Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1. Современные представления о распространенности, структуре, факторах риска и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии 12
1.2 Вопросы классификации и диагностики ДЭ на разных стадиях 1"
1.3 Критерии установления диагноза ДЭ, методы оценки состояния когнитивных функций и равновесия 27
1.4 Сохранность систем равновесия и постурального контроля как интегративный показатель состояния мозговых функций 34
1.5 Влияние спортивной деятельности на формирование двигательных навыков человека, природа навыка и тренировки 36
ГЛАВА 2. КОНТИНГЕНТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ... 40
2.1. Контингент 40
2.2. Методы обследования 45
2.2.1. Метод неврологического осмотра 45
2.2.2. Краткая шкала оценки психического статуса 46
2.2.3. Оценка состояния равновесия по шкалам 48
2.2.4. Метод компьютерной стабилометрии (КС) 49
2.2.5. Параклинические методы диагностики 57
2.2.6. Метод статистической обработки, полученных данных 59
РАЗДЕЛ II
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НОРМЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ СТАБИЛОМЕТРИИ 61
3.1. Состояние статического равновесия у здоровых лиц молодого возраста 61
3.2. Оценка состояния равновесия у здоровых лиц зрелого и пожилого возрастов (45-70 лет) методом КС 71
3.3. Сопоставление состояния статического равновесия в
норме у лиц молодого и зрелого - пожилого возрастов 79
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ РАВНОВЕСИЯ ПРИ УМЕРЕННОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ 83
4.1. Состояние равновесия у пациентов с ДЭ 2 стадии, не занимавшихся спортом (группа сопоставления) 84
4.2. Состояние равновесия у лиц с ДЭ 2 стадии, длительно занимавшихся спортом (основная группа-ветераны спорта) 98
4.3. Сопоставление результатов оценки состояния равновесия в основной группе с группой сопоставления 115
РАЗДЕЛ III
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАДИИ 128
ПРИЛОЖЕНИЕ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
- Современные представления о распространенности, структуре, факторах риска и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии
- Контингент
- Состояние статического равновесия у здоровых лиц молодого возраста
Введение к работе
Актуальность темы
По данным аналитических исследований, проведенных ВОЗ, проблема цереброваскулярной патологии – хронической ишемической болезни мозга, являющейся фоном инсульта, чрезвычайно актуальна, в первую очередь, в медико-социальном аспекте. В настоящее время в России около 10 миллионов человек страдают хронической недостаточностью мозгового кровообращения и наблюдается неуклонный рост заболеваемости ишемической болезни мозга (Б.С. Виленский, 2008; В.И Скворцова, 2002; N. Perez, 2006).
Постуральные нарушения являются одним из наиболее часто встречающихся синдромов ДЭ и выявляются, по данным разных авторов, в 85-100% наблюдений (A. Robles, 2002). Такая закономерность позволяет использовать тонкую регистрацию нарушений равновесия как косвенный метод диагностики ДЭ (С.В. Прокопенко, Е.В. Афанасьева, 2005; J.H.J. Allum, 1999; S. L. Ruwer, 2005).
Среди методов профилактики и лечения хронической ишемии мозга и инсульта доказанной эффективностью обладают дозированные физические нагрузки и активная двигательная реабилитация (E.D. Bruin, 2007; D. L. Chong, 2003; M. Baccini, 2004). Дестабилизация синергий, к которым относятся и синергии поддержания равновесия в вертикальной стойке, может проходить более медленно при прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатии у лиц, имеющих большой навык к совершенному их выполнению, в частности, у бывших танцоров, спортсменов и др. (М.А. Савенко, 2008; P.P. Perrin, 2001; E. Golomer, 2008). Таким образом, целесообразным является выявление закономерностей нарушения состояния равновесия при хронической ишемии мозга у ветеранов спорта, имеющих навык к совершенному выполнению поддерживающих и локомоторных синергий.
Цель работы – установить степень сохранности постуральных синергий посредством объективной оценки состояния статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии у лиц, ранее длительно занимавшихся спортом.
Согласно поставленной цели решались следующие задачи.
Задачи исследования:
-
Разработать нормативные показатели ведущих стабилометрических параметров для здоровых лиц молодого, зрелого и пожилого возрастов.
-
Установить особенности нарушения статической координации у больных с ДЭ II ст. посредством использования метода компьютерной стабилометрии и функциональных тестов оценки баланса.
