Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время поясничная боль в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигла размеров неинфекционной эпидемии. Экономический ущерб, вызванный нетрудоспособностью пациентов с поясничной болью в 2004 г. в США составил 25-28 млрд. долларов, в Великобритании - 6 млрд. фунтов стерлингов, что позволяет расценивать это заболевание как одно из самых «дорогостоящих» (Шостак Н.А., Насонова В.А., Шеметов Д.А. и др., 2000; Филатова Е.Г., Кондраков А. В., Истомина О.И., 2005). В России боль в пояснице также наиболее частая причина обращения больных к врачам различного профиля, в первую очередь, к неврологу, семейному и участковому врачам, к ревматологам, ортопедам и др. (Шостак Н.А., 2006 ). На сегодняшний день общепризнано, что основной причиной позвоночных болей у людей является остеохондроз, который поражает все структурные образования позвоночника и окружающие его ткани. Остеохондроз диагностируется довольно легко, особенно визуализационными методиками (рентгенография, КТ, МРТ). Определены характерные морфо-рентгенологические признаки остеохондроза. Выявлен механизм воздействия каждого морфологического признака на нервную и мышечную ткань, связочный аппарат и костные образования, вызывающий позвоночные боли различного характера - вегетативные и компрессионные соматические. Однако, при ясности картины генеза различных дегенеративных факторов на развитие поясничных болей, проведенные ранее многочисленные клинико-рентгенологические сопоставления не выявили взаимосвязи между морфологическими изменениями позвоночника и наличием и выраженностью болевого синдрома в поясничной области. Поэтому нет полной ясности в определении лечебной тактики.
Предметом исследования в работе явились суставные отростки межпозвонковых (фасеточных) суставов. Изучалось воздействие размеров этих отростков на ткани позвоночника в различных биомеханических ситуациях для определения взаимосвязи между величинами суставных отростков, а также морфологическими изменениями, сопровождающими их, и наличием и выраженностью болевого синдрома в поясничной области.
Цель работы. Изучение величины суставных отростков поясничных позвонков, определение роли их размеров в возникновении позвоночной боли и развитии остеохондроза позвоночника, разработка комплекса патогенетической терапии поясничной боли, обусловленной длинными или короткими суставными отростками поясничных позвонков.
Задачи исследования.
1. Исследовать невролого-ортопедические особенности клиники, рентгенологическую картину позвоночника и аутоиммунные изменения у больных с пояснично-крестцовыми болями.
2. Изучить анатомические особенности позвоночника у больных с клиническими проявлениями пояснично-крестцового остеохондроза.
3. Определить критерии деления размеров суставных отростков поясничных позвонков и установить зависимость развития остеохондроза и поясничных болей от величины суставных отростков.
4. Разработать способ объективной диагностики функционального состояния позвоночника и оценки эффективности лечения поясничных болей.
5. Разработать комплекс эффективной терапии боли в поясничной области с учетом патогенетического влияния длинных и коротких суставных отростков позвонков.
Научная новизна. Впервые при изучении анатомо-рентгенологи-ческих особенностей поясничных позвонков обращено внимание на различные но длине суставные отростки, формирующие межпозвонковые суставы. Предложены критерии деления отростков по размерам на 3 варианта: чрезмерно длинные, чрезмерно короткие и средние или оптимальные. Установлена корреляционная взаимосвязь размера суставных отростков поясничных позвонков с выраженностью поясничной боли. Чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с болевым синдромом. Выявлено, что у пациентов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечаются чаще, чем у людей со средними суставными отростками.
Экспериментальными исследованиями на анатомических препаратах и хирургической верификацией при нейрохирургических операциях впервые показано, что в случае чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков в определенных биомеханических ситуациях возникает отростчато-капсулярный конфликт, вызывающий поясничную боль и формирование остеохондроза позвоночника.
Впервые определено, что у пациентов с длинными и короткими суставными отростками концентрация провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) повышается, а уровень регулятора клеточного ответа интерлейкина-2 (ИЛ-2) понижается по сравнению с показателями больных остеохондрозом или больных со средними суставными отростками. Изменения в иммунной системе являются диагностическими критериями, а терапия таких пациентов должна проводиться с учетом выраженности иммунологических сдвигов.
Впервые установлено, что динамика клинической картины у лиц, страдающих поясничными болями в зависимости от длительности заболевания и возраста больного, носит периодический характер и состоит из 3-х периодов.
Для диагностики функционального состояния позвоночника разработан коэффициент подвижности позвоночного сегмента (КППС), определяющий наличие блока в двигательных сегментах поясничного отдела. Также разработан способ объективной оценки функционального состояния позвоночника, по которому с помощью курвиметрии, вычисления КППС и электромиографии можно определить наличие патологии, локализацию и степень выраженности заболевания в поясничном отделе позвоночника.
