Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ «Современное состояние проблемы о распространенности, патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы легкой степени у детей» 13
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1 Общая характеристика обследованных детей 46
2.2 Использованные методы обследования 50
Глава 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЧМТ У ДЕТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 61
3.1 Неврологические проявления сотрясения головного мозга 63
3.2 Неврологические проявления ушиба головного мозга легкой степени у обследованных детей 77
Глава 4.НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЧМТ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 93
4.1. Вызванные зрительные потенциалы на вспышечный стимул у детей разных возрастных групп в остром периоде ЧМТ 96
4.2. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы на звуковой стимул в диагностике черепно-мозговой травмы у детей в остром периоде 102
4.3. Показатели когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов (РЗОО) в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.. 109
4.4. Данные электроэнцефалографии в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей 117
4.5. Состояние церебральной гемодинамики в остром периоде ЧМТ у детей по данным реоэнцефалографии 124
4.6. Течение ЧМТ по данным кардиоинтервалографии в остром периоде у детей 129
Глава 5. КЛИНИЧЕСКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЧМТ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ 137
5.1 Сотрясения головного мозга 137
5.2 Ушиба головного мозга легкой степени 144
Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЧМТ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ 155
6.1. Вызванных зрительных потенциалов в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей 155
6.2. Длиннолатентные вызванные слуховые потенциалы в отдаленном периоде ЗЧМТ у детей 164
6.3. Изучение потенциала РЗ 00 в отдаленном периоде ЧМТ у детей... 171
6.4. Электроэнцефалография в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей 179
6.5. Показатели церебральной гемодинамики по данным реоэнцефалографии в отдаленном периоде ЧМТ у детей 186
6.6. Кардиоинтервалография в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей 197
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 207
ВЫВОДЫ 234
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 235
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 237
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ «Современное состояние проблемы о распространенности, патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы легкой степени у детей»
- Общая характеристика обследованных детей
- Неврологические проявления сотрясения головного мозга
Введение к работе
Актуальность темы. Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма во всем мире, при этом на долю черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходится до 4 - 4,2% травм, что для России составляет более 1 млн. случаев в год (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995).
Наряду с этим, особую проблему представляет черепно-мозговая травма у детей, что обусловлено, свойственной данной возрастной группе, большей относительной частотой ЧМТ, и, в наибольшей степени, — тяжестью последующих осложнений.
На сегодняшний день частота ЧМТ в отдельных регионах нашей страны достигает показателя 5,4 случаев на 1000 детей, что намного превышает показатели, регистрируемые среди взрослого населения. При этом характерно, что независимо от тяжести перенесенной травмы, у 40 -60% детей в отдаленном периоде ЧМТ имеют место стойкие неврологические расстройства, которые приводят к значительным функциональным нарушениям (Агаева К.Ф., 2001; Sarah J.Gaskill, Arthur E.Merli, 1996).
Тяжесть последствий ЧМТ у детей во многом объясняется особенностями детского организма - травмируется незрелая ткань мозга, что приводит в дальнейшем к нарушениям формирования основных функций ЦНС (Орлов Ю.А. и соавт., 2001; Fisher J., 2006; Scure A.N., 2004).
Вместе с тем, по причине высоких компенсаторных возможностей детского организма, постановка диагноза черепно-мозговой травмы нередко представляет значительные сложности: не всегда представляется возможным объективно оценить неврологический дефицит и степень выраженности имеющихся функциональных нарушений, особенно при нетяжелых формах ЧМТ. Как следствие, нередки случаи нераспознанных травм или отсроченного обращения детей за медицинской помощью, что является
причиной формирования различных осложнений в последующем (Логам И.И. и соавт., 2002; Осетров А.С., 2005 Rouland L.P., 2005; Kimberly S. et al., 2001).
Все это определяет необходимость дальнейшего поиска и разработки методов объективной оценки функционального состояния центральной нервной системы при черепно-мозговых травмах, сопровождающихся сотрясением или ушибом головного мозга.
Таким образом, высокая частота черепно-мозговых травм у детей, сложность диагностики и отсутствие объективных критериев для оценки возникающих функциональных нарушений, тяжесть последствий, влияющих на процессы формирования детского организма, определяют не только научную, но и практическую значимость проблемы и обуславливают актуальность и значимость настоящего исследования.
Цель исследования.
Целью исследования явилось изучение нейрофизиологических механизмов формирования неврологических расстройств при черепно-мозговой травме у детей различных возрастных групп, сопровождающейся сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени, для разработки объективных критериев прогноза и оценки тяжести возможных осложнений.
Задачи исследования.
1. Определить клинические особенности поражения нервной системы в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.
Изучить электроэнцефалографические характеристики в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.
Исследовать состояние церебральной гемодинамики в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.
Оценить состояние вегетативной регуляции в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах по результатам исследования кардиоинтервалографии (КИТ).
