Введение к работе
Актуальность научного исследования
Нервно-психические расстройства в детским возрасте диагностируются, по данным ВОЗ, у 20% детей, причем в 80% случаев они сформированы в перинатальном периоде. Среди этих состояний особое место занимают внутричерепные кровоизлияния (Антонов А.Г. и соавт., 1996), которые выявляются у каждого десятого новорожденного (Батуров ЕА.и соавт., 1998) и у 60-80% умерших недоношенных детей (Ю.Виктор В.Х., Вуд Э.К., 1991). Внутрижелу-дочковые кровоизлияния (ВЖК) в 15% случаев сопровождаются развитием пе-ривентрикулярного геморрагического инфаркта, причем в 34-55% случаев они ведут к формированию постгеморрагической гидроцефалии, а инвалидизация вследствие ВЖК Ш степени составляет 86% (Барашнев Ю.И., 1999). Достаточно часто ВЖК осложняется перивентрикулярной лейкомаляцией с последующим развитием детского церебрального паралича (Лобанова Л.В., 2000).
Кроме инвалидизирующих неврологических нарушений, у детей после перенесенных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) формируются так называемые «пограничные» расстройства, значительно нарушающие их социальную адаптацию. В настоящее время не вызывает сомнения существование синдрома дефицита внимания и (или) гиперактивности приблизительно у 20% детей в общей популяции (Барашнев Ю.И., 1995), что чаще всего обусловлено перинатальным поражением головного мозга, в том числе ВЖК. Они определяют также многие индивидуальные особенности физической и интеллектуальной сфер развивающегося организма (Шниткова Е.В. и соавт., 2000).
Высокая летальность новорожденных с массивными внутричерепными кровоизлияниями, а также значительная тяжесть инвалидизирующих неврологических последствий обуславливают актуальность не только проблемы ВЖК у новорожденных, но и возможности прогнозирования формирования заболеваний нервной системы у этих детей на протяжении первьж лет жизни. Данные нейросонографии обладают невысокой прогностической значимостью и по-разному интерпретируются (Иова А.С. и соавт., 1997). Высокая вероятность нервно-психических нарушений установлена лишь для детей, перенесших массивные ВЖК, что объясняется выраженностью и стойкостью постгеморрагичс-ской вентрикуломсгалии. Данные о последствиях ВЖК 1 и 2 степени неоднозначны, большинство исследований выявляет нормальное течение психомоторного развития таких детей. Вместе с тем, показатели церебрального кровотока, определяемые в первые дни жизни, являются достоверными прогностическими критериями дальнейшего психомоторного развития ребенка, поскольку сосудистые церебральные нарушения всегда предшествуют морфологическим изменениям в мозге. В то время как состояние церебральной темодинами-
HJCнациональная] БИБЛИОТЕКА {
_»Ш
ки у новорожденньж с ВЖК изучено достаточно хорошо, работ, посвященных исследованию раннего диагностического значения показателей, характеризующих мозговой кровоток у этих детей первых лет жизни в зависимости от степени ВЖК, недостаточно, и практически отсутствуют сведения о роли церебральной гемодинамики в процессе восстановления функций после перинатального поражения головного мозга.
Цель научного исследования
Выявить особенности состояния центральной нервной системы и характер нарушений церебральной гемодинамики у доношенных детей первьж двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния первой и второй степени тяжести в перинатальном периоде, и разработать клинико-ультразвуковые критерии диагностики нарушений их нервно-психического развития и направление лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи научного исследования
Оценить нервно-психическое развитие доношенньж детей первьж двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния первой и второй степени тяжести в перинатальном периоде.
Установить характер изменений церебральной гемодинамики у детей первьж двух лет жизни после перенесенньж в перинатальном периоде внут-рижелудочковых кровоизлияний первой и второй степени тяжести.
Провести сопоставление характера и степени нарушений нервно-психического развития детей первьж двух лет жизни с особенностями изменений мозгового кровотока и тяжестью внутричерепного кровоизлияния в периоде новорожденности и разработать ультразвуковые критерии ранней диагностики неврологических расстройств у этих детей.
Уточнить основные направления лечебно-профилактических мероприятий для детей первьж двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде.
Научная новизна исследования
На основании исследования постгеморрагической эволюции церебральных структур и динамики становления мозгового кровотока у доношенньж детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, раскрыты отдельные механизмы формирования задержки их психомоторного развития на первом и втором году жизни.
Уточнены особенности неврологических расстройств у доношенньж детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, характеризующиеся преимущественным развитием гиперген-зивно-гидроцсфального синдрома на первом году жизни и синдрома дефицита внимания сгинеративностью — на втором году жизни.
Доказано, что при развитии постгеморрагического гидроцефального синдрома изменения церебрального кровотока у детей носят разнонаправленный характер — по типу гипоперфузии при вентрикуломегалии и по типу гиперперфузии — при расширении субарахноидальных пространств.
У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, обоснована необходимость динамического контроля состояния церебральной гемодинамики, показатели которой не только являются дополнительным критерием диагностики поражения ЦНС, но и позволяют осуществить подбор адекватной патогенетической терапии.
Практическая ценность исследования
Рекомендован комплекс допплерографических и нейросонографических показателей, являющихся дополнительным критерием ранней диагностики нарушений психомоторного развития детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде.
Показана более высокая информативность параметров, характеризующих состояние церебрального кровотока у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, сравнительно с данными нейросонографии.
Предложено наиболее патогенетически обоснованное направление медикаментозной терапии церебральных нарушений у детей после внутриже-лудочковых кровоизлияний, включающее назначение вазоактивных препаратов и нейропротскторов.
