Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика больных, методов исследования и лечения 26
2.1. Клинико-неврологическое обследование 27
2.2. Методики исследования краниальных и шейных мышц 32
2.3. Психодиагностические тестирование 36
2.4. Стоматологическое обследование 40
2.5 Рентгенологическое исследование ВНЧС 41
2.6. Магнитно-резонансная томография ВНЧС 41
2.7. Ультразвуковое обследование мышц 45
2.8. Нейрофизиологические методы исследования 47
Глава 3 .Результаты обследования больных соматогенными прозопалгиями до лечения50
3.1. Клинический и амнестический анализ больных соматогенных прозопалгий 50
3.2. Стоматологическое обследование 56
3.3. Психодиагносическое тестирование 58
3.4. Результаты МРТ-исследования височно-ннжнечелюстиых суставов 61
3.5. Результаты ультразвукового (эхографического) исследования жевательных и шейных мышц до лечения.. 65
3.6 Результаты исследования параметров ноцицептнвного флексорного рефлекса (НФР) и
экстероцептнвной супрессии (ЭС) произвольной активности жевательных мышщ у больных соматогенными прозопалгиями до лечения 69
Глава 4. Методы комплексного дифференцированного лечения больных соматогенной прозополгией 78
4.1. Лечение болевого синдрома 79
4.2. Коррекция психологических расстройств 89
4.3. Многнмиастика 89
Глава 5 . Результаты обследования больных соматогенными прозопалгиями после комплексного лечения 95
5.1. Данные клинико-неврологического обследования после лечения 95
5.2. Результаты стоматологического обследования после лечения 98
5.З.Результаты психодиагностического тестирования после проведения курса комплексного лечения 102
5.4. Результаты МРТ-исследования после проведения курса комплексного лечения 104
5.5.Данные исследования эхоструктуры мышц больных в конце курса лечения 105
5.6. Результаты исследования параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивнои супрессии произвольной активности жевательных мышц у больных соматогенными прозопалгиями после лечения 108
Глава 6. Заключение 115
Выводы 122
Практические рекомендации 1 123
Литература 124
- Клинико-неврологическое обследование
- Клинический и амнестический анализ больных соматогенных прозопалгий
- Лечение болевого синдрома
Введение к работе
Лицевые боли, обусловленные мышечно-скелетной дисфункцией лица или патологией височно-нижнечелюстного сустава, относятся к группе соматогенных (Карлов В.А,1990, Карапетян И.С.,1986). Их распространен-ность достаточно широка и, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 20% больных амбулаторного неврологического приема до 60%-65% - стоматологического (Лившиц Л.Я., 1989, Карлов В.А., 1998, 2002, Bell W.E., 1999, Okeson J Р, 2003).
В зависимости от этиологического фактора соматогенных прозопалгий (СП) в качестве источника боли рассматриваются структуры височно-нижнечелюстного сустава (Хватова В.А., 1996 и др) или триггерные точки в жевательных мышцах (Егоров П.М., 1991, Филюк А.Я., 1995, Clark G.T., Beemsterboer P.L., 1990)). В соответствии с указанными причинами развития СП предложено множество способов лечения, эффективность которых не всегда бывают удовлетворительной (Вакуленко В.И.,1989,Подпругин А.ЛД989).
Современная концепция хронической боли предполагает наличие как периферических, так и центральных механизмов формирования болевых синдромов (Кукушкин М.Л., 2003, Василенко А.М.,2000,идр). В этой связи, для разработки научно обоснованных программ лечения СП, весьма важным является получение объективных данных о периферических источниках боли локализации и состоянии триггерных точек в жевательных мышцах, внутренних изменениях в височно-нижнечелюстном суставе, - а также о функциональном состоянии центральных уровней ноци- и антиноцицептивной системы у больных СП (Кукушкин М.Л., 2003, Мейзеров Е.Е., 2003, Яхно Н.Н., 2000, 2003, ).
Поэтому комплексный подход к определению патогенетических механизмов боли при СП с целью разработки программ комплексного лечения, предусматривающего поэтапное воздействие на отдельные звенья патологического процесса (блокады МТТ, коррекцию психологических расстройств и окклюзионной дизгармонии) представляется весьма продуктивным для достижения оптимального эффекта лечения.
Цель работы: совершенствование методов диагностики и лечения больных соматогенными прозопалгиями. Задачи:
1. провести клинико-неврологическое обследование больных СП с целью уточнения особенностей клинической картины и характеристик болевого синдрома.
2. изучить состояние зубочелюстной системы при помощи клинико-гнатологических и магнитно-резонансных методов исследования у больных СП.
