Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы. 9-43
2. Материал и методы. 44
2.1 Принципы подбора больных для последующей терапии. 44-45
2.2 Количественная оценка исследования. 45-47
2.3 Методы исследования больных. 47
2.3.1 Клинико-инструментальные методы. 47-50
2.3.2 Психологические методы. 50-52
2.3.3 Нейрофизиологические методы. 52-54
2.4 Методы лечения. 54
2.4.1 Метод адаптивного биоуправления с использованием 54-57 биологической обратной связи (БОС).
2.4.2 Психофармакотерапия. 57-59
2.4.3 Характеристика медико-статистических методик 59 обработки результатов исследований.
3. Результаты собственных исследований. 59
3.1 Основные клинико-неврологические и психологические показатели обследования больных. 59
3.1.1 Клинико-неврологическая характеристика. 59-65
3.1.2 Психологические показатели. 65-73
3.1.3 Характеристика групп больных, сформированных для лечения. 73-81
3.2 Результаты терапии. 82
3.2.1 Результаты терапии методом БОС больных группы №1. 82-91
3.2.2 Результаты психофармакотерапии больных группы №2. 91-97
3.2.3 Результаты терапии больных, получавших комбинированное лечение: методом БОС и психофармакотерапию группы №3. 97-107
3.3 Анализ биоэлектрической активности головного мозга. 108
3.3.1 Визуальная оценка ЭЭГ. 108-111
3.3.2 Сравнительная характеристика спектров мощностидиапазонов ЭЭГ в исследуемых группах. 112-132
4.3аключение. 133-144
5. Выводы. 144-146
6. Литература. 147-163
- Обзор литературы.
- Принципы подбора больных для последующей терапии.
- Основные клинико-неврологические и психологические показатели обследования больных.
Введение к работе
Растущий интерес к проблеме нефармакологических релаксационных методов терапии пограничных нервно-психических расстройств у соматических и неврологических больных стимулировал развитие исследований в этом направлении, которые приняли в настоящее время мультидисциплинарный характер. Анализ клинических вариантов пограничных расстройств у больных общесоматической сети свидетельствует о преобладании психогенных (невротических) реакций на сам факт соматического страдания (3; 4). Высокая представленность тревожно-депрессивных расстройств в картине очень многих неврологических заболеваний, как органических, так и психогенных делает данный круг расстройств не только психиатрической, но, несомненно, и неврологической проблемой (19; 22). В общей структуре неврологической патологии преобладают больные с легкими и умеренными атипичными формами тревожно-депрессивных состояний, где доминируют жалобы вегетативно-соматического спектра, хронические болевые синдромы, расстройства сна (19; 20; 28). У больных, находящихся в неврологическом отделении, неврозоподобная симптоматика часто обнаруживается на фоне церебрально-сосудистой патологии (4; 66). Среди больных с верифицированными заболеваниями частота тревожных состояний составляет 22-33%, депрессиями страдает каждый 5-й (20%) больной (66; 168; 236). Побочные эффекты психофармакотерапии, которые проявляются в среднем у 10-30% больных (2; 8), высокая чувствительность этих больных даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта (32), недостаточно высокая эффективность применяемых лекарств делают актуальной проблему расширения спектра доступных медицинских средств терапии, включения многопротокольных программ реабилитации. Задача еще более усложняется, когда в виду сложного генеза пограничных тревожно-депрессивных расстройств требуется комбинированное лечение с адекватным использованием психофармакологических препаратов (2; 3; 45; 46). Среди методов психологической коррекции, одним из эффективных и доступных для практики здравоохранения является метод адаптивного биоуправления с использованием устройств биологической обратной связи (БОС). Непрерывный мониторинг исследуемых физиологических процессов, представление пациенту сенсорной обратной связи регулируемой функции в реальном времени, инструкции, мотивирующие пациента позволяют менять направленность и интенсивность терапевтического воздействия в ходе сеанса и выгодно отличают БОС-тсрапию от других релаксационных методик.
В последние годы отмечается увеличение количества модифицированных вариантов биоуправления (видов регулируемых в процессе БОС-тренннга параметров). Наиболее часто в литературных источниках встречаются указания на следующие виды методик БОС: электромиографическая биообратная связь, БОС по периферической температуре и кожно-гальванической реакции, по респираторным показателям, электроэнцефалографическая БОС (64; 81; 82; 93; 128; 195). Последняя, является как наиболее интересной, так и наименее изученной (78; 82). Наличие или отсутствие определенных ритмов на ЭЭГ является катализатором психологических и поведенческих процессов, которые используются в адаптивном биоуправлении, способствующем увеличению синхронных ритмов ЭЭГ, что обеспечивает терапевтический эффект данного метода (26; 217). Перспективность изучения метода ЭЭГ-БОС в терапии тревожно - депрессивных расстройств пограничного уровня у больных неврологического профиля, а также недостаточная изученность проблемы, обуславливают актуальность проведенного исследования.
