Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 34
2.2. Клинико-неврологическое обследование 36
2.3. Нейропсихологическое обследование 39
2.4. Психологическая диагностика 42
2.5.Оценка функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности 46
2.6. Магнито-резонансная томография 46
ГЛАВА 3. НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ И ИХ СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ 49
3.1. Характеристика когнитивных функций у больных спастической кривошеей 49
3.2. Особенности эмоционального реагирования больных спастической кривошеей. Влияние тревоги и депрессии на клинические проявления тортиколисса и выраженность
нейропсихологических нарушений 63
3.3. Ограничения жизнедеятельности у больных спастической кривошеей и их взаимосвязь с клиническими проявлениями болезни и эмоциональными нарушениями 71
ГЛАВА 4. НЕИРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ СВЯЗЬ С НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКОИ ДИСФУНКЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ 75
4.1. Изменения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии у больных спастической кривошеей 75
4.2.Нейровизуализационно-нейропсихологические соотношения при спастической кривошее 81
ГЛАВА 5. ВОЗМОЖНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ 85
5.1. Программа немедикаментозной коррекции неврологических и нейропсихологических нарушений у больных спастической кривошеей 85
5.2. Факторы, влияющие на эффективность терапии больных тортиколлисом 90
5.3. Факторы, влияющие на эффективность препарата ботулинистического токсина типа А в лечении больных спастической кривошеей 98
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ 103
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 127
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 129
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- Общая характеристика обследованных лиц
- Характеристика когнитивных функций у больных спастической кривошеей
Введение к работе
Спастическая кривошея (СК) представляет собой фокальную форму торсионной мышечной дистонии, характеризующуюся патологическим положением головы (тортиколлис, ретроколлис, антероколлис, латероколлис) и стереотипными тоническими или тонико-клоническими насильственными движениями в мышцах шеи. Обычно заболевание начинается в молодом, трудоспособном возрасте (30-40 лет) и нередко приводит к социальной дезадаптации и ранней инвалидизации больного (Гусев Е.И. и соавт., 1999; Орлова О.Р. и Яхно Н.Н., 2001; Шток В.Н. и соавт., 2002; Голубев В.Л. и Вейн А.М, 2002; Яхно Н.Н. и соавт., 2003). В настоящее время предполагается, что клиническая симптоматика тортиколлиса обусловлена субклеточными нейромедиаторными и нейродинамическими нарушениями в определенных мозговых системах, нарушением функциональных взаимоотношений между отдельными церебральными структурами, центральными и периферическими звеньями постуральной регуляции (Маркова Е.Д. и соавт., 1989; Орлова О.Р. и Яхно Н.Н. 2001; Шток В.Н. и соавт., 2002; Голубев В.Л., 2002; Rothwell J.C. и Obeso J.A.,1987; Berarbelli A. et al., 1998; Hallett M., 1998; PlaczekM.R. и соавт., 2001; Brancati F. и соавт., 2003; Tarsy D. и Simon D.K., 2006). Традиционно патогенез СК прежде всего связывают с дисфункцией базальных ганглиев, при этом роль кортикальных отделов головного мозга в происхождении данного расстройства изучена мало. В этом плане представляют интерес результаты нейропсихологического обследования больных, способные пролить свет на некоторые вопросы, касающиеся механизмов развития этого заболевания.
Однако приводимые в литературе данные о нейропсихических особенностях больных СК весьма противоречивы. Одни авторы (Laitinen L.V. и Vilkki J., 1977; Leplow В. и Stubinger С, 1994) считают, что для больных спастической кривошеей характерны ошибки при выполнении зрительно-пространственных тестов, другие же исследователи (Hinse Р. и соавт., 1996) в своих работах нарушений пространственного восприятия не выявили.
В целом характеристика нейропсихологических нарушений у больных СК требует дальнейшего уточнения.