3. исследовать состояние аффективной сферы пациентов методом психодиагностического тестирования (тесты Спилбергера, Шихана, Бека, ММРІ).
4. провести изучение эхоструктуры жевательных и шейных мышц больных СП с использованием ультразвукового исследования.
5. изучить изменение параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии жевательных мышц.
6. разработать алгоритмы поэтапного комплексного лечения СП с использованием блокад МТТ, эластичной шины, психокоррекции, физиотерапии и релаксирующей миогимнастики.
Научная новизна. Впервые в нашей стране разработана комплексная диагностика соматогенных прозопалгий, включающая клинико-психологические, стоматологические, ультразвуковые, нейрофизиологические и МРТ методы исследования. На основе клинико-ультразвуковых сопоставлений выявлена корреляция между УЗИ- параметрами МТТ в жевательных мышцах и выраженностью боли. На основе изучения параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии жевательных мышц уточнены показатели состояния ноцицептивной системы, разработаны принципы комплексного дифференцированного лечения данной группы больных, определена эффективность предложенного комплекса лечебных мероприятий. Практическая значимость.
Предложенная в работе ультразвуковая методика исследования жевательных и шейных мышц при СП, является объективным способом диагностики МТТ в них и критерием контроля эффективности лечения. Психодиагностическое тестирование больных СП позволяет выявить особенности аффективных расстройств и является необходимой основой для психокоррекции. Применение эластичной шины в качестве монотерапии больных с легкими клиническими проявлениями СП способствует значительному регрессу боли и позволяет провести заключительный этап ортопедического лечения больных через 3-4 недели от начала лечения.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Комплексное обследование, включающее клинико-неврологическое, стоматологическое, психодиагностическое, ультразвуковое исследование жевательных и шейных мышц, МРТ височно-нижечелюстного - является необходимым для определения механизмов развития боли при Соматогенной Прозопалгии и служит научной основой для разработки индивидуальной программы медицинской помощи больным данной группы. 2. Вне зависимости от наличия артроза, патологические изменения в жевательных и шейных мышцах, сочетающиеся с внутренними изменениями височно-нижнечелюстного сустава и нарушением функционального состояния болевой системы, являются причиной боли при Соматогенной Прозопалгии.
3. Применение блокад мышечных триггерных точек является эффективным и безопасным метод купирования боли при Соматогенной прозопалгии.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная в нашем исследовании методика комплексного обследования и лечения больных СП внедрена в практику работы консультативно-диагностического отделении МОНИКИ.
Предложенная нами методика блокад триггерных точек используется в лечебной работе неврологического отделения МОНИКИ. Научные результаты работы включены в курс лекций кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 9 статей, в том числе 5 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Материалы работы доложены: на совместной конференции кафедр неврологии и ортопедической стоматологии (2005г), на научно-практической конференции врачей неврологов (2005г), стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Московской области ( 2006г). Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит: 14 рисунков, 3 диаграммы, 3 графика и 17 таблиц.
Клинико-неврологическое обследование
При сборе анамнеза в процессе клинико-неврологического обследования обращали внимание на длительность заболевания (см. таблицу №1).
Как видно из таблицы № 1, среди пациентов первой группы преобладали больные с длительностью заболевания до Ігода, во второй - от 4 до 10 лет, что, вероятно, обусловлено сроками формирования рентген-позитивных изменений в суставах (Насонова В.Т.,1999).
Кроме того, уточняли характеристики основной жалобы больных соматогенными прозопалгиями - боли. Обращали внимание на характер боли (ноющая, тянущая, пульсирующая распирающая стреляющая стягивающая постоянная приступообразная), локализацию (односторонняя двусторонняя ,височная , лобная околоушная, заушная, затылочная), распространение боли ( рисунок боли), интенсивность боли (по шкале ВАШ), факторы, усиливающие или ослабляющие боль (прием пищи, артикуляция, жевание, вредные привычки: стискивание зубов, пользование жвачкой, перекусывание нити, разгрызание орехов и т.д ). Кроме того, по анамнестическим данным устанавливали провоцирующие факторы, предшествовавшие началу заболевания: стресс, стоматологические манипуляции, травмы области ВНЧС, переохлаждение - или их сочетание (см. диаграмму №2). Также обращали внимание на хронологию болевого синдрома - усиление боли по утрам, после нагрузок или ночью
Диаграмма 2 Как следует из диаграммы № 2, наиболее частым провоцирующим моментом у больных первой группы был стресс (46%) и переохлаждение (23%), а у больных с артрозом (вторая группа) - стресс (32%) и протезирование(32,2%), в 59 % случаев отмечено сочетание пропровоцирующихфакторов факторов - стресс + переохлаждение, переохлаждение стоматологические манипуляции.
