Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии 13
1.2. Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии 21
1.3. Патоморфологические проявления дисциркуляторной энцефалопатии 30
1.4 Современные возможности магнитно-резонансной томографии
в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии 34
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные исследования 49
2.2.2. Методика комплексной магнитно-резонансной томографии головного мозга 53
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 56
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 57
3.1. Клинико-лабораторные особенности дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от стадии заболевания 57
3.2. Данные инструментальных методов исследования при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии 64
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МРТ-ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 73
4.1. Особенности МРТ-картины при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии 73
з
4.2. Особенности МРТ-картины при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии 78
4.3. Особенности МРТ-картины при дисциркуляторной энцефалопатии III стадии 84
4.4 Сравнительная характеристика МРТ-картины при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии 89
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 96
ВЫВОДЫ 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
- Современные представления об этиологии и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии
- Общая характеристика обследованных больных
- Клинико-лабораторные особенности дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от стадии заболевания
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Сосудистые заболевания головного мозга в клинической неврологии по праву считаются проблемой номер один, что объясняется высокими уровнями заболеваемости и летальности, длительной утратой трудоспособности [1, 13,59,68,79].
Профилактика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга остаются одними из наиболее актуальных и до конца не решенных вопросов в клинической неврологии. В первую очередь, это касается дисциркуляторной энцефалопатии, актуальность которой обусловлена широкой распространенностью заболевания и полиморфными клиническими проявлениями [1, 68, 76, 95]. Головокружение, головная боль, снижение памяти, быстрая утомляемость, расстройство сна - вот далеко не полный перечень начальных симптомов, снижающих качество жизни человека, затрудняющих его адаптацию к повышенным психоэмоциональным и физическим нагрузкам, делающих невозможным или затруднительным дальнейшее продолжение профессиональной деятельности [17, 20, 25, 49].
На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить [18, 26, 61].
Принято считать, что частота дисциркуляторных расстройств в вертебрально-базилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих нарушений [4, 7, 14, 72, 93].
Не так давно единственным диагностическим инструментом невропатолога был неврологический молоток, дополняющий умение анализировать и сопоставлять симптомы болезни, тщательно собирать анамнез. В последние десятилетия значительно возросли диагностические возможности таких методов визуализации, как рентгенография и комплексная ультразвуковая диагностика. Большое значение в диагностике дисциркуляторных энцефалопатии в настоящее время придается современным методам нейровизуализации, в первую очередь рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Более чем в половине наблюдений при компьютерно-томографическом и особенно магнитно-резонансно-томографическом исследованиях выявляются изменения в ткани мозга, обычно соответствующие имеющейся клинической симптоматике. Своевременно поставленный правильный диагноз в значительной мере способствует адекватному лечению заболевания и обеспечивает благоприятный прогноз [24, 64, 80].
Использование магнитно-резонансной томографии в клинической практике имеет сравнительно короткую историю — с 80-х годов прошлого столетия. Но в настоящее время именно магнитно-резонансная томография развивается быстро и предлагает наиболее широкие возможности для диагностики различных аспектов цереброваскулярной патологии [80; 83]. Диагностические возможности МРТ определяются набором выполняемых режимов исследования, что в значительной степени связано с напряжённостью магнитного поля томографа и его программным обеспечением. На первых этапах развития МРТ использовались медленные режимы сканирования, однако в 90-е годы арсенал возможных МРТ-режимов существенно расширился за счет разработки способов управления тканевым контрастом путем подавления сигнала от определенных тканевых компонентов, например воды или жира, и внедрения быстрых импульсных последовательностей, позволивших, в частности, получать за короткое время МРТ-изображения высокого разрешения [24, 81, 189].
В настоящее время мнения по поводу использования высокопольной магнитно-резонансной томографии неоднозначны. С одной стороны аппараты со средним и низким магнитным полем отличаются от высокопольных систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений, с другой - в некоторых клинических ситуациях, в частности, когда речь идет о топической диагностике, низко- и среднепольная магнитно-резонансная томография является недостаточно информативной [81, 141, 189].
В это же время были разработаны различные варианты МР-ангиографии и накоплен материал о диагностических возможностях данных методов исследования, особенно при сосудистых заболеваниях мозга [68, 81]. В целом, современный уровень развития магнитно-резонансной диагностики способствует успешному решению большинства диагностических задач при сосудистых заболеваниях головного мозга. Использование современных программ анализа результатов магнитно-резонансной томографии в динамике лечения позволяет контролировать течение структурных изменений в зоне повреждения, что открывает новые возможности в выборе наиболее адекватных методов терапевтического воздействия и в контроле эффективности методов коррекции нарушений мозгового кровообращения [23].
