Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы посттравматических стрессовых расстройств 16
1.1 Определение посттравматических стрессовых расстройств 16
1.2 Механизмы и факторы риска формирования посттравма тического стрессового расстройства 21
1.3 Клинические и диагностические аспекты ПТСР 27
1.4 Методы исследования функционального состояния психовегетативной сферы 34
1.5 Лечение и медико-социальная реабилитация больных ПТСР 36
1.6 Резюме 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика обследованного контингента военнослужащих по контракту и критерии формирования групп для исследования 43
2.2 Обоснование и характеристика методов исследования
2.2.1 Применение анкет РЦВП «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» 50
2.2.2 Анализ вариабельности ритма сердца (кардиоинтервалометрия) 51
2.2.3 Применение вопросника для выявления симптомов посттравматического стрессогенного синдрома, методик К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости и методики Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина для выявления характер ных психологических особенностей 52
2.3 Порядок проведения исследования 54
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 55
Глава 3 Сравнительная клинико-неврологическая характеристи ка комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами и лиц контрольной группы 59
3.1 Результаты клинико-неврологического обследования комбатантов и военнослужащих контрольной группы...59
3.2 Результаты применения анкет РЦПВ для определения функционального состояния ВНС у комбатантов и военнослужащих контрольной группы 64
3.3 Результаты анализа исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности (кардиоинтервало-метрии) в группе комбатантов и контрольной группе 67
3.4 Резюме 85
Глава 4 Психологические особенности комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами 87
4.1 Характеристика акцентуаций характера у обследова-ных военнослужащих 87
4.2 Результаты оценки нервно — психической устойчивости и риска дезадаптации в стрессе у обследованных военнослужащих 90
4.3 Результаты изучения личностной преактивной тревожности военнослужащих 91
4.4 Резюме 105
Глава 5 Оценка эффективности лечения посттравматических стрессовых расстройств в условиях гарнизонного госпиталя 108
5.1 Лечение ПТСР у военнослужащих по контракту в условиях гарнизонного госпиталя 108
5.2 Оценка эффективности лечения ПТСР с помощью данных опросников РЦВП и КИМ, методик К. Леон гарда - Г. Шмишека, Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина и определения нервно-психической устойчивости 110
5.3 Резюме 118
Заключение 120
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Механизмы и факторы риска формирования посттравма тического стрессового расстройства
- Применение анкет РЦВП «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений»
- Результаты применения анкет РЦПВ для определения функционального состояния ВНС у комбатантов и военнослужащих контрольной группы
- Результаты оценки нервно — психической устойчивости и риска дезадаптации в стрессе у обследованных военнослужащих
Введение к работе
Актуальность исследования
Военная служба на современном этапе характеризуется повышенными информационными нагрузками, высоким психоэмоциональным напряжением, что приводит к избыточной эксплуатации механизмов адаптации.
Особым испытаниям подвергается психоэмоциональная и нейровегетативная сферы военнослужащих в районах локальных вооруженных конфликтов. Стрессы и боевые травмы способны нарушать психовегетативные функции, что понижает работоспособность и качество несения службы и повышает вероятность развития заболеваний нервной системы. Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса нередко приводит к возникновению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), распространенность которых среди военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (Афганистан, Карабах, Абхазия, Таджикистан, Чечня), достигала 70-85% (Ушаков И.Б. с соавт., 2007). Сохранение здоровья и адаптации комбатантов (военнослужащих, участников боевых действий), прогнозирование уровня их военно-профессиональной работо- и боеспособности является важной медико-социальной задачей (Погосов А.В., 2006; Хан В.В, 2006; Тимофеев Д.А с соавт., 2007; Rosner R. et al., 2003).
Механизмы адаптации, факторы риска и своеобразие функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у военнослужащих по контракту, особенно у участников боевых действий, изучены недостаточно полно. Весьма важным аспектом в практическом отношении является уточнение взаимосвязи нарушений психофизиологических и нейровегетативных перестроек при формировании у комбатантов ПТСР.
В настоящее время за медицинской помощью обращается не более 10% военнослужащих с психогенными расстройствами, хотя доля пациентов, нуждающихся в ней, гораздо больше (Ушаков И.Б. с соавт., 2007). Это повышает значимость ранней, по возможности донозологической диагностики ПТСР.
