Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Патогенетическая и клиническая характеристика последствий ЧМТ с позиций психосоциальной реабилитации
1.2. Современные принципы и задачи психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ 20
1.3. Современные подходы к оценке эффективности реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3 Клинический анализ функциональных нарушений и проявлений психосоциальной дезадаптации у пациентов, перенесших чмт 47
Глава 4. Организация проведения психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших чмт 65
Заключение 82
Выводы и предложения 95
Список литературы
- Патогенетическая и клиническая характеристика последствий ЧМТ с позиций психосоциальной реабилитации
- Современные принципы и задачи психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ
- Современные подходы к оценке эффективности реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ
- Организация проведения психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших чмт
Патогенетическая и клиническая характеристика последствий ЧМТ с позиций психосоциальной реабилитации
Согласно данным статистики, в нашей стране ежегодно регистрируется сотни тысяч случаев травматизма. Повреждение черепа и головного мозга при этом составляет более трети всех травм, но в тоже время, они занимают первое место среди причин смерти пострадавших и их иш алидизации [24].
В последнее десятилетие довольно часто встречается боевая, в частности, минновзрывная травма, как результат военных конфликтов в России и за рубежом [4, 6].
Социальное значение черепно-мозговой (ЧМТ) обусловлено преимущественно молодым возрастом пострадавших (до 50 лет), частой, нередко длительной временной нетрудоспособностью, значительным экономическим ущербом [56].
В прогностическом плане у данного контингента значительно чаще, чем в популяции развиваются такие болезни, как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет и др.
Последствия черепно-мозговой травмы, по существу, определяет здоровье населения, т.к. накапливается годами и десятилетиями. Известно. что большая часть хронических больных неврологического, психиатрического, а также и соматического профиля имеет травматический анамнез,. страдал теми или иными последствиями черепно-мозговой травмы [42,144,145]. По мнению ряда исследователей [114,136], отдаленные последствия
ЧМТ не являются законченным состоянием, а представляют собой динамический процесс, в развитии которого наблюдаются следующие типы течения: регрессирующий, стабильный, ремитирующий, прогрессирующий. Выяснению механизмов, определяющих патогенез отдаленных последствий ЧМТ, в целом представляет сложную и до конца не изученную проблему.
Последствия неизбежны при любой ЧМТ, но в клиническом смысле о них говорят лишь тогда, когда в результате повреждений, особенно реактивности мозга и организма, возрастных и прочих факторов развивается устойчивое патологическое состояние, требующее лечения [61].
Процессы, развивающиеся в мозге при его повреждении, весьма разнообразны и выражаются характерными, остро возникающими клиническими симптомами и синдромами, а также тяжелыми последующими осложнениями общего и местного характера.
Согласно современным представлениям при любой ЧМТ в ее патогенез вовлекаются все отделы головного мозга, что приводит к нарушению его интегративной деятельности. В основе патогенеза ЧМТ лежат структурно-функциональные нарушения гипоталамо-стволовых отделов мозга, ретикулярной формации, супрасегментарных отделов вегетативной нервной системы, корково-подкорковых взаимосвязей [64,94,95].
Течение и исходы травматической болезни в отдаленном периоде не однозначны, весьма индивидуальны, зависят от множества обстоятельств, в том числе от локализации патоморфологических особенностей поражения, возрастных, генетических, социальных и других факторов [86].
На этапе отдаленных последствий сближаются клинических проявлений легкой и среднетяжелой закрытой ЧМТ, обусловленные в основ ном преимущественным поражением неспецифических систем мозга [80,84,98].
В последние годы представления о травматической болезни головного мозга получило существенное развитие. Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной визуализации головного мозга, мониторинга его функций, прижизненного клинико-анатомического сопоставления в отдаленном периоде ЧМТ [69,71,78,119].
Причиной посттравматических неврологических или психических нарушений, могут быть не только различные структурные повреждения мозга, выражающиеся макроскопическими деформациями мозга в виде кист, рубцов, но и изменения на клеточном и субклеточном уровнях [17].
Последствия перенесенной ЧМТ, несомненно, определяющиеся в первую очередь тяжестью и механизмом первичной травмы мозга, также зависят и от вторичных повреждений мозга [61].
В основе неврологических и психических нарушений после перенесенной ЧМТ в наибольшей степени лежат, в первую очередь, внутриклеточные повреждения, запускаемые каскадно и приводящие к повреждению структур мозга, зачастую лежащих на отдалении от первичного очага повреждения [15],
Современные принципы и задачи психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ
Оценивался уровень реактивной и личностной тревожности (Spielberger CD. et.al, 1970, модификация Ю.Л. Ханина, 1976). Данный тест является надежным и информативным способом самооценки урвня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).
Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.
Однако тревожность не является изначально негативной чертой. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом . существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги».
Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную «РТ» и личностную «ЛТ» тревожность. При интерпретации результат оценивается следующим образом: до 30 - низкая тревожность; 31- 45 - умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность.
