Введение к работе
з
Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения в структуре общей смертности в Российской Федерации составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 32 на 100 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год, при этом кровоизлияния в мозг встречаются в 20% от общего числа всех инсультов (Варакин Ю.Я. и др. 2006 ; Гусев Е.И., 2005 ). Смертность при гипертензивных внутримозвых кровоизлияниях ( ГВК) остается очень высокой , несмотря на улучшение методов диагностики и лечения. В сравнении с инфарктами мозга, при которых 30- дневная смертность составляет 10-15%, при ГВК она достигает 44-52 % и при этом половина больных умирает в первые 3 суток (Broderick J.P. et al, 1990 ; Kase C.S., Caplan L.R., 1994 ).
Новым этапом в лечении геморрагического инсульта стало внедрение в конце XX века дифференцированного подхода к терапии гипертензивных кровоизлияний в мозг и разработка малотравматичных операций удаления глубоких гематом -стереотаксическим и эндоскопическим способами (Кандель Э.И. ,Переседов В.В., 1987 ; Matsumoto К., 1984 ; Auer L. Et al , 1989 ). Дифференцированный подход предполагает выбор оптимального метода лечения (медикаментозного или хирургического) и проведение той или иной операции в зависимости от основных клинико-томографических признаков характеризующих кровоизлияние (объем гематомы, ее локализация и др.). Это позволило улучшить результаты лечения по показателю летальности и функциональным исходам. Тем не менее при наиболее тяжелых формах кровоизлияний в мозг, осложненных прорывом крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалией, летальность до сих пор достигает 40-90% (Hayashi М. et al , 1988; Kaufman Н. Et al 1993 ; Naff N. 2000; Young W. Et al. 1990 ) , что свидетельствует о нерешенности целого ряда проблем, связанных с лечением этого вида инсульта.
Известно, что острая обструктивная гидроцефалия является неблагоприятным фактором, влияющим на исходы заболевания при консервативном лечении ( Верещагин Н.В., Кугоев А.И. и др.,1993; Diringer M.N. et al., 1998 ). Тем не менее, не уточнена роль острой обструктивной гидроцефалии в развитии острой внутричерепной гипертензии, что возможно лишь при проведении мониторирования
4 внутричерепного давления. Не определен диапазон степеней обструктивной гидроцефалии в зависимости от объема и локализации гематомы, при котором ООГ в наибольшей степени оказывает свое неблагоприятное влияние. Требует специального изучения роль прорыва крови в желудочковую систему в развитии внутричерепной гипертензии и острой обструктивной гидроцефалии в зависимости от объема прорыва и его локализации .
Так же недостаточно изучена эволюция интравентрикулярного кровоизлияния при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях по данным компьютерной томографии в клинической практике и в эксперименте , что затрудняет понимание неблагоприятного влияния этого фактора на развитие внутричерепной гипертензии и обструктивной гидроцефалии на течение и исход инсульта, выработку оптимальных методов лечения.
КТ - направленные стереотаксические операции являются передовыми нейрохирургическими технологиями , которые используются при гематомах глубокой локализации с прорывом крови в желудочки мозга и развитием острой обструктивной гидроцефалии . Однако и этот аспект проблемы в хирургии ГВК разработан недостаточно , хотя широкое использование таких систем несомненно может повысить эффективность и максимально уменьшить травматичность операции.
До последнего времени проведение длительного вентрикулярного дренирования ограничивалось использованием устаревших вентрикулярных катетеров, что сопровождалось высокой частотой инфекционных осложнений. В связи с этим возникает необходимость в разработке и внедрении новых дренажных систем, которые позволят более адекватно проводить лечение осложненных форм геморрагического инсульта. Именно с целью профилактики инфекционных осложнений при проведении вентрикулярного дренирования, перспективным направлением могло бы стать создание вентрикулярных катетеров, содержащих антибиотики, которые выделяются из катетера за счет диффузионных факторов, что бесспорно расширило бы возможности наружного вентрикулярного дренирования и улучшло результаты лечения. На решении всех указанных аспектов проблемы хирургического лечения инсульта и были сконцентрированы наши усилия в настоящем исследовании.
