Введение к работе
Актуальность исследования
Артериовенозные мальформации головного мозга проявляются клинически внутричерепными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, очаговыми симптомами выпадения (Italo Linfante, Ajay K. Wakhloo, 2007; Stapf C, Mohr J.P, Pile-Spellman J, 2001; Rosenberg G.K. Steinberg J.K., 2007; Свистов Д.В., Вознесенская Н.Н., 2008). Морфологические особенности АВМ и гемодинамические изменения, вызванные шунтированием крови, обуславливают прогрессирующее течение заболевания за счет повторных геморрагий, формирования и усложнения эпилептической системы мозга и нарастания неврологических нарушений (Беркутов Е.С., Лазарев В.А., Шахнович В.А., 2007; Chang S.D, Marcellus M.L, 2003; Ichiro Nakagawa et al., 2005). Высокая летальность вследствие кровоизлияний из АВМ и стойкая инвалидизация у лиц наиболее работоспособного возраста позволяют считать эту проблему актуальной (Ogilvy C.S., Stieg P.E. et al, 2001; Brown R.D Jr, Flemming K.D. et al., 2005; Хачатрян В.А., Самочерных К.А., Трофимова Т.Н., 2006; Иванова Н.Е., Панунцев В.С., Г.А. Асатурян, 2007; Крылов В.В. 2008, Элиава Ш.Ш., 2009).
Современное лечение АВМ является комплексным, часто многоэтапным (открытые операции, эмболизации, радиохирургия), так как основная цель – устранение АВМ без появления или нарастания неврологического дефицита после операции (Lasjaunias P, Berenstein A, Ter Brugge K.G., 2001; Jafar J.J., Davis A.J., 1993; Gobin Y.P., Laurent A, 1996; Ogilvy C.S, Stieg P.E, 2001; Gailloud P., 2005). Большая часть методов внутрисосудистых операций предусматривает искусственную эмболизацию патологических сосудов головного мозга с использованием эмболов, которые различаются как по своим физико-химическим свойствам, так и по способам доставки их к мальформации, что имеет определяющее значение для оценки возможностей и безопасности метода.
Хирургическое лечение также сопряжено с риском послеоперационных осложнений, которые обычно связаны со спазмом, эмболией или тромбозом функционально значимых сосудов, а также разрывом патологически измененных сосудов АВМ (Панунцев В.С., Иванова Н.Е., Асатурян Г.А. с соавт, 2007; Haw C.S., Terbrugge K. Et al, 2006).
После внутрисосудистой эмболизации АВМ нарастание неврологической симптоматики с ухудшением качества жизни пациентов из-за различных осложнений варьирует в пределах от 1% до 3,7%, а смертность от 2,2% до 13% по данным разных авторов (Debrun G.M, Aletich V, Ausman J.I., 1997; Frizzel R.T., Fisher W.S., 1995; Hartmann A, Pile-Spellman J, 2002; Meisel H.J, Mansmann U,, 2002; NBCA Trial Investigators, 2002; Taylor C.L, Dutton K., 2004; Valavanis A, Yasargil M.G., 1998; Haw C.S.,Terbrugge K., 2006; Lv X, Li Y, Jiiang C, Yang X, Wu Z., 2010; В. В. Крылов, М. С. Гелъфенбейн, 2011). Эпилептические приступы плохо поддаются терапии антиконвульсантами, а оперативные вмешательства на АВМ не всегда приводят к стойкой клинической ремиссии припадков.
В отдаленном периоде после внутрисосудистых операций по данным большинства авторов описывается преимущественно неврологический дефицит, который в большинстве наблюдений сохраняется на дооперационном уровне и нарастает в 2,5 – 14% наблюдений. Реже обсуждается частота повторных кровоизлияний до 5,9% в год и динамика эписиндрома (Muoz F., Clavel P., 2007; Jayaraman M.V., Hamilton S., 2008; Starke R.M, Komotar R.J, 2009; В. В. Крылов, М. С. Гелъфенбейн, 2011; Pollock B.E, Flickinger J.C., 2002; Hoh B.L, Chapman P.H, 2002; Simon C. H. Yu, Michael S. Y. Chan, 2004; Muoz F, Clavel P, Molet J, 2007; Dehdashti A.R., Thines L., 2010; Lv X, Li Y, Jiiang C, 2010).
Недостаточно данных об изучении когнитивных нарушений после оперативного лечения АВМ. Исследования в этой области проводились преимущественно у больных с АВМ глубоких отделов головного мозга и области ЗЧЯ и было установлено, что в 60% наблюдений до операции у больных отмечались умеренные когнитивные нарушения. В отдаленном периоде оперативного лечения при сохранении эмоционального статуса и памяти на «бытовом уровне», нарастание когнитивных дефектов выявлялось только после специального нейропсихологического исследования (Буклина С.Б., 2001; Буклина С.Б., Яковлев С.Б., 2009). Бытовая и социальная активность таких пациентов в отдаленном периоде после эмболизации АВМ мало изучена.
В последнее время появились работы по использованию такой клеящей композиции, как ONYX (Jahan R. et al., 2001; Cekirge S. et al.,2006; Lucas CdeP et al., 2007; Mounayer C et al., 2007; Weber W. et al., 2007; Nogueira R.G. et al., 2008; Pierot L. et al., 2009; Панунцев В.С., Орлов К.Ю., Иванов А.Ю., Пак В.А., 2009; Яковенко И.В., Панунцев В.С., Иванов А.Ю., 2011; Орлов К.Ю., Панунцев В.С., Иванов А.Ю., 2011), и в настоящее время проводится исследования отдаленных результатов данного метода.
Цель исследования
Изучить отдаленные результаты эмболизации артериовенозных мальформаций гистоакрилом с учетом локализации, объема, особенностей ангиоархитектоники, типа клинического течения, степени радикальности выключения АВМ из кровотока.
