Введение к работе
Актуальность темы исследования
Головная боль является одним из наиболее частых патологических состояний человека. Она наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран и занимает третье место по распространенности после болей в спине и суставных болей (Яхно Н.Н. и соавт., 2000, Колосова О А. и соавт, 1995; Вейн A.M. идр, 1999; Улицкий Л А, Чухловина М.Л., 2000).
Наименее изученным вариантом первичных цефалгий является хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ). Распространённость данного заболевания в популяции составляет 2 — 4 % (Табеева Г.Р., Вейн A.M., 2000). Эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни больных и является самой частой причиной длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной и повседневной жизни. Научные публикации, посвященные проблеме ХЕГБ, немногочисленны, что является отражением сложности этого клинического феномена, находящегося на начальном этапе изучения.
Наиболее частыми вариантами ХЕГБ являются трансформированная мигрень (ТМ) — 71,6% и хроническая головная боль напряжения - 103% (XYII. Всемирный неврологический конгресс, 2002). Предложена классификация ХЕГБ и диагностические критерии для дифференциации различных форм хронических ежедневных цефалгий (S.Silberstein и соавт., 1995). Эти критерии до настоящего времени являются предметом дискуссии Однако создание классификации "ХЕГБ подчеркивает реальность, значение данного феномена и привлекает внимание исследователей к его изучению.
Учитывая достаточно высокий процент трансформации (70-75%) мигрени и ГБН в паттерн ХЕГБ (Алексеев В В, 2001) целесообразно изучение динамики формирования ТМ и ХГБН. Поэтому сопоставление клинико-психо-физиологических особенностей у больных, страдающих ХЕГБ, сформировавшейся из мигрени и головной боли напряжения представляется перспективным как возможной основы изучения некоторых патофизиологических механизмов хронизации первичных цефалгий. Несмотря на то, что по мнению ряда авторов мигрень и ГБН следует рассматривать в едином континууме, как возможные исходные формы ХЕГБ (Рябус М.В., 1998; Mess-inger Н В, Spielings E.LH., Vincent AJ.P., 1991; Sanin L.C., Mathew N.T., Bellmyer L.R., All S., 1993), имеются лишь единичные работы, посвященные динамическому исследованию роли провоцирующих факторов, вегетативных и эмоционально-личностных нарушений на этапе пароксиз-мальных и перманентных форм первичных цефалгий.
о ) рва НАЦИОНАЛЬНАЯ і
I имвотац І
Дискуссионны вопросы, касающиеся патофизиологических механизмов, участвующих в формировании ТМ и ХГБН. Предполагается вовлечение центральных и периферических механизмов (Messinger Н.В., Spielings E.L.H., Vincent A.J.P., 1991). Причем большее значение придается изучению центральных механизмов. Подчеркивается роль нарушения нейротрансмиттерного обмена и функционирования антиноцицептивной системы ствола головного мозга. Исследований, посвященных электроалгометрнческому изучению дорогое болевой чувствительности как косвенному показателю сенсорной дисфункции, вдоступной нам литературе мы не встретили.
Таким образом, вопросы патогенеза, механизмы трансформации первичных эпизодических цефалгий в хронические и формирования абузусных (медикаментозно-зависимых) форм ХЕГБ, динамическое соотношение роли вегетативных, эмоционально-личностных нарушений, факторов периферической болевой импульсации, сенсорной дисфункции и их участие в формировании паттерна ХЕГБ изучены недостаточно.
Трудной клинической задачей является лечение пациентов с ХЕГБ, особенно в случаях лекарственно-зависимых форм. Резистентность к проводимой терапии во многом обусловлена недостаточной патогенетической направленностью лечебных мероприятий. Поэтому поиск путей оптимизации лечебных воздействий при ХЕГБ вообще и при ТМ и ХГБН в частности, является актуальной научной и социально-экономической задачей. Д.РЛоуренс и П.Н.Беннит (1991), подчёркивают важность разработки двух направлений в лечении хронической боли: а) совершенствование методов нелекарственной коррекции; б) применение лекарственных средств, не являющихся собственно анальгетиками.
Перспективным направлением представлялось применение немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляцииэндорфинных структур мозга (ТЭС) Метод был разработан в Институте, физиологии им. академика И.П.Павлова РАН под руководством лауреата Государственной премии, профессора, д.м.н. В.П.Лебедева. Основным механизмом развития анальгетиче-ского эффекта при ТЭС является активация эндорфинных структур антиноцицептивной системы (АйрапетовЛ.Н., Зайчик А.Н., 1985). Противоболевой эффект при различных формах хронической боли продемонстрирован в ряде исследований: при стомалгиях (Кирьянова Т.Д., 1992; Васенев Е.Е., 1997), при деформирующем остеоартрозе (Заболотных И.И., 1998), спондилогенных болевых синдромах (Грецов СИ. и соавт., 1998), при неорганических генерализованных болевых синдромах {Рыбак ВА.,2002), постинсультных болевых синдромах (Кадыков А.С. и соавт., 2003). Однако, работ, в которых, прослежена эффективность, влияние на динамику психофизиологического статуса, обоснована целесообразность сочетания с медикаментозными препаратами (в частности -с миорелаксантами, антидепрессантами) у больных с ХЕГБ мы не встретили. Причем, дифферен-
цированно - при ТМ и ХГБН. Остается малоизученным такой важный аспект в лечении лекарственно-зависимых форм ХЕГБ, как применение ТЭС для купирования симптомов, развивающихся в результате отмены абузусного медикамента. Вместе с тем, их отмена («абстинентная терапия») является необходимым исходным условием начала лечения ХЕГБ и подбора базисных препаратов. Таким образом, хроническая ежедневная головная боль, в частности ТМ и ХГБН, являются одними из наименее изученных форм первичных цефалгий, проблема формирования, диагностики и лечение которых остается открытой. Поиск современных, эффективных и доступных методов лечения ХЕГБ является актуальным вопросом неврологии, который требует дальнейшего изучения.