Различия подходов и мнений о клинических проявлениях и диагностических критериях ПТСР указывают на необходимость уточнения этого вопроса (Андрющенко А.В., 2000; Тарабрина Н.В., 2005).
В настоящее время для реабилитации военнослужащих с ПТСР используется ограниченное число программ, которые нуждаются в оценке достигаемого клинического эффекта и дальнейшем совершенствовании (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Somasumdaram D., 1997).
Цель исследования
Изучение клинико-неврологических, психопатологических и психологических особенностей ПТСР у комбатантов с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.
Задачи исследования
1. Провести клинико-психопатологическое обследование военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона и выделить лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами.
2. Исследовать неврологический статус у военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.
3. Выполнить экспериментально-психологическое обследова-ние военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.
4. Обозначить особенности неврологического статуса и психической сферы у комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами.
5. Разработать дополнительные критерии диагностики и лечебно-профилактические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами.
Научная новизна
Впервые сопоставлены характеристики психоневрологического статуса у комбатантов Курского военного гарнизона в преморбиде и после развития ПТСР с применением комплекса психопатологических и экспериментально-психологических методик, а также клинико-неврологического исследования.
Получены новые сведения об особенностях неврологического статуса, характере и механизмах развития нейровегетативной дисфункции и психологических характеристик у комбатантов с ПТСР. Выявлены дополнительные факторы риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту.
Даны практические рекомендации по отбору военнослужащих по контракту при направлении их в зону боевого конфликта, а также предложены методики обследования при углубленных медицинских осмотрах комбатантов после их возвращения из «горячих» точек для диагностики проявлений ПТСР. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных ПТСР и вариант «шкальной» оценки эффективности лечения.
Практическая значимость
Уточнены нейровегетативные и психологические особенности, характерные для комбатантов с ПТСР. Предложен комплекс методик для выявления нарушений в нейровегетативной и психологической сферах военнослужащих по контракту. Обоснованы новые подходы к лечению и профилактике этих нарушений.
Получено нейрофизиологическое обоснование для дополнения алгоритма диспансерного обследования комбатантов с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений», «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» РЦВП, кардиоинтервалометрии, методик определения акцентуации характера
К. Леонгарда - Г. Шмишека, нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, диагностики личностной и реактивной тревожности
Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина.
Положения, выносимые на защиту
1. У комбатантов – военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявляется посттравматические стрессовые расстройства, клиническая картина которых соответствует диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV и состоит из синдромов «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации».
2. Особенностью неврологического статуса комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии).
3. Особенностью функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высоким удельным весом симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.
4. Психологические особенности комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами проявляются: наличием акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности.
5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту являются: наличие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии) и вегетативной дисфункции, в психологической сфере – акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости и высокого уровня реактивной и личностной тревожности.
6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР («Медицинские стандарты стационарной и амбулаторной помощи») целесообразно включать вегетотропные препараты.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения диссертации доложены на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), 72-й научно-практической конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, КГМУ, 2007), 73-й научно-практической конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Теория, практика и инновации» (Курск, КГМУ, 2008).
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-психологические и социальные аспекты здоровья человека» с участием кафедр неврологии и нейрохирургии, психиатрии и клинической психологии, психологии и педагогики ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава и врачей неврологического отделения государственного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области 17 мая 2008 года.
Механизмы и факторы риска формирования посттравма тического стрессового расстройства
Интерес к механизмам и факторам риска ПТСР обусловлен высокой практической значимостью его диагностики и профилактики. При этом понятие «фактор риска» заболевания понимается как комплекс системных воздействий, несущий угрозу адаптации. Это означает, что факторы риска не являются обязательной причиной болезни, хотя и входят в структуру причинно-следственных отношений (Ушаков И.Б. с соавт., 2007). В профессиональной деятельности военнослужащих, по мнению В.И. Курпатова (1994), наблюдается комбинированное воздействие определенных групп факторов риска (психосоциальных, психологических, психофизиологических, социально-бытовых, профессиональных и ситуативных). Оказывая разрушающее влияние на организм на клеточном, органном и системном уровнях, факторы риска становятся патогенными, ведущими к дезадаптации личности и возникновению профессионально «ускоренных» заболеваний (Ушаков И.Б. с соавт., 2007).