-
Установить особенности нарушения статической координации у больных с ДЭ II cт., ранее длительно занимавшихся спортом, посредством использования метода компьютерной стабилометрии и функциональных тестов оценки баланса.
-
Установить степень сохранности синергий, обеспечивающих постуральную устойчивость при ДЭ II стадии у ветеранов спорта посредством сопоставления результатов оценки состояния статического равновесия с аналогичными показателями в группе больных, не занимавшихся спортом.
-
Определить диагностическую ценность европейского и американского стандартов компьютерной стабилометрии при изучении состояния статического равновесия у больных ДЭ II ст.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования:
1. Впервые, с использованием метода компьютерной стабилометрии и функциональных тестов оценки баланса установлены особенности состояния статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии.
2. Впервые с использованием метода компьютерной стабилометрии и функциональных тестов оценки баланса установлены особенности статического равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии у лиц, ранее длительно занимавшихся спортом.
3. Впервые определена диагностическая ценность европейского и американского стандартов компьютерной стабилометрии при изучении состояния статического равновесия у больных ДЭ II ст. Установлена большая чувствительность европейского стандарта исследования при диагностике нарушений равновесия больных ДЭ.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования установлены объективные критерии нарушений статической координации, характерные для больных ДЭ II стадии. Выявлены особенности состояния статического равновесия при ДЭ II стадии у лиц, ранее занимавшихся спортом.
Определена диагностическая ценность европейского и американского стандартов исследования компьютерной стабилометрии при изучении состояния статического равновесия у больных ДЭ II ст. Обоснована рекомендация проведения регистрации нарушений равновесия методом КС при ДЭ II ст. у лиц, ранее длительно занимавшихся спортом, в европейском стандарте.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод компьютерной стабилометрии позволяет объективно зарегистрировать нарушения статической координации при ДЭ II ст. Основным диагностическим критерием данных нарушений является статистически значимое количественное изменение измеряемых и вычисляемых стабилометрических параметров в сравнении с нормой, в частности скорости ЦД, площади статокинезиограмм, показателя стабильности.
2. При ДЭ II ст. у больных, ранее длительно занимавшихся спортом, относительная стабильность функции статического равновесия может быть зарегистрирована использованием метода КС и функциональных тестов оценки баланса.
3. Диагностика нарушений равновесия у больных ДЭ II ст., ранее длительно занимавшихся спортом, должна проводиться при сопоставлении европейского и американского стандартов КС, при этом принципиальное значение имеет изменение параметра «показатель стабильности».
Внедрение в практику
Работа выполнена на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», на базе ФГУЗ Клиническая больница № 42 (г. Зеленогорск). Основные результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику Клинической больницы № 42, г. Зеленогорска, ФМБА России, в неврологической и смежных (травматология, ортопедия) службах, а также в учебный процесс кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГОУ ВПО «Красноярского Государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Материалы диссертационной работы доложены и обсуждались на следующих конференциях:
-
Конкурс молодых ученых «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2007», Красноярск, апрель 2007.
-
I-я Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России», Москва, апрель, 2007.
-
III-я Межрегиональная конференция с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация» Красноярск, май, 2008.
-
5-ая Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии» ноябрь, 2008, Новосибирск.
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ, изданы методические рекомендации.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (164 отечественных и 155 зарубежных источников). Работа включает 19 рисунков и 35 таблиц.
Современные представления о распространенности, структуре, факторах риска и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии
Факторы риска ДЭ, как и инсульта, условно разделяют на корригируемые и некорригируемые [27, 59, 219, 228]. У пожилых больных, как правило, отмечается сочетание нескольких факторов риска в возникновении и про-грессировании ДЭ, отдельный вклад каждого из них довольно сложно оценить, поэтому более верным является представление о полиэтиологичности дисциркуляторной энцефалопатии [87,92, 120, 160].