Изложенные данные определили выбор темы и цели настоящего исследования.
Цельисследования
Улучшить результаты лечения больных с хронической ежедневной головной болью, предварительно изучив особенности формирования, клинического проявления, а также некоторые аспекты патогенеза ТМ и ХГБН.
Задачи исследования:
Изучить динамику формирования ХЕГБ.
Сопоставить клинические, психологические показатели, состояние надсегментарной и сегментарной вегетативной регуляции, уровни порогов болевой чувствительности у больных, страдающих ТМ и ХГБН.
Обосновать патогенетическую направленность и целесообразность применения метода ТЭС в лечении ТМ и ХГБН.
Разработать способ комплексного лечения хронической ежедневной головной боли.
Разработать интегративные показатели, позволяющие количественно оценить непосредственные результаты терапии первичных цефалгий, сопоставить результаты лечения традиционными методами и разработанным способом.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном клиническом материале проведено комплексное сопоставление и продемонстрирована специфика психофизиологического статуса больных ТМ и ХГБН, проанализирована динамика формирования ХЕГБ.
Впервые для лечения больных ХЕГБ применен немедикаментозный метод обезболивания-транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга, обоснован методологический
подход се применения. Доказано не только противоболевое действие ТЭС, но и позитивное влияние на ряд коморбидных симптомов, а также - антиабстинентный эффект у пациентов с абузусной формой ХЕГБ.
Впервые для лечения больных ХЕГБ разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы.
'Разработаны суммарные, доступные показатели, позволяющие оценивать непосредственные результаты терапии при первичных цефалгиях, а также оценено значение негативных предикторов эффективности терапии приданной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Формирование трансформированной мигрени и хронической головной боли напряжения представляет собой динамический процесс, заключающийся в переходе эпизодических форм це-фалгий в хронические. Переход сопровождается увеличением числа сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции, усугублением степени выраженности психовегетативного синдрома, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, утратой зависимости цефалгий от ранее значимых провоцирующих факторов, снижением социальной адаптации больных.
Комплексное обследование позволяет выявить ряд общих и специфических характеристик клиникопсихофизиологического статуса у больных с ТМ и ХГБН
ПрименениеТЭС влечении больных ТМ и ХГБН является патогенетически обоснованным, так как помимо собственно-анальгезирующего, зафиксированы психотропный, вегетотропный и антиабстинентный эффекты, взаимосвязанные между собой.
Предложенный комплексный способ лечения ХЕГБ позволяет получить более высокие терапевтические результаты при лучшей переносимости и меньших дозировках препаратов, что делает его предпочтительным.
Практическая значимость
1. Полученные в результате исследования данные об особенностях формирования ХЕГБ могут
являться основой для определения ведущих направлений профилактических мероприятий на
этапе эпизодического течения цефалгий.
2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода комплексного лечения, вклю
чающего сочетание ТЭС с целенаправленной схемой медикаментозной терапии, дает возмож
ность получить положительные результаты при терапевтически резистентных и абузусных
формах ХЕГБ, уменьшить дозировки лекарственных средств, что позволяет снизить риск pea-
лизации их побочных действий. Существенным является фармакоэкономический эффект в лечении данного устойчивого патологического состояния. 3. Предложенные математические показатели позволяют комплексно и количественно оценивать результаты лечения больных с различными формами первичных нефа и ии и являются доступными для врача.
Полученные данные внедрены в работу неврологического отделения Областной клинической больницы, МСЧ 40 г. Волгограда и могут быть использованы в любых лечебных учережде-ниях, занимающихся лечением больных данного профиля (как стационарно, так и амбулаторно).
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе. Утверждено 2 рационализаторских предложения.
Работа заслушана и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии с нейрохирургией и курсом медгенетики Волгоградского государственного медицинского университета (11.03.2004 г.).
Основные положения диссертации докладывались: на научных сессиях Волгоградской медицинской академии «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и практической медицины» (Волгоград, 1997-2003); заседаниях Общества неврологов (Волгоград, 1997-2003); городской конференции, посвященной 150-летию И.П.Павлова (Волгоград, 1999); Поволжской региональной конференции «Здоровье ликвидаторов радиационных катастроф: реабилитация и лечение» (Волгоград, 2000), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ревматологии» » (Волгоград, 2001); городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины» (Волгоград, 2003).
Объем и структура работы