Не менее важным представляется изучение взаимосвязи между состоянием когнитивных функций и особенностями эмоциональной сферы у больных СК. Действительно, известна высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств при этом заболевании (Орлова О.Р., 1989; Jahanshahi М., 1991; Scheidt СЕ. и соавт., 1995; Vargas А.Р. и соавт., 2000). Такая высокая частота указанных расстройств во многом объясняется тем, что ухудшение возможности контролировать положение головы вызывает у пациентов существенные психологические проблемы и выраженные социальные ограничения (Jahanshahi М., 1991; Ben-Shlomo Y. и соавт., 2002). В то же время, остается неясным вопрос о том, приводит ли хронический стресс у этих больных к ухудшению возможностей психической деятельности, что может дополнительно затруднить их социальную адаптацию. Прояснение этого вопроса требует проведения специальных исследований.
В настоящее время подавляющее большинство авторов отмечает функциональный характер имеющихся у больных расстройств, в основе которых лежат разнообразные биохимические нарушения (Голубев В.Л. 2002; Placzek M.R. и соавт., 2001; Brancati F. и соавт., 2003; Tarsy D., Simon D.K., 2006).
Что касается объективизации морфологического субстрата СК, то результаты работ такого рода не однозначны. Многие исследователи до последнего времени указывали на отсутствие структурных изменений головного мозга при СК (Маркова Е.Д., 2002). Однако появление новых, более точных методов нейровизуализационных исследований заставило пересмотреть эту точку зрения. Так, J. Hanko и соавт. (1992) при МРТ исследовании головного мозга у 24% больных СК обнаружили локальную корковую атрофию. Исследования последних лет с применением воксельной морфометрии (voxel-based morphometry) позволили выявить у больных СК повышение плотности мозговой ткани ряда образований больших полушарий и
мозжечка, а также понижение плотности мозговой ткани в каудальных зонах добавочной моторной коры, дорсо-латеральных зонах префронтальной области и зрительной коре правого полушария (Draganski В. и соавт., 2003; Obermann М. и соавт., 2007).
Таким образом, развитие новых методов нейровизуализации привело к появлению данных о наличии структурных церебральных изменений головного мозга при спастической кривошее. В этой связи представляет интерес вопрос о том, существует ли связь между клиническими проявлениями болезни, особенностями нейропсихологической сферы больных с изменениями тех или иных структур головного мозга. Исследования в данной области могут способствовать улучшению понимания некоторых вопросов патогенеза СК и оптимизировать подходы к терапии больных.
За многие годы предложено большое число способов лечения СК. Учитывая, что в основе заболевания лежат нейромедиаторные нарушения в базальных ганглиях, в терапевтических целях использовались агонисты и антагонисты дофамина, холинолитики, ГАМК-ергические препараты и их сочетание. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии привела к разработке оперативных методов лечения. Предлагались как «периферическая» хирургия (декомпрессия добавочного нерва, цервикальная радикотомия, денервация кивательных мышц, селективная ризотомия), так и стереотаксические операции. Однако все перечисленные методы терапии у значительной части больных оказываются недостаточно эффективными (De Benedittis G ., 1996). Наиболее эффективным в настоящее время признано применение препаратов ботулинистического токсина, которые вводят в напряженные гипертрофированные мышцы для блокирования нервно-мышечной передачи (Орлова О.Р. и Яхно Н.Н., 2001; Тимербаева С.Л. и соавт, 2002; Tarsy D. и соавт., 2006; Albanese А. и соавт., 2006; Sung D.H. и соавт., 2007). К недостаткам данного вида лечения относятся необходимость повторных инъекций (с интервалом 3-5 месяцев), развитие у ряда больных устойчивости к терапии в связи с выработкой антител к препарату, а также
отведение самому больному пассивной роли в процессе излечения (больной ожидает помощи извне, не прилагает особых усилий по изменению собственной системы отношений в социуме и по сути впадает в сильную зависимость от общества, перенося на него ответственность за свою судьбу). В этой связи большинство исследователей указывают на необходимость включения в лечение больных СК психотерапии (Jahanshahi М., 1991; Scheidt СЕ. и соавт., 1995). Действительно, когда болезнь не поддается лечению, она заметно изменяет внешность больного и оказывает явный эффект «стигматизации», заставляя пациента стыдиться себя, вызывая у него тревогу, депрессию и нарушая его психическое благополучие. Возникающее у многих больных самоуничижение и самоосуждение тесно связано с негативным восприятием образа своего измененного болезнью тела, приводит к ограничению их социальных контактов и привычной активности. В настоящее время существуют исследования, свидетельствующие о том, что когнитивно-поведенческая терапия, направленная на принятие пациентом своей болезни, повышение его самоуважения и вовлечение в активную общественную жизнь, может улучшить качество жизни больных торсионной дистонией (Jahanshahi М.,1991; Ben-Shlomo Y. и соавт., 2002). Однако в целом вопросы, касающиеся интеграции психокоррекционных вмешательств в программу лечения больных СК, а также данные о факторах, влияющих на результаты такой терапии, в литературе освещены очень мало.