В исследованиях A.M. Резник (2005) проанализирована субъективная оценка степени значимости стрессорных факторов боевой обстановки самих комбатантов. По ее мнению, наиболее значимыми стресс-факторами являются ранение и гибель боевых товарищей, недостаток пищи и сна, плохие гигиенические условия.
Снижение адаптационных возможностей организма, в которых важную роль играет состояние ВНС, рассматривается P.M. Баевским и А.П. Берсеневой (1997) в качестве основного фактора риска развития заболеваний у лиц, находящихся в состояниях, пограничных между здоровьем и болезнью. Авторы придают особую важность вопросам оценки уровня здоровья, активности ВНС и методологии донозологической диагностики. Аналогичного мнения придерживались Т. Suzuki et al (1990). Однако методические подходы для оценки состояния ВНС у военнослужащих в полной мере не разработаны.
Основной и универсальный патогенный фактор в боевой обстановке - постоянное психоэмоциональное напряжение. Несколько меньшими по значимости, но сходными по своей патогенности явились отсутствие смены обстановки и изолированность от основных частей гарнизона. Высокая патогенность воздействия этих факторов обусловлена тем, что они адресуются к различным уровням личности, истощая как «поверхностные», так и «глубокие» механизмы психической адаптации (Петровский В.Н., Соколов В.Ю., 2005).
Общепринятым является представление о том, что психика является "наиболее совершенным и наиболее ранимым аппаратом приспособления человека к социальной и экологической среде", соответственно при действии на организм экстремальных нагрузок, особенно в ситуации хронического напряжения, этот вид адаптации может нарушаться в первую очередь (Панин Л.Е., Соколов В.П., 1981). Нарушение психической адаптации в условиях хронического стресса последовательно и поэтапно (Василюк Ф.Е., 1984; Caplan G., 1963): 1)первичный рост психического напряжения, сопровождающийся различными попытками приспособления к ситуации; 2)дальнейший рост напряжения при неэффективности предпринятых попыток; 3) нарастание психического напряжения; 4) стадия срыва с усилением тревоги и депрессии, ощущением беспомощности и безнадежности, дезорганизацией личности. Трудность, замедленность или неполнота адаптации личности к измененным, особенно экстремальным условиям, проявляются в форме дезадаптированного отклоняющегося поведения (Платонов К.К., 1986). Нарушение отдельных составляющих психической адаптации представляется следующим образом (Березин Ф.Б., 1988): а) нарушение собственно психической адаптации проявляется в форме пограничных психопатологических явлений, которые носят характер неврозов, сопровождающихся ощущением болезни и определяющихся в основном интрапсихическими конфликтами; б) снижение эффективности социально-психологической адаптации выражается в тенденции к возникновению неадекватного поведения в сфере межличностных отношений, которое зависит от особенностей личности, от ее неадаптивного формирования и приводит к рассогласованию взаимодействия между индивидуумом и окружением (психопатические реакции или состояния); в) ухудшение преимущественно психофизиологической адаптации в виде психосоматических или "функциональных" расстройств (изменение психофизиологических соотношений, приводящее к нарушениям соматического здоровья).
При этом возникновение состояния психической дезадаптации возможно не только при дезорганизации отдельных подсистем, определяющих адаптированную психическую активность, но и при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (Александровский Ю.А., 1997).
СБ. Семичов (1987) выделял два вида нарушений психической адаптации, рассматриваемых им в рамках донозологических состояний: 1. Непатологическая (предпатологическая) психическая дезадаптация (кризис, переживание, жизненная трудность или неудача) представляет собой в большинстве случаев такие дисфункциональные состояния, которые не требуют обязательного врачебного вмешательства и обычно проходят самостоятельно. 2. Патологическая (предболезненная) психическая дезадаптация с большей клинической определенностью, определяющей потребность в профилактическом врачебном вмешательстве. Необходимо подчеркнуть, что описанные выше расстройства адаптации, как непатологические, так и патологические, относятся к предболезненным расстройствам (Семичов СБ., 1987).
Влияние личностно-типологических особенностей на психофизиологическую адаптацию опосредовано различными механизмами (Jung C.G., 1992).
