Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Неврологическая семиотика гипотиреоза 13
1.2. Электрофизиологическая оценка возбудимости спинальных отделов нейромоторной системы методом регистрации и анализа Н-рефлекса.' л. 29
1.3. Электрофизиологическая оценка возбудимости супраспинальных отделов нейромоторной системы методом регистрации и анализа мигательного рефлекса 34
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования функционального состояния щитовидной железы 51
2.3. Инструментальные методы исследования щитовидной железы при гипотиреозе 53
2.4. Электронейрофизиологические методы исследования при гипотиреозе 53
2.4.1. Оценка рефлекторной активности спинного мозга при гипотиреозе методом регистрации и анализа Н-рефлекса 54
2.4.2. Оценка рефлекторной активности ствола головного мозга при гипотиреозе методом регистрации и анализа мигательного рефлекса...59
2.5. Дополнительные методы исследования больных гипотиреозом 64
2.6. Методы статистической обработки 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 66
3.1.1. Клинические особенности соматического и неврологического статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом 66
3.1.2. Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у пациентов с субклиническим гипотиреозом 75
3.1.3. Результаты анализа рефлекторной активности ствола мозга у пациентов с субклиническим гипотиреозом 79
3.2.1. Клинические особенности соматического и неврологического статуса у больных манифестным гипотиреозом 83
3.2.2. Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у больных манифестным гипотиреозом 94
3.2.3. Результаты анализа рефлекторной активности ствола мозга у больных манифестным гипотиреозом 98
3.3. Влияние коррекции тиреоидной функции на нервно-мышечные нарушения при манифестном гипотиреозе 101
Обсуждение полученных результатов 110
Выводы 122
Практические рекомендации ...123
Список литературы 124
- Неврологическая семиотика гипотиреоза
- Методы исследования функционального состояния щитовидной железы
- Клинические особенности соматического и неврологического статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом
Введение к работе
Актуальность. Гипотиреоз является одним из самых частых
нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту
клиническую проблему актуальной для врачей разных
специальностей. Распространенность манифестного первичного
гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - до 10% среди женщин.и до 3%>среди мужчин (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002; Петунина Н.А., Трухина Л.В., 2007; Drinka P.J., Nolten W.E., 1990; Miller M.J., Pan С, Barzel U.S., 1990; Al Dhahir L., Rai G.S., 2000; Cohen A., Gautier M., Jublanc C. et al. 2005). Наибольшая частота гипотиреоза отмечена среди женщин старшей' возрастной группы, где этот показатель достигает 12% (Балаболкин М.И., 2002; Bemben D.A., Hamm R.M., Morgan L.,1994; Sawin СТ., 1995).
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов распространяются практически на все проявления жизнедеятельности организма. Находясь под регулирующим влиянием прямых или гуморально - опосредованных нервных импульсов, щитовидная железа, в свою очередь, оказывает существенное влияние на процессы, происходящие на разных уровнях нервной системы (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Калинин А.П., Котов СВ., 2001). Тесная взаимосвязь двух систем обуславливает их взаимодействие не только в физиологических условиях, но и сопряженное включение в патологический процесс.
Неврологические расстройства являются составляющей клинической картины практически всех форм гипотиреоза, причем* в ряде случаев они формируют синдромологическое ядро, значительно- обгоняя другие проявления заболевания. Тем не менее, вопросам взаимосвязи двух систем в клинической практике не придается достаточного значения (Гехт Б.М., 1990; Дрибинская Н.Э., 2000; Девликамова Ф.И., Мухаметшина P.M., 2003).
Предметом дискуссий остается вопрос о происхождении двигательных расстройств при гипотиреозе. Существует концепция, согласно которой нервно-мышечные изменения могут быть обусловлены нарушением функции сегментарных и надсегментарных систем мозга (Фридберг Д.И., 1974; Гольбер Л.М., 1990).
Однако, имеющиеся в этой области данные, не дают полного представления об общих закономерностях, лежащих в основе расстройств моторной функции при недостатке тиреоидных гормонов. В частности, недостаточно изученным остается вопрос о состоянии рефлекторной активности спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Между тем, эти данные могут иметь значение для понимания патогенеза и лечения двигательных расстройств при снижении функции щитовидной железы, в том числе и при субклиническом гиптиреозе.
Таким образом, представляется актуальным изучение клинических особенностей двигательных нарушений, а также функционального состояния, рефлекторной активности сегментарных и, супрасегментарных отделов центральной нервной системы у больных гипотиреозом".
Цель исследования - изучить клинико-нейрофизиологическое состояние нейромоторной системы у больных гипотиреозом в условиях дефицита тиреоидных гормонов и в процессе достижения медикаментозной компенсации.
