Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. РАННЯЯ СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы)
1.1. Общие представления о начальных проявлениях хронических сосудистых заболеваний головного мозга 12
1.2. Психоэмоциональное состояние больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга 20
1.2.1. Пограничные психические расстройства при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга 20
1.2.2. Взаимосвязь психоэмоционального состояния и основных симптомов (головная боль, головокружение, шум в ушах) ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга 28
1.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия при симптоматике ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Характеристика материала исследования 50
2.2. Методы исследования 52
2.3. Методы лечения 61
2.4. Критерии эффективности лечения 63
2.5. Методы статистической обработки 64
ГЛАВА 3. РОЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
3.1. Клинико-психологическая характеристика больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга - 66
3.2. Электроэнцефалографическая картина на ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга 95
3.3. Семантическая структура внутренней картины болезни у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга 103
3.4. Влияние психоэмоционального состояния больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга на эффективность стандартной комплексной терапии 113
3.5. Участие психологических факторов в патогенезе ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головно- 116 го мозга
ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РАННЕЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
4.1. Эффективность БОС-терапии 120
4.2. Адаптация когнитивной терапии для больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного 127 мозга
4.3. Эффективность когнитивной терапии 132
4.4. Эффективность когнитивной гипнотерапии 138
4.5. Эффективность совместного применения когнитивной терапии и БОС-терапии 144
4.6. Сравнительный анализ эффективности методов когнитивно-поведенческой психотерапии 149
ГЛАВА 5. ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РАННЕЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
5.1. Предикторы эффективности БОС-терапии 154
5.2. Предикторы участия в когнитивной терапии 162
5.3. Предикторы эффективности когнитивной терапии 165
5.4. Предикторы эффективности когнитивной гипнотерапии 170
5.5. Предикторы эффективности совместного применения когнитивной терапии и БОС-терапии 176
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 185
ВЫВОДЫ 198
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 200
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 202
ПРИЛОЖЕНИЯ 233
- Общие представления о начальных проявлениях хронических сосудистых заболеваний головного мозга
- Характеристика материала исследования
- Клинико-психологическая характеристика больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга
Введение к работе
Актуальность исследования. Большой удельный вес цереброваску-лярной патологии в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности определяет неизменную значимость изучения этого круга заболеваний (Жулев Н.М. с соавт., 2002; Суслина З.А. с соавт., 2006). В связи с этим оптимизация лечебно-диагностических и терапевтических программ для больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (ХСЗГМ) является чрезвычайно актуальной задачей.
К одному из перспективных исследовательских направлений в данной области можно отнести углубленное изучение ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга (РСХСЗГМ), в частности роли психологических факторов в их патогенезе, а также места психотерапии в лечебном процессе.
Особый интерес в этом отношении представляет семейство терапевтических подходов, объединенных общим названием «когнитивно-поведенческая психотерапия» (КПП) (Федоров А.П., 2002), включающее в себя разнообразные методы психотерапевтического воздействия, основанные на целенаправленной коррекции патогенных мыслительных и поведенческих стереотипов.
Важное отличие методов КПП состоит в широчайшей эмпирико-статистической доказательной базе их эффективности (Ellis A. et al., 1993). Однако эта эффективность показана почти исключительно для нужд клиники так называемой малой психиатрии, тогда как количество публикаций, касающихся использования КПП в неврологической клинике, в настоящий момент относительно невелико. Хотя при депрессивных и тревожных переживаниях установлена эффективность когнитивной терапии (Beck А.Т. et al., Cognitive..., 1979; Scott J: et al., Use..., 2003), ее возможности при РСХСЗГМ исследованы недостаточно. Кроме того, КПП включает в себя довольно обширный круг терапевтических методов, и довольно сложно
определить, какой из них использовать в каждом конкретном случае (Абабков В.А., 2006). Также мало изучены возможности совместного применения нескольких психотерапевтических методов.
В связи с этим возникает ряд проблем, от решения которых зависит выбор метода психотерапевтического воздействия, в частности — определение различий между методами психотерапии по структуре изменений соматического и психического состояния пациентов в результате лечения, а также выявление их исходных клинических и психологических характеристик, которые позволили бы прогнозировать эффективность использования методов КПП при РСХСЗГМ.
Кроме того, при всем многообразии работ по терапии больных с РСХСЗГМ сохраняется необходимость формулирования патогенетического обоснования применения КПП в структуре комплексного лечения.