Основные положения, выносимые на зашиту
Изолированные внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, не приводят к развитию грубых органических заболеваний головного мозга, но сопровождаются формированием транзиторных постги-поксически-геморрагических поражений ЦНС с преобладанием гипертен-зивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей второго года жизни.
У всех доношенньж детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, отмечается снижение церебрального кровотока, степень нарушения которого определяется как тяжестью геморрагии — более значительное снижение после внутрижслудочковых кровоизлияний 2 степени, так и характером неврологического синдрома. Наибольшая выраженность церебральной гипоперфузии (индекс резистентности равен 0,75), сохраняющейся у 1/3 детей в возрасте двух лет, имеет место при гипертензивно-гидроцсфальном синдроме.
3. Диагностическое значение индекса резистентности, характеризующего состояние церебрального кровотока у доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, в возрасте 1 месяца наиболее велико при синдроме двигательных нарушений, в возрасте I года и старше - при гипертензивно-гидроцефальном синдроме (в обоих случаях выявлена прямая заметной степени тесноты корреляционная связь).
Реализация и апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях «Формирование здорового образа жизни и охрана здоровья населения» (Липецк, 2003), «Актуальные вопросы в здравоохранении» (Липецк, 2004).
Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», детской поликлиники клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» г.Липецк.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 264 источника, в том числе 162 отечественных и 102 зарубежных. Текст содержит 18 таблиц и иллюстрирован 7 рисунками.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 100 детей (54% — мальчиков, 46%— девочек) с 1-3 месяцев до 2 лет, родившихся доношенными, перенесших внутри-желудочковые кровоизлияния в периоде новорожден и ости (основная группа). В зависимости от степени тяжести пери- и имтравентрикулярных кровоизлияний (по данным НСГ) дети были разделены на две подгруппы. Первую составили 70 детей, которые перенесли ВЖК 1-й степени (субэпендимальное кровоизлияние без распространения в желудочки), вторую — 30 пациентов с ВЖК 2-й степени (субэпендимальное кровоизлияние с распространением в желудочки мозга).
Перинатальное поражение нервной системы в родильном доме диагностировалось согласно рекомендациям «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (2000). У детей старше 1 мес. диагноз устанавливался в соответствии с критериями последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (2002). В основную группу наблюдения не включались дети с внутриутробными инфекциями, механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцсфалопа-тиями, пороками развития мозга.
Динамическое обследование осуществлялось в декретированные сроки (1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 мес ) Контрольную группу составили 20 здоровых доношенных детей того же возраста, не имеющих отклонений со стороны нервной системы
В соответствии с поставленной целью и задачами использовались клинике функциональные методы Объективное исследование включало тщательное изучение анамнеза, неврологического и психического статуса Оценка состояния нервной системы проводилась по схеме, предложенной Ю И Барашневым (1982) и включающей общий вид новорожденного, позу, поведение, состояние черепно-мозговых нервов, двигательную сферу, выраженность глубоких и поверхностных рефлексов, а также рефлексов врожденного автоматизма
Уровень психомоторного развития определяли с использованием количественной характеристики по Л Т Журбс, Е М Мастюковой (1981) У детей в декретированные сроки исследовались следующие показатели коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический и цепной симметричный рефлексы, сенсорные реакции, стигмы дизэмбриогенеза, черепная иннервация и патологические движения Каждая функция оценивалась по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функции — 3 балла, ее отсутствие — 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастною развития Сумму баллов 27-30 на каждом возрастном этапе учитывали как норму, сумма, равная 23-26 баллам, позволяет отнести детей к безусловной группе риска, оценка 13-22 бал па четко свидетельствует о задержке развития, наконец, при сумме менее 12 баллов можно говорить о тяжелой общей задержке развития (чаще в результате органического поражения нервной системы)
Показатели нервно-психического развития детей старше 1 года исследовали по шкалам, разработанным Н М Аскаринои и К Л Печора (1993) Изучались следующие ведущие линии понимаемая и активная речь, сенсорное развитие, игра и действия с предметами, движения и навыки
Морфологическую структуру поражений головного мозга исследовали с помощью чрезродничковои секторальной эхоэнцефалографии (неиросоногра-фия) на приборе «Алока-630» (Япония), работающего в В режиме реальною времени и оснащенного секторальным датчиком с частотой 5 МГц При анализе нсиросонографичсской картины использовали следующие показатели поперечный размер передних рогов, косой размер передних рогов справа и слева, ширина 3 желудочка в коронолыюм сечении, ширина межполушарной щели
Церебральная гемодинамика изучалась посредством дупплсксной эхографии с помощью аппарата «SONOS-1000» (США) При анализе кривой скорости кровотока в среднемозювои артерии учитывали следующие параметры Vmax — максимальная сисголичеекля скорость, Vdiast — конечная диастоли-ческая скорость Для оценки степени затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистое русло пользовались индексом резистентности (ИР), оп-
рсделяемым отношением разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости кровотока. Индекс наиболее объективно отражает периферическое сосудистое сопротивление, поскольку не зависит ни от диаметра сосуда, ни от величины угла интонации.
В ходе работы проводилось математическое планирование объема необходимых исследований (Жилинская М.В., Большакова Г.С., 1976). Обработка полученных данных осуществлялась методами альтернативно-вариационной статистики на ПЭВМ с помощью стандартных программ «Excel 7,0» (Сергиен-ко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (т). Достоверность различий (р) оценивали по критерию Стьюдента. Для выяснения связи между изучаемыми показателями были рассчитаны коэффициенты парной корреляции (г).