Таким образом, анализ современных данных литературы свидетельствует о том, что магнитно-резонансная томография в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии играет важную роль. При этом значение МРТ в комплексе методов клинико-лучевой диагностики стадий ДЭ изучено недостаточно.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить роль магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике поражений головного мозга у больных с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести анализ возможностей клинических, инструментальных и лучевых методов исследования в диагностике стадий дисциркуляторной энцефалопатии.
2. Уточнить особенности клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии с учётом стадий заболевания и характера органических изменений головного мозга, выявленных при магнитно-резонансной томографии.
3. Разработать методику качественного и количественного анализа результатов магнитно-резонансной томографии у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
4. Дополнить магнитно-резонансную семиотику стадий дисциркуляторной энцефалопатии.
5. Определить комплексные дифференциально-диагностические критерии клинико-инструментальной и магнитно-резонансной диагностики стадий дисциркуляторной энцефалопатии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые выполнено обобщающее научное исследование, посвященное целенаправленному изучению и совершенствованию комплексной диагностики стадий дисциркуляторной энцефалопатии с применением магнитно-резонансной томографии.
На статистически значимом материале дополнены представления о структурных изменениях головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии с учётом стадий заболевания и особенностей клинического течения.
Разработана методика качественной и количественной оценки результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга больных дисциркуляторной энцефалопатией, исследована динамика выявленных изменений при прогрессировании заболевания.
Проведён сравнительный анализ диагностических возможностей высокопольной (1,5Т) и низкопольной (0,2Т) магнитно-резонансной томографии в выявлении структурных изменений головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии.
Впервые на основании анализа статистически значимых результатов проведенного исследования предложены критерии комплексной дифференциальной диагностики стадий дисциркуляторной энцефалопатии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты проведенного исследования уточняют и дополняют представление о структурных изменениях головного мозга у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, динамике данных изменений при прогрессировании заболевания, взаимосвязи выявленных изменений и клинических проявлений заболевания.
Анализ результатов клинического, инструментального и магнитно-резонансного исследований позволил определить критерии дифференциальной диагностики стадий дисциркуляторной энцефалопатии.
Использование предложенной методики анализа результатов магнитно-резонансной томографии позволяет определять количественные параметры структурных изменений головного мозга, объективизировать данные клинических исследований и проводить адекватное динамическое наблюдение за больными дисциркуляторной энцефалопатией в процессе лечения.
Результаты исследования способствуют достоверной диагностике стадий дисциркуляторной энцефалопатии, что обеспечивает индивидуальный оптимизированный лечебный подход к больным, повышает эффективность лечения и сокращает трудопотери.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Дисциркуляторная энцефалопатия по данным комплексного клинико- лучевого исследования имеет стадийное течение, обусловленное нарушениями метаболизма и структурными изменениями головного мозга.
2. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать органические изменения головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии, качественный и количественный анализ которых обеспечивает объективную диагностику стадий заболевания.
3. Имеется выраженная зависимость между клинико-лабораторными проявлениями различных стадий ДЭ и характером структурных изменений головного мозга и интракраниальных сосудов, обнаруживаемых с помощью магнитно-резонансной томографии.
4. Рациональное применение магнитно-резонансной томографии в комплексном обследовании больных дисциркуляторной энцефалопатии обеспечивает дифференциальную диагностику стадий заболевания и способствует определению оптимальной тактики лечения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационного исследования используются в практической работе кафедры интегративной медицины Государственной Педиатрической медицинской Академии, отделения магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской Академии, лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем, международной клинике «Медем».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы настоящего исследования доложены на следующих конференциях и съездах:
• Юбилейной научной конференции молодых учёных северозападного региона, посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук (г. Санкт-Петербург, 2004);
• Международном форуме молодых ученых и студентов (г.Анталия, 2004);
• Юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Воєнно медицинской Академии; • Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2005). По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральных научных журналах, сборниках материалов научных конференций.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источника (из них 100 отечественных и 92 зарубежных авторов). Текст сопровожден тремя клиническими примерами, иллюстрирован 23 таблицами и 13 рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии
Хронические формы сосудистой патологии головного мозга в последнее время стали занимать все более весомое место в структуре цереброваску-лярной заболеваемости. Из них наибольший удельный вес имеют начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуля-торная энцефалопатия [1, 2, 9, 10, 13, 16, 74, 76].
Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» впервые был предложен Г.А. Максудовым (1975) и подразумевает наличие диффузных изменений в мозге, возникающих вследствие различных расстройств гемоциркуляции. При этом предполагается, что основным патогенетическим механизмом ДЭ является ишемия, ведущая к гипоксии мозговой ткани.
Наибольшее развитие этот вопрос получил в трудах отечественных неврологов. Некоторыми из них предложены такие обозначения этого состояния, как "ишемическая болезнь (головного) мозга" [26], "сосудистая энцефалопатия", или "ангиоэнцефалопатия" [17]. Предлагались и другие термины: хроническая недостаточность мозгового кровообращения, сосудистая, атеросклеротическая, гипертоническая, гипоксическая энцефалопатия и другие.
По мнению Е.В. Шмидта (1983), термин "дисциркуляторная энцефалопатия" является более устоявшимся и предпочтительным, поскольку при этом обозначается факт органического поражения головного мозга и основное звено его патогенеза — нарушение церебрального кровообращения. Под дисциркуляторной энцефалопатией ряд авторов подразумевают медленно прогрессирующую недостаточность кровоснабжения, приводящую к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, проявляющуюся постепенно нарастающими дефектами функций мозга, причиной которых служит состояние диспропорции между потребностями и возможностями обеспечения головного мозга адекватным кровоснабжением [68].
По основным этиологическим причинам выделяют
атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и венозную дисциркуляторные энцефалопатии, хотя по определению возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови и др.). В работе Ю.Л. Курако и Н.Ф. Герцева (1983) показано, что причиной дисциркуляторной энцефалопатии атеросклероз был у 42% больных, гипертоническая болезнь - 14,5% , сочетание этих заболеваний - у 39,6% пациентов; и только 3,9% больных имели другие этиологические факторы. Поэтому в практике наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертония и их сочетание [22, 68, 85].
Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы — внутренними сонными и позвоночными артериями. Отток основной массы крови из полости черепа происходит по внутренним яремным венам, при этом позвоночные венозные сплетения несут вспомогательную функцию. Нагрузка на них значительно возрастает при различных физиологических (кашель, натуживание, родовая деятельность и др.) и патологических состояниях (сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз церебральных артерий, остеохондроз шейного отдела позвоночника, гипертензионный синдром и многие другие) [66, 67].
Церебральный атеросклероз - наиболее распространенная форма сосудистой патологии головного мозга с многообразной гаммой клинических проявлений. В последние годы в изучении проблемы церебрального атеросклероза наметился значительный прогресс. В работах ряда отечественных ученых выдвинуто концептуальное положение об ишемической болезни головного мозга, которая в большинстве случаев связана с церебральным атеросклерозом [16, 17, 26].
Общая характеристика обследованных больных
Общая характеристика обследованных больных В период с 2001 по 2005 год проведено комплексное клинико-лучевое обследование 109 больных дисциркуляторной энцефалопатией, большинство из которых проходили стационарное обследование в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, а также в неврологическом отделении больницы Российской Академии Наук.
Возраст больных колебался от 31 до 86 лет и составил в среднем 59,4+18,8 лет. Среди обследованных пациентов были 32 женщины (29,6 %) и 77 мужчин (70,4 %).
На этапе первичной диагностики все больные были осмотрены неврологом. При этом особое внимание уделялось наличию жалоб на снижение работоспособности, преимущественно во второй половине дня, тяжесть в голове, головную боль, головокружения (чаще несистемного характера), неустойчивость при ходьбе, пошатывание, шум в голове, расстройства сна, снижение памяти и внимания, рассеянность, эмоциональную лабильность и т.д. В неврологическом статусе выявляли рассеянные симптомы органического поражения нервной системы в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральную недостаточность лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидную недостаточность. Также выявлялись доминирующие неврологические синдромы — дискоординаторный, пирамидный, дисмнестический, которые существенно снижали профессиональную и социальную адаптацию больных.
В дальнейшем больным проводили лабораторные исследования (общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови), электрокардиографию, ультразвуковую доплерографию сосудов головы и шеи, рентгенографию шейного отдела позвоночника, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию по общепринятым методикам
[21, 38, 42, 48, 63]. По показаниям часть пациентов (43 человека (39,4 %)) были осмотрены психотерапевтом. Заключительным этапом диагностики была магнитно-резонансная томография, которую выполнили 74 больным (67,9%), в том числе высокопольную - 56 пациентам (75,7% ), низкопольную -18 больным (24,3%).
Таким образом, диагноз ДЭ установлен в результате комплексного клинико-лабораторного, инструментального и лучевого исследований, с учётом характерных для ДЭ жалоб, данных анамнеза, результатов неврологического осмотра, УЗДГ сосудов головы и шеи, рентгенографии шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, РЭГ и МРТ.
В исследование не включались больные с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность II - III степени), с тяжелой патологией органов дыхания (при наличии дыхательной недостаточности II - III степени), выраженными нарушениями функции почек (хроническая почечная недостаточность), с васкулитами, онкологические больные в терминальной стадии заболевания, а также пациенты с острыми инфекционными заболеваниями и имеющие противопоказания к МРТ. Кроме того из исследования исключали пациентов со значительно выраженными интеллекту ально-мнестическими нарушениями.
В работе использовали классификацию сосудистых поражений головного и спинного мозга, рекомендованную ВОЗ и Пленумом Научного Совета по неврологии АМН (Шмидт Е.В., 1985), а также критерии предложенные Chui и соавт. в 1992 году.
На основании полученных данных все больные были распределены на 3 группы в зависимости от стадии заболевания. Контрольную группу составили 15 здоровых волонтеров (9 мужчин и 6 женщин), у которых после комплексного обследования патология головного мозга и сосудистые заболевания выявлены не были (средний возраст — 41,6+4,2 года). Сведения о частоте выявления различных стадий ДЭ представлены на рисунке 1.
Клинико-лабораторные
Причины развития заболевания у больных обследованной выборки определялись на основе тщательного опроса пациентов, всестороннего комплексного обследования с применением лабораторных и инструментальных методов. Несмотря на это, выделить какой-либо один ведущий фактор в этиологии дисциркуляторной энцефалопатии не представилось возможным.
Атеросклероз был причиной дисциркуляторной энцефалопатии у 11 пациентов (10,1%), артериальная гипертензия - у 29 больных (26,6%), в 60 случаях (55%о) имело место сочетание этих факторов. В 9 случаях (8,3%) выявлены другие этиологические факторы. гипертензии, то при прогрессировании ДЭ не меньшую роль играет атеросклероз. Таким образом, сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза является прогностически неблагоприятным у пациентов с ДЭ. Анализ жалоб обследованных больных представлен в таблице 8.пациентов с третьей стадией ДЭ. Необходимо отметить, что преимущественно это были умеренно выраженные головные боли у 52 больных (77,6%), реже - приступообразные резкие у 12 человек (17,9%). По характеру: тупые - в 36 случаях (53,7%), пульсирующие - у 22 пациентов (32,8%). Боли, как правило, локализовались в затылочной (28 человек) и височных областях (19 пациентов), у части больных (14 человек) отмечен разлитой характер боли. У ряда пациентов (4 больных с ДЭ I стадии и 7 - со второй стадией заболевания) головная боль имела постоянный характер и плохо поддавалась медикаментозной терапии. Необходимо отметить, что интенсивность головной боли была более выражена у пациентов с ДЭ I и II стадии, в то время как больные с ДЭ III стадии предъявляли жалобы на головные боли значительно реже. Так же вызывает интерес зависимость выраженности цефалгического синдрома от возраста пациентов: среди 27 больных в возрасте старше 70 лет на головные боли жаловались лишь 8 человек (29,6%). Характерной была зависимость головных болей от движения головы. Некоторые пациенты отмечали возникновение головных болей по ночам или утрам в результате неловкого положения или поворота головы во время сна.
На головокружение жаловались 15 пациентов (55,6%) с ДЭ I стадии, 45 (75,9%) с ДЭ II стадии и 14 (58,3%) человек с третьей стадией заболевания. У обследованных нами больных чаще всего встречалось несистемное головокружение (в 89,2% случаев) в виде чувства неустойчивости, отклонения в стороны, пошатывания при ходьбе. Системное головокружение встречалось у 8,1%, а сочетанное - у 2,7% больных. Мгновенные головокружения отмечали 39 (52,7%) пациентов, кратковременные - 17 (22,9%), длительные головокружения имели место в 18 (24,3%) случаях (ДЭ II стадии - 11 человек; ДЭ III стадии - 7 пациентов).
Похожие диссертации на Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике дисциркуляторной энцефалопатии