Цель исследования
Сформировать представление о роли психологических факторов в патогенезе хронических сосудистых заболеваний головного мозга и обосновать дифференцированное применение различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии при ранней стадии данной патологии.
Задачи исследования:
Проанализировать клинико-психологические особенности больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
Изучить смысловое содержание внутренней картины болезни при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
Провести анализ показателей электроэнцефалографии на ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
' 4. Оценить влияние психоэмоционального состояния больных с ран-
/ ней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга на эф-
фективность стандартной комплексной терапии.
Провести сравнительную оценку эффективности различных мето-дов когнитивно-поведенческой психотерапии (БОС-терапия, когнитивная терапия, когнитивная гипнотерапия) у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
Выявить прогностические критерии эффективности различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
Разработать показания и противопоказания для проведения когнитивно-поведенческой психотерапии при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
Научная новизна исследования
Впервые на основе психоневрологического (психологического и неврологического) подхода сформулированы представления о месте и значимости психологических факторов в патогенезе хронических сосудистых заболеваний головного мозга на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их сочетания.
Проведено теоретическое и клинико-практическое обоснование применения различных методов КПП при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга. Обнаружено, что использование психотерапии при РСХСЗГМ не только улучшает психическое состояние больных, но и способствует снижению интенсивности головной боли и головокружения.
Показано, что в ходе когнитивно-поведенческой психотерапии редукция «церебральных» жалоб у больных с РСХСЗГМ происходит параллельно с уменьшением выраженности негативных переживаний. Так, снижение интенсивности головной боли в результате КПП сопряжено с ре-
дукцией астенодепрессивной симптоматики и зависит от исходной выраженности депрессивных и ипохондрических переживаний. В свою очередь уменьшение головокружения сопряжено с редукцией тревоги и зависит от исходной выраженности тревожной, ипохондрической и конверсионной симптоматики.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности БОС-терапии, когнитивной терапии (КТ) и когнитивной гипнотерапии (КГТ) при РСХСЗГМ. Установлено, что результаты отдельных психотерапевтических методов сравнимы между собой по окончании курса лечения, но по прошествии года они сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивной терапией. Наибольшей эффективности на РСХСЗГМ можно достигнуть при совместном применении КТ и БОС-терапии.
Выявлены предикторы эффективности исследуемых методов когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с РСХСЗГМ. Когнитивную терапию целесообразно применять у пациентов, обнаруживающих тревожно-депрессивную симптоматику, а когнитивную гипнотерапию - при конверсионной симптоматике. БОС-терапия наиболее эффективна у больных с тревогой без истерических и ипохондрических проявлений. На основании полученных данных разработаны показания к применению различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии у данной категории больных.
Практическая значимость исследования заключается в формировании практически ориентированных программ применения различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с РСХСЗГМ. Разработанные терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения и улучшит качество жизни больных с РСХСЗГМ.
Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с РСХСЗГМ для прогнозирования эффективности когнитивно-
поведенческой психотерапии при данной патологии. Результаты исследования позволяют более дифференцированно включать методы КПП в комплексное лечение больных с РСХСЗГМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
На ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга больные обнаруживают наличие устойчивого симптомокомплек-са с характерными психоэмоциональными особенностями, зависящими от этиологической принадлежности (артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз и их сочетание).
Включение когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексное лечение больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга повышает эффективность терапии. Результаты отдельных методов когнитивно-поведенческой психотерапии сравнимы между собой по окончании курса лечения, однако по прошествии года они сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивной терапией.
Максимальная эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга достигается при дифференцированном проведении психотерапевтических методов.
Выявленные у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга предикторы эффективности методов когнитивно-поведенческой психотерапии позволили разработать показания для их проведения.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на: Всероссийском форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004); Международной кон-
ференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2004); Международной научной конференции, посвященной 75-летию Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци (Ереван, 2005); Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования» (Кемерово, 2005); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 (Москва, 2006); Первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007); Международном конгрессе «Здравница-2007» (Москва, 2007); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008); Международном конгрессе «Здравница-2008» (Москва, 2008); V Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2008).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры наркологии и психотерапии ИПК ФМБА России (04.03.2009 г.)
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику городской поликлиники города Москвы № 156, КБ № 86, КБ № 6 им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения..
