Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни периферической нервной системы (ПНС) составляют 48% в структуре неврологической заболеваемости, им принадлежит третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма в общей структуре заболеваемости гражданского населения, а среди хронических заболеваний человека ояи занимают первое место (Одинак М.М., 2004). Пациенты с заболеваниями ПНС состгівляют основную массу больных (от 65% до 80%) в неврологических стационарах, Несмотря на большой практический опыт, накопленный в изучении данной патологии, дифференциальная диагностика диабетических и алкогольных полиневропатий, а также травматических невропатий и плексопатии до сих пор представляет значительные трудности не только для поликлинического звена, но и для специализированных медицинских стационаров (Живолупов С.А., 2000).
Диабетические невропатии относят к основным и наиболее частым неврологическим осложнениям сахарного диабета, а число больных сахарным диабетом в России более 3 млн. человек (Михеев М.М., 2000; Жулев Н М. и соавт., 2005). Причем, различные варианты невропатий развиваются как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом диабете и клинически выявляются у 15% пациентов, а электронейромиографически - не ме-Bse чем у половины больных сахарным диабетом (Аметов А.С , 2001). К моменту установления диагноза сахарного диабета I типа невропатии выявляются у 2% пациентов, а при впервые выявленном диабете II типа - у 14-20%, пациентов (Гурьева И.В. и соавт., 2000; Чернышова Т.Е. и соавт., 2005; Dyck P.J., et al., 1994). В некоторых случаях невропатия предшествует появлению соматических признаков сахарного диабета. С увеличением продолжительности заболевания и возраста больного повышается вероятность поражения ПНС, при длительности сахарного диабета свыше 15 лет клинические признаки невропатии выявляют у 50-70% пациентов (Jakob S., 2002).
Полиневропатия так же является наиболее частым неврологическим синдромом хронического алкоголизма. Она обнаруживается у 30 - 50% лечившихся в наркологических стационарах, а субклинические варианты - у большинства пациентов (Scholz Е., 1986). Алкогольные поражения ПНС различной степени встречаются не только у больных отдалёнными стадиями алкоголизма при достижении среднего возрастного периода, но и среди молодого и даже подросткового контингента.
Значительная распространенность травм ПНС в мирное и особенно в
4 военное время (15-100%о), длительные сроки стационарного лечения в медицинских учреждениях различного профиля, частая инвалидизация (свыше 29%) больных с ограниченными возможностями восстановления утраченных функций определяют медико-социальную значимость проблемы травматических невропатий (Живолупов С.А., 2000; Пальчик А.Б., 1990). Среди раненых лица до 30 лет составляют примерно 70% от общего числа, а среди больных -55%. Причем повреждения нерва нередко распознаются в поздние сроки после травмы, что обусловлено тяжелым состоянием больного в острый период и недостаточно разработанными критериями диагностики (Крупаткин А.И , 1997).
Поскольку в основе вышеуказанных заболеваний лежат однотипные патоморфологические изменения нервных волокон (демиелинизация и/или аксонопатия, аксонотмезис), но различные патофизиологические механизмы (фокальные или многоуровневые блоки невральной проводимости возбуждения), клинические паттерны денервационного и деафферентационного синдромов при поражениях ПНС травматический, алкогольной и диабетической этиологии существенно различаются. Выявление причины формирования денервационного и деафферентационного синдромов - трудная клиническая задача, часто требующая всестороннего клинико-неврологического, лабораторного и инструментального обследования. Однако у некоторых больных даже после максимально возможного обследования ее так и не удается установить. Однако сравнительный анализ клинических проявлений блокады невраль яой проводимости различного генеза позволит углубить представления о патогенезе заболеваний и травматических поражений ПНС, разработать кташико-электрофизиологические маркеры аксонотмезиса, демиелини-зации и аксонопатии, усовершенствовать стратегию и тактику лечения вышеуказанной патологии. Электрофизиологические критерии различных патогенетических форм невропатий, их прогностические аспекты являются принципиально важными для диагностики и объективизации восстановительно-компенсаторного процесса, но на сегодняшний день практически не систематизированы.