Особую роль в обеспечении гомеостаза и адаптации организма играет нервная система и ее вегетативный отдел, которые во многом определяют качество здоровья и жизни человека. A.M. Вейн (1996) отмечал, что вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит решающая роль в жизнедеятельности организма.
Обеспечивая физические и интеллектуальные функции, ВНС контролирует различные константы внутренней среды организма, служит регулятором, интегратором и координатором психо-нейро-соматических взаимоотношений (Ноздрачев А.Д. 1983; Судаков К.В., 1996, 1998; Смирнов А.В., 1997)
Применение анкет РЦВП «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений»
Анамнестические сведения. Родился в рабочей семье четвертым по счёту ребёнком. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец по характеру несдержанный, вспыльчивый, неуравновешенный. Мать тревожная, беспокойная, впечатлительная. Уделяла много внимания воспитанию сына. Считала его слабым, болезненным. Из-за чрезмерной требовательности к сыну часто ссорилась с мужем, винила его в бессердечности по отношению к ребёнку. В школу пошёл с семи лет, учился хорошо. В общении со сверстниками был робок, застенчив, болезненно реагировал на критику, долго переживал обиды, «уходил в себя», но открыто высказаться о наболевшем или «насолить» обидчику не решался. Был привязан к старшему брату, старался во всём походить на него, перенимал привычки, во многом ему подражал, искал у него защиту и поддержку. Не понимал, почему при внешнем сходстве, они такие разные по характеру. Пошёл по стопам брата, окончил автомобильный техникум, получил специальность автослесаря. В 1989 году был призван в армию. Отслужил срочную службу. После демобилизации в 1991 году устроился автослесарем на автопредприятие. Товарищи считали его честным, порядочным, дисциплинированным, неконфликтным работником. На протяжении ряда лет занимался общественной работой. Не женился, проживает с родителями. В январе 2001 года был призван в Вооруженные силы РФ по контракту и стал «проситься» в командировку в «горячие точки», хотел «заработать на автомобиль». В августе 2001 года был впервые командирован в Чечню, где находился 6 месяцев.
Поначалу С. только и думал, что в первом же бою будет убит или захвачен в плен. Больше всего тревожили мысли, что во время боя не сможет пересилить страх и нажать на курок, струсит, опозорится перед боевыми товарищами. Поделившись с ними своими опасениями, понял, что большинство из них испытывают те же чувства. В первом бою пережил «сильное эмоциональное напряжение». «Постоянно твердил себе: я не уязвим! Я не боюсь! В меня не попадут!». Через 10 дней пребывания в Чечне чувство страха и тревоги несколько притупились. К середине командировки стал более уверенным в себе. Появилась ожесточённость к противнику, хотелось отомстить за погибших ребят. Перед каждой боевой операцией вспоминал дом, искренне сожалел, что так и не женился, опасался погибнуть и больше никогда не увидеть своих родных и друзей.
После возвращения из командировки у С. ежедневно возникали устойчивые воспоминания о событиях первого боя. Попытки отвлечься от них не давали желаемого результата, болезненные воспоминания продолжали терзать его. Особенно напряжённо чувствовал себя в вечернее время, боялся заснуть: «Мне ни днём, ни ночью не было покоя», «днём мысли, ночью сны». В беседе сообщил: «Снились кошмарные сновидения со сценами неравных боёв, в которых меня убивают». Просыпался в холодном поту, долго не мог уснуть. Весь последующий день был «нервный», раздражался по пустякам. Однажды в таком состоянии нагрубил матери из-за того, что она стала показывать соседке его фотографии в кругу друзей, убитых в Чечне. При этом побледнел, покрылся потом, на глазах появились слёзы. Дрожащими руками вырвал у неё фотографию, выбежал из комнаты. Несколько дней не разговаривал с матерью.
Вскоре С. заметил, что стал избегать общения с сослуживцами, которые любили «поговорить о Чечне». Возникшие проблемы с психическим здоровьем скрыл от врача-психиатра во время профилактического осмотра. Считал, что очередная поездка в Чечню крайне необходима ему, что сможет самостоятельно справиться со своим самочувствием, в конце концов, «клин клином вышибают».
В марте 2002 года, снова отправляясь в Чечню, поинтересовался у только что вернувшихся сослуживцев о сложившемся там положении. Их заверения об относительной стабильности не успокоили, «постоянно пребывал в состоянии тревоги, ожидания беды».
Командировка длилась 3 месяца. За несколько дней до отъезда домой в результате трагической случайности выстрелом из автомата смертельно ранил сослуживца. Был в ужасе от случившегося, всю обратную дорогу домой тяжело переживал, плакал, не знал, как будет смотреть в глаза родственникам убитого, как сможет жить с таким страшным грузом. Вернувшись домой, перенёс ещё одно сильное потрясение. По ошибке родителям С. сообщили, что погиб их сын. Был направлен на лечение в гарнизонный госпиталь. При поступлении в отделении был крайне подавлен, залёживался в постели, просил лечащего врача запретить матери навещать его, отказывался от еды, не общался с больными, «любые их разговоры, даже сочувствие вызывали неприязнь и раздражение». Гнал от себя устойчивые воспоминания о случившейся трагедии. Однако «мысли, как из магнитофона, повторялись вновь и вновь»; «возникло чувство полного бессилия». На пятый день пребывания в комплексе, во время ужина, впервые перенёс «странный приступ». Появилось сильное сердцебиение, «казалось, что даже через футболку видно, как сердце бьётся», почувствовал слабость во всём теле. Из-за возникшего ощущения «ватных ног» не смог подняться со стула. «Всего колотило», покрылся потом, руки были липкими и холодными. Попытался позвать для оказания помощи медсестру, но голос из-за страха смерти стал настолько тихим, что его никто не слышал. В голове возникла мысль: «Бог всё видит». Состояние продолжалось около десяти минут. По просьбе С. в отделение был вызван дежурный врач, который зафиксировал нормальные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Попытки врача объяснить С, что его самочувствию ничего не угрожает, не дали заметного результата. Будучи под впечатлением от случившегося, долго не мог заснуть, не покидала назойливая мысль: «А вдруг это конец». Спал плохо, беспокойно, за ночь несколько раз просыпался. Утром чувствовал себя совершенно разбитым, беспокоили давящая боль в области сердца и тупая головная боль.
Результаты применения анкет РЦПВ для определения функционального состояния ВНС у комбатантов и военнослужащих контрольной группы
Анамнетические сведения. Родился вторым по счету ребёнком в семье рабочего. Наследственность психическими заболеваниями отягощена. Отец по характеру грубый, сварливый, часто ругался с матерью, мать — раздражительная, вспыльчивая. Развивался правильно, от сверстников не отставал. Из перенесённых заболеваний отмечает детские инфекции. В школу пошёл с 7 лет. В начальных классах был спокойным, усидчивым ребёнком. Учился хорошо. В старших классах стал прогуливать уроки, ленился, стал хуже заниматься. Поскольку свободного времени было много, большую часть проводил на улице, соответственно друзей было много. У товарищей пользовался авторитетом, как правило, был душой компании. Веселый, много занимался спортом, часто дрался, защищая ребят своего двора. Справедлив, всегда ценил дружбу. Отношения с одноклассниками в целом были ровными. Увлекался авиамоделированием. Закончив в 1993 году школу, поступил в автомобильный техникум. Учился удовлетворительно, ленился, иногда прогуливал занятия.
В 1997 году, после окончания института В. Был призван в армию. Во время службы иногда конфликтовал с сослуживцами и командирами. Быстро адаптировался к условиям военной службы. Служил военным водителем. Особых нарушений воинской дисциплины, серьезных проступков не было, «был как все», неоднократно поощрялся командованием.
В 1999 году, после окончания срочной службы, решил связать свою судьбу со службой в Вооруженных силах и остался на сверхсрочную (по контракту). В 2000 году женился. Отношения в семье складывались по-разному, часто ссорились по житейским мелочам, но также быстро и мирились. Ценит супругу за доброту, отзывчивость, «веселый нрав». От брака имеет двух несовершеннолетних детей. Неоднократно проявлял инициативу о направлении его в Республику Чечня, но в «горячих точках не был». Серьезный, решительный, справедливый, пользующийся авторитетом у сослуживцев. Командованием характеризуется как дисциплинированный, ответственный, веселый солдат, всегда готовый прийти на помощь товарищу, хороший спортсмен. Событий, вызвавших у В. сильные страдания, не было.