Все больные предъявляли жалобы на постоянную, монотонную боль, стягивающего или сжимающего характера. Правосторонние боли имели место у 53% больных, левосторонние- у 33%, двусторонние- у 14% .Вначале заболевания боль, носила умеренный, непостоянный характер. Интенсивность могла меняться в течение дня. В последующем боль становилась ежедневной, постоянной, изнуряющей. Чаще всего боли локализовались в околоушно-жевательной-височной области с одной стороны -73,2% ,у 26,3%- боль распространялась на всю половину лица, у 14% боль была двусторонней, но интенсивность ее была больше с одной стороны. Отмечены следующие области иррадиации боли: у 6% -боль отдавала в область шеи, плеча, надплечья, и кисти. У 16(%) больных иррадиация отмечалась в твёрдое нёбо, язык, глотку, 25 (%) человек указывали на иррадиацию в ухо с ощущением заложенности и шума в нём, в связи с чем длительно наблюдались у лор-врача. На ограничение открывания рта из-за боли жаловались 42%. а на увеличение-14%.
Интенсивность болевого синдрома определяли с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) в баллах, 0 - баллов соответствовало полному отсутствию боли - 10 баллов наиболее интенсивной боли. Все данные неврологического и альгологического обследования заносили в специально разработанную нами таблицу со схемой головы в прямой и боковой проекциях, на которой также отмечали зону боли («рисунок боли») до лечения, в середине курса и после завершения лечения. Распределение больных по интенсивности болевого синдрома (см. таблицу № .2)
Клинический и амнестический анализ больных соматогенных прозопалгий
При сборе анамнеза в процессе клинико-неврологического обследования обращали внимание на длительность заболевания (см. таблицу №1).
Таблица №1 Длительность заболевания у пациентов обеих групп.
Группы наблюдения До годаКоличество больных/% 2-3 года Количество больных/% 4-5 лет Количество больных/% От 5-Ю Количество больных/%
Группа 1 32 44% 20/27% 10/13% 5/6%
Группа 2 5/14% 7/20% 10/28% 15/42%
Как видно из таблицы № 1, среди пациентов первой группы преобладали больные с длительностью заболевания до Ігода, во второй - от 4 до 10 лет, что, вероятно, обусловлено сроками формирования рентген-позитивных изменений в суставах (Насонова В.Т.,1999).
Кроме того, уточняли характеристики основной жалобы больных соматогенными прозопалгиями - боли. Обращали внимание на характер боли (ноющая, тянущая, пульсирующая распирающая стреляющая стягивающая постоянная приступообразная), локализацию (односторонняя двусторонняя ,височная , лобная околоушная, заушная, затылочная), распространение боли ( рисунок боли), интенсивность боли (по шкале ВАШ), факторы, усиливающие или ослабляющие боль (прием пищи, артикуляция, жевание, вредные привычки: стискивание зубов, пользование жвачкой, перекусывание нити, разгрызание орехов и т.д ). Кроме того, по анамнестическим данным устанавливали провоцирующие факторы, предшествовавшие началу заболевания: стресс, стоматологические манипуляции, травмы области ВНЧС, переохлаждение - или их сочетание (см. диаграмму №2). Также обращали внимание на хронологию болевого синдрома - усиление боли по утрам, после нагрузок или ночью
Диаграмма 2 Как следует из диаграммы № 2, наиболее частым провоцирующим моментом у больных первой группы был стресс (46%) и переохлаждение (23%), а у больных с артрозом (вторая группа) - стресс (32%) и протезирование(32,2%), в 59 % случаев отмечено сочетание пропровоцирующихфакторов факторов - стресс + переохлаждение, переохлаждение + стоматологические манипуляции.
Все больные предъявляли жалобы на постоянную, монотонную боль, стягивающего или сжимающего характера. Правосторонние боли имели место у 53% больных, левосторонние- у 33%, двусторонние- у 14% .Вначале заболевания боль, носила умеренный, непостоянный характер. Интенсивность могла меняться в течение дня. В последующем боль становилась ежедневной, постоянной, изнуряющей. Чаще всего боли локализовались в околоушно-жевательной-височной области с одной стороны -73,2% ,у 26,3%- боль распространялась на всю половину лица, у 14% боль была двусторонней, но интенсивность ее была больше с одной стороны. Отмечены следующие области иррадиации боли: у 6% -боль отдавала в область шеи, плеча, надплечья, и кисти. У 16(%) больных иррадиация отмечалась в твёрдое нёбо, язык, глотку, 25 (%) человек указывали на иррадиацию в ухо с ощущением заложенности и шума в нём, в связи с чем длительно наблюдались у лор-врача. На ограничение открывания рта из-за боли жаловались 42%. а на увеличение-14%.