Задачи исследования:
Выявить клинические особенности нервно-мышечных нарушений у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
Изучить рефлекторную активность спинальной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
3. Оценить варианты рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных
субклиническим и манифестным гипотиреозом.
Определить информативность электронейрофизиологических параметров, отражающих состояние спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
Оценить динамику клинико-функциональных нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом на фоне заместительной гормональной терапии.
Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние спинальных и супраспинальных отделов центральной нервной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Выявлено три варианта рефлекторной возбудимости сегментарных и супрасегментарных звеньев нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом, из которых наиболее часто встречающийся гипорефлекторный.
Установлены электронейрофизиологические критерии, позволяющие оценить выраженность рефлекторных нарушений-у больных гипотиреозом; характеризующиеся изменением порога, латентного периода, длительности и амплитуды рефлекторных ответов.
Предложен комплексный метод обследования, включающий в себя клиническое, лабораторное и электронейромиографическое исследования пациентов с субклиническим и манифестным- гипотиреозом. Показано, что применение электронейромиографических методов позволяет адекватно оценивать влияние компенсации тиреоидной функции на динамику нервно-мышечных нарушений.
Практическая значимость. Выявлены клинические особенности
нервно-мышечных нарушений у больных субклиническим и манифестным
гипотиреозом. Показано, что гипотиреоз вызывает этапное нарушение
рефлекторной активности спинальных и супраспинальных звеньев нейромоторной системы.
Определены наиболее информативные электромиографические
показатели, отражающие нарушение рефлекторной активности сегментарных и супрасегментарных отделов мозга у больных гипотиреозом.
Определена значимость клинико-функциональных методов диагностики
нейромоторных нарушений при субклиническом и манифестном
гипотиреозе. Установлено, что регистрация и анализ моно- и
полисинаптических рефлекторных ответов позволяет адекватно изучать функциональное состояние рефлекторной активности спинальных и супраспинальных структур мозга у больных гипотиреозом, а также объективно оценивать влияние компенсации- тиреоидной функции на динамику нервно-мышечных нарушений.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу отделения неврологии» ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» М3< РТ, отделения эндокринологии НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре неврологии и рефлексотерапии и кафедре эндокринологии- ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены, на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), XIV международной конференции и дискуссионном-научном клубе «Новые информационные технологии- в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, Гурзуф, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2006, 2007 гг.), межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО КГМА ФАЗ и СР (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клинические варианты двигательных нарушений у больных гипотиреозом
отражают особенности реакции ЦНС к дефициту тиреоидных гормонов.
2. Характер изменений амплитудно-временных характеристик Н-рефлекса
больных гипотиреозом свидетельствует о нарушении рефлекторной
активности спинного мозга.
На этапах прогрессирования синдрома гипотиреоза (субклинического и манифестного) наблюдается разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга.
В ходе достижения медикаментозной компенсации отмечается регресс клинико-функциональных нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом.
Неврологическая семиотика гипотиреоза
Суммируя результаты анализа литературных данных, посвященных изучению неврологических нарушений при гипотиреозе, можно выделить следующие основные синдромы поражения нервной системы:
энцефалопатический;
экстрапирамидно-стволовой;
мозжечково-вестибулярных расстройств;
миелопатический;
поражений периферической нервной системы (нейропатия, полинейропатия);
нервно-мышечных расстройств (миопатия, миастенический синдром, миотонический синдром);
поражений вегетативной нервной системы:
а) синдром кожно-трофических расстройств; б) вегетативно-сосудистые нарушения и гипоталамический синдром;
ликворной гипертензии у больных с врожденным гипотиреозом.
Энцефалопатия
Наиболее частыми из нарушений деятельности нервной системы у взрослых больных гипотиреозом являются психоневрологические расстройства, являющиеся следствием гипотиреоидной энцефалопатии (Карпенко АЛ., 2004; Mazzaferri E.L., Surks Mi., 1993; Fylkesnes S.L, Nygaard НЛ.,2000).
Развитие органических изменений ЦНС обусловлено грубыми метаболическими и сосудистыми нарушениями. Тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода и ускоряют синтез нуклеопротеидов и белков в нейронах и синапсах. При недостатке в организме тироксина и трийодтиронина снижается активность дегидрогеназ цикла трикарбоновых кислот и содержание адениловых нуклеотидов, возрастает уровень атерогенных липидов, нарушается обмен биогенных аминов, замедляется кровоток и возникает асимметрия кровенаполнения головного мозга. Вследствие этого быстро прогрессирует церебральный атеросклероз (Дривотинов Б.В., Клебанов И.З., 1989).