Все вышесказанное определило цель и задачи нашей работы.
Целью исследования явилось изучение нейропсихологических нарушений у больных спастической кривошеей и возможностей их немедикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
Изучить нейропсихологические и эмоциональные особенности больных спастической кривошеей.
Выявить факторы, влияющие на ограничение повседневной активности у больных спастической кривошеей.
Исследовать нейровизуализационные изменения головного мозга и их связь с когнитивными нарушениями у больных спастической кривошеей.
Разработать программу немедикаментозных воздействий для коррекции неврологических и нейропсихологических нарушений у больных спастической кривошеей и изучить факторы, влияющие на ее эффективность.
Научная новизна исследования
В работе впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей когнитивной и эмоциональной сфер больных спастической кривошеей. Показано, что у больных с этой патологией ухудшаются возможности произвольной регуляции психической деятельности, связанные с функциональной активностью лобных долей. Степень этого ухудшения коррелирует с выраженностью тревоги и депрессии, что указывает на частично вторичный, неспецифический характер дисфункции лобных долей, которая в определенной степени является следствием нейродинамических нарушений, возникающих при общем снижении уровня активации головного мозга на фоне хронического стресса.
Доказано также, что у больных СК отмечаются и специфические для поражения лобных долей расстройства в виде затруднения удержания программы построения двигательного акта и ухудшения возможности обобщения и абстрагирования, наблюдающиеся и при отсутствии нарушений церебральной нейродинамики.
Показано, что степень ограничения жизнедеятельности у больных СК определяется как выраженностью дистонического гиперкинеза, так и степенью психической дезадаптации.'
Впервые установлено, что у больных спастической кривошеей средние показатели величин субарахноидальных пространств в лобных и теменных областях, а также усредненная ширина корковых борозд статистически значимо превышают соответствующие показатели у больных с головными болями
напряжения. Впервые обнаружено, что ширина субархноидальных пространств в лобных и теменных областях головного мозга у больных тортиколлисом по результатам МРТ головного мозга отрицательно коррелирует с результатами выполнения нейропсихологических тестов на произвольное внимание, координацию содружественных движений рук и пластичность мышления, что может указывать на существование нейроморфологических основ когнитивной дисфункции у данной группы больных.
Впервые с учетом результатов нейропсихологического обследования больных спастической кривошеей теоретически обоснована целесообразность нелекарственной коррекции нарушений произвольной регуляции деятельности у этих больных с использованием сочетания ритмической гимнастики и краткосрочного курса когнитивно-поведенческой психотерапии. Впервые проанализированы факторы, влияющие на эффективность немедикаментозного лечения больных спастической кривошеей. Установлено, что на краткосрочные результаты такой терапии в наибольшей мере влияют степень готовности пациентов следовать рекомендациям врача и степень выраженности установки больного на инвалидность, в то время как для отдаленного эффекта терапии основное значение имеют исходно отмечавшаяся тяжесть дистонического гиперкинеза, уровень психического напряжения пациента и его готовность следовать рекомендациям врача.
Научно-практическая значимость
У больных спастической кривошеей обнаружены признаки дисфункции лобных долей в виде снижения гибкости мышления и затруднения переключения с одних поз и двигательных паттернов на другие, что позволило обосновать необходимость включения в программы терапии данного контингента больных лечебной физкультуры с использованием ритмических упражнений.
Выявление у больных СК повышенного уровня психического напряжения, значимо связанного со степенью ограничений повседневной активности, а также таких психологических особенностей, как склонность к
фиксации на безуспешной борьбе с болезнью, низкая самооценка и тенденция к самоосуждению, явилось основанием для включения в комплексное лечение таких больных когнитивно-поведенческой психотерапии и определения ее основных задач.
Тот факт, что как на ближайший, так и на отдаленный эффект немедикаментозного лечения больных спастической кривошеей оказывают влияние степень готовности следовать рекомендациям врача и характер установки на инвалидность, указывает на важность коррекции исходных неадаптивных установок пациента и мотивации больного на самостоятельное активное участие в лечении и адаптацию к новым условиям жизни.
В работе доказана эффективность сочетания использования ритмической гимнастики и когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении больных СК.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие спастической кривошеи сопровождается нарушением регуляторных нейропсихических функций в виде снижения гибкости мышления, затруднения генерации новых идей и поз, ухудшения способности к обобщению и к абстрагированию, что указывает на дисфункцию лобных долей. Эта дисфункция может быть обусловлена как действием неспецифических нейродинамических факторов, связанных с хроническим стрессом, так и тонкими структурными изменениями лобных долей.
Для больных спастической кривошеей характерно расширение субарахноидальных пространств в лобных и теменных областях головного мозга, выраженность которого отрицательно коррелирует с результатами выполнения «лобных» тестов.
Важное место в комплексном лечении спастической кривошеи принадлежит психотерапии и кинезотерапии с упражнениями, направленными на ритмическое переключение двигательных паттернов. Факторами, в наибольшей степени определяющими ближайший эффект комплексного лечения больных спастической кривошеей, являются готовность больного к выполнению рекомендаций врача и самостоятельному освоению навыков
психофизиологической саморегуляции, а также отсутствие у него установки на инвалидность. На отдаленный эффект лечения наибольшее влияние оказывает исходная тяжесть гиперкинеза, выраженность психической дезадаптации пациента и его готовность следовать рекомендациям врача.
Обзор литературы
Спастическая кривошея (СК) представляет собой одну из наиболее частых фокальных форм торсионной дистонии и характеризуется непроизвольными медленными, постоянными или периодическими, движениями в шее, искажающими ее нормальное положение и приводящими к насильственной ротации и/или наклону головы.
В европейской популяции, согласно данным Национальной ассоциации спастической кривошеи, распространенность данного заболевания составляет 5,7 больных на 100 тыс. (цит. по: Лихачев С.А., Рушкевич Ю.Н., 2004). По данным J. Nult, и соавт. (1988) распространенность СК составляет 8 больных на 100 тыс. населения. Среди больных преобладают женщины (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Орлова О.Р., 1989; Ganthier S., 1986; Soland V.L. и соавт., 1996).
Как правило, данное заболевание дебютирует в возрасте 30-40 лет с постепенно нарастающего насильственного поворота или наклона головы. Часть больных отмечает появление болей и напряжения мышц шеи до возникновения собственного гиперкинеза. Типичными признаками спастической кривошеи считаются: нарушение удержания головы в прямом положении; наличие патологических поз головы и шеи; усиление симптоматики сидя, стоя и при физической нагрузке; исчезновение или уменьшение гиперкинеза в положении лежа; негативное влияние эмоционального и функционального состояния на выраженность дистонии; наличие корригирующих жестов; парадоксальные кинезии; возникновение спонтанных ремиссий; инверсии ротации. Возможно одновременное развитие дистонических синдромов в других частях тела (Орлова О.Р., 1997).
В мультицентровом исследовании СЕ. Scheidt и соавт. (1998) выявили наследственный анамнез у 3,1% пациентов спастической кривошеей. 34% больных наряду с тортиколлисом имели и другие фокальные дистонические гиперкинезы, чаще всего локализующиеся в руках (13%). Периоды полной ремиссии отмечались у 19,1% больных. Спастическая кривошея разделяется на идиопатическую (наследственную и спорадическую) и симптоматическую (Tarsy D., Simon D.K., 2006).
По классификации Э.И. Канделя (1981) различают следующие клинические формы СК: тоническую, с преобладанием мышечного напряжения; клоническую, с доминированием тремора головы; тонико-клоническую, являющуюся комбинированным вариантом.
Согласно другой классификации выделяется: 1) ротационная форма СК, при которой имеется поворот головы относительно вертикальной оси; 2) осевая форма СК, с характерным отклонением головы к плечу, вперед и назад; 3) комбинированная форма (Альперович П.М., 1987; Савченко Е.И., 1987).
В последнее время нередко используют классификацию, основанную на характеристике вынужденного положения головы, в соответствии с которым различают: антероколлис, с насильственным наклоном головы вниз и приведением подбородка к груди; ретроколлис, с запрокидыванием головы назад; латероколлис, с наклоном головы к плечу; тортиколлис, с ротацией головы. К сочетанным формам относят латеротортиколлис, ретротортиколлис, антеротортиколлис (Лис А. Дж, 1987; Tarsy D., Simon D.K., 2006).
В зависимости от стороны ротации, определяемой по направлению поворота подбородка к соответствующему плечу, выделяют лево- и правостороннюю СК (Орлова О.Р., 1989).
Общая характеристика обследованных лиц
Диагноз спастической кривошеи (СК) устанавливался на основании общепринятых клинических критериев диагностики данного заболевания (формирование патологических поз головы и шеи, с нарушением удержания головы в прямом положении, наличие корригирующих жестов, парадоксальные кинезии, уменьшение гиперкинеза под влиянием эмоциональной релаксации, изменчивость кривошеи в разные фазы суточного цикла, в положении лежа, при алкогольной нагрузке, феномен инверсии ротации, дистонические синдромы в других частях тела, эффект ночного сна, усиление дистонии сидя и стоя, исчезновение или уменьшение в положении лежа и др.).
Идиопатический характер СК устанавливался после исключения органической патологии на основании нейровизуализационных результатов исследований - магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Из 92 пациентов у 6 (6,5%) имела место клоническая, у 69 (75%) -тонико-клоническая, у 17 (18,5%) - тоническая формы СК.
Правосторонняя и левосторонняя форма заболевания диагностировалась с учетом направленности основного (преимущественного выраженного) компонента изменения позы шеи - поворота или наклона. Правосторонняя кривошея была диагностирована у 54 (59%) больных, левосторонняя у 38 (41%) больных. У 3 больных имел место изолированный ретро - или антероколлис, поэтому сторону СК определить не удалось.
Изолированная форма СК была диагностирована у 78 пациентов. СК в рамках сегментарных форм торсионной дистонии (то есть сочетание СК с дистоническими гиперкинезами в других областях и тела) наблюдалась у 14 больных. У 1 больного через три года после возникновения гиперкинеза в шее появился писчий спазм; у 3 больных СК сочеталась с блефароспазмом, при этом у 2 пациентов вначале возник блефароспазм, а затем присоединились насильственные движения в мышцах шеи; у одного пациента СК предшествовала возникновению блефароспазма; у 10 больных СК сочеталась с оромандибулярными гиперкинезами, при этом у 7 пациентов заболевание дебютировало со СК, затем через год и более присоединились гиперкинезы оральной мускулатуры, у 3 больных вначале появились насильственные зажмуривания глаз, позже вовлеклась оромандибулярная мускулатура и присоединилась СК.