К некорригируемым факторам риска относится, прежде всего, возраст. В пожилом и старческом возрасте сосудистые заболевания головного мозга характеризуются значительной распространенностью и закономерно приводят к возникновению выраженных неврологических и неиропсихологических нарушений, а заболеваемость инсультом экспотенциально нарастает с возрастом, особенно после 65 лет [16, 72, 279, 284, 305]. АН Ahmed, Jose Ness (2002) изучили заболеваемость ЦВБ у пожилых людей в США с 1970 по 2000 годы и пришли к выводу, что частота госпитализаций по поводу ЦВБ в возрастной группе 75-84 лет была в 2-3 - раза выше, чем у лиц в возрасте 65-74 лет [174]. По данным регистра НИИ неврологии РАМН, заболеваемость инсультом в возрастной группе 40-49 лет составляет - 0,9, а в группе 50-59 3,3, у лиц 60-69 лет - 10,) случаев на 1000 жителей в год [136]. Клинико-эпидемиологическое исследование А.И. Мишакова, М.Ф. Исмагилова и А.Н. Галиуллина (2001) проведенное среди населения республики Марий Эл показало, что заболеваемость ЦВБ у лиц старше 70 лет составляет 70,2% среди городских жителей. Наибольшее число случаев приходилось на долю начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) -70,2%, затем на ДЭ - 22,6%, мозговой инсульт 5,6%, преходящие нарушения мозгового кровообращения - 3,6% [89].
Пол также относится к некорригируемым факторам риска ЦВБ. Распространенность инсульта у мужчин выше на 41%, чем у женщин, что связано с гормональным фоном, образом жизни: мужчины более интенсивно курят, хуже контролируют АД [92, 136, 293]. Что касается тяжести нарушений мозгового кровообращения, то более тяжелые инсульты были зарегистрированы у женщин (в 24,7% случаев), тогда как у мужчин доля тяжелых ОНМК составила 19,7% [293, 292]. По данным А.И. Мишакова, М.Ф. Исмагилова, А.Н. Галиуллина - женщины заболевали всеми формами ЦВБ значительно чаще, чем мужчины (19,8% и 4,5% - в городе и 22,0% и 8,2% - на селе), причем на селе эта разница менее выражена [89].
Генетические факторы риска ЦВБ: наличие у родителей ДЭ и инсультов увеличивает риск развития хронической ишемии мозга у детей, реализуясь через повышенную предрасположенность к развитию АГ, дислипидемии, сахарного диабета, а также через особенности системы гемостаза, метаболизма жировой ткани, реактивности сосудов, электролитного баланса и ряд других факторов [166, 302]. Так, например, присутствие варианта Лейден гена F5, увеличивает риск тромботических событий в 5-6 раз, а сочетание данного гена с приемом оральных контрацептивов - в 30 раз [33, 139, 215]. Исследования последних лет показывают важную роль наследственности в развитии инсульта: наличие преходящих или острых нарушений мозгового кровообращения у родителей повышает относительный риск сосудистых мозговых катастроф у детей в 1,5 раза [226, 318].
К корригируемым факторам риска развития ДЭ и инсульта относятся следующие:
- артериальная гипертония (АГ) - в настоящее время является пандемией, определяющей структуру заболеваемости в большинстве стран мира, с более высокой распространенностью в России [6, 250, 256]. По результатам мониторинга за эпидемиологической ситуацией по АГ, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика, диагностика и лечение АГ в России», в 2004 году распространенность АГ составляла 36,9% у мужчин и 42% у женщин и основная когорта пациентов (77%) - лица старше 50 лет [5, 62, 104, 111]. АГ сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и нарушениями в системе гемостаза с наклонностью к гиперкоагуляции и тромбообразованию, что является этиопа-тогенетическими факторами в развитии ДЭ и инсульта [193, 203, 217, 230, 171, 181, 211, 273]. В 74,2% случаев фактором развития ДЭ является артериальная гипертония [41, 157, 160];
Контингент
В первую нормативную группу (30 человек, 15мужчин, 15 женщин) вошли лица молодого возраста от 18 до 30 лет, средний возраст 25,06 ±3,83 лет. Критериями включения являлось: возраст от 18 до 30 лет, отсутствие соматической, неврологической, ортопедической патологии, изменений остроты зрения, зубочелюстной системы: (изменения прикуса, врожденные аномалии и др.) Критериями исключения являлось: возраст до 18 и старше 30 лет, наличие патологии опорно-двигательного аппарата и зубо-челюстной системы, травм и других заболеваний ЦНС в анамнезе.