В коре, подкорковых ядрах, ножках мозга, мозжечке обнаруживаются, признаки гидропической дистрофии цитоплазмы нейронов, тигролиза, увеличения и вакуолизации цитоплазмы олигодендроглиоцитов, отека и муциноидного распада нервных волокон, накопления и полимеризации мукополисахаридов в мембранах капилляров, артериол, а также микроглиальные узелки. В результате изменений сосудистой стенки ухудшается транскапиллярный обмен и блокируются сосуды микроциркуляторного русла (Гаспарян Э. И., 1981).
Клинически острая энцефалопатия развивается при резкой декомпенсации болезни, проявляясь микседематозными психозами или оглушением.различной степени (вплоть до комы). Крайне редко возникают эпилептические припадки, двигательные и координаторные нарушения (Curless R., Ligthuer Е., 1980; Swanson J.W., Kelly J.J ., Mecohey W.M.,1981).
Симптомы.хронической-энцефалопатии зависят от степени.тяжести и давности болезни, степени компенсации, возраста больного и действия других факторов (Fylkesnes S.I., Nygaard Н.А., 2000).
Наиболее грубые изменения возникают у больных с врожденным гипотиреозом, у которых отмечается отставание в нервно-психическом развитии различной степени. После компенсации состояния интеллектуальные способности больных частично восстанавливаются (Жуковский М.А., 1982; Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., 1999).
У взрослых преобладают неврозоподобные и аффективно-волевые расстройства, выражающиеся астеническим, астено-ипохондрическим и апато-абулическим синдромами. У тяжелых и давно болеющих больных возможны, психопатоподобные нарушения — дисфории, склонность к конфликтам. Эти состояния сочетаются, с ухудшением памяти, снижением
Методы исследования функционального состояния щитовидной железы
Н-рефлекс — моносинаптический рефлекторный ответ мышцы на раздражение чувствительных волокон смешанного нерва, иннервирующего данную мышцу. При регистрации Н-рефлекса импульс проводится по чувствительным волокнам, антидромно, затем через задние рога спинногр мозга возбуждает мотонейрон в передних рогах, который, в свою очередь, посылает импульс к мышце по двигательным волокнам (рис. 2.2.).
Исследование Н-рефлекса позволяет судить о состоянии проводимости всей сегментарной дуги, включая сенсорные и двигательные волокна вне спинного4 мозга; интраспинальную часть, и об уровне возбудимости мотонейронов (Команцев В.Н:, ЗаболотныхВ.А., 2001).
Регистрация Н-рефлекса в икроножной мышце проводилась в положении пациента лежа на животе со спущенными с края- кушетки стопами. Под голеностопные суставы подкладывался валик таким образом, чтобы, голень была согнута на 20-30 во избежание рефлекса растяжения мышц голени. Использовался биполярный электрод с расположением катода над болыиеберцовым нервом, а анода - по оси нерва в дистальном направлении. Для правильного размещения стимуляционного электрода над большеберцовым нервом проводился визуальный контроль за движением стопы, которая должна была совершать подошвенное сгибание.
Н-рефлекс вызывали электрическим одиночным раздражением болынеберцового нерва в подколенной ямке. Использовали стимулы длительностью 0.5 мсек. Частота стимуляции составляла 0.1 Гц. Регистрацию ответа производили стандартными накожными электродами. Регистрирующие электроды располагали на медиальной головке икроножной мышцы. Активный электрод фиксировался в двигательной точке медиальной головки икроножной мышцы, референтный - на 3-4 см дистальнее (рис. 2.2.). Исследование проводилось с обеих сторон.
Клинические особенности соматического и неврологического статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом
Симптомы снижения функции щитовидной железы могут быть классическими, когда диагноз ставится легко, или очень слабо выраженными и протекать под масками других заболеваний (Бронештейн М.Э., 1999; Петунина Н.А., 2003; Elliott В., 2000). Субклинический гипотиреоз синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень Т4 в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ (Фадеев В .В., Мельниченко Г.А., 2002). Нередко симптоматику субклинического гипотиреоза не замечают ни сами пациенты, ни врачи. Однако, и манифестный, и субклинический гипотиреоз приводят к осложнениям со стороны разных систем организма (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Девликамова Ф.И., Мухаметшина P.M., 2003; Al Dhahir L., Rai G.S., 2000). Поэтому, в связи с многообразием клинических проявлений, несвоевременностью диагностики нервно. — мышечных осложнений субклинического гипотиреоза являлось целесообразным изучить клинические, лабораторные и электрофизиологические особенности нервно -мышечных нарушений при субклиническом гипотиреозе.
При изучении этиологических факторов, заболевания выявлено, что основной причиной развития гипотиреоза был хронический аутоиммунный тиреоидит. На втором месте среди причин снижения, функции щитовидной железы находился эндемический зоб. И последнее место занимало оперативное лечение различных форм зоба (табл. З.1.).
![Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс]](/i/i/4302/193192.png "Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс] Анисимова Луиза Каймановна")
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")