Проведенные исследования показывают, что больным позвоночными болями, патогенетически обусловленными длинными и короткими суставными отростками поясничных позвонков, целесообразней назначать комплексное лечение, состоящее из лазертерапии на область поясничных межпозвонковых суставов, ношения корсета, приема азатиоприна, дексаметазона и анальгетиков.
Практическая и теоретическая значимость работы. Полученные результаты позволят учитывать при диагностике заболевания роль чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков поясничных позвонков в развитии остеохондроза и в патогенезе поясничной боли. Определены критерии, по которым суставные отростки делятся по величине на чрезмерно длинные и чрезмерно короткие, установлена взаимосвязь этих отростков с выраженностью поясничной боли. Показаны возможности иммунологического исследования для диагностики чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков у больных по изменению показателей цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2. А также для оценки эффективности проводимого лечения. Разработанные коэффициент подвижности позвоночного сегмента (КППС) и способ объективной оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника позволяют выявить патологию, определить ее локализацию и степень выраженности вертеброгенного заболевания, а также осуществлять мониторинг пациентов с поясничной болью. Исходя из представления о значении размера суставных отростков в происхождении поясничной боли, разработан комплекс патогенетической терапии. Результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечения. Исследования создают предпосылки для разработки новых подходов к диагностике, лечению и профилактике поясничных болей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В происхождении поясничной боли и в развитии остеохондроза позвоночника большое значение имеют чрезмерно длинные и чрезмерно короткие суставные отростки поясничных позвонков. Выявлено, что поясничная боль при длинных суставных отростках отмечалась в 86,75% случаев, при коротких - 85,36% случаев, а при средних размерах – в 44,86% случаев. Рентгенологические признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника при длинных суставных отростках отмечаются в 92,71% случаев, с короткими - в 96,34% случаев, а при средних отростках - в 48,1% случаев.
2. Экскурсия оконечностей чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков во время движений туловища, травмируя суставную капсулу, вызывает отростчато-капсулярный конфликт, являющийся этиопатогенетическим фактором морфологических изменений в позвоночнике, вызывающих поясничную боль и формирование остеохондроза.
3. Хроническая травматизация суставной капсулы приводит к иммунологическим сдвигам в сыворотке крови больных. Повышение содержания провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-1, а также понижение содержания уровня регулятора клеточного ответа ИЛ-2 являются диагностическими признаками патогенетического влияния длинных и коротких суставных отростков на возникновение поясничной боли и требуют включения в комплекс терапии иммунодепрессивных средств.
4. Использование комплекса терапии, направленного на отростчато-капсулярный этиопатогенетический фактор и сопровождающие его морфологические изменения, включающего в себя лазертерапию области поясничных межпозвонковых суставов, иммобилизацию пояснично-крестцового отдела эластичным корсетом, прием иммунодепрессивного азатиоприна, дексаметазона и анальгетиков, можно считать эффективным, способствующим значительному улучшению результатов лечения.
Внедрение результатов работы. Оценка размеров суставных отростков поясничных позвонков при анализе рентгенограмм учитывается в работе рентгенологических кабинетов КБ СОГМА, РКБ и Первой городской поликлиники г. Владикавказа при проведении клинико-рентгенологической дифференциальной диагностики позвоночных болей. А разработанный комплекс патогенетической терапии и способ диагностики подвижности позвоночного сегмента широко применяется в Клинической больнице Северо-Осетинской госмедакадемии, в неврологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Владикавказа. Материалы исследования используются в лекциях на кафедре неврологии и нейрохирургии СОГМА.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедр психиатрии с неврологией и нейрохирургией, хирургии с лучевой диагностикой, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО СОГМА МЗ РФ с участием заведующих неврологических, рентгенологических и физиотерапевтических отделений ЛПУ г. Владикавказа, 2009 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Северо-Кавказской научно-практической конференции с Всесоюзным участием «Здоровье населения - окружающая среда» (Ростов-на-Дону, 1991), на IV научной сессии сотрудников (СОГМА, Владикавказ, 1993), на Юбилейной научной конференции Российской академии естествознания (Москва, 2005), на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006», на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), на Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Сочи, 2007), на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), на заседаниях научного общества неврологов и психиатров РСО-Алания (Владикавказ, 2000, 2002, 2005, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 – в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материал и методики исследования, результаты исследования, комплекс терапии и его эффективность, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников (186 отечественных, 71 иностранных) и иллюстрирована 57 таблицами и 18 рисунками.