Вторая нормативная группа составила 30 человек, в нее вошли клинически здоровые лица зрелого и пожилого возрастов от 45 до 70 лет, средний возраст 54,2 ±4,43 года, 15 мужчин и 15 женщин. Критерии включения: отсутствие жалоб на состояние здоровья, отсутствие патологии лицевого скелета и зубочелюстной системы, ортопедической патологии, отсутствие основных ведущих факторов риска ЦВБ (атеросклероз, артериальная гипертония), изменений сосудов глазного дна атеросклеротического, гипертонического характера, а так же изменений в неврологическом статусе, соответствие возрастной норме данных параклинических исследований: ЭКГ, лабораторных показателей (липиды крови, коагулограмма и агрегация тромбоцитов). Критерии исключения: возраст пациентов младше 45 лет или старше 70, наличие
признаков ЦВБ, последствий перенесенных заболеваний центральной и периферической нервной системы, патологии опорно-двигательного аппарата, влияющей на результаты стабилометрии.
Третья группа - сопоставления (лица, не занимавшиеся спортом) составила 61 человек с диагнозом ДЭ 2 стадии, средний возраст 57,74±7,09 лет, из них мужчин 27, женщин - 34, с клиническим диагнозом ДЭ 2 стадии, установленным согласно клиническим проявлениям и подтвержденным методами лабораторной и параклинической диагностики (КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, липидограмма, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, офтальмоскопии, при необходимости - рентгенография шейного отдела позвоночника. Средняя продолжительность болезни в группе сопоставления составила 9,7±4,58 лет.
Критериями включения являлись:
- возраст пациентов от 45 до 70 лет;
- соответствие клинических проявлений заболевания и результатов параклинического и лабораторного дообследования общепринятым диагностическим критериям дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии [19, 62,136];
Критериялш исключения являлись:
- возраст пациентов менее 45 и старше 70 лет;
- несоответствие заболевания ДЭ 2 стадии заболевания;
- наличие признаков или последствий перенесенных заболеваний нервной системы другого генеза: ЧМТ, нейроинфекция, демиелинизирующие заболевания;
- наличие острого нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;
- поражение исполнительного звена статолокомоторной системы (периферические и грубые центральные парезы, патология опорно-двигательного аппарата);
Состояние статического равновесия у здоровых лиц молодого возраста
В нормативную группу молодого возраста вошли 30 человек, из них 15 мужчин и 15 женщин. Средний возраст 25,06±3,83 лет. Отбор лиц для исследования производился на основании отсутствия изменений в неврологическом статусе, зубочелюстной системе, опорно-двигательном аппарате, при отсутствии снижения остроты зрения или при адекватной коррекции зрения (очки, линзы), исключалась депривация или инверсия сна, употребление алкоголя накануне исследования, прием лекарственных препаратов, оказывающих прямое или побочное воздействие на ЦНС. Для получения корректных и точных данных исследования пациентов повторялось дважды после непродолжительно паузы (10-15 минут). У всех испытуемых в нормативных группах суммарный балл оценки общей двигательной активности по шкале Ти-нетти составлял максимальное количество баллов, соответствующее норме (39-40).
Полученные результаты представлялись в виде средних величин с расчетом стандартной ошибки (ошибка среднего), стандартного отклонения и коэффициента вариабельности. Сравнение переменных с открытыми и с закрытыми глазами, а также сравнение стандартов исследования в каждой группе проводилось по критерию Вилкоксона (W-критерий) для зависимых переменных.
Результаты, исследования состояния равновесия в норме у лиц молодого возраста приведены в таблице 3.
Как видно из таблицы, диапазон вариабельности параметров достаточно широк, но коэффициент вариабельности у первично-нормированного параметра скорости ЦД и положения ЦД в сагиттальной плоскости минимален, что соответствует опубликованным данным. Значения стабилометрических показателей с открытыми и закрытыми глазами также отличаются, поэтому проведено сопоставление параметров при ОГ и Как следует из представленных данных, определяется статистически значимое различие в показателях стабилометрии с открытыми и закрытыми глазами у здоровых молодых лиц. При сравнении параметров в европейском стандарте с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ГЗ) достоверно отличались следующие: скорость ЦД на 21,9% (р 0,01), площадь статокинезио-грамм на 39,6% (р 0,01), показатель стабильности 1,2% (р=0,001) и положение ЦД в сагиттальной плоскости на 6,8% (р 0,05). Графическое изображение различий параметра «скорость ЦД» при ОГ и ГЗ в европейском стандарте изображено на рис. 5.ГЗ по критерию Вилкоксона, для зависимых выборок (Табл. 4).