Целью работы явилось раскрытие основных патогенетических механизмов
5 влияния интравентрикулярного прорыва крови и острой обструктивной гидроцефалии на течение и исходы инсульта для обоснования активной хирургической тактики с разработкой малоинвазивных методов хирургического лечения осложненных форм гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в остром периоде заболевания. Задачи работы:
Провести анализ роли острой обструктивной гидроцефалии в развитии внутричерепной гипертензии в зависимости от локализации и объема внутримозговой гематомы, установить влияние гидроцефалии на течение и исходы инсульта .
Определить значение прорыва крови в желудочковую систему в развитии острой обструктивной гидроцефалии в зависимости от объема и локализации интравентрикулярного прорыва.
Разработать классификацию интравентрикулярного прорыва крови и установить его прогностическое значение. Изучить компьютерно-томографическую эволюцию интравентрикулярной крови. Провести сравнительную оценку эволюции внутрижелудочковой крови, динамики морфологических изменений желудочковой системы, вещества головного мозга при естественном течении инсульта и в условиях внутрижелудочкового введения фибринолитика в эксперименте.
Разработать и внедрить в клиническую практику методику КТ-направленного стереотаксического удаления глубоких внутримозговых гематом.
Разработать способ лечения медиальных и смешанных кровоизлияний малых объемов (до 30 см ), осложненных прорывом крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалией методом длительного наружного закрытого вентрикулярного дренирования.
Изучить возможность проведения управляемого интравентрикулярного тромболизиса при выраженном прорыве крови в желудочковую систему.
Создать вентрикулярные антибиотиксодержащие катетеры для длительного дренирования желудочковой системы в эксперименте для профилактики инфекционных осложнений с последующим их использованием в клинической практике.
Научная новизна. Определены основные патогенетические механизмы, лежащие
в основе развития острой обструктивной гидроцефалии. Показано, что экстра- и интравентрикулярная окклюзия путей ликворооттока с развитием обструктивной гидроцефалии зависит от объема и локализации внутримозговой гематомы , интравентрикулярного прорыва крови , а выраженность острой обструктивной гидроцефалии определяет степень острой внутричерепной гипертензии. Развитие стойкого повышения внутричерепного давления у больных с ГВК , осложненных острой обструктивной гидроцефалией и интравентрикулярным прорывом предполагает активную хирургическую тактику лечения таких больных, т.к. было показано, что ООГ существенным образом ухудшает течение и исходы инсульта при консервативном лечении.
Определение значимости прорыва крови в желудочки мозга и объема внутрижелудочкового кровоизлияния более 15 см с плотностью свертков крови более 65 ед. Н (по шкале Хаунсфилда) в возникновении острой обструктивной гидроцефалии , объясняет неблагоприятное влияние интравентрикулярного прорыва на исходы инсульта . Предложена классификация интравентрикулярного прорыва крови у больных с гипертензивными кровоизлияниями в мозг, которая позволяет прогнозировать течение и исход инсульта и способствует выбору адекватного метода лечения.
Изучение эволюции внутрижелудочкового кровоизлияния, оцениваемого по качественным и количественным параметрам показало, что период организации внутрижелудочковой крови при консервативном лечении протекает длительнее , а течение инсульта с прорывом крови в желудочки мозга становиться более тяжелым, чем при хирургических способах лечения.
Впервые в эксперименте показано неблагоприятное влияние
интравентрикулярной крови на желудочковую систему и вещество мозга,
проявляющееся в повреждении эпендимы, сосудистых сплетений и
перивентрикулярного белого вещества. При этом доказано, что применение актилизе ускоряет санацию ликворных пространств.
Доказано, что при КТ-направленном стереотаксическом удалении глубоких внутримозговых гематом наблюдается повышение точности стереотаксических расчетов, радикальности удаления гематом, уменьшение травматичности операций.Создание вентрикулярных катетеров, содержащих антибиотик, позволяет
7 решить проблему профилактики инфекционных осложнений, связанных с необходимостью проведения длительного вентрикулярного дренирования.
Практическая значимость исследования: определение влияния прорыва крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалии на течение и исход геморрагического инсульта, экспериментальные данные позволяют выбрать более активную хирургическую тактику при лечении больных с осложненными формами ГВК.
