Введение к работе
. Актуальность проблемы. Большая частота, значительная летальность и тяжесть последствий мозговых инсультов при отсутствии заметных успехов в их лечении определяют актуальность разработки лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с церебро-васкулярной (ЦЕ) патологией. Многие аспекты этой проблемы интенсивно изучаются. В российской и зарубежной литературе в последнее время опубликован ряд монографий, руководств и обзоров, посвященных патогенезу, диагностике и лечению различных форм церебральной сосудистой патологии, в том числе и инсультов (Акимов Г.А. исоавт., 1Р85, 1990; Барсуков С.Ф.,1992; Верещагин Н.В. и соавт., 1986, 1995; Виленский Б.С, 1986, 1995; Гусев Е.И. и соавт., 1990 - 1995; Сорокоумов В.А., 1993; Barnaby W., 1990; Barnet П., 1992; Lai It К. et al., 1993; Rose F., 1993; Tanner C. et al., 1994 и др). Продолжают изучаться патогенетические факторы, способствующие развитию или прогрессированию сосудистых заболеваний головного мозга. Среди них одно из основных мест занимает черепно-мозговая травма. После окончания Великой Отечественной .войны прошло Солее 50 лет-, однако ее последствия продолжают сказываться на здоровье бывших участников. В последние годы возникла необходимость пересмотра укоренившихся представлений о стабильности компенсации отдаленных последстьий закрытой черепно-мозговой травмы (ОП ЗЧМТ). После продолжительного периода (10-20 лет и Солее) почти полной клинической компенсации (на фоне проводимого лечения, а иногда и без него) с высокой социально-трудовой адаптацией у перенесших ЗЧМТ в годы войны, в пенсионном, предпенсионном Еоврасте, а иногда и значительно раньше, отмечается ухудшение их здоровья, приводящее к существенному ограничению жизнедеятельности, снижению или утрате трудоспособности. Как показали ранее проведенные исследования, у больных, перенесших . чаще воздушную контузию, уже в возрасте 50-55 лет (а иногда и раньше) обнаруживаются выраженные и нередко генерализованные сердечно-сосудистые нарушения в виде церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии, являющихся наиболее
- і. -
частой причиной острых нарушений мозгового кропообрашения (Боева Е.М. и соавт.,1974; Бурцев Е.М., Бобров Л.С.,1986; Шогам И.И. и ооавт.,1991 и др.).
Известно также, что ЗЧМТ (в том числе воєнкнеі) составляют в последние годы 30-502 травм всех локализаций и, согласно статистическим данным БОЗ, имеют тенденцию ч нарастанию в среднем на 2% ежегодно. При этом страдают преимущественно лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) и приблизительно у 22Х из них ЗЧМТ является повторной (Баби-ченко Е.И., 1993). Исходя из этого, детальное изучение особенностей возникновения и течения ЦВ патологии у лиц, перенесших ЗЧМТ в прошлом, имеет большое медико-социальное значение. Весьма важен и анализ особенностей возникновения церебральной сосудистой патологии у лиц молодого вограста, в частности, получивших ЗЧМТ при военных действиях ь Афганистане.
В последние годы проблема церебральной сосудистой патологии стала предметом исследования многих специалистов. Внедрение в практику методов визуализации мозга, нейрохи-мки, иммунологии способствовало углублению наших представлений о причинах и патогенезе мозговых инсультов, однако многие стороны проблемы остаются недостаточно изученными (Макаров А.Ю., 1984, 199^; Верецагин Н.В.и соавт., 1993; Карлов В.А., 1987; Dalai P., Dalai К., 1993; Gorelick Ph., 1993 и др.). В частности, это касается нейрохимических и биохимических аспектов возникновения и регресса неврологической симптоматики у лиц с ЦВ заболеваниями в отдаленном периоде ЗЧМТ, особенностей профилактики и восстановительного лечения путем целенаправленного воздействия на механизмы компенсации нарушенных функций.
Таким образом, значительная распространенность церебральных инсультов, высокая летальность, инвадидизация больных, имевших в прошлом ЗЧМТ, недостаточная изученность нейрохимических и биохимических механизмов формирования и регресса неврологического дефицита, невысокая эффективность медицинской и социальной реабилитации при значительных материальных ватратах определяют необходимость настоящей работы.
Цель исследования. Изучение клинических и нейрохимических особенностей проявлений сосудистой патологии головного мозга у лиц, перенесших ЗЧМТ,' и совершенствование на этой основе терапии больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Основные задачи исследования.
-
Изучить особенности клиники, течения дисциркулятор-ной энцефалопатии (ДЭ) и способность к компенсации нарушенных функций после перенесенного инсульта у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ в зависимости от тяжести травмы и нейрохимических показателей ликвора.
-
Оценить клинические особенности церебральной сосудистой патологии у лиц трудоспособного возраста, получивших ЗЧМТ при боевых действиях в Афганистане.
-
с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии . под высоким давлением (ВЭЖХ ВД) выявить характерные особенности нейропептидного состава ЦСЖ больних с острыми нарушениями мозгового кровообращения с ЗЧМТ и без таковой.
-
Обосновать патогенетическое значение изменений концентрации серотонина (5-ГТ) в ликворе больных с церебраль-
,ными инсультами, имевших и не имевших в анамнезе ЗЧМТ.