Соматическое состояние. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, частота дыхания — 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление - 110/70 мм. рт. ст., пульс — 64 удара в минуту. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется.
Неврологический статус. Зрачки округлой формы, равномерной величины, реакция их на свет живая. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Лицо симметричное. Язык при высовывании располагается по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы на конечностях живые, симметричные. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив, пробы на координацию выполняет правильно. Чувствительных расстройств нет. Дермографизм красный, нестойкий.
Клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели крови в пределах нормы. Изменений на глазном дне не выявлено. Данные рентгенологического обследования: органы грудной клетки и брюшной полости не изменены. Патологических отклонений на электрокардиограмме нет.
Психическое состояние. Правильно ориентирован во времени, месте и окружающих лицах. На вопросы отвечает правильно, в нормальном темпе. Говорит громким голосом. Жалоб не предъявляет. Интеллект соответствует образовательному цензу. Мышление обстоятельное, нормального темпа. Память не нарушена. Аффективного реагирования не выявлено.
Результаты обследования при помощи анкет РЦПВ выявили вариант нормы: по данным «Вопросника...» - 8 баллов, по данным «Схемы...» — 14 баллов. При КИМ был выявлен эйтонический ИВТ и эйтонический тип ВР.
Результаты экспериментально-психологического обследования: методика К. Леонгарда - Г. Шмишека акцентуация характера - не выявлена; определение нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» — высокая нервно-психическая устойчивость (8 балов); методика Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина - низкая реактивная (28 баллов) и личностная (26 баллов) тревожность.
Обсуждение. В приведённом наблюдении речь идёт об испытуемом, у которого ни одной значительной психотравмирующей ситуации, которая могла бы вызвать посттравматическое стрессовое расстройство, не было: ни в психическом, ни в неврологическом статусе не находится отклонений (вариант нормы). Этот же вывод подтверждают и результаты анкет РЦПВ и кардиоинтервалометрия.
Результаты оценки нервно — психической устойчивости и риска дезадаптации в стрессе у обследованных военнослужащих
Заключительный этап нашего исследования — оценка эффективности лечения военнослужащих с установленными диагнозами ПТСР на базе неврологического отделения (стационарно), психиатрического и неврологического кабинетов (амбулаторно) поликлинического отделения Курского гарнизонного госпиталя. Так, для коррекции синдромов «репереживаний» (повторные воспоминания травматических событий, носящих навязчивый характер, кошмарные сновидения со сценами травматических событий), «избегания» (избегание ситуаций, напоминающих травматические события, потеря интереса к делам, являющимся до заболевания предметом активной деятельности, потеря яркости эмоциональных реакций, смысла жизни), «повышенной активации» (нарушение сна, раздражительность, агрессивность, чрезмерная настороженность) назначались нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил, неулептил), антидепрессанты (коаксил, азафен, амитриптилин, флюоксетин, сертралин, рексетин, дулоксетин) и транквилизаторы (диазепам, ксанакс, афобазол, рудотель, нитрозепам). Дозы определялись индивидуально в соответствии с существующими принципами назначения психотропных средств (Клиническое руководство "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств". - М.,2000). Для улучшения и стабилизации мозгового метаболизма и кровоснабжения головного мозга, коррекции расстройств в регуляторной и микроциркулярной системах, а также, в связи с наличием церебропротективного, антигипоксического, транквилизирующего, антистрессорного, ноотропного, вегетотропного эффектов, - применялся мексидол по 250 мг 3 раза в сутки (длительность курсового лечения - 4-6 недель) или глиатилин по 400 мг 3 раза в сутки (длительность курсового лечения — 6 недель).
В случаях превалирования в клинической картине заболевания вестибулопатий - фезам по 1 капсуле 3 раза в сутки (длительность курсового лечения - 6 недель).
При доминировании вегетативных расстройств, терапия строилась с учетом преобладания в клинической картине симпатикотонии или ваготонии. Для коррекции расстройств с симпатикотоническои направленностью вегетативного тонуса назначали - диетотерапию (ограничение поваренной соли, продукты богатые солями калия и магния); витаминотерапию (витамин Bi 2 мл 5% раствора в/м 10-15 дней); спазмолитики (спазмалгон - по 1 табл. 2-3 раза в сутки в течение 2-х недель); альфа- и бета - адреноблокаторы (обзидан - 10 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 недель); бензодиазепиновые транквилизаторы, потенцирующие эффекты ГАМК, снижающие возбудимость таламуса, ограничивающие застойную циркуляцию импульсов (феназепам — 0,5 мг 2-3 раза в сутки 2 недели); антидепрессанты с вегетостабилизирующим эффектом (рексетин, дулоксетин); блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, стугерон - 25 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 недель, фезам - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2-3 недель). При ваготонии — биогенные стимуляторы (элеутерококк, заманиху, пантокрин — 20-30 капель 3 раза в сутки в течение месяца); витаминотерапию (витамин Вб — 2 мл 5% раствора в/м 10-15 дней); холинолитики (амизил — 1 мг по раза в сутки в течение 3-4 недель); антидепрессанты с холинолитической активностью (амитриптилин — 25 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель); гипертензивные препараты (регултон — по 1 табл. 3 раза в сутки в течение месяца); препараты кальция (кальция глюконат — 1г. в сутки в течение 2-х недель). При смешанных проявлениях — сибазон, регултон, поливитамины. В комплекс мероприятий включались физиотерапевтические процедуры: «ультратон» волосистой части головы — седативной направленности, электрофорез с бромистым натрием на воротниковую зону, хвойно-жемчужные ванны, подводный душ массаж, расслабляющий массаж; тонизирующие — электростимуляция, стимулирующий и сегментарный массаж, контрастный душ (на курс лечения назначалось по 10 электро- и 10 водолечебных процедур).
Оценка эффективности лечения ПТСР с помощью данных опросников РЦВП и КИМ, методик К. Леонгарда - Г. Шмишека, Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина и определения нервно-психической устойчивости
Для сравнительной оценки предложенного нами подхода к лечению ПТСР были проанализированы истории болезни больных с таким же диагнозом, прошедших лечение в госпитале за прошедшие 10 лет. Как правило, проводилась седативная и общеукрепляющая медикаментозная терапия в сочетании с физиолечением (согласно «Медицинских стандартов стационарной и амбулаторной помощи» препараты вегетотропного действия не назначались). Клиническая оценка результатов такого подхода к лечению оказалась следующая: полное выздоровление (отсутствие жалоб и полное купирование проявлений синдромов ПТСР) - 9 больных (9,1% всех больных ПТСР), улучшение состояния Ill (частичное купирование жалоб и синдромов ПТСР) - 71 больной (71,7%), отсутствие эффекта - 19 больных (19,2%).
Из числа вошедших в выборку больных (105 военнослужащих) с хронической формой ПТСР прошли лечение по предложенной нами программе 69 человек. В стационаре пролечили 41 комбатанта, амбулаторно - 28. Таким же образом была проведена клиническая оценка эффективности лечения. Полученные данные приведены на рис. 4.
Клиническая оценка эффективности лечения (в %; а 0,005). Как видно, удельный вес больных с полным выздоровлением и улучшением состояния составил 66 (95,6% лечившихся) больных. В их число вошли все стационарные больные — 41 (59,4%) человек. Несколько хуже оказались результаты амбулаторного лечения. Среди этих пациентов был больший удельный вес лиц с улучшением состояния и все с отсутствием эффекта лечения. Такие результаты амбулаторного лечения объясняются, во-первых, пребыванием военнослужащих на службе (где сохранялись ситуации, напоминающие травматические события); во-вторых, нерегулярным посещением лечебного учреждения и приема лекарств (со слов больных); в-третьих, обострением хронических соматических заболеваний во время лечения (по вине больных); в-четвертых, употреблением спиртных напитков в период лечения.
С помощью ранее предложенных методик для диагностики проявлений ПТСР была проанализирована динамика основной группы (больных ПТСР) до и после лечения. Полученные данные сопоставлялись с таковыми у военнослужащих контрольной группы (30 практически здоровых военнослужащих). Результаты анализа выглядят следующим образом:
Похожие диссертации на Клинико-неврологические, психопатологические и психологические особенности посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов
![Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс]](/i/i/4494/177688.png "Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс] Кондратьев Герасим Петрович")