Значительные отклонения от уровня умеренной тревожности требуют особого внимания. Высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе.
Низкая тревожность, наоборот, требует повышения внимания к мотивам деятельности и повышения чувства ответственности. Но иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете».
Изучение базисных черт личности проводилось с помощью оценки уровеня невротизма, экстравертность, интравертность {тест-опросник G.Eysenck, по А.А. Карелину, 1999). Методика содержит 4 шкалы: экстраверсия-интроверсия, нейротизм, психотизм и специфическая шкала, предназначенная для оценки искренности испытуемого, его отношение к обследованию. Перечисленные шкалы давали возможность выявить следующие особенности. Экстраверсия проявляется в общительном, активном, оптимистическом, самоуверенном и импульсивном поведении; для интровертов характерно поведение необщительное, пассивное, спокойное, вдумчивое, рассудительное. Человеку с высоким нейротизмом свойственны сверхчувствительные реакции, напряженность, тревожность, недовольство собой и окружающим миром, ригидность. Индивид с низким уровнем нейротизма спокоен, беззаботен, непринужден в общении. Шкала психотизма говорит о склонности к асоциальному поведению, вычурности, неадекватности эмоциональных реакций, высокой конфликтности лиц, имеющих высокие оценки по данной шкале.
Высокие оценки по шкале экставерсия-интроверсия соответствуют экстравертированному типу, низкие - интровертированному. Средний показатель - 7-15 баллов. Высокие показатели по шкале нейротизма говорят о высокой психической неустойчивости. Средние показатели - 8-16. Высокие оценки по шкале психотизма указывают на высокую конфликтность. Средние значения - 5-12.
Если по шкале искренности количество баллов превышает 10, то результаты обследования считаются недостоверными и испытуемому следует отвечать на вопросы более откровенно. Результаты экспериментально-психологического исследования сопоставлялись в группах больных и здоровых испытуемых.
Современные подходы к оценке эффективности реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ
Таким образом, можно сказать, что у пациентов перенесших ЧМТ клинические проявления отличались полиморфностью и различной выраженностью того или иного функционального дефицита до степени выраженных патофункциональных нарушений, что подтверждается изменениями основных параметров ВП РЗОО, как сенсорной, так и когнитивной составляющей.
С целью уточнения характера функциональных ограничений, в наибольшей степени влияющих на возможности дальнейшей реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, был использован квантифицированный алгоритм оценки реабилитационного потенциала пациента (Пряников И.В., 2001), адаптированный применительно к данной патологии. Практическое использование такого обобщающего понятия, как «реабилитационный потенциал» пациента чрезвычайно затруднено. Это обусловлено тем, что в данное понятие заложено большое число психофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и функциональных систем, личностные особенности инвалида, а также характеристики социально-средовых и профессиональных факторов.
Поэтому нами использовалась фрагментарная оценка различных составляющих реабилитационного потенциала, которые в совокупности позволили получить обобщенную характеристику данного понятия, приемлемую для использования применительно к целям настоящего исследования.
По нашему мнению к ним относятся внутренние факторы, определяемые на уровне организма, внешне или «условно» внешние факторы (социально-средовые).
При этом базовая (анатомо-физиологическая) составляющая реабилитационного потенциала основана на сомато-личностных особенностях, свойственных данному индивиду и сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофизиологической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости. В их основе нами были использованы: анатомо-физиологические данные (конституционно-анатомические особенности, возрастные и половые различия, уровень физического развития и физической подготовленности, мышечная сила, выносливость, быстрота действий и двигательных реакций, пространственная ориентировка, двигательная координация); психологические данные (возможность основных психических функций, особенности нервной деятельности, экстравертивность-интравертивность, уровень притязаний и самооценки, уровень тревожности и др.).
Психофизиологическая (клинико-функциональная) составляющая реабилитационного потенциала представляет собой совокупность сохранных функций и личностных особенностей организма, которые необходимо поддерживать и развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, касающихся восстановления определенных видов жизнедеятельности.
Следовательно, психофизиологическая составляющая реабилитационного потенциала в таком понимании является также внутренним фактором, определяемым на уровне индивида. При определении психофизиологической составляющей реабилитационного потенциала мы основывались на реабилитационных возможностях индивида относительно основных видов жизнедеятельности: передвижения, обучения, общения, ориентации, самообслуживания, контроля за своим поведением, участия в труде.
При таком подходе создается возможность дифференцированно оценить степень выраженности ограничения основных видов жизнедеятельности и определить реабилитационные возможности организма, касающиеся восстановления или поддержания конкретных их видов. Эти понятия неразделимы, так как, определяя степень ограничения жизнедеятельности, мы одновременно решаем вопросы, связанные с возможностью восстановления этих ограничений, т.е. реабилитационные возможности.
