенерирующие аксоны растут внутри пери-невральных влагалищ центрального отрезка нерва в дистальном направлении к месту повреждения нерва. Время, необходимое для этого, в значительной мере определяется видом повреждения нерва и протяженностью зоны ретроградной регенерации. Так, после пересечения нерва бритвой этот «латентный» период регенерации занимает меньше 2 сут., после разрыва нерва пулей он значительно больше: в эксперименте на животных 7-Ю сут (Зайцев Е.И., 1969).
Продвижение регенерирующих аксонов в тяжах леммоцитов периферического отрезка нерва при благоприятных условиях происходит у лабораторных животных со скоростью до 2,5-4 мм в сутки (Ю.А.Конорский, Л.С.Любинская, 1944; Г.А.Левитина, 1945). У человека средняя скорость роста аксонов меньше и достигает 1-2 мм в сутки (Б.С.Дойников, А.Б.Фаворский и др.). Установлено, что скорость роста аксонов снижается по мере их удлинения (Sunderland, 1947). Регенерирующие мякотные нервные волокна первое время не имеют миелиновой оболочки. Она образуется постепенно, параллельно с ростом аксона. Вырастающие части аксона мякотных волокон в благоприятных условиях покрываются тонкой миелиновой оболочкой, которая становится заметной в световой микроскоп через 2-4 недели после начала своего образования. Толщина регенерирующих аксонов первоначально не более одного микрона: они утолщаются лишь со временем. При этом постепенно утолщается и миелино-вая оболочка.
Миелинизация и утолщение регенерировавших аксонов являются внешними признаками «созревания» миелиновых волокон. Однако, для полного восстановления функции нервного волокна необходима не только его миелинизация, но также соответствующее увеличение размеров аксона и миелиновой оболочки (Соколянский Г.Г., 1936, О.С.Сотников, А.К.Коломийцев и Ю.Б.Чайковский, 1989; Ю.А.Челышев, 1995).
Известно, что восстановление толщины регенерирующих волокон после шва нерва занимает длительный период времени даже при благоприятных условиях. В частности, в экспериментах на кроликах оно занимало более 6 мес (ДЕ.Зайцев ,1965).
Эксперименты, проведенные на животных, показали, что при благоприятных условиях (перерезка нерва бритвой и точное сопоставление концов нерва без диастаза) в периферический отрезок нерва прорастают почти все регенерирующие нервные волокна (К.А.Григорович, 1981).
Однако регенерирующие аксоны не обладают способностью избирательно прорастать именно туда, где они находились до повреждения. В связи с этим регенерация нервных волокон в значительной степени происходит гетеро-топно. Аксоны прорастают не точно в тяжи, где они были ранее в периферическом отрезке нерва, и не к тем именно участкам кожи или мышц, которые они иннервировали до повреждения нерва. Степень такой гетеротопности регенерации, по мнению авторов (Г.Г.Соколянский, 1936; Е.И.Зайцев, 1965, 1969) зависит от многих причин. Считают, что наибольшее значение при этом имеет сложность внутриствольного строения нерва, величина дефекта нерва, точность сопоставления концов нерва и степень совпадения внутриствольной топографии пучков в соединяемых концах нерва. Эти данные были подтверждены и специальными экспериментами на животных (Б.С.Дойников, 1911, 1956; Б .И. Лаврентьев, ЛЛ.Григорьев, 1929; С.К.Лапин, 1954, 1956. 1963, 1969; А.И.Струков, 1956; Schilew, 1965). Следует считать важным мнение о том, что перемены функции нервной клетки в связи с изменением положения ее отростка не происходит (Ю.М.Жаботинский, 1966), а гетерогенность регенерации, как считает Д.С.Саркисов (1970), компенсируется в большей и меньшей степени перестройкой путей рефлексов, установлением новых связей центра и периферии.
Таким образом, можно отметить, что степень восстановления функции поврежденного нерва в значительной мере определяется полнотой восстановления его морфологической структуры. При этом большое значение имеет восстановление количества волокон в периферическом отрезке нерва, равномерность и полнота невротизации пучков нерва без существенного нарушения топографии двигательных и чувствительных волокон (К.А. Григорович, 1981).
Современные методы восстановления периферических нервов
Современные возможности восстановительной хирургии нервов включают достаточно хорошо проверенный эпиневральный шов. Существуют несколько способов устранения больших дефектов нервных стволов, такие, как межпучковая аутопластика, аутотрансплантация и невролиз.
В настоящее время при повреждении периферических нервов широкое распространение получил эпиневральный и межпучковый швы с аутопластикой или без нее (А.Б. Белоусов, 1982; И.П. Шевелев, Н.Я. Васин, В.А. Лошаков, 1981; H.Millesi, 1979; K.Siemesen, J.Haase, B.Byerre, 1980). Межпучковый шов чаще применяют при травмах нервов у взрослых (G.Frykman, 1976; К. Siemesen, 1980). Однако, авторами не обнаружено убедительных доказательств преимущества межпучкового шва над эпиневральным (F.Bora, O.Pleasure, D.Didrian, 1976; A.Hudson et al- J. Heurosurg, 1979; D.Kline et al., 1981).
Анализ литературы показывает, что у детей эпиневральный шов может приводить к хорошему восстановлению проводимости сшитого нерва. Nicholson и Seddor (1957) исследовали 22 больных детей после эпиневралыюго шва и нашли у всех хорошее восстановление проводимости нерва. Оппе (1962) также отметил лучшее восстановление проводимости нерва у детей по сравнению со взрослыми, обратив при этом особое внимание на восстановление дискримина ционной чувствительности. По данным авторов, восстановление проводимости сшитого нерва тесно связано с возрастом больного: чем он старше, тем менее полно восстанавливается этот вид чувствительности (Ф.С.Говенко,1984).
В 1964г. Smith, Michon и Masse впервые использовали операционный микроскоп при восстановлении периферических нервных стволов, что позволяло весьма эффективно сопоставить пучки при эпиневральном и межпучковом шве. Последующие исследования убедили авторов в том; что применение операционного микроскопа, микрохирургической техники и ультратонкого шовного материал оказываются наиболее полезными при наложении эпиневральных швов на относительно тонкие нервы (Ю.А. Григорович, 1981; И.А.Гончаренко, 1979 ; F.W.Bora, J.W. Smith, 1967; Т. Ito, H.Hirotani, K.V.amamoto,1976). В частности, было установлено, что при применении операционного микроскопа и микрохирургического инструментария среднее количество аксонов прорастающих в дистальный конец составляло 90%, а при шве нерва без операционного микроскопа - 77,5% (А.Е. Белоусов, Ф.Н.Макаров, Л.В. Даниленкова, В.К. Кручин, А.В. Разумейко, СП. Швырев, 1982).
Эксперименты, посвященные сравнительному анализу результатов применения различных способов восстановления поврежденных нервов, в частности, классического эпиневрального шва, периневрального шва и с помощью ту-бажа из артериального аллотрансплантанта показали, что успешная регенерация поврежденного седалищного нерва происходит при использовании всех вариантов. Однако применение сосудистого аллотрансплантанта часто приводило к образованию обширных трофических язв и атрофии мышц (К.А.Григорович, 1981; Ф.С.Говенко, 1984; Г.Н. Акоев, Г.С. Кокин, Е.И. Чума-сов, Л.И. Колосова, А.И. Покровская, К.М. Светикова, О.Г. Трофимова, 1988; К.Я. Оглезнев, В.А. Халиков, 1990).
В литературе описываются случаи замещения больших дефектов нервов свободным отрезком другого нерва (Sunderland, 1972). В последующем были попытки пластического замещения обширных дефектов нервов трубками из мертвых тканей или инородных материалов, которые, как правило, приводили к некрозу трансплантата (К.А. Григорович, 1981).
Следует отметить, что у детей с повреждениями седалищного нерва хорошие результаты были получены при использовании метода аутопластики. При этом в 9 наблюдениях восстановления достигали высокой степени, в 2 наблюдениях - 4-5 баллов, а в 3-х лишь -3-4 , при дефекте между концами нерва 5-7 см. В этих наблюдениях оптическое увеличение позволяло точно сопоставить 2 одинаковых по размерам и положению группы пучков, выделенных на каждом из концов нерва и соединить их нитью 10/0 (В.П. Берснев, Ф.С. Говенько, 1990).
В настоящее время известны несколько способов пластики значительных дефектов поврежденных периферических нервов. Так, при травматических дефектах от 3 до 12 см срединного, локтевого, лучевого и малоберцового нервов в качестве аутотрансплантатов авторы использовали кожные нервы (И.Н. Шевелев, Н.Я. Васин, В.А. Лошаков, 1983; Ю.А.Абрамов, 1983; Ю.Б.Чайковский, С.П.Галич, В.П.Яценко, Н.Ф.Дрюк, 1987; П.Цеков, 1982; A. Berger, H.Millesi, 1978; L.Stellini, 1982). Однако недостатками этого метода считают: трудность выбора адекватного по длине, диаметру и пучковому строению донорского нерва и неврологический дефект в связи с его изъятием (Э.И. Злотник, Е.А. Ко-роткевич, 1986).
Одновременно приведенные авторы обращают внимание на то, что при применении аутотрансплантатов большой длины результаты отчетливо ухудшаются и операции оказываются нередко неэффективными. По мнению И.Н.Шевелева, Н.Я. Васина, В.А. Лошакова, В.Е. Майорчика, Л.Е. Локошина, Т.А. Карасева (1983), Ю.Б.Чайковского, С.П.Галича, В.П.Яценко, Н.Ф.Дрюк (1987) и др. результаты более обнадеживающие при использовании метода ин-терфасцикулярной аутотрансплантации.
Имеются также работы, в которых при повреждении периферических нервов применяли метод направленной регуляции роста нервных волокон по искусственно созданным каналам. При этом авторы чаще всего использовали нисходящую часть аорты от животных-доноров (Д.М.Голуб, 1981; D.T. Chin, I.Janecka, TJ.Krizek, 1982). Преимуществом направленной регенерации периферических нервных стволов в просвете имплантированных сосудов, как считают авторы (Е.И.Чумасов, Н.И.Чалисов, 1983) является то, что она создает возможность для быстрой реиннервации патологически измененных тканей и органов. И, наконец, проводилась попытка аутопластики нерва одновременно с артерией с удовлетворительным исходами операции. Авторы считают, что после реваскуляризации резко возрастает чувствительность, уменьшается атрофия и возрастает сила мышц (Э.И.Злотник, Е.А.Короткевич, 1986; К.Л.Григорович, 1981; А.И. Крупаткин, 1990, 1992).
Морфологические, морфометрические и электрофизиологические исследования седалищного, бедренного нервов, спинно мозговых узлов крыс, после перерезки седалищного и бедренного нервов с последующим сшиванием их конец в конец по эпиневральной оболочке
После перерезки бедренного и седалищного нервов у животных отмечалась полная утрата двигательной функции и чувствительности оперированной конечности. Крыса не подтягивала лапку к животу, не опиралась на нее, волочила за собой при ходьбе (рис.6). Через 2 недели появились трофические нарушения в виде облысения конечности и гипотрофия мышц. Измерение температуры кожи у крыс в течение 2 недель после перерезки нервов показало ее повышение на стороне оперированной конечности по сравнению с интактнои стороной на 2,3±0,5С в области лапки, и на 1,7±0,3С в области голени (табл.1) (рис.23,24).
К этому сроку двигательная функция была на уровне - Мо баллов, степень чувствительности также - So баллов (табл.2). При классической электродиагностике и определении кривой «интенсивность-длительность» выявлена реакция перерождения. В этот срок порог возбуждения мышцы при малых длительностях импульса, как правило, повышается, а при больших снижается. Как следует из приведенного рисунка, при постепенном укорочении импульса отмечается плавное повышение порога возбуждения при длительности импульса меньше 10-50 мс, что выражается равномерным ростом левой части кривой над осью абсцисс по сравнению с положением кривой, записанной со здоровой стороны мышц. При длительности импульса больше 10 - 50мс порог возбуждения несколько снижается (рис.7). Методом электромиографии удается выявить резко выраженное снижение по частоте и амплитуде потенциалы действия, тогда как в покое отмечаются отрицательные одно- и двухфазные денервационные фибрилляционные потенциалы. Последние имеют короткую длительность от 0,1 до 0,5 мс, частоту от 1 до 5 имп/с и амплитуду до 10-50 мкВ (рис.8).
Показатели биопотенциалометра высокие; в зоне деиннервации отмечается наибольшее повышение сопротивления (табл.3) (рис. 25,26). При морфометрическом исследовании через 2 недели пластики нервов можно было определить увеличение их диаметра в области анастомоза за счет инфильтрации тканей (табл.4).
Проведенные морфологические исследования показали, что через 2 недели после операции в области шва нервов наблюдаются гиперемия сосудов, отек тканей и, как правило, выявляются воспалительные инфильтраты (рис. 9). В проксимальных и дистальных концах поврежденных нервов выявляются продукты распада миелиновых волокон и значительное число макрофагов (рис.10). В этом периоде наряду с продолжающимся процессом уоллеровского перерождения аксонов прослеживаются тончайшие пучки регенерирующих нервных волокон, идущие в дистальном направлении (рис.11).
В зоне шва нервов, где имеются скопление клеток воспалительного инфильтрата, регенерирующие нервные волокна не выявляются (рисЛ 2). При гистологическом исследовании межпозвонковых узлов можно было выявить изменения нервных клеток, которые проявлялись набуханием и просветлением цитоплазмы, а также смещением ядер к периферии. Цитоплазма большинства нейронов при этом дифференцируется не четко (рис.13). s
Седалищный нерв (область анастомоза). 2-ая неделя после пластики. Окр. гематоксилин-эозином. В области шва имеется воспалительный инфильтрат, сосуды гиперемированы.Ув.ок.10. об. 40. Микрофото. Рис. 10 Седалищный нерв (на 1 см ниже анастомоза). 2-ая неделя после пластики. Окр. гематоксилин - эозином. Видны участки инфильтрации и распада миелиновых волокон. Ув. ок. 10. об. 40. Микрофото.
При подсчете клеток с дегенеративными изменениями в межпозвонковых узлах поясничного отдела их количество достигало 20-25%. Аналогичные изменения можно было наблюдать и на срезах спинного мозга, взятых на том же уровне.
Визуальные наблюдения показали, что через месяц после пластики крыса могла подтянуть лапку к животу и при ходьбе временами опиралась на оперированную конечность. При исследовании рефлекса разведения пальцев, в ответ на резкое опускание крысы, пальцы на оперированной лапке исходно были согнуты, сведены вместе и не расходились после резкого опускания. Трофические нарушения становились более выраженными: увеличивалась площадь облысения на голени, а на лапке появлялись небольшие язвочки (рис.14).
В указанный срок после пластики нервов температура кожи оперированной конечности у крыс была пониженной по отношению к интактной конечности (табл.3). К этому сроку степень восстановления двигательной функции достигала МрМг, при степени чувствительности - Si баллов .
При классической электродиагностике и определении кривой «интенсивность-длительность» находили частичную реакцию дегенерации. В этот срок порог возбуждения мышц при малых длительностях импульса, как правило, повышался, а при больших - имело место снижение. Постепенное укорочение импульса приводило к плавному повышению порога возбуждения при длительностях импульса меньше 10-50 мс, а это выражалось равномерным ростом кривой над осью абсцисс по сравнению с положением кривой, записанной со здоровой стороны мышц (рис.7).
Морфологические и электрофизиологические исследования седалищного, бедренного, подреберного нервов после их перерезки и перекрестного сшивания
После перерезки и перекрестной пластики подреберного, бедренного и седалищного нервов у животных отмечалась полная утрата двигательных функций и чувствительности оперированной конечности. Результаты электрофизиологических исследований через 2 недели после операции были сходны с тем и, что и в предыдущих сериях экспериментов. В течение недели температура кожи оперированной конечности была повышенной по сравнению с интактнои стороной, аналогично 1- ой и 2- ой серии опытов (табл.9) (рис.52,53). Степень двигательной функции и чувствительности сохранялась на уровне Mo-So (табл.10). Кривая «интенсивность - длительность» на графике имела форму параболы, что указывало на полное отсутствие проводимости нервов (рис. 41). Кривые электромиограмм также указывали на отсутствие электрической активности: появлялись отрицательные одно - и двухфазные денервационные фибриляционные потенциалы (рис.42). Разность биопотенциалов была высокой, что также является показателем отсутствия электропроводности (табл.11) (рис.54,55). Результаты морфологических исследований, проведенных в этот срок, также были сходны с тем и в предыдущих сериях опытов. В частности, в области анастомоза отмечался выраженный отек тканей, имелись воспалительные инфильтраты, сосудистая сеть была расширенной (рис.43).
В межпозвонковых узлах, взятых на уровне анастомоза, через 2 недели после пластики нервов при постановке реакции БХЭ выявляются продукты гистохимической реакции в перикарионе нейроцитов и в глиоцитах. Видны дегенеративно измененные нейроциты (рис. 44). Визуальные наблюдения показали, что через месяц после пластики нервов крыса продолжала волочить за собой оперированную конечность. Однако, при ходьбе временами появлялись непроизвольные сгибательные движения (рис. 45).
К этому времени на оперированной конечности наблюдаются выраженные трофические нарушения имеются небольшие участки облысения и язв. Температура кожи на ней по сравнению с интактной несколько снижена (табл. 9) (рис.52,53). При электромиографии регистрируются сложные потенциалы короткой длительности (2-3 мс) и низкой амплитуды (до 150 мкВ) (рис.42). Её кривая имеет две отчетливо выраженные фазы. К этому времени имеет место некоторое снижение показателей морфо-метрии. В частности, диаметр подреберного нерва на уровне 2-х см выше анастомоза 0,2 мм (в N -0,3 мм). Диаметр периферического конца бедренного нерва - 0,4мм, тогда как центрального - 1,0 мм. Сходные показатели и седалищного нерва (соответственно 1,0-1,2 мм) (табл.12).
Сходство гистологической картины на препаратах нервов, взятых на уровне шва, по сравнению с тем в предыдущей серии экспериментов, значительное; среди продуктов распада миелиновых волокон видны регенерирующие пучки нервных волокон, идущие в дистальном направлении (рис.46).
Следует отметить, что элемент неполного совмещения концов разных нервов, из-за несоответствия их диаметра, имеет место и в этой серии опытов. С этим связаны и морфологические особенности, которые весьма сходны с описанными ранее. Сходство картины отмечается и на препаратах межпозвонковых узлов, взятых на уровне или ниже места анастомоза. Имеется значительное количество дегенеративно измененных нейроцитов. В тоже время в узлах, взятых выше уровня анастомоза картина не отличается от интактной. Полученные на срезах гистохимические данные дополняют морфологические. В межпозвоночных узлах, взятых ниже уровня анастомоза через один месяц после пластики нервов, при постановке реакции на ХЭ выявляется значительное количество дегенеративно измененных нейроцитов со слабой активностью фермента (рис. 47).
Визуальные наблюдения, проведенные через 3 мес, показали, что имеет место частичное восстановление двигательной активности оперированной конечности; крыса подтягивала лапку к животу, однако, сгибание и разгибание производила не полностью. При исследовании рефлекса разведения пальцев, в ответ на резкое опускание, крыса плотно опиралась на оперированную лапку с разведенными пальцами.
Степень восстановления двигательной функции к этому времени достигала М2-з балла, а чувствительности Si.2 (табл. 10). При этом обращало на себя внимание почти полное сходство этих показателей с теми в предыдущей серии (табл. 2 и 6). В обоих случаях это следует связать, прежде всего, с выраженной гетерогенностью регенерации двигательных и чувствительных нервных волокон в составе нервов и несоответствие их диаметра. Бедренный нерв. Участок ниже анастомоза, через 1 месяц пластики нервов. Видны регенерирующиеся пучки нервных волокон. Окр. импрегнация серебром. У в. ок.10, об. 40. Микрофото.
Межпозвонковый узел на уровне ниже анастомоза. 1 месяц после пластики нервов. Реакция на ХЭ. Видны участки дегенеративно измене-ных нейроцитов, со слабой активностью фермента. Ув. ок. 10. об. 40. Микрофото.
Следует отметить идентичность и электрофизиологических показателей. Как показывают результаты исследования кривых «интенсивность - длительность», по мере реиннервации сокращения мышцы появляются при более коротких длительностях и проявляется появлением новых точек (рис.41). К этому сроку при электромиографии длительность потенциалов увеличивается до 12-16 мс с высокой амплитудой до 250 мкВ (рис.42), а цифры био-потенциалометрии имеют тенденцию к росту (табл. 11). Заметно улучшаются морфометрические показатели: диаметры подреберного и бедренного нервов приближаются к норме (табл. 12). На гистологических препаратах целостность нервных волокон частично восстановлена (рис.48). Большая часть нервных волокон из центрального конца анастомоза в дистальный идут непрерывно. Однако, в области пластики видны скопления леммоцитов, указывающие на продолжение здесь регенераци-онных процессов. К 6 мес. после пластики нервов двигательная активность оперированной конечности близка к интактной. Крыса опирается на обе лапки с широко раздвинутыми пальцами (рис.49). Однако, обращает внимание более лучшее восстановление функции у мышц - сгибателей. Температура кожи в зоне иннервации подреберного, бедренного и седалищного нервов близка к норме (табл. 9). Степень восстановления двигательной функции к этому сроку достигала Мз-4 балла, а чувствительности S2-3 (табл.10).
