Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о распространенности и патогенезе мигрени и головной боли напряжения 12
1.2. Психологические особенности больных мигренью и головными болями напряжения 21
1.3. Качество жизни больных первичными цефалгиями 27
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 . Объект исследования 37
2.1.1. Общая характеристика больных первичными цефалгиями 38
2.1.2. Клинико-неврологический статус больных первичными цефалгиями 45
2.2.Методы исследования 49
Глава 3. Качество жизни, связанное со здоровьем, больных первичными цефалгиями 56
3.1. Оценка отдельных составляющих качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения 56
3.2. Сравнение качества жизни больных с различными типами первичных цефалгий 63
Глава 4. Психологические особенности и нарушения сна больных первичными цефалгиями 69
Глава 5. Изучение влияния различных факторов на составляющие качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения 81
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Использованная литература 115
Приложение 127
- Современные представления о распространенности и патогенезе мигрени и головной боли напряжения
- Объект исследования
- Оценка отдельных составляющих качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения
Введение к работе
Актуальность темы. Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются самыми распространенными формами цефалгий во всех популяциях мира и оказывают негативное влияние как на индивидуума, значительно снижая его качество жизни (КЖ), так и на социум, принося большой экономический ущерб. По данным некоторых авторов, головную боль испытывают до 96% населения, при этом среди женщин - до 99% (Rasmussen В.К. и соавторы, 1995). В то же время в 4-6% случаях головная боль является причиной органической патологии (симптоматические головные боли) (Вейн A.M., 2001). Экономические потери США, связанные с болевыми расстройствами, исчисляются суммой в $60 миллиардов, а из-за потери трудоспособности, связанной с головной болью, в $20 миллиардов в год (Stewart W.F. и соавторы, 2003). Одно из исследований, проведенных в Америке, показывает, что количество дней нетрудоспособности при головной боли напряжения (как эпизодической, так и хронической) больше, чем при мигрени (Schwarts B.S. и соавторы, 1998). А в Европе оказалось, что ГБН вызывает в три раза больше дней нетрудоспособности по сравнению с мигренью (Rusmussen В.К. и соавторы, 1992). Хотя точные экономические потери, связанные с ГБН, не установлены, можно предположить, что они будут на порядок выше, чем при мигрени. ВОЗ определила для мигрени 19 место среди всех заболеваний, приводящих к нетрудоспособности, среди женщин мигрень находится на 12 месте. В свою очередь, все первичные головные боли коллективно окажутся на 10 месте, а для женщин на пятом среди всех состояний, приводящих к утрате работоспособности (Stovner L.J. и соавторы, 2007). Большая распространенность данных видов цефалгий (в среднем 42% взрослых всего мира страдают ГБН, 11% - мигренью и 3% -хронической ежедневной головной болью), постоянная тенденция к росту
заболеваемости головной болью среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также снижение качества жизни пациентов имеют серьезные социально-экономические последствия и определяют актуальность проблемы первичных головных болей (Вейн A.M. и соавторы, 1994, 1995; Каракулова Ю.В., 2006; Stovner LJ. и соавторы, 2007; Lipton R.B., Bigal М.Е.,2007, 2008).
В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» со стороны различных специалистов как отечественной, так и зарубежной медицины и увеличение числа исследований по данной проблеме. На протяжении многих лет в понятие «качество жизни» разные исследователи вкладывали различный смысл: чувство удовлетворения жизнью (Hornquist J.O., 1982), субъективное восприятие здоровья (Guyatt G.H., Jaeschke R., 1990), психосоциальную и физическую адаптацию (Wenger N.K. и соавторы, 1984). Сейчас под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии (Новик А.А. и соавторы, 1999). Наиболее широко для исследования КЖ в настоящее время используется общий опросник MOS SF-36 (Ware J.E., Sherboune CD., 1992).
В большинстве случаев головной боли напряжения и мигрени сопутствуют коморбидные нарушения: депрессия и другие эмоциональные нарушения; вегетативные нарушения (панические расстройства и др.), нарушение сна, что не может не сказываться на качестве жизни пациентов (ОсиповаВ.В. и соавторы, 2001; ОсиповаВ.В., 2003).
Взаимоотношение депрессии и головной боли не одинаково при различных формах первичных цефалгий. В настоящее время рассматриваются три возможных механизма: длительно существующий болевой синдром приводит к депрессии; депрессия возникает раньше болевого синдрома, а цефалгия часто бывает первым проявлением депрессивного расстройства; головная боль и депрессия развиваются
параллельно и независимо друг от друга (Вейн A.M. и соавторы, 1994). N. Breslau и соавторы доказали, что риск развития депрессии в три раза выше у пациентов с мигренью (причем при мигрени с аурой депрессия встречается чаще), чем у людей без головной боли. Также риск развития депрессии у пациентов с головной болью напряжения выше, чем у людей без головной боли. В свою очередь пациенты с депрессией имеют высокий риск возникновения первого приступа мигренозной головной боли, но не ГБН (Breslau N. и соавторы, 2000). Такие двунаправленные взаимоотношения между мигренью и депрессией можно объяснить общностью патогенетических механизмов, лежащих в основе развития этих заболеваний. Пациенты с хронической головной болью напряжения (ХГБН) имеют значимо более высокий уровень депрессии, чем больные с мигренью, и для головной боли напряжения депрессия является важнейшим фактором трансформации эпизодической головной боли в хроническую (Исмагилов М.Ф. и соавторы, 2001).
Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, больных с первичными цефалгиями проводилось зарубежными авторами с использованием опросника MOS SF-36 (Monzon M.J., Lainez M.J.A., 1998; Wang S.-J., и соавторы, 2001; van Suijlekom H.A. и соавторы, 2003; Fuh J.-L., Wang S.-J., 2006). Проведенные исследования показывают, что у пациентов с первичными цефалгиями по шкале MOS SF-36 в большей степени страдает ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием, социальное функционирование и активность из-за болевого синдрома.
В России у пациентов с первичными цефалгиями качество жизни стало исследоваться недавно. Выявлен общий процент снижения качества жизни с использованием «комплексного болевого опросника» и «анкеты качества жизни» (Страчунская Е.Я., 1996; Осипова В.В., 2003; Каракулова Ю.В., 2006; Данилов А.Б., 2007). Исследование качества жизни с
использованием наиболее широко распространенного в мире опросника MOS SF-36 у пациентов с головной болью в России не проводилось. Не было выявлено, какие именно составляющие КЖ страдают, не проводилось сравнение КЖ у пациентов с различными головными болями. В ряде работ оценивалось влияние социальных, клинических, психологических факторов на качество жизни пациентов с первичными цефалгиями, но не анализировалось, какие именно аспекты КЖ при этом страдают. В.В. Осиповой (2003) показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни у пациентов с мигренью играют коморбидные нарушения: депрессия, которой отводится основная роль, нарушения ночного сна и вегетативные нарушения. А.Б. Данилов (2007) исследовал влияние пола на качество жизни. Выяснилось, что у мужчин снижение КЖ в большей степени связано с социально-культурными факторами, у женщин - с клинико-психологическими факторами.
Несмотря на значимость проблемы снижения качества жизни у больных первичными цефалгиями, на сегодняшний день она не получила достаточного отражения в российских исследованиях. Установление влияния на составляющие качества жизни пациентов различных клинических характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна позволят целенаправленно воздействовать на эти факторы, что повысит качество жизни больных мигренью и ГБН.
Цель работы: установить влияние клинико-психологических факторов на качество жизни больных мигренью и головными болями напряжения путем исследования составляющих качества жизни, связанного со здоровьем.
Задачи исследования:
Определить отдельные составляющие качества жизни, связанного со здоровьем, больных мигренью и головными болями напряжения, сопоставить результаты с аналогичными показателями в группе здоровых.
Провести сравнительную оценку составляющих качества жизни больных с различными типами первичных цефалгий, выявить их особенности.
Оценить эмоциональные нарушения (тревогу и депрессию) и нарушения сна у больных мигренью и головными болями напряжения.
Изучить влияние клинических' характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна на отдельные составляющие качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения.
Научная новизна работы.
Впервые в российской популяции больных мигренью и головными болями напряжения детально исследованы различные составляющие качества жизни с использованием русской валидизированнои версии опросника MOS SF-36.
Показано, что у больных мигренью длительность приступа значимо влияет на такие стороны качества жизни, как физическая активность, повседневная профессиональная и бытовая деятельность. Эмоциональные нарушения (тревога и депрессия) влияют на все стороны жизни больных мигренью (физическое и психическое здоровье, социальное функционирование).
Нами утверждается, что у больных первичными цефалгиями
адаптация в обществе страдает в наибольшей степени при хронической
головной боли напряжения. Об этом свидетельствуют самые низкие
результаты по шкалам ролевого физического и эмоционального
функционирования, отражающие влияние физических и эмоциональных
проблем на повседневную деятельность (работа по дому,
профессиональные обязанности). При эпизодической частой
головной боли напряжения социальная активность зависит от интенсивности испытываемой боли, физическая активность - от частоты головной боли.
Сформулировано представление о влиянии тревоги (снижающей физическую активность, жизненный тонус, общее состояние здоровья) и депрессии (лимитирующей физическую и социальную активность, повседневную профессиональную и бытовую деятельность) на качество жизни больных с исследуемыми первичными цефалгиями.
Практическая значимость.
На основании результатов работы показано, что русская версия опросника MOS SF-36 может быть использована в повседневной практике врача-невролога для оценки качества жизни и степени дезадаптации больных мигренью и головнями болями напряжения. Информация, полученная с помощью опросника MOS SF-36, позволит перейти к стратифицированному подходу лечения головных болей.
Выявленные влияния клинических характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна на определенные составляющие качества жизни предложено учитывать при разработке индивидуальных программ лечения больных мигренью и головными болями напряжения.
Внедрены в клиническую практику рекомендации о тестировании коморбидных нарушений и о целенаправленной медикаментозной и немедикаментозной коррекции сопутствующих нарушений сна, тревоги и депрессии.