Следует отметить, что возникающие ограничения жизнедеятельности тесно взаимосвязаны между собой. Поэтому успешная реализация реабилитационных возможностей пациента в плане восстановления определенного вида жизнедеятельности, несомненно, ведет к повышению реабилитационных возможностей, касающихся других видов жизнедеятельности.
Исходя из вышеизложенного, за основу определения и квалификации показателей реабилитационных возможностей применительно к пациентам, перенесшим церебральный инсульт, нами были приняты следующие критерии:
Организация проведения психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших чмт
Реабилитация больных - одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи. Объясняется это, прежде всего, большим количеством заболеваний с крайне тяжелыми последствиями, приводящих к инвалидизации.
С другой стороны, стремительное развитие науки и в том числе медицины - скоропомощных служб, служб реанимации, а также совершенствование технологий в хирургии, нейрохирургии все более расширяет возможности выживания пациентов при тяжелых, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью травмами и повреждениями ЦНС.
Вместе с тем это требует особых условий для выхаживания этих больных, специальных методов реабилитации, длительного времени для возвращения больного к активной жизни.
Концепция реабилитации, разработанная экспертами ВОЗ и рекомендуемая для внедрения в практику с учетом экономических условий, организационных и других возможностей стран, представляет систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного. Главная их цель - интеграция больных в общество с достижением возможной социальной и экономической независимости.
Эта цель обусловливает сложность структуры реабилитации, так как делает необходимым включение в нее собственно медицинского, психологического, педагогического и социального аспектов. Объем, интенсивность и временные затраты для каждого из разделов лечения и реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями его течения в каждом конкретном случае, тяжестью последствий, степенью инвалидизации, личностными качествами больного, степенью его психологической травматизации и социальной дезадаптации.
Подобная многоплановость последствий заболевания предполагает, в свою очередь, создание специализированных реабилитационных служб, дифференцированных в зависимости от нозологии, этапа заболевания и объема социально-психологических, социально-бытовых и социально-трудовых задач, определяемых как возможностями больного, так и запросами общества.
Наиболее сложным направлением в реабилитации является нейрореабилитация - реабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга, которые занимают ведущее место среди причин смертности, тяжести последствий и инвалидизации.
По данным эпидемиологического исследования черепно-мозговых травм, осуществленного в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, их средняя частота составила 4 случая на 1000 населения в год.
В настоящий момент в Российской Федерации по весьма приблизительным данным ежегодно происходит около 600 тыс. случаев ЧМТ. большинство, как правило, получают молодые мужчины. Известно, что тяжелая ЧМТ в 75 - 80% приводят к полной утрате трудоспособности и профессиональных навыков, т.к. более чем у половины этих больных возникают тяжелые последствия в результате очаговых поражений головного мозга - гемипарезы, нарушения речи и других когнитивных процессов (памяти, внимания и интеллекта). Как правило, они нуждаются в постоянном надзоре и уходе, тем самым, отягощая жизнь всей семьи.
Особую группу представляют больные с поражением доминантного полушария, перенесшие ЧМТ. Они принадлежат к наиболее тяжелому контингенту страдающих нервно-психическими заболеваниями.
Вышеперечисленные расстройства относятся к пограничной области знаний (медицинской, медико-психологической и медико-педагогической) как в области диагностики, так и в области терапии, коррекции и реабилитации.
При этом необходимо понимать, что неврологическая симптоматика при очаговой патологии головного мозга является неотъемлемой частью клинической картины в остром, подостром и хроническом периодах заболевания. Вместе с тем в подостром и особенно хроническом периодах одно из ведущих, мест в патогенезе начинают занимать эмоционально-аффективные расстройства.
Критическая точка достигается на 3 - 4"м месяце после получения ЧМТ, когда возникает необходимость перевода больного на инвалидность. Это касается, прежде всего, больных трудоспособного, особенно молодого возраста. Клиника существенно зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающегося агрессивного влияния социального фактора, оказывающего значимое воздействие на самосознание больного, который начинает оценивать собственное катастрофическое положение: нарушение речевого общения, неспособность самостоятельного передвижения, социально-бытовую несостоятельность, невозможность трудовой деятельности. Все это прямым образом влияет на психическое состояние больных, приводит к их социальной депривации, основным проявлением которой является изменение положения в обществе и в семье. Последние в свою очередь еще более усложняет патогенетические механизмы заболевания, усугубляет соматический статус больного. Депрессии, тяжелые невротические состояния, суицидальные мысли и попытки, целый ряд других психических расстройств у больного определяют важнейшие цели, задачи лечения и систему реабилитационного процесса. При этом значительно возрастает роль психиатра и психотерапевта, так как не только от соматического, но и от психического состояния больного зависят активность комплексных реабилитационных мероприятий и их эффективность. Именно поэтому нейрореабилитацию следует рассматривать в рамках нейропсихиатрии
![Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс]](/i/i/4438/177756.png "Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс] Козлов Василий Игоревич")
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")