Интенсивность болевого синдрома определяли с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) в баллах, 0 - баллов соответствовало полному отсутствию боли - 10 баллов наиболее интенсивной боли. Все данные неврологического и альгологического обследования заносили в специально разработанную нами таблицу со схемой головы в прямой и боковой проекциях, на которой также отмечали зону боли («рисунок боли») до лечения, в середине курса и после завершения лечения. Распределение больных по интенсивности болевого синдрома (см. таблицу № .2)
Лечение болевого синдрома
В зависимости от тяжести СП проводилось следующее лечение.
При легкой степени тяжести СП назначались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), если не было выявлено противопоказаний к их применению или индивидуальной непереностимости Препараты назначались в средних терапевтических дозах (ибупрофен дозе 600-800 мг/сут.) в течение 5 дней. Выбор фармакологической группы препаратов для лекарственной терапии продиктован современной концепцией развития болевых синдромов и патогенезом формирования периферической сенситизации ноцицепторов, причиной которой является активация провоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ с вовлечением в процесс простагландинов типа Е. НПВС ингибируют синтез простагландинов, что снижает уровень периферической сенситизации и способствует уменьшению болевого синдрома.
Также проводилось ортопедическое лечение с применением мягкой (эластичной) разобщающей шины. Многочисленными гистологическими исследованиями в клинических и экспериментальных условиях установлено наличие ноцицепторов в зонах прикрепления суставного диска, его связках и синовиальной оболочке сустава [8,9,12]. В физиологических условиях функционирования ВНЧС раздражения указанных структур не происходит, что обеспечивает безболезненные движения нижней челюсти. В случае поражения синовиальной оболочки сустава, что имеет место при его дегенеративных или воспалительных изменениях, возникает боль. У пациентов, не страдающих артрозом или артритом ВНЧС также может развиваться миофасциальный болевой дисфункциональный синдром. В подобных случаях причиной болевого синдрома могут быть мышцы или невоспалительные изменения элементов ВНЧС. По данным различных авторов нарушение соотношения между суставным диском, головкой нижней челюсти и суставным бугорком могут быть причиной формирования СП. В нашем исследовании при помощи МРТ-обследовании ВНЧС установлено, что у большинства больных первой группы имеются внутренние нарушения в суставе: повышенная подвижность головки нижней челюсти, переднее смещение суставного диска (вправляемое и невправляемое) и заднее смещение суставного диска. Кроме того, в нашей работе у больных с атрозом ВНЧС ( вторая группа) мы также диагностировали внутренние нарушения в суставе, когда на фоне имеющихся признаков артроза, отмечается смещение диска. Изучаются различные причины развития внутрисуставных нарушений (104). Однако большинство исследователей придерживаются мнения об окклюзионной этиологии внутренних нарушений ВНЧС, поскольку нарушение окклюзии на 0,02 мм вызывает болезненную нервно-мышечную реакцию. Считается, что одно- и /или двусторонняя потеря моляров является одной из наиболее часто встречающихся причин внутренних нарушений ВНЧС. В этой связи, рациональное протезирование с восстановлением оптимальной окклюзии является одним из основных факторов успешного лечения СП. Однако, проведение полного объема ортопедического лечения возможно только после уменьшения боли и нормализации внутренних соотношений элементов ВНЧС. Для коррекции внутренних нарушений ВНЧС рекомендуются различного рода ортопедические аппараты и окклюзионные шины. Механизм действия шин сводится к следующему:
Снижению напряжения жевательных мышц
Устранению преждевременных контактов зубов
Увеличению межальвеолярной высоты, что изменяет соотношение между головкой нижней челюсти и диском, а также мыщелковый путь Нормализует движения нижней челюсти.
Предполагается, что созданный физиологичный двигательный стереотип нижней челюсти, при нормализации внутрисуставных соотношений, закрепленный последующим рациональным протезированием, устранит мышечно-суставной источник боли при МБДС.
В своей работе мы использовали эластичную (мягкую) индивидуальную шину. Основанием для выбора именно эластичной шины были предположения о том, что устранение окклюзионных препятствий для движения нижней челюсти, при использовании мягкой шины будет проходить более физиологично:
