Введение к работе
Актуальность работы. Рассеянный склероз (PC) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии центральной нервной системы и наиболее частая причина стойкой нетрудоспособности у молодых людей. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, улучшением качества диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости [Иерусалимский А.П., Малкова НА, 2000; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Томпсон А.Д., 2001; Малко-ва НА, 2005; Sadovnick A.D., Ebers G.C., 1993; Compston DAS., 1997].
На трудоспособность и качество жизни больных рассеянным склерозом, помимо двигательных, чувствительных, мозжечковых и других очаговых неврологических нарушений, существенно влияют изменения высших психических функций, на которые обращал внимание в своих лекциях еще Шарко (1875), и которые в некоторых случаях могут быть первым и/или доминирующим симптомом заболевания [Адарчева Л.С, 1987; Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И., 2000].
В отечественной литературе мало комплексных исследований, посвященных качественному и количественному нейропсихологическому анализу когнитивных расстройств. Не выработано единое мнение о факторах, влияющих на развитие когнитивной дисфункции при PC. Результаты исследований различных групп авторов, касающиеся когнитивного статуса больных рассеянным склерозом, весьма противоречивы. Во многом это объясняется большим разнообразием методик и тестов, которые применяются для оценки когнитивного дефицита, разницей в объеме клинических групп [Алексеева Т.Г., Енико-лопова Е.В., Садальская Е.В. и др., 2002; Тенина ОА, 2007; Трифонова О.В. и др. 2007, Peyser J.M., Rao S.M, LaRocca N.G., 1990; Rao S.M., Leo G.J., 1991]. Между тем, использование набора специальных тестов позволяет своевременно выявлять и оценивать изменения познавательной способности у больных PC.
Когнитивные расстройства во взаимосвязи с состоянием эмоциональной сферы представляют собой как медицинскую, так и социальную проблему, являясь одной из причин ограничения трудоспособности у больных PC [Мусина Н.Ф., 2009]. Исследование этих функций крайне важно для определения прогноза заболевания при PC [Трифонова О.В., 2006].
С появлением новых подходов в патогенетической терапии существенно улучшился прогноз при PC, который из тяжелого, во многом фатального, заболевания превратился в относительно курабельное [Бойко А.Н., 2004].
В большинстве стран мира создана система специализированной помощи больным PC. Функционируют центры, общества, школы для больных. Очень актуальной сегодня является организация в специализированных центрах PC школ для больных как варианта лечебно-реабилитационной программы [Малкова Н.А., Иерусалимский А.П., 2006]. Таким образом, представляет несомненный интерес изучение клинических особенностей PC, в том числе высших психических функций и разработка на этой основе системы
мероприятий, направленных на оптимальную личностно-средовую адаптацию больного рассеянным склерозом.
В настоящее время известно, что патогенез PC складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций. В патохимическом комплексе центральное место отводится активации процессов перекисного окисления липидов и угнетению антиоксидантных систем [Одинак М.М., Бисага Г.Н., Калинина Н.М. и др., 2001; Щипицина Н.А., 1998]. Открытие свойств оксида азота - неиротрансмиттера и неиротоксина - позволило предположить его роль в гибели олигодендроцитов при демиелинизирующем процессе [Таранова Н.П., КирчикО.С, 1985; Во L, Dawwson Т.М., Wesselingh S., 1994].
Несмотря на значимость когнитивных нарушений при рассеянном склерозе, они изучены недостаточно. Данные литературы не дают полного представления о том, какие факторы влияют на их развитие, в связи с чем очевидна необходимость всесторонней оценки нейропсихологических изменений. Выявление факторов риска развития когнитивных расстройств у больных рассеянным склерозом позволит своевременно проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия.
Цель исследования - изучить выраженность и структуру когнитивных и аффективных нарушений у больных рассеянным склерозом, в зависимости от варианта течения, степени инвалидизации, особенностей неврологического статуса, содержания нитритов в мембранах эритроцитов, а также разработать прогностическую модель и выявить факторы риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.