-
Оценить эффективность лечения больных с двигательными нарушениями после церебрального инсульта с использованием ликвора или его фракций.
-
Обосновать целесообразность патогенетической терапии больных с церебральними инсультами и ДЭ с ЗЧМТ в анамнезе в зависимости от динамики нейрохимических показателей.
-
Изучить трудоспособность и возможности реабилитации больных с ДЭ и острыми нарушениями мозгового кровообращения, перенесших в простом ЗЧМТ.
Научная новизна. Впервые проведен многофакторный анализ возникновения Ш патологии у лиц, перенесших ЗЧМТ 40-50 лет назад. Клинические особенности возникновения и регресса неврологической симптоматики сопоставлены с нейрохимическими показателями ликвора. Выявлены особенности клинической картины церебрального инсульта у лиц с ЗЧМТ, проявляющиеся, в частности, вовлечением в процесс образований стволовых структур при инсульте в каротидном бассейне. Сформулированы
основные направления корреісции нарушений гемодинамики у лиц пожилого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения в отдаленном периоде ЗЧМТ. Доказана перспективность использования ликворотерапии для восстановления двигательных функций после острых сосудистых поражений головного мозга с использованием не только ликвора реконвг.песцентов, но и условно-нормального ликвора, а также его фракций. Обоснована необходимость четкой организации медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих с ЦВ патологией в отдаленном периоде ЗЧМТ.
Теоретическая и практическая значимость.
Результаты исследования углубили и расширили представления о патогенезе формирования и регресса двигательных нарушений при мозговых катастрофах сосудистой и травматической этиологии. Полученние данные позволяют судить о* значительной роли перенесенной ЗЧМТ в возникновении раннего церебрального атеросклероза и артериальной гилер-тензии. Показано важное значение нейрохимических факторов в формировании имеющихся нарушений при ЗЧМТ и ЦВ патологии. Все это дает возможность с новых позиций подойти к разработке критериев диагностики, профилактики и эффективных методов лечения ЦВ расстройств у лиц с ЗЧМТ в анамнезе с учетом динамики содержания нейрохимических веществ в лик-воре. Доказана перспективность лечения больных с двигательными нарушениями после перенесенного церебрального инсульта. и ЗЧМТ с помощью ликворотрансфуаии специально подготовленным ликвором или его фракциями в отдаленном периоде. Разработан оптимальный вариант проведения медико-социальной зкспертизы бывших военнослужащих в условиях многопрофильного специали-вированного госпиталя.
Основные положения, выносимые ші защиту.
1. Закрытой черепно-мозговой тріівме принадлежит важна» роль в возникновении раннего церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии у бывших военнослужащих.
?. Нарушения нейрогуморальной регуляции имеют основное значение в патогенезе инсульта, особенно у лиц, перенесших ракрытую черепно-мозговую травму.
а. 1Ь-л?напраРл-'К)<.'ал длительная терапия и реабилитация
после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы является одновременно фактором профилактики раннего возникновения цереброваскулярной патологии.
-
Восстановления утраченных двигательных функций при инсульте на фоне последствий закрытой черепно-мозговой травмы можно добиться спустя много лет после эпизода с помощью эндогенных нейропептидов, содержащихся в ликворе и обладающих саногенным влиянием.
-
Использование ликворотрансфузии наиболее эффективно у больных , перенесших инсульт или ЗЧМТ, при наличии двигательных нарушений с высоким мышечным тонусом.
-
Реабилитацию военнослужащих молодого возраста, получивших закрытую черепно-мозговую травму в Афганистане, целесообразно проводить как можно раньше с обязательным динамическим наблюдением в последующем с целью профилактики раннего развития цереброваскулярной патологии.
Апробация работы.
Работа выполнена в рамках перечня наиболее важных научных направлений на 1991-199Бгг., обладающих высокой актуаль ностью и новизной по проблеме "Заболевания нервной системы" ,(26.01). Тема была одобрена в качестве докторской диссертации Научным Советом по неврологии РАМН 7.07.1993г. N 06-132. Исследование является фрагментом темы НИР кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на заседании Ленинградского научного общества реабилитации (1987), на Советско-Британском симпозиуме по неврологии (Ленинград, 1988), на Б Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (г.Киев, 1988), на 7 и 8 Всесоюзных съездах невропатологов/ психиатров и наркологов (Москва, 1981,1988), на 6 Всероссийском съезде невропатологов (г.Иваново, 19Э0), на 7 Всероссийском съезде неврологов (г.Нижний Новгород, 1995), на пленуме Всесоюзного общества невропатологов (г.Благовещенск, 1990), на заседаниях С.-Петербургскои ассоциации неврологов (1991,1993,1994,1995), на 4 международной научной конференции по нчйроичмунслогии. нейроипфекции.
нейроимиджу (С.-Петербург, 1995).
Публикации и другие формы внедрения результата з исследования. По материалам диссертации опубликовано .2 работы, из них 10 в центральных изданиях.
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателей кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и слушателями кафедры герапии N 1 Санкт-Петербургской МАЛО.
Комплекс диагностических исследований и лечебных методов внедрен в лечебно-диагностический процесс Госпиталя для ветеранов войн, Дорожной больницы г. С.-Петербурга. Рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в работе Центральной (высшей) Городской ВТЭК (С.-Петербург).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 228 страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 16 рисунками, состоит из 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает в себя 250 отечественных и 101 варубедных источников.