Общие представления о начальных проявлениях хронических сосудистых заболеваний головного мозга
В основе хронического цереброваскулярного поражения лежит нарастающее несоответствие между кровоснабжением мозга и его потребностями (Максудов Г.А., 1975; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; ГогинЕ.Е., ШмыревВ.И., 1997; Манвелов Л.С., 1999). Развиваясь и прогрессируя, патологический процесс проходит ряд стадий: от начальных проявлений, когда неврологический дефицит минимален, а страдание больных ограничено эмоциональными расстройствами, затем переходит в фазу дисциркуля-торной энцефалопатии с неврологическими и когнитивными расстройствами и заканчивается деменцией, если мозговая катастрофа не приводит к гибели больного раньше (Бурцев Е.М., 1998; Кадыков А.С. с соавт., 2006; Суслина З.А. с соавт., 2006).
Несмотря на общее признание важности терапии цереброваскуляр-ных заболеваний именно на начальном этапе патологического процесса, до настоящего времени отсутствует единый взгляд на систематизацию ранних проявлений хронических сосудистых заболеваний головного мозга. Говоря о доинсультных цереброваскулярных заболеваниях (Маджидов Н.М., ТрошинВ.Д., 1985; Трошин В.Д., 1992), начальных проявлениях сосудистых заболеваний головного мозга (Акимов Г.А., 1983), ранних формах хронической цереброваскулярной недостаточности (Альтман Д.Ш., 2004) или ранних стадиях хронической ишемии головного мозга (Анисимо-ва А.В. с соавт., 2003), авторы единодушно включают в эти понятия первую стадию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ I).
Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» введен в 1971 г. в рамках отечественной классификации сосудистых поражений нервной системы Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым.
К критериям диагностики ДЭ следует отнести: 1) наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга; 2) наличие признаков острой или хронической церебральной дис-циркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); 3) наличие причинно-следственной связи между первым и вторым критериями - связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, ней-ропсихологической, психиатрической симптоматики; 4) клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности (Альтман Д.Ш., 2004; Левин О.С., 2006).
Выделены три стадии ХСЗГМ: первая (ранняя), вторая (умеренная) и третья (выраженная) (Максудов Г.А., 1975; Кадыков А.С. с соавт., 2006). Основными признаками РСХСЗГМ являются отсутствие грубых органических симптомов поражения головного мозга и наличие широкого спектра неврозоподобных расстройств.
В первой стадии ДЭ доминируют субъективные расстройства: головная боль, ощущение тяжести в голове, головокружение, общая слабость, эмоциональная лабильность, ухудшение памяти (Альтман Д.Ш., 2004). Помимо субъективных жалоб, дополнительно присутствуют объективные признаки органического поражения головного мозга, которые могут быть обнаружены при неврологическом осмотре: анизорефлексия, дис-координаторные явления, симптомы орального автоматизма, глазодвигательная недостаточность и др. (Акимов Г. А., 1983). Клинико-психологическое исследование выявляет нарастание уровня невротизации, реактивной и личностной тревожности, сопровождающееся снижением памяти и в меньшей степени работоспособности (Шестопалова Л.Ф., 20,01).
Характеристика материала исследования
Обследовано 724 пациента с начальными признаками хронических сосудистых заболеваний головного мозга, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении у врача-невролога. Для исследования отобрано 253 пациента с ранней стадией хронического сосудистого заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), развившегося на фоне артериальной гипертензии и/или церебрального атеросклероза.
Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) устанавливался на основании классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга, рекомендованной НИИ неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985).
Клиническая картина у обследованных больных была представлена субъективными симптомами в виде жалоб на» головную боль, снижение памяти и умственной работоспособности, головокружение, шум и чувство тяжести- в голове, неустойчивость при ходьбе, эмоциональную лабильность, тревогу, плохое настроение, нарушение сна. При объективном осмотре выявлялись рассеянные «микросимптомы» поражения головного мозга: вялость зрачковых реакций, асимметрия носогубных складок, рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия, дискоординация, незначительные нарушения чувствительности.
Результаты Mini-Mental State Examination (MMSE) у всех больных, включенных в исследование, превышали 24 балла.
Средний возраст обследованных 53,8 ± 7,73 года (от 32 до 67 лет) (табл. 1).
При обследовании больных оценивался неврологический и соматический статус, исследовались психопатологические и психологические показатели, проводились суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и транскраниальное дуплексное сканирование, электроэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, изучении анамнеза, исследовании неврологического статуса. По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбалльной системе (0 - отсутствует, 1 -слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - резко выражен).
Для оценки выраженности головной боли использовалась Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли, а головокружения - ВАШ головокружения.