Задачи исследования
1. Изучить динамику неврологической симптоматики у больных с АВМ в ближайшем и отдаленном периоде после внутрисосудистых операций с применением гистоакрила в зависимости от типа течения, локализации и объема АВМ, степени радикальности выключения АВМ из кровотока.
2. Уточнить риск повторных кровоизлияний и летальность в отдаленном периоде, в том числе в группе с реваскуляризацией мальформаций, в зависимости от типа клинического течения, степени выключения АВМ из кровотока, наличия интраоперационных осложнений.
3. Изучить динамику эпилептического синдрома при эпилептическом и смешанном типах клинического течения с учетом объема, локализации и степени выключения АВМ из кровотока.
4. Оценить качество жизни больных с различными типами течения АВМ после внутрисосудистых операций с использованием гистоакрила.
Научная новизна
Впервые изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга с применением клеящей композиции гистоакрил с оценкой динамики неврологических нарушений, риска повторных кровоизлияний при среднем сроке катамнеза 3,1 года. Установлено, что динамика неврологических нарушений (по шкалам Гусева Е.И. и Скворцовой В.И., MMSE, FAB, тесту рисования часов) зависит от типа клинического течения, размеров и локализации мальформации, наличия интраоперационных осложнений, степени выключения мальформации из кровотока, повторных кровоизлияний, срока катамнеза.
Уточнен риск повторных кровоизлияний в зависимости от степени выключения АВМ из кровотока при геморрагическом и смешанном типах клинического течения. Изучены причины летальности в отдаленном периоде, причем установлено, что основной причиной смертельных исходов являлись повторные кровоизлияния.
Проведен анализ отдаленных результатов в группе с реваскуляризацией АВМ при разной степени выключения мальформации из кровотока и установлено, что частота повторных кровоизлияний в этой группе достигает 42%.
Изучена динамика эпилептического синдрома и установлено, что положительные результаты с уменьшением частоты и «упрощением» структуры припадков получены в 28% наблюдений, а длительная ремиссия эпилептического синдрома – в 53% наблюдений (I класс по шкале J.Jr. Engel).
Проведен многофакторный анализ качества жизни оперированных больных с использованием шкалы ADL, индекс Бартела, шкалы исходов Глазго и установлено, что положительные результаты достигнуты в 84% наблюдений, а в группе сравнения – в 74%. Уровень качества жизни не всегда коррелировал со степенью выключения АВМ из кровотока; наиболее высокая степень инвалидизации установлена при смешанном типе клинического течения.
Практическая значимость
При изучении отдаленных результатов эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга с применением клеящей композиции гистоакрил выявлен риск повторных кровоизлияний при разных типах клинического течения и разной степени выключения мальформации кровотока. Уточнен риск повторных кровоизлияний в группе с реваскуляризацией АВМ. Установлено, что основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде являлись повторные кровоизлияния.
Оценена динамика неврологических нарушений, что позволяет вносить коррекцию в консервативное лечение с учетом ведущего клинического синдрома. Установлено, что при применении клеящих композиций при различной степени выключения АВМ из кровотока у значительного числа больных наступает положительная динамика эпилептического синдрома с длительной ремиссией эпиприпадков. У большинства оперированных пациентов сохраняется высокий уровень качества жизни, но у больных с эпилептическим синдромом высокая степень инвалидизации во многом обусловлена наличием рентных установок.
Положения, выносимые на защиту
1. Динамика неврологических нарушений (по шкалам Гусева Е.И. и Скворцовой В.И., MMSE, FAB, тесту рисования часов) после эмболизации АВМ гистоакрилом зависит от типа клинического течения, размеров и локализации мальформации, наличия интраоперационных осложнений, степени выключения мальформации из кровотока, повторных кровоизлияний, срока катамнеза.
2. Риск повторных кровоизлияний наиболее высок при геморрагическом типе течения и в группе с реваскуляризацией АВМ.
3. При различной степени выключения АВМ из кровотока положительная динамика эпилептического синдрома в отдаленном периоде достигается в большинстве наблюдений, а ремиссия эпилептического синдрома при среднем сроке катамнеза 3,1 года наступает при смешанном и эпилептическом типах течения в 54% и 56% соответственно.
4. Хорошее и удовлетворительное качество жизни по критериям ADL, индексу Бартела и шкале исходов Глазго получены в 84% наблюдений. Качество жизни не всегда коррелирует со степенью выключения АВМ из кровотока, а степень инвалидизации зависит от типа клинического течения, наличия повторных кровоизлияний и ишемических нарушений кровообращения, а также динамики неврологической симптоматики.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практическую работу отделения хирургии сосудов головного и спинного мозга РНИНХИ им.проф. А.Л. Поленова, отделения нейрохирургии ГУЗ «Городская Мариинская больница», в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ: 2 статьи в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК, 10 публикаций представлены в материалах научно – практических конференций. В работах изложены динамика неврологических, особенно когнитивных, нарушений, динамика эпилептического синдрома, изучен риск повторных кровоизлияний и динамика качества жизни больных с АВМ головного мозга в зависимости от локализации, объема, особенностей ангиоархитектоники, степени радикальности выключения АВМ из кровотока, числа оперативных вмешательств, наличия интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Съезде нейрохирургов Украины (Коктебель, 2007); Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2009); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); Российском нейрохирургическом сосудистом форуме (Екатеринбург, 2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 36 таблицами. Список литературы включает 140 источников, из них 42 – отечественных авторов и 98 – иностранных. В приложении представлены списки обследованных и пролеченных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования в учебный процесс и практическое здравоохранение.
![Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4310/210790.png "Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс] Лутошкина Елена Борисовна")