Терминологически адаптивное биоуправление и БОС-терапия эквивалентны, в дальнейшем для удобства изложения будем употреблять оба термина.
Обзор литературы.
Проблема пограничных нервно-психических расстройств у пациентов общесоматической сети, в частности, с заболеваниями нервной системы, широко обсуждается врачами разных специальностей: психиатрами, неврологами, терапевтами и др. Выдающийся советский психиатр В. А. Гиляровский (1935г.), возглавлявший отечественное нервно-пенхиагрическое направление, писал: «Изучение соматогений весьма важно само по себе, так как это обширная область нервно - психических изменений, интересующая не только психиатров, но не в меньшей мере и интернистов». Опыт работы сотрудников Федерального центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах, показывает, что среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобньте расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3% случаев. В территориальных поликлиниках неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях выявлялись у 23,1% больных (56). Анализ клинических вариантов пограничных нервно-психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями свидетельствует о преобладании психогенных (невротических) реакций на сам факт соматического страдания. (3; 4). По данным исследования, проведенного в неврологическом стационаре проф. A.M. Вейном и соавт.- у 86% больных, находящихся в неврологической клинике (наибольшее место среди них занимали больные с болевыми синдромами и сосудистой патологией мозга), имеется депрессия (19). По данным сплошного клинико-эпидемиологического обследования крупной многопрофильной больницы Москвы, проведенного проф.А.Б Смулевичем и соавт., частота депрессивных расстройств, примерно соответствует показателям, полученным в территориальной поликлинике: депрессиями страдает каждый 5-й (20%) больной (66). На долю психогенных депрессий, здесь, приходится более половины (59,3%) всех депрессивных состояний. Эта часть депрессивных расстройств представлена преимущественно нозогенными депрессиями (45%), тогда как реактивные депрессии, связанные с другими психотравмирующими воздействиями, выявлены у 14,3% больных (66).
Согласно эпидемиологическим данным зарубежных исследователей, депрессии регистрируются в населении в 4,8-7,4%, в общей поликлинической сети - в 10% (34; 150). Показатели тревожных расстройств среди населения, у женщин - 30,5% и 19,2% - у мужчин. Среди больных с верифицированными соматическими заболеваниями этот показатель возрастает до 22-33% (168;236). Распространение депрессии в клиниках неврологии по сравнению с общим поликлиничесішм приемом значительно выше, где приблизительно у 13-17% пациентов выявляется депрессия (179;232;246;275;277). По сравнению с общим населением, показатели тревожных и депрессивных расстройств достоверно выше у больных с неврологическими заболеваниями (127).
К числу наиболее общих признаков, характерных для пограничных состояний, относятся следующие (3):
- Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.
- Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.
- Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.
- Наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.
- Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно- типологическими особенностями больного.
- Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.
Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:
- психотической симптоматики, определяющей психопатологичческую структуру болезненного состояния;
- прогредиентно нарастающего слабоумия;
- личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
Принципы подбора больных для последующей терапии
На первом этапе, в амбулаторных и стационарных условиях на базе отделения неврологии клиники ГНЦ ИБФ было отобрано 66 человек, имеющих неврологическую патологию и удовлетворяющих критериям включения больных в исследование.
Критерии включения больных в исследование:
В исследование включались больные с легкими и умеренными тревожно -депрессивными расстройствами пограничного уровня (пограничными нервно -психическими расстройствами) в возрасте от 25 до 65 лет, у которых:
1) минимальная сумма баллов по шкале депрессии Гамильтона составляла не менее 8 баллов и по шкале тревоги Гамильтона - не менее 15 баллов.
2) продолжительность пограничного психопатологического синдрома была не менее 6 мес.
3) продолжительность неврологического заболевания - не менее 2 лет.
4) наличие исходного интеллектуального уровня, позволяющего следовать необходимым инструкциям во время сеанса БОС - терапии и заинтересованность (мотивация) в собственном выздоровлении.
5) адекватная психофармакотерапия исследуемым больным ранее не проводилась.
6) отсутствие острого соматического и (или) инфекционного заболевания или обострения имеющегося.
Из исследования исключались:
- больные, у которых выраженность депрессии составляла более 25 баллов по шкале Гамильтона для оценки депрессии и соответствовала тяжелой степени выраженности депрессивного расстройства;
- больные, имевшие подтвержденные диагнозы шизофрении, первичных аффективных расстройств, органического поражения головного мозга (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе);
- лица, у которыхрегистрировалась на ЭЭГ эпилептическая активность.
Исследуемые больные удовлетворяли критериям диагноза нервно-психических расстройств пограничного уровня и имели неврологическую и некоторые, сопутствующую хроническую соматическую патологию.
Однородность выделенной группы достигалась тем, что психическое состояние всех испытуемых характеризовалось тревожно-депрессивным синдромом и расценивалось как соматизированное или психосоматическое расстройство.
На втором этапе было проведено клинико - инструментальное и психологическое обследование данных больных с целью формирования групп для последующего лечения.
Сформировано три группы больных:
23 человека - группа №1, получающая курс лечения методом БОС;
20 человек - группа №2, получающая курс психофармакотерапии;
23 человека - группа №3, получающая комбинированную терапию: лечение методом БОС и психофармакотерапию.
Основные клинико-неврологические и психологические показатели обследования больных.
Обследовано 66 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении неврологии клиники ГНЦ ИБФ, имевших коморбидные тревожно-депрессивные расстройства пограничного уровня. У исследуемых пациентов выявлялась следующая неврологическая патология: ДЭП 1-2 ст., ЭГБН, ХГБН, хронические болевые синдромы в спине (дорсопатии).
Как видно из таблицы, возраст пациентов с диагнозами, ХГБП дорсопатии и ДЭП 1-2 ст. оказался выше, чем у пациентов страдающих ЭГБН.
При неврологическом обследовании пациентов с диагнозом ДЭП 1-2 ст. (18
человек) преобладали жалобы тревожно-ипохондрического и неврозоподного характера: на быструю утомляемость, раздражительность, плаксивость, сниженное настроение, рассеянность внимания, ухудшение памяти, головные боли при умственном и физическом напряжении. Усиление данных проявлений возникало чаще во второй половине дня, во время или после умственного или физического напряжения. Отмечалась множественность жалоб на различные заболевания органов и систем. У значительной части пациентов ДЭП 1-2 ст.: 44% (8 чел. из 18) имелись функционально-невротические симптомы, такие как ощущение «кома в горле», парестетические ощущения в лице, конечностях, онемение одной половины тела и др. Так же были характерны жалобы сенесто-ипохондрического характера на боль при дотрагивании до кожи головы или волос, ощущения чего-то «постороннего» в голове, «набухания сосудов» и др.
В неврологическом статусе, у 100% больных ДЭП 1-2 ст., выявлялись микросимптомы органического поражения головного мозга: ослабление конвергенции, легкие глазодвительные нарушения, непостоянный горизонтальный нистагм, асимметрия носогубных складок, анизорефлексия или некоторое повышение сухожильных рефлексов, легкие симптомы орального автоматизма, кистевые феномены Россолима и Бехтерева, дискоординаторные явления. Дополнительные инструментальные методы обследования (ДС БЦА, осмотр глазного дна, ЭЭГ, КТ головного мозга) выявляли изменения, характерные для атеросклеротической, гипертонической или смешанной формы дисциркуляторной энцефалопатии 1-2 ст. (см. раздел «Клинико-инструментальные методы исследования больных»).
При опросе больных ЭГБН (16 человек) преобладали жалобы на четко очерченные приступы цефалгии, умеренно-интенсивные (чаще 3-5 баллов по шкале ВАШ), длительностью до 4-5 ч/день, повторяющиеся с частотой 2, чаще 3 раза/нед. Головная боль носила двусторонний, реже односторонний характер, характеризовалась больными как сжимающая, давящая, иногда в виде «обруча» или «шлема». У 19% (3 чел. из 16) больных она сопровождалась фото- или фоно-фобией. В 25% (4 чел. из 16) случаев ЭГБН сочеталась с мышечно-тоническим синдромом на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника. У 56% (9 чел. из 16) больных в межприступный период отмечались признаки перманентной вегетативной недостаточности, представленные кардиоваскулярным синдромом, в виде тахикардии в покое до 80-90 ударов/мин, преходящей артериальной гипертензии до 140/100 мм. рт. ст. или стойкой артериальной гипотонии (АД 80/60); вестибулярным синдромом, проявляющимся несистемным головокружением, предобморочными состояниями; нарушением функции желудочно-кишечного тракта в виде поверхностных гастритов, ощущения распирания в эпигастральной области после приема пищи, тошнотой; диффузным гипергидрозом, дистальным акроцианозом и нарушением терморегуляции: дистальная гипотермия, неинфекционный субфебрилитет. В 19% (3 чел. из 16) наблюдений была диагностировна артериальная гипертензия.