ВАШ боли (Кузьменко В.В. с соавт., 1986) основана на субъективной оценке пациентом своих болевых ощущений и предназначена для количественной регистрации интенсивности боли: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов). ВАШ считается одной из наиболее валидных методик оценки выраженности болевого синдрома (Scrimshaw S.V., Maher С, 2001).
ВАШ головокружения построена по аналогичному принципу: отсутствие головокружения - 0 баллов, резко выраженное головокружение - 100 баллов.
Артериальное давление определялось во время первого обследования на обеих руках, в дальнейшем — на той, где оно было большим. Измерение АД проводилось после 5-минутного отдыха, в положении больного сидя, трижды, с последующим вычислением среднего арифметического этих значений. Уровень САД при АГ находился в пределах 160-190, ДАД - 95-114 мм рт. ст., средняя величина САД - 167,6 ±1,46, ДАД -98,7 ± 0,92 мм рт. ст. При АГ+ЦА показатели САД и ДАД были выше — 181,2 ± 1,37 и 106,4 ± 0,89 мм рт. ст. соответственно.
Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось с помощью портативной системы АВРМ «Meditech 04» (Венгрия). Регистрация АД проводилась в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в-период сна. Анализировались усредненные показатели САД и ДАД за 24 часа и более короткие промежутки времени (бодрствование, сон), оценивалась вариабельность АД и ЧСС в разные периоды суток (Кобала-ва Ж.Д. с соавт., 1997).
Всем обследованным проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография: КТ - на аппарате «Xtream» General Elektric М S, MPT - на аппарате «MAGNETON Symphoni» SIEMENS.
Дуплексное сканирование (ДС МАГ) на аппарате «Aspen SIEMENS & Acuson company» и ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) на аппарате «VasoscanVL» «Sonicaid Beraer Ross» осуществлялись по общепринятым методикам (Верещагин Н.В. с соавт., 1986; ЛелюкС.Э., ЛелюкВ.Г., 1995; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998).
Клинико-психологическая характеристика больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга
Проанализирован характер жалоб, предъявляемых больными с РСХСЗГМ. Обнаружено, что жалобы на общее недомогание разной степени выраженности предъявляли 113 (45 %) больных, на головную боль - 117 (87 %), на головокружение - 160 (63 %). Шум в голове беспокоил 86 (34 %) пациентов, боли в области сердца отмечали 150 (59%), сердцебиение — 103 (41 %) пациента. На снижение настроения жаловались 183 (73 %) пациента, на чувство тревоги - 185 (74 %), тоску - 105 (42 %), нарушение аппетита - 110 (43 %) пациентов. Среди наиболее часто встречавшихся жалоб стоит отметить нарушение сна - 195 (78 %) пациентов. При этом жалобы на ухудшение памяти предъявляли 137 (54 %), а на снижение сообразительности - 77 (30 %) пациентов (рис. 2).
Исходя из модальных значений (табл. 9), превалировали жалобы на головокружение, головную боль, нарушение сна, снижение настроения и ухудшение памяти. При оценке выраженности жалоб у 106 (42 %) пациентов они расценены как слабовыраженные, у 132 (52 %) - как умеренно выраженные. Резко выраженные по интенсивности жалобы предъявляли 15 (6 %) пациентов.
Таким образом, ведущими жалобами являлись так называемые церебральные — на головную боль, головокружение и психоэмоциональные — на плохое настроения, тревогу, нарушение сна. Это убедительно свидетельствует о значительной роли как церебральных жалоб, так и негативных переживаний в клинической картине ранней стадии ХСЗГМ.
При синдромальной оценке у больных с РСХСЗГМ выделены неврологические синдромы: цефалгический - у 207 (82 %) (головная боль различной локализации и характера), вестибуломозжечковый - у 119 (47%) (головокружение, пошатывание, неустойчивость при ходьбе).
Согласно данным неврологического осмотра, у 145 пациентов (57,3 %) обнаружены анизокория, оживление сухожильных и/или периостальных рефлексов, дисметрия при пальценосовой и/или при пяточно-коленной пробе, встречавшиеся изолированно или в сочетании друг с другом.
Дальнейший анализ восприятия больными с РСХСЗГМ головной боли и головокружения проводился на основе ВАШ. Показатели ВАШ головной боли находились в диапазоне от 15 до 91 баллов, при этом у большинства показатели располагались между 40 и 60 баллами (рис. 3).
![Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга в Якутске [Электронный ресурс]](/i/i/4424/179132.png "Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга в Якутске [Электронный ресурс] Васильева Нина Афанасьевна")