Давность заболевания на момент первого осмотра составляла от 1 месяца до 11 лет (у 41% больных - 1 год и менее, у 41% - от 2 до 5 лет, у 18% - 5 лет и более). У 43 (47%) пациентов в анамнезе отмечались спонтанные ремиссии, продолжавшиеся от нескольких дней до нескольких лет (из них у 12% больных ремиссии длились 1 месяц и менее, у 67% - от 2 месяц до 1 года, у 21% - 1 год и более). Из числа этих больных у 5% ремиссии возникли после наступления беременности, у 10% - после благоприятных изменений в семье и на работе, у 85% - факторов, способствующих возникновению ремиссии, выявить в беседе с больными не удалось. Инверсионная ротация наблюдалась у 2 пациентов, причем у одного больного вначале был поворот влево, а через 16 месяцев постепенно возник насильственный поворот вправо, у второй больной вначале наблюдался поворот вправо, затем возникла спонтанная ремиссия, которая длилась два года, после чего постепенно появился насильственный поворот влево.
Характеристика когнитивных функций у больных спастической кривошеей
Данные литературы, касающиеся состояния когнитивных функций больных СК, немногочисленны и противоречивы. Так, например, по данным L.V. Laitinen, J. Vilkki (1977) и В. Leplow, С. Stubinger (1994) для больных спастической кривошеей характерны легкие зрительно-пространственные нарушения, в то время как P.Hinse и соавт. (1996) нарушений пространственного восприятия у данной категории больных не выявлено.
Между тем, уточнение нейропсихологических особенностей больных СК имеет существенное значение для прояснения вопроса о степени вовлечения корковых структур в развитие данной патологии и оптимизации подходов к патогенетической терапии больных.
Анализ результатов проведенного нами нейропсихологического обследования 92 больных СК показал следующее. Нарушений ориентации во времени, месте, деталях своего анамнеза и собственной личности не было выявлено ни у одного больного. Все пациенты вели себя вполне адекватно во время обследования и нахождения в стационаре и сохраняли критичное отношение к своим возможностям и происходящим событиям.
Результаты выполнения больными нейропсихологических тестов представлены в таблице 3.1. и рис.3.1. В связи с тем, что распределение показателей не во всех случаях являлось нормальным, в таблице 3.1. приведены как средние арифметические значения со стандартными отклонениями, так и значения медианы и 25-75 перцентелей.
Полученные данные свидетельствуют о том, что для больных СК наиболее типичными являются нарушения динамического праксиса, гибкости мышления и способности к абстрагированию. Сравнительный анализ результатов выполнения проб при их оценке по единой четырехбалльной системе показал, что больные статистически значимо хуже (р 0,05) выполняли такие тесты, как тест Озерецкого, «Кулак-ребро-ладонь», «Фингер-тест», «Толкование смысла сюжетной картинки», «Пятый лишний», символо-цифровой тест, тест «Необычное использование предметов», тест «Лабиринт», чем такие пробы, как «Заучивание 10 несвязанных по смыслу слов», «Запоминание двух групп по три слова», «Запоминание двух фраз», «Оценка и воспроизведение ритмических структур», «Узнавание времени на схематических часах без цифр», «Узнавание зашумленных изображений», «Переворот фигур», «Рисунок стола и куба», «Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя», «Воспроизведение позы пальцев руки» (рис. 3.1).
В тесте Озерецкого у 35 (38%) больных имелись легкие расстройства реципрокной координации (оценивавшиеся в 1 балл), которые проявлялись в виде напряженности и замедленности выполнения, появления сбоев при убыстрении темпа выполнения движений, трудностей вхождения в задания и замедления освоения двигательной программы. Умеренные и выраженные (оценивавшиеся в 2-3 балла) расстройства реципрокной координации отмечались у 45 (49%) больных. Наблюдалось упрощение двигательной программы, отставание одной руки, появление поочередных или идентичных движений. В тесте «Кулак-ребро-ладонь» у 32 (35%) и у 30 (33%) больных в правой и левой руках соответственно имелись легкие расстройства с замедленностью выполнения, наличием персевераций, стереотипных движений, пространственных ошибок, корректируемых обучением или стимуляцией (проговариванием программы). У 47 (51%) и 48 (52%) больных в правой и левой руках соответственно отмечались умеренные и выраженные расстройства динамического праксиса. Отмечалось упрощение двигательной программы, возникновение ошибок при переключении серий последовательных движений.