Задачи исследования:
-
Провести качественную и количественную оценку когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.
-
Исследовать связь когнитивных нарушений с типом течения PC, длительностью заболевания, степенью инвалидизации по шкале EDSS.
-
Проанализировать взаимосвязь депрессивных нарушений с вариантом течения PC, возрастом больных, с частотой обострений, клинической симптоматикой, степенью инвалидизации по шкале EDSS. Изучить взаимосвязь когнитивных и аффективных нарушений.
-
Провести клинико-нейровизуализационные сопоставления для уточнения роли морфологических изменений головного мозга в развитии когнитивных и аффективных нарушений при рассеянном склерозе.
-
Изучить у больных рассеянным склерозом взаимосвязь депрессивных нарушений с уровнем оксида азота в мембранах эритроцитов.
-
Разработать способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное неиропсихологическое исследование высших психических функций у больных рассеянным склерозом, на основании которого получены данные о факторах риска развития когнитивного дефицита. В работе установлена взаимосвязь между выраженностью когнитивных нарушений, изменениями в эмоционально-личностной сфере, вариантами течения рассеянного склероза, продолжительностью заболевания, локализацией очагов поражения по данным МРТ.
На основании сопоставления показателей клинического, нейропсихологиче-ского и нейровизуализационного исследований представлены уточняющие данные о механизмах развития симптомокомплекса дефицита когнитивных функций у больных рассеянным склерозом.
Новым является установление роли оксида азота в реализации эмоциональных нарушений при рассеянном склерозе. Выявлена взаимосвязь между уровнем оксида азота в эритроцитарных мембранах и выраженностью депрессивных расстройств.
Разработана прогностическая модель развития когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования являются доказательством важного значения исследования когнитивных функций для оценки выраженности неврологического дефицита при PC. Динамическое наблюдение, включающее в себя комплексную неврологическую и нейропсихологическую оценку состояния пациента, необходимо для анализа эффективности терапевтических мероприятий, а также может служить основой системы мероприятий, направленных на оптимальную лично-стно-средовую адаптацию больного PC.
Результаты исследования расширяют представления о патогенезе изменений в эмоционально-личностной сфере во взаимосвязи с уровнем оксида азота в мембранах эритроцитов больных PC. Полученные данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики депрессии и для контроля эффективности лечения.
Разработанная прогностическая модель развития когнитивных нарушений позволит предположить развитие вероятного когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом.
Выявленные когнитивные и психопатологические нарушения при PC могут быть использованы при разработке индивидуальных реабилитационных и адаптационных программ для этих пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нарушения когнитивных функций являются значимой составляющей клинической картины рассеянного склероза и встречаются у 54,3 % пациентов с данной патологией.
-
Выраженность когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом нарастает по мере прогрессирования заболевания. Факторами риска развития когнитивных нарушений у больных PC являются возраст, уровень образования, тип течения, наличие депрессии, число обострений.
-
Депрессия установлена у 67,9 % больных рассеянным склерозом. Имеется прямая корреляционная связь между выраженностью депрессивных нарушений, степенью инвалидизации по шкале EDSS и степенью когнитивного дефицита.
-
Установлена взаимосвязь уровня оксида азота у больных рассеянным склерозом с изменениями в эмоционально-личностной сфере.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ЛПУ ХМАО-Югры, Окружного центра рассеянного склероза ХМАО-Югры. Материалы научно-
исследовательской работы используются для чтения лекций в ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» ХМАО-Югры, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Тюмень, 2007), V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной, теоретической и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2008), XI региональной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2009), научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГЛПУТО «ОКБ восстановительного лечения» (Тюмень, 2009), Российском национальном конгрессе, посвященном 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками, содержит 4 клинических примера. Список литературы включает 140 отечественных и 176 работ зарубежных авторов.
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")