Реализация работы в практике. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы неврологических отделений
Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и клиники БГМУ, консультативной поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Материалы работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Материалы работы представлены на 70-й, 72-й, 73-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2005, 2007, 2008); на научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Паттайя, Таиланд, 2005); на 11-ом и 12-ом конгрессах Европейской Федерации неврологических обществ (Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008). Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и психиатриии и наркологии с курсом института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2008). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ в центральных, региональных и международных изданиях, из них три в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Больные мигренью и головными болями напряжения имеют низкое качество жизни по всем его составляющим.
При каждой форме исследованных первичных цефалгий страдают различные составляющие качества жизни.
Клинические характеристики (интенсивность, частота головной боли, продолжительность болезни) и коморбидные нарушения (тревога, депрессия, нарушение сна) значимо влияют на физический и
психологический компоненты качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 35 отечественных и 87 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 41 рисунком. Приведено два клинических примера.
Современные представления о распространенности и патогенезе мигрени и головной боли напряжения
Одной из наиболее частых причин обращения к врачу являются головные боли. Эта проблема является мультидисциплинарной, так как головная боль может быть не только симптомом патологических процессов в области головы, но и быть следствием множества соматических и психогенных заболеваний (Вейн A.M., 2001). Общепринятым определением головной боли является следующее: «любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы» (Харрисон Д., 1993).
Впервые разделение головной боли на различные типы было сделано в Древней Греции. Гиппократ в труде «Афоризмы» впервые утверждает, что головная боль является «истинной болезнью», а не «божьей карой». Первое описание мигрени найдено в литературных источниках древнего Вавилона. Римский врач Aretaeus дал детальную характеристику головной боли, выделив три типа: цефалалгию - соответствующую современным представлениям об эпизодической головной боли напряжения; цефалею — более подходящую под описание вторичной головной боли; и гетерокранию - мигрень (Осипова В.В. и соавторы, 2001). В медицинской литературе второй половины Х1Х-го столетия стали чаще встречаться упоминания о головных болях, клинически напоминающих ГБН. Они описывались у людей исключительно умственного труда или страдающих истерией и ипохондрией (Исмагилов М.Ф. и соавторы, 2001). В настоящее время из первичных цефалгий наиболее часто встречаются головная боль напряжения и мигрень (критерии диагностики изложены в приложении 1).
Практически каждый человек, населяющий нашу планету, хотя бы раз в жизни испытывал боль в области головы. Исследования распространенности и экономического ущерба от головных болей наилучшим образом исследовались в США и Европе. Мигренью страдают 18% американских женщин и 6% мужчин, то есть в общей сложности 30 млн. американцев (Lipton R.B. и соавторы, 2001). По данным исследователей разных стран, распространенность мигрени в Европе составляет от 9,6% до 19%. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:2,5 или 1:2, страдают мигренью в возрасте от 20 до 50 лет (пик распространенности приходится на 30-39 лет) (Вейн A.M. и соавторы, 1994, 1998; Rasmussen В.К., 1995; Stewart W.F. и соавторы, 2003; Bigal М.Е., 2006; Brixner D.L, 2007). Проанализировав все эпидемиологические исследования, проведенные в мире, LJ. Stovner и соавторы (2007) установили, что в среднем 42% взрослых страдают ГБН, 11% - мигренью и 3% - хронической ежедневной головной болью.
В настоящее время основное значение в возникновении головной боли напряжения придается так называемым центральным механизмам хронической боли, где основная роль принадлежит дисфункции антиноцицептивной системы (Исмагилов М.Ф. и соавторы, 2001; Diamond S., 1999; Jensen R., Olesen J., 2000). По определению Международной Ассоциации изучения боли, «боль - это неприятное физическое или эмоциональное ощущение, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей» (Merskey Н., 1979). В наиболее общем плане следует заметить, что хроническая боль является своеобразным интегралом взаимодействия различных уровней обработки ноцицептивных сенсорных потоков в центральной нервной системе. Так, снижение болевого порога у некоторых субъектов может обусловить развитие болевых ощущений тогда, когда у большинства индивидуумов подобная сенсорная посылка не будет восприниматься как ноцицептивная. С другой стороны, при определенных условиях возможно возникновение боли без наличия актуальной периферической импульсации из очага поражения вследствие образования «генераторов усиленного патологического возбуждения» в сегментарных или супрасегментарных отделах ЦНС (Крыжановский Г.Н., 1997). Установлено, что для больных с головной болью напряжения характерна функциональная недостаточность антиноцицептивной системы, а именно, нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур (околоводопроводного серого вещества, ядер шва среднего и продолговатого мозга, ядер ретикулярной формации) на сегментарные и релейные интернейроны, ответственные за проведение ноцицептивных сенсорных потоков с периферии (Jensen К., Sandrini G., 1994; Devor М., 1996). Биогенные амины такие, как серотонин, норадреналин и допамин, а также эндорфины и нейроэндокринные факторы играют в этой системе ведущую роