Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности цитологического скрининга рака шейки матки (Обзор литературы) 11
1.1. Рак шейки матки: эпидемиология, этиология, факторы риска 12
1.1.1. Эпидемиология рака шейки матки 12
1.1.2. Этиология рака шейки матки 15
1.1.3. Факторы риска в развитии рака шейки матки 16
1.2. Диагностика рака шейки матки 18
1.2.1. Характеристика клинических проявлений рака шейки матки.. 19
1.2.2. Кольпоскопические методы исследования 20
1.2.3. Морфологические методы исследования 22
1.3. Молекулярно-биологические методы исследования 30
1.3.1. Опухолевые маркеры в диагностике рака шейки матки 30
1.3.2. Лектины и их значение в биологии и медицине 33
1.3.3. Перспективы диагностики рака шейки матки 38
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 40
2.1. Цитологические исследования 40
2.2. Лектин-иммуноферментный метод 43
Глава 3. Эффективность цитологического скрининга рака шейки матки (на примере города владивостока) 52
3.1. Анализ показателей централизованной цитологической лаборатории г.Владивостока 54
3.2. Стандартизация цитологических исследований 63
3.3. Характеристика адекватности цитологического материала, полученного разными методами 66
Глава 4. Организационные аспекты скрининга рака шейки матки 77
Глава 5. Перспективы использования маннан-связанного лектина дальневосточной голотурии (apostichopus Japonicus)b диагностике рака шейки матки 85
Обсуждение результатов 98
Выводы по
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Эпидемиология рака шейки матки
- Кольпоскопические методы исследования
- Лектин-иммуноферментный метод
- Характеристика адекватности цитологического материала, полученного разными методами
Введение к работе
Рак шейки матки (РШМ) относится к наиболее распространенным и социально значимым онкологическим заболеваниям. Ежегодно в мире диагностируется от 450 до 500 тысяч новых случаев РШМ, и ежегодно умирают от него около 231 000 женщин [110, 178, 179]. В России в структуре заболеваемости среди злокачественных новообразований у женщин РШМ занимает четвертое место, а в структуре смертности находится на 6-м месте [22, 52,65].
К большому сожалению, доля больных РШМ, выявленных на ранних стадиях, остается относительно небольшой. Внедрение скрининговых программ в США позволяет выявить в преинвазивной стадии более 2/3 новообразований шейки матки и 70% - 80% больных в I - II стадиях заболевания [52, 61, 71]. В России в среднем только у 10% больных, взятых на учет по поводу рака шейки матки, выявляются ранние (0 -1 а) стадии, у 58,7% пациенток -I - II стадии заболевания. Инвазивные и распространенные стадии РШМ диагностируются у больных в широком диапазоне значений от 24,7% до 90,2% [16, 40, 44, 52, 61, 65, 71]. Лабораторные методы исследования позволяют выявить только морфологические изменения эпителия шейки матки и цервикального канала [1, 5, 50, 51,67,70,74,75,88,103].
Стандартом раннего (доклинического) выявления РШМ является цитологический метод. Цитологический скрининг привел к снижению уровня заболеваемости и смертности от РШМ в каждой стране, где была внедрена соответствующая программа. Однако чувствительность цитологического метода остается недостаточно высокой и составляет от 5% до 83,3% [53, 119, 126, 155, 230]. В последние годы в некоторых странах отмечается повышение уровня заболеваемости и смертности [21, 61]. С внедрением новых цитологических и биохимических методов исследования (определение плоидности ядер, вирусные и тканевые биомаркеры; белки: bcl, Е - 6, Е - 7 и др.) появились новые диагностические возможности выявления РШМ на доклиническом этапе [2, 26, 28, 36, 54,
7 104, 151, 217]. Развитие доклинической диагностики РШМ во второй половине 20 века пошло по пути определения в сыворотке крови опухолевых маркеров (ОМ). Для диагностики РШМ наиболее значимыми были признаны антиген плоскоклеточной карциномы (SCC), специфический тканевой полипептид (TPS) и раково-эмбриональный антиген (РЭА). Однако большинство из предложенных маркеров обладают недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью. При этом только SCC применяется для мониторинга течения плоскоклеточного РШМ, прогноза и эффективности проводимого лечения [4, 211].
На этом фоне весьма перспективным является разработка новых подходов, позволяющих определять ранние биохимические нарушения, коррелирующие с неопластической трансформацией. При этом целесообразно определение этих показателей в участке наиболее близком к месту их синтеза [38, 56]. Перспективным в этом направлении является исследование уровня РЭА/РЭА подобных антигенов в вагинальном секрете [48]. Поиск новых систем диагностики с использованием компонентов, специфически связывающихся с РЭА/РЭА-подобными структурами, является актуальным и необходимым.
Из целомической жидкости голотурии Apostichopus japonicus (дальневосточного трепанга) учеными Тихоокеанского института биоорганической химии был выделен и охарактеризован лектин, получивший название маннан-связывающего лектина трепанга (МСЛ-Т). Было показано, что МСЛ-Т специфически взаимодействует с углеводными цепями РЭА. Это свойство МСЛ-Т, а также содержание РЭА/РЭА-подобньгх антигенов в вагинальных секретах (ВС), послужило предпосылкой для проведения сравнительного изучения вагинальных секретов у здоровых женщин, у женщин с доброкачественными процессами и РШМ. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Усовершенствовать методы диагностики рака шейки матки.
8 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить информативность цитологического материала, полученного при скрининге рака шейки матки с применением традиционного набора инструментов и комбинации цервикальной щетки Cytobrush и деревянного шпателя Эйра.
Оптимизировать метод получения качественного материала для цитологического исследования при атрофической слизистой оболочке шейки матки.
Оценить риск развития РШМ в группе женщин при наличии положительного цитологического заключения о злокачественном поражении шейки матки и отрицательном результате гистологического исследования.
Разработать новый лектин-иммуноферментный метод определения РЭА, РЭА-подобных антигенов в вагинальном секрете у здоровых женщин, пациенток с доброкачественными процессами и при раке шейки матки. Оценить перспективы применения метода в диагностике РШМ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Показана возможность повышения эффективности доклинической диагностики рака шейки матки при цитологическом скрининге.
Снижение уровня концентрации лектин-связанных РЭА / РЭА-подобных антигенов (ЛСА), выявляемое разработанным нами лектин-иммуноферментным методом в вагинальном секрете, показало значительную корреляцию со злокачественными заболеваниями шейки матки. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
В результате проведенных нами исследований выявлена достоверная закономерная зависимость ложноотрицательных цитологических результатов от качества цитологических препаратов.
Разработан лектин-иммуноферментный метод диагностики РШМ по вагинальному секрету. Установлена диагностическая ценность метода с определением чувствительности и специфичности.
9 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: краевой научно-практической конференции врачей гинекологов-эндокринологов (Владивосток, 2004; 2005); 6-ой Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2005); краевом научно-практическом семинаре «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению пролиферативных процессов репродуктивной системы» (Владивосток, 2006); краевой научно-практической конференции врачей онкологов (Владивосток, 2006). ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Полученные данные используются в работе цитологических лабораторий, женских консультаций и смотровых кабинетов г. Владивостока, Приморского края. Они внедрены в учебный процесс института повышения квалификации врачей ВГМУ (для врачей клинической лабораторной диагностики, клинических интернов), студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов.
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ в местной, центральной и зарубежной печати. Разработано информационное письмо «Профилактика рака шейки матки» (2004). Разработаны методические рекомендации «Стандартизация цитологических методов исследования в диагностике заболеваний шейки матки» (2002), «Скрининг рака шейки матки, организация и методология» (2006). ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Использование комбинации цервикальной щетки Cytobrush и деревянного шпателя Эйра улучшает качество цитологических исследований при скрининге рака шейки матки.
При наличии ложной цитологической гипердиагностики РШМ и гистологической гиподиагностики пациенты нуждаются в динамическом наблюдении
10 для своевременного выявления раннего рака шейки матки. 3. Возможна дополнительная диагностика рака шейки матки при использовании лектин-иммуноферментного метода определения РЭА/РЭА-подобных антигенов в вагинальном секрете. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «характеристика материалов и методов исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, который состоит из 84 отечественных и 149 зарубежных источников. Диссертация изложена на 139 страницах, содержит И таблиц и 21 рисунок.
Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР ВГМУ и ТИ-БОХДВОРАН.
Эпидемиология рака шейки матки
РШМ принадлежит второе место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин (после рака молочной железы) и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. На него приходится около 12% злокачественных опухолей у женщин, при этом средний возраст больных составляет 48 - 50 лет [57, 107, 109, 213]. Частота заболеваемости РШМ в различных странах колеблется в значительных пределах от 2,7 до 40,3 новых случаев на 100 000 женщин [110].
Почти 75% заболевших женщин зарегистрировано в развивающихся странах. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Центральной Америке - 40,28; Южной и Восточной Африке - 30,32 и 44,32, соответственно; Южной Америке - 30,90; странах Карибского бассейна - 35,78 [110]. В странах Северной Америки и Европы отмечается довольно низкая степень частоты заболеваемости РШМ за счет совершенствования программ скрининга РШМ [71, 96, ПО, 111, 204]. Самая низкая заболеваемость в мире зарегистрирована в Турции (3,90), в Финляндии (4,20) на 100 тыс. женщин [22]. Очень низкая частота отмечается также в Китае и странах Западной Азии - 4,77 [41, 42, 110]. В странах Европейского союза число смертельных исходов от этого заболевания превышает число смертей от СПИДа и гепатита В. Ежегодно в странах Европейского союза диагностируется более 25 000 случаев возникновения РШМ и регистрируется около 12 000 летальных исходов от этого заболевания [29, 57].
В России среди злокачественных новообразований у женщин в структуре заболеваемости РШМ занимает четвертое место, а в структуре смертности находится на 6-м месте, его удельный вес в 2002 г. составил 5,2% [22, 52, 65]. Уровень стандартного показателя заболеваемости РШМ в мире - 16,65; по Российской Федерации (РФ) - 11,72 в 2004 г. [72].
Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северо-Кавказском ре 13 гионе [43]. В Воронежской области на протяжении последних пяти лет заболеваемость РШМ колеблется в пределах 6,5 - 6,9 на 100 тыс. женщин. Удельный вес больных с III - IV стадиями процесса среди впервые зарегистрированных больных составил в 2000 г. - 24,7% [44]. В Томской области заболеваемость РШМ - 8,2% [19]. В Новгородской области показатели заболеваемости не только снизились, но наоборот возросли, достигнув в последние годы 16 - 17 на 100 тыс. женщин. В среднем лишь у 9,8% больных, взятых на учет по поводу РШМ, выявляются ранние (0 - 1а стадии), а у 90,2% больных - инвазивные и распространенные стадии [16]. В Приморском крае в 2004 г. в структуре онкологической заболеваемости рак шейки матки составил 6,9%, в г. Владивостоке - 3,9%. Удельный вес числа больных, взятых на учет с IV стадией - 18%, в г. Владивостоке - 5,1%. Заболеваемость РШМ в крае в 2002 г. составила 18,2% [79, 80]. Темп прироста заболеваемости РШМ в Приморском крае за последние 6 лет составил 33,9% [40].
По РФ показатели запущенности по раку шейки матки остаются высокими и находятся в широком диапазоне значений от 24,7% до 90,2% [16,40,44, 52, 61, 65]. Отражением запущенности опухолевого процесса, качества диагностики и лечения является показатель одногодичной летальности. Согласно литературным данным этот показатель на протяжении десяти лет (с 1994 по 2004 г.) варьировал в пределах 19,2 - 21,5% [52, 61, 80]. Уровень одногодичной летальности по РФ в 2004 г. составлял 20,8%, наиболее высокие показатели наблюдались в Архангельской области (35,9), республике Адыгея (37,5), Ярославской области (37,4), Кировской области (30,7), в Приморском крае (26,2) [61]. На протяжении ряда лет остаются стабильно низкими показатели активного выявления РШМ при профилактических осмотрах 24 - 25,6%. В 2004 г. в Приморском крае этот показатель составлял 24,3% (РФ - 25,6) [13, 52, 61]. За последние годы наблюдается тенденция к снижению эффективности профилактики по РШМ до 23,8% [39].
Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости ин 14 вазивным РШМ, показатели смертности от РШМ остаются высокими. Уровень стандартного показателя смертности от РШМ во всем мире составляет 8,0, самая низкая смертность от РШМ зарегистрирована в Финляндии - 1,3 [22]. Смертность от РШМ в России составляет 4,80 %, 4,96% на 100 000 населения [12, 72], в Приморском крае 11,2% [80].
В результате организации эффективной профилактики, ранней диагностики и лечения, в некоторых странах (Китай, Канада, Исландия, Финляндия) наблюдается стойкая тенденция к замедлению роста заболеваемости и снижению смертности от РШМ на 70 - 80% [42]. Значительный прогресс сделан в развитых странах (США, Голландия, Швеция, Япония, Финляндия и др.), где 70-80% всех случаев рака шейки матки выявляется в 0 и I стадии [71]. Однако, в таких странах, как Норвегия, Англия, Франция, СССР цитологический скрининг не оказал существенного влияния на показатели заболеваемости и смертности [42]. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения за период 1999 - 2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний возрастет в 2 раза: с 10 млн. до 20 млн. новых случаев и с 6 до 12 млн. регистрируемых смертей в год. Основной прирост будет наблюдаться в развивающихся странах и Российской Федерации [46,110].
Снижение заболеваемости РШМ происходит в основном за счет старших возрастных групп. В последние годы отмечается тревожная тенденция к увеличению частоты рака шейки матки среди женщин молодого и среднего возраста [4, 23, 55, 57, 81, 202]. Среди женщин до 30 лет частота РШМ увеличивается за счет роста железистых опухолей [107].
Кольпоскопические методы исследования
Рак шейки матки является злокачественным новообразованием, которое соответствуют всем требованиям проведения популяционного скрининга: заболевание широко распространено, имеет длительный период развития и хорошо распознаваемую преклиническую фазу, эффективные методы верификации диагноза и лечения. Для ранней диагностики рака шейки матки широко применяется цитологический метод - исследование влагалищных мазков. Исследование влагалищных мазков имеет большую практическую ценность и, по данным многих авторов, позволяет установить правильный диагноз в 90 - 96% случаев [9,30,41,60].
Цитологическое исследование мазков, взятых с поверхности шейки матки и из цервикального канала, - надежный скрининговый тест. Первенство в разработке методики получения и микроскопического исследования клеточного материала с поверхности шейки матки и стенок влагалища для диагностики злокачественных опухолей принадлежит американскому анатому Джорджу Па-паниколау (Пап - тест). Широкое использование Пап - теста привело к значительному снижению смертности от рака шейки матки. Основной целью цитологического исследования является выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный процесс. Учитываются клеточные, структурные признаки злокачественного перерождения клеток [87]. В настоящее время не известно какого-то одного морфологического признака, который был бы присущ исключительно раковым клеткам. Тщательное исследование, оценка и сопоставление изменений, наблюдаемых светооптическим методом, позволяет установить злокачественное перерождение клеток.
Большинство новообразований шейки матки (80 - 90%) происходят из клеток плоского эпителия [75, 124, 142, 187], в 5 - 20% случаев источником опухоли является цилиндрический эпителий [75, 194]. Цитологическая диагностика железистых повреждений сложна [162, 195]. Чувствительность цитологического скрининга для железистого рака низкая. При железистом раке ошибочно-отрицательные цитологические результаты составляют от 0 до 18,9% и от 19,5% до 50%. Железистые клетки гораздо труднее слущиваются, чем клетки плоского эпителия [9, 162, 194]. При плоскоклеточном раке чувствительность цитологического метода, по данным различных авторов, составляет от 5% до 83,3% [24, 53, 119, 126, 155, 230], но при тяжелой дисплазии этот показатель увеличивается [170]. Следует сказать, что цитологический метод не является совершенным. Очевидна низкая чувствительность рутинного цитологического скрининга [24, 53,126,155].
Ложноотрицательные ответы гораздо чаще связаны не с погрешностями работы цитоморфолога, а с нарушениями техники сбора и обработки цитологического материала [47, 76, 154]. В большинстве стран техника забора Пап - мазков строго регламентирована. Для получения образцов клеток Папанико лау использовал аспирационный метод из заднего свода влагалища. Этот метод был скоро заменен многочисленными устройствами получения клеточных образцов, действующими непосредственно на эктоцервикс и эндоцервикс.
На оценку адекватности цитологического исследования влияет наличие или отсутствие эндоцервикальных и метаплазированных клеток в мазке. В литературе существуют противоположные точки зрения в оценке адекватности цитологического материала. На важность присутствия эндоцервикальных клеток указывал E.J. Wilkinson [233]. По его утверждению 60% всех ложноотрица-тельных мазков из шейки матки связано с необъективностью сбора клеток, и эти клетки могут быть собраны только с зоны трансформации. Аналогичного мнения придерживаются И.П. Шабалова и соавт. [75], которые указывают на необходимость получения материала из зоны трансформации, так как 90% неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского, цилиндрического эпителия и зоны трансформации, и только 10% - из цилиндрического эпителия цервикального канала. Тем не менее, отсутствие эндоцервикального компонента не является причиной неадекватного мазка у женщин периода менопаузы и постменопаузы [82]. В то время как S.M. Selvaggi и соавт. [205] считают, что наличие эндоцервикальных клеток вообще не влияет результаты цитологического исследования.
Предложено много различных методов получения и окраски эпителиальных клеток, отторгнутых с поверхности опухоли [85, 86, 93, 116, 132, 214]. При этом выявилась зависимость качества мазков от характера используемых инструментов. Существуют различные приспособления для сбора клеток с поверхности шейки матки и цервикального канала, такие как cytobrush, cervexbruch, endobruch, различные модификации шпателя Эйра, шпатели: szalay, рарех, WrGKK, aylesbury, cervitula, ватный тампон, петля и другие. Поверхность Szalay spatula (существуют три размера) жесткая и шершавая. Полученные с помощью Szalay spatula цитологические препараты содержат большое количество эндоцервикальных клеток, но часто возникает кровотечение.
Лектин-иммуноферментный метод
Разработанный нами метод лектин-иммуноферментного анализа мы проводили в «сэндвич-варианте» в лунках полистирольного микропланшета Maxisorb (Costar, USA) (рис. 2 - 8). Это гетерогенный, твердофазный метод анализа, основанный на выявлении двух типов антигенных детерминант белковой и углеводной природы.
Первоначально один из компонентов реакции (в нашем случае антитела против РЭА) фиксировали на твердом носителе (лунки планшета), в которых проводился весь анализ. На конечном этапе были использованы антитела против маннан-связывающего лектина трепанга, специфически связывающие углеводные изоформы РЭА.
Первичные антитела специфически захватывают находящиеся в иссле дуемой биологической жидкости (ВС) антигены, фиксируя их на стенках лунки планшета. После отмывки несвязавшихся компонентов, проводили специфическое связывание РЭА/РЭА-подобных антигенов с маннан-связывающим лезгином трепанга. Затем вновь, после удаления несвязавшихся компонентов, вносили конъюгат вторичных антител с ферментом, а именно, антитела против ман-нан-связывающего лектина трепанга, меченного пероксидазой хрена.
После удаления избытка (несвязавшихся) вторичных антител добавляли субстрат и проводили ферментативную реакцию, в результате которой накапливались окрашенные продукты. В качестве фермента использовали пероксида-зу хрена. Результаты считывали в специальном фотометре с вертикальным ходом луча, который последовательно фотометрирует, т.е. определяет оптическую плотность раствора во всех лунках планшета (492 нм). Планшеты состоят из 96 лунок, которые приспособлены для фотометрирования.
Одновременно с секретами (в том же планшете) обрабатывали и измеряли калибровочные пробы. Все определения проводили в дублетах. В качестве стандартных антигенов во всех экспериментах использовали растворы маннан-связывающего лектина трепанга, а для получения значений бланков (для вычисления неспецифической фоновой окраски) вместо растворов антигенов использовали буфер TBS.
Вагинальный секрет получали с помощью пастеровской полиэтиленовой стерильной градуированной пипетки d= 1.4мм и V=1.5 мл. Брали свободно лежащий секрет ближе к поверхности шейки матки. Полученный секрет помещали в пробирки Eppendorf V=1.5 мл. Пробирки заранее взвешивались на аналитических весах. Исследуемые образцы ВС были стандартизованы по весовой концентрации.
Образцы секретов разводили в буфере TBS, рН 7,6. В соответствии с весом образцов в каждую пробирку вносили определенный объем буфера, который рассчитывали по формуле V=axc:b, где, V - объем буфера TBS, необходимый для разведения ВС; а - вес вещества, b - эмпирически полученный коэффициент, при котором оптическая плотность конечного комплекса с субстратом для всех образцов, разведенных ВС, лежит в линейной области калибровочной кривой (0,0445), с - объем буфера TBS (500 мкл). Разведенные образцы тщательно перемешивали на вортексе и три минуты центрифугировали при 1200 оборотов в минуту. Из этого объема брали по 120 мкл ВС, добавляли 1380 мкл буфера TBS, рН 7,6 и получали 1500 мкл вагинального секрета. Образцы замораживали при температуре -42С. Затем, перед постановкой реакции ВС размораживали, перемешивали и снова центрифугировали.
Лектин-иммуноферментный метод включает следующие основные стадии: 1. Адсорбцию поликлональных антител против РЭА в лунках полисти-рольного микропланшета (Ат-РЭА). 2. Стадию блокировки свободных центров связывания. 3. Инкубацию адсорбированных антител Ат-РЭА с антигенами (Аг): а). С раствором РЭА, используемого в качестве положительного контроля и для построения калибровочной кривой. б). С экстрактами вагинальных секретов. 4. Инкубацию МСЛ-Т с полученными ранее комплексами Ат-РЭА-Аг. 5. Иммунодетекцию комплексов Ат-РЭА-Аг-МСЛ-Т антителами против МСЛ-Т меченных пероксидазой хрена. 6. Цветную визуализацию конечного комплекса субстратом. Проведение лектин-иммуноферментного анализа в вагинальных секретах 1. Адсорбцию поликлональных антител против РЭА (Ат-РЭА, ТИБОХ ДВО РАН) проводили в лунках полистирольного микропланшета Maxisorb (Co-star, USA) V=300 мкл при t+4 в течение 12 часов с использованием посадочного буфера 0,1М NaHCCb, рН 9.5. Концентрация JgG анти РЭА составляла 0,1 мг/мл. Объем раствора антител вносимых в каждую лунку составлял 150 мкл (рис. 2).
Характеристика адекватности цитологического материала, полученного разными методами
Основным условием эффективного использования результатов является точность их выполнения, для этого все этапы цитологических исследований должны быть максимально стандартизированы [47, 59]. Наиболее значимыми критериями при скрининге являются чувствительность, приемлемость, легкость в исполнении, хорошая воспроизводимость, безопасность и низкая стоимость. Цитологическое исследование наиболее полно соответствует перечисленным выше характеристикам. Главную роль в цитологической диагностике играет надежность цитологического исследования. Опираясь на истинность его результатов, можно строить медицинскую тактику. Применяя цитологический метод диагностики, лечащий врач хотел бы знать, с какой вероятностью можно доверять методу. Самый лучший метод, с точки зрения лечащего врача, должен иметь стопроцентную надежность, хотя нынешний уровень науки и техники пока не позволяет создать такие методы.
Для того чтобы формализовать практическую ценность различных методов диагностики, были введены понятия чувствительности, специфичности и прогнозируемого значения. Чувствительность цитологического метода - высокая частота обнаружения клеток опухоли у больного со злокачественным новообразованием и низкая частота так называемых ложноотрицательных результатов. Специфичность цитологического метода - доля здоровых людей, которые признаны здоровыми в результате применения метода, от общего количества здоровых, проверенных с помощью данного метода диагностики. Прогностические показатели метода делятся на положительные и отрицательные. Положительный прогностический показатель отражает, с какой вероятностью положительный результат тестирования соответствует наличию опухоли у конкретного пациента. Отрицательный прогностический показатель отражает вероятность отсутствия опухоли при отрицательном результате теста. Такие параметры, как специфичность и чувствительность, характеризуют метод по отношению к гомогенной группе, тогда как прогностические показатели относятся к смешанной группе.
Для объективной оценки качества цитологической диагностики необходимо применить ценностные характеристики результатов. Экспертами ВОЗ ре 65 комендуется рассчитывать ряд показателей: вероятность диагностики РШМ -(А), показатель диагностической чувствительности - (В), показатель диагностической специфичности - (С), показатель диагностической эффективности -(F), предсказательная ценность положительного диагноза - (D), предсказательная ценность отрицательного диагноза - (Е). Для расчета этих показателей необходимо учитывать число истинно - положительных результатов - (а), ошибочно положительных результатов - (Ь), ошибочно отрицательных результатов - (с), истинно отрицательных результатов - (d) [37].
Учитывая показатели лаборатории (а=93, Ь=20, с =25, d=501274), можно рассчитать ценностные характеристики и точность диагностики РШМ (табл.5). Таблица 5 Характеристика количественных показателей цитологических заключений Цитологический диагноз РШМ Количество случаев Истинноположительный (а) 93 Ошибочноотрицательный (с) 25 Ошибочноположительный (Ь) 20 Истинноотрицательный (d) 501274 Вероятность диагностики РШМ (А) A=(a+c):(a+b+c+d)xl00=(93+25):(93+20+25+501274)xl00=0,02%. Вероятность выявления рака шейки матки при скрининге РШМ по дан ным ВОЗ составляет 0,02%.
Чувствительность цитологического диагноза составляет В=а:(а+с)хЮ0=93:(93+-25)х 100=78,8%. Специфичность диагноза составляет C=d:(d+b)xl00=501274:(501274+20)xl00=99,9%. Диагностическая эффективность диагноза F=(a+d):(a+b+c+d)xl00=(93+501274):(93+20+25+501274)xl00=99,9%. Предсказательная ценность положительного диагноза D=a:(a+b)xl00=93:(93+20)xl00=82,3%. Предсказательная ценность отрицательного диагноза E=d:(d+c)xl00=501274:(501274+25)xl00=99,9%.
Таким образом, исходя из результатов нашего исследования, мы можем с вероятностью 78,8% судить о наличии опухоли у конкретной пациентки с положительным цитологическим результатом, и с вероятностью 99,9 % говорить об отсутствии опухоли при отрицательном результате исследования. Проведенный анализ работы ЦДЛ установил, что 15,8% ошибочно положительных результатов цитологического исследования перешло в ошибочно отрицательные результаты гистологического исследования. Традиционный метод анализа цитологического мазка имеет высокую диагностическую эффективность 99,9%, но недостаточную чувствительность 78,8%. Применение аналитической модели позволяет реально оценить ситуацию и выбрать правильную тактику ведения конкретной больной.
Опыт гинекологического скрининга показывает, что даже при абсолютном отсутствии ошибочно отрицательных и ошибочно положительных результатов цитологического исследования не может быть идеального совпадения цитологических и гистологичсеких результатов. Снижение ошибочно положительных результатов цитологического исследования повышает специфичность метода, а не чувствительность. Снижение ошибочно отрицательных результатов повышает чувствительность метода.
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