Изучить зрительные и слуховые вызванные потенциалы в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах у пострадавших детей.
Проанализировать особенности когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.
Выявить взаимосвязь характера клинических проявлений и особенностей изменения нейрофизиологических показателей в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах
Научная новизна.
Изучены особенности клинической симптоматологии сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в разных возрастных группах детей. Раскрыты некоторые патогенетические механизмы и уточнены возможные причины возникновения осложнений сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей.
Впервые выявлены характерные особенности изменений основных нейрофизиологических показателей при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп.
Детализированы объективные критерии неврологической
симптоматики и характерные изменения основных нейрофизиологических показателей, позволяющие прогнозировать и оценивать тяжесть возможных осложнений сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей разных возрастных групп.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследования уточняют диагностические клинические и инструментальные критерии изменений со стороны нервной системы при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени, возникающие у детей в различные периоды черепно-мозговой травмы.
Разработанный алгоритм для выявления, оценки и прогноза возникновения осложнений со стороны нервной системы при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени у детей предложен для практического внедрения в лечебные учреждения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Характер и особенности, присущие клиническим проявлениям сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей, обуславливают сложность диагностики, что приводит к несвоевременному оказанию специализированной медицинской помощи более 70% пострадавших детей.
Разработанный алгоритм обследования позволяет уточнить характер и степень выраженности функциональных нарушений со стороны нервной системы у детей, перенесших сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени.
3. В остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного
мозга легкой степени у детей ведущими в клинической картине
являются общемозговой, вегетативнодистонический
неврологические синдромы и синдром рассеянной церебральной
микросимптоматики, при этом, чем меньше возраст пострадавшего
ребенка, тем менее отчетливо проявляются признаки структурного
поражения ЦНС.
4. В восстановительном периоде у детей после перенесенного
сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой
степени прогноз на восстановление нарушенных функций
определяется формирующимися в ЦНС процессами
демиелинизации, степень выраженности которых зависит от
тяжести перенесенной ЗЧМТ и возраста ребенка на момент получения травмы.
Апробация работы.
Работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол №6 от 21 июня 2007).
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:
на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск 21-22
сентября 2000г.;
на краевой научно-практической конференции краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2003г.;
на Российской научно-практической конференции, г. Н.Новгород, 28 - 30 мая, 2003г.;
на международной V восточно-европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 1-10 июня 2003г.;
на научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора А.Н.Гордиенко, Тверь 2004 г.;
на Всероссийской конференции, посвященной 80-летию засл.' деят. науки РСФСР, д.м.н., профессора Е.И. Бабиченко, г. Саратов 2004 г.;
на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2004 г., г. Лермонтов, Ставропольский край 2004.;
на международной VI восточно-европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 5-11 октября 2004г.;
на ХШ международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии 1Т+М&Ес'2005», Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005г;
на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2006г. г. Лермонтов, Ставропольский край;
на международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология. Поленовские чтения», Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2006г.,
на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, 24 - 27 апреля, СПетербург, 2007.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику неврологов поликлиники и неврологических отделений лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.
Разработанный алгоритм нейрофизиологического обследования, позволяющий провести дифференциальный диагноз сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей, внедрен в клиническую практику неврологических отделений лечебно-профилактических учреждений, используется в процессе обучения на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы включает 280 отечественных и 117 зарубежных источников.
Обзор литературы «Современное состояние проблемы о распространенности, патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы легкой степени у детей»
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из актуальных проблем, имеющих большое социальное и общественное значение. Особое место занимает ЧМТ у детей, поскольку травмируется незрелая ткань мозга, что в свою очередь ведет к нарушению специализации структур головного мозга с последующим нарушением формирования интегральных функций мозга. По утверждению ряда авторов, [5,15,118,150,155,164,206] в отдаленном периоде от 15% до 22% больных отмечаются стойкие неврологические расстройства, которые могут приводить к инвалидизации детей. ЧМТ является одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности. В настоящее время тенденция к увеличению числа детской ЧМТ нарастает [5,118], чем и обуславливается непрекращающийся интерес исследователей к изучению данной проблемы.
Частота ЧМТ необычайно высока. В различных странах она колеблется от 89 до 281 на 100 тыс. населения. В последние годы всё ощутимее становится социальная цена проблем, обусловленных гораздо более многочисленными случаями лёгкой ЧМТ, на долю которой приходится от 60 до 80% в структуре всей нейротравмы [150,153,157].
По данным проведенного в конце 80-х годов эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, в стране ежегодно получают только повреждения головного мозга свыше 1 млн. 200 тыс. человек. Поистине, приведенные данные наводят на мысль, что ЧМТ являет «ореолом цивилизации человечества», сияние которого с ростом технического прогресса неуклонно усиливается. По другим данным [153] эпидемиологического изучения легкой ЧМТ, проведенного в 1987-1995 г.г. Институтом нейрохирургии им .Н.Н.Бурденко РАМН, среди клинических форм во всех регионах страны доминирует сотрясение мозга, составляя от 63% (Ижевск) до 90% (С.-Петербург). В абсолютных цифрах количество пострадавших с сотрясением мозга ежегодно достигает в России 350-400 тыс.