Таким образом, актуальность темы обусловлена высокой частотой встречаемости данной патологии в структуре неврологических заболеваний, тяжестью возникающих неврологических расстройств, общностью патофизиологических изменений при данных видах патологии, необходимостью разработки единых критериев для диагностики и лечения. Ранняя диагностика травматических, диабетических и алкогольных заболеваний перифериче-
ской нервной системы, на основе полученных данных о различии патогенетических механизмов позволит разработать дифференциальный подход к патогенетической терапии данных заболеваний ПНС.
Цель исследования - провести сравнительный анализ клинических проявлений, их электрофизиологических паттернов при травматических и дисметаболических (алкогольных, диабетических) невропатиях для разработки дифференциально-диагностических и прогностических критериев у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности заболеваний ПНС травматической, алкогольной и диабетической этиологии.
Сопоставить клинические и электронейромиографические показатели у пациентов с заболеваниями и травмами ПНС.
Провести корреляционный анализ клинико-анамнестических данных и электрофизиологических показателей у пациентов с различными заболеваниями периферической нервной системы и контрольной группой.
Разработать дифференциально-диагностические и прогностические критерии у пациентов с заболеваниями и травмами ПНС.,
Научная новизна.
На. основе комплексного клинического и нейрофункционального обследования больных с диабетическими, алкогольными и травматическими поражениями ПНС в работе впервые представлены результаты сравнительного анализа клинико-физиологических паттернов аксонопатии и миелино-патии различного генеза.
Изучены основные закономерности формирования и развития блока невральной проводимости возбуждения при различных патогенетических формах поражения ПНС с учетом интенсивности патогенного фактора.
Показана эффективность метода статусметрии для корреляционного анализа различных заболеваний и травм ПНС, моделирования патологических состояний и выявления достоверных диагностических маркеров.
Практическая значимость:
Показана эффективность шкальной оценки неврологической симптоматики при заболеваниях и травмах ПНС для дифференциальной диагностики
1*
патологических состояний и создания единой информационной базы в России. Представлены нормативные и патологические электронейромиографи-ческие показатели, которые могут быть использованы в повседневной неврологической практике для дифференциальной диагностики метаболических невропатий. Разработанные модели диабетических, алкогольных и травматических невропатий позволяют упростить и удешевить диагностический процесс за счет сбора и анализа только информативных параметров.
Положения, выносимые на защиту:
Диабетические, алкогольные и травматические поражения ПНС отличаются многообразием клинических вариантов и общностью закономерности развития блока невральной проводимости возбуждения, определяемой особенностями дегенеративно-регенеративных изменений нервной системы, вызванных действием различных патогенетичесшх факторов.
Комплексная оценка клинических и электрофизиологических критериев при травматических, алкогольных и диабетических поражениях периферической нервной системы и использование математических моделей позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику и прогнозировать течение заболевания.
Апробированный нами метод статусметрии позволяет не только установить достоверные дифференциально-диагностические признаки изученных патологических состояний и моделировать патогенез возникающих неврологических расстройств, но и расширить представления о возможных этиопатогенетических механизмах метаболических полиневропатий, а именно предположить первично нейрональный механизм поражения периферической нервной системы при метаболических полиневропатиях.
Реализация результатов работы:
Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессах кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии. Активно используются для преподавания курса нервных болезней слушателям факультетов подготовки врачей и факультетов последипломного образования
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на VI всероссийская научно-практическая конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники,
диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., ВМедА, 2003 г.); итоговых конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Воєнно-медицинской академии (СПб., 2004 г.); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100 литию со дня рождения А.Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции» (СПб, 2005г.); XXXVI World Congress on Military Medicine International Cooperation in the Field of Military Medicine: PRESENT AND FUTURE SCIENTIFIC ABSTRACTS (St -Petersburg, Russia, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006 г.).
Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2005). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литераіурьі и приложений. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, из них 175 страниц аналитического текста, и содержит 25 рисунков и 18 таблиц. Список литературы содержит 219 источник, из них на русском языке 85, на иностранном -134.
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")