Внедрение малотравматичных методов хирургического лечения кровоизлияний в мозг - КТ-направленного стереотаксического удаления глубоких гематом, стереотаксической навигации при открытом удалении гематом и длительное закрытое наружное вентрикулярное дренирование (более 5 суток) позволяют снизить летальность в 1,5 раза по сравнению с консервативными видами терапии Разработаны показания к хирургическим методам лечения у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями , осложненных острой обструктивной гидроцефалией и интравентрикулярным прорывом крови, в зависимости от объема и локализации гематомы .Установлено, что устранение острой обструктивной гидроцефалии является составной частью дифференцированного подхода к хирургическому лечению кровоизлияний в мозг и зависит от причины её возникновения и её выраженности.
Показано, что внутрижелудочковое использование фибринолитиков (урокиназа, актилизе) при массивном прорыве крови в желудочковую систему является перспективным, эффективным способом ускоренного лизиса свертков крови, санации ликворной системы и устранения острой обструктивной гидроцефалии.
Вентрикулярные катетеры, содержащие антибиотик (рифампицин, цефамизин), обладают мощной антибактериальной активностью и могут быть использованы для проведения длительного вентрикулярного дренирования в качестве эффективной профилактики инфекционных послеоперационных осложнений.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Прорыв крови в желудочковую систему и острая обструктивная гидроцефалия при определенных степенях их развития у больных с гипертензивными внутримозговыми супратенториальными кровоизлияниями приводят к развитию внутричерепной гипертензии и являются неблагоприятными факторами,
влияющими на течение и исходы инсульта.
Прорыв крови в желудочковую систему с распространением ее в III и IV желудочки (объемом более 15 см и плотностью свертков крови более 65 ед Хаунсфилда) в сочетании с острой обструктивной гидроцефалией приводит к быстрому прогрессивному ухудшению состояния больного вплоть до летального исхода при консервативном лечении .
Сроки организации внутрижелудочковой крови определяются количественными и качественными параметрами и зависят от методов лечения.
Оптимальной техникой малотравматичного удаления глубоких гематом хирургических объемов является КТ-направленное стереотаксическое их удаление с использованием адаптированной к томографу стереотаксической системы.
Методика длительного закрытого наружного вендрикулярного дренирования при гематомах смешанной и медиальной локализации с объемом гематом до 30 см , осложнившихся интравентрикулярным прорывом крови и обструктивной гидроцефалией является наиболее оптимальной, малоинванзивной в качестве самостоятельной операции.
Острая обструктивная гидроцефалия требует неотложной хирургической коррекции в зависимости от ее выраженности и причин ее возникновения. При экстравентрикулярной компрессии (дислокационная обструктивная гидроцефалия) показано удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с проведением мониторирования внутричерепного давления. При интравентрикулярной окклюзии ликворных путей свертками крови (интравентрикулярная обструктивная гидроцефалия) показано длительное закрытое наружное вентрикулярное дренирование с возможным применением фибрино литиков.
Вентрикулярные катетеры, содержащие антибиотики, обладают антибактериальной активностью, которая зависит от концентрации антибиотика и способа его фиксации на стенке катетера. Антибактериальные свойства катетеров проявляются в создании терапевтической концентрации антибиотика вокруг катетеров, что является необходимым условием для профилактики инфекционных осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научных и итоговых конференциях НИИ неврологии РАМН (21.01.1999, 17.02.2000, 21.02.2002), на
Ученом Совете НИИ неврологии РАМН (10.04.2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (28.02.2000, 29.03.2001), на 7 Международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 1999), на 3 съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на 1 Российском международном конгрессе по цереброваскулярной патологии и инсульту (Москва, 2003), на 15 Конгрессе нейрохирургов Европейского общества по стереотаксической и функциональной нейрохирургии (Франция, Тулуза, 2002), на 4 съезде нейрохирургов России ( Москва , 2006 ).
Диссертация апробирована на межотделенческой конференции НИИ неврологии РАМН ( 1.06.2006г ).
По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы, получен патент на изобретение (N 217 16 52).
Структура и объем работы
Диссертация представлена на 270 страницах (текст изложен на 255 страницах), содержит 126 рисунков, 35 таблиц , 6 схем и состоит из введения, шести глав , заключения и выводов. Указатель литературы включает 159 работ, в том числе 39 отечественных и 120 зарубежных публикаций. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми положены в основу работы.
Список сокращений
![Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186280.png "Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна")