В Америке и Европе на mild head injury (умеренная травма головы), к которой относится сотрясение мозга, также приходится от 60-90% всех пострадавших с ЧМТ. Больные с сотрясением мозга составляют около 4/5 всех госпитализированных по поводу ЧМТ.
Детская черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает особое место среди детского нейротравматизма. Так, по утверждению зарубежных авторов (Sarah J.Gaskill, Arthur E.Merlin, 1993) травма головы занимает третье место среди причин смерти у детей в возрасте до 1 года и является основной причиной гибели детей старше 1 года жизни. Она является одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности. По данным департамента по чрезвычайным ситуациям США, 250 тысяч детей и подростков ежегодно получают черепно-мозговые травмы: из них погибает 7 тысяч, 29 тысяч становятся инвалидами, а частота госпитализаций по поводу лёгкой черепно-мозговой травмы составляет 131 человек на 10000 населения (Орлов Ю.А. и соавт., 1999; Fisher J., 1997; Scure A.N., 1999).
По утверждению отечественных исследователей, (Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995) нейротравма среди детей встречается в 25-45% случаев. В отдаленном периоде независимо от тяжести перенесенной травмы у 40 - 60% больных отмечаются стойкие органические и функциональные расстройства нервной системы.
Общая характеристика обследованных детей
Под нашим наблюдением находилось 354 детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) различной степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени, по классификации Коновалова А.Н. 1981г.) с неврологическим не отягощенным анамнезом. Из разработки были исключены дети с пренатальной и постнатальной травмой, а также дети с церебральным параличём, соматической и наследственной патологией, перенесших в прошлом нейроинфекции.
Все дети после ЗЧМТ находились в травматологическом отделении и проводили стандартный курс обследования и лечения в зависимости от течения и тяжести ЧМТ. Среди обследованных было 239 мальчиков и 115 девочек в возрасте от 1 года до 16 лет. Дети были разделены на три возрастные группы, для достоверного статистического сопоставления в зависимости от возраста при нейрофизиологическом обследовании. В возрасте от 1 до 7 лет - 77 детей (21,8%), среди которых 49 мальчиков и 28 девочек, средний возраст составил 4,7±3,14 лет. В этой группе в 57 (74,1%) случаях регистрировался диагноз сотрясение головного мозга в 20 (25,9%) случаях - ушиб головного мозга легкой степени. Количество детей от 8 до 12 лет составило 113 детей (31,9%), среди которых 78 мальчиков и 35 девочек, средний возраст которых составил 9,6±2,31 лет. С сотрясение головного мозга 86 (76,1%) детей, с ушибом головного мозга легкой степени - 27 (23,9%) детей. Количество детей в возрасте от 13 до 16 лет составило 164 детей (46,3%), среди которых 116 мальчиков и 48 девочки, средний возраст которых составил 14,7±2,11 лет.
Неврологические проявления сотрясения головного мозга
В условиях травматологического стационара нами было обследовано в остром периоде ЗЧМТ 273 ребенка, которым бьш установлен диагноз сотрясение головного мозга, средний возраст этих детей составил 11+3,1 лет. В 102 (37,3%) случаях было отмечено достаточно четкое указание на различное по времени нарушение сознания, которое длилось от нескольких секунд до 30 минут. В 133 (48,7%) случаях речь шла об оглушённости. 14 больных отрицали нарушение сознания, но субъективное мнение данной группы пациентов нельзя считать достоверным, так как у них отмечалась частичная или полная амнезия. В 24 случаях выяснить факт нарушения сознания не представлялось возможным. Комоционный синдром не во всех случаях достаточно четко может протекать с явлениями нарушения сознания, и оценить данный факт бывает достаточно проблематично, особенно у детей до 7 лет.
При тщательном неврологическом обследовании детей в остром периоде сотрясения головного мозга было выявлено значительное количество жалоб самого разнообразного характера. Наиболее частой субъективной симптоматикой явилась: головная боль (88,2%), головокружение (45,4%), тошнота (32,2%), шум в ушах или голове (49,8%), потемнение в глазах, мелькание «мушек» (49,1%), общая слабость, быстрая утомляемость (60,4%), нарушение сна (26,4%), раздражительность, плаксивость (44,3%). Реже предъявлялись жалобы на чувство страха или тревоги (20,8%), двоение в глазах (8,1%), неприятные ощущения со стороны внутренних органов (11,3%), светобоязнь (17,9%). Количественные показатели субъективной симптоматики представлены в таблице 3.1.1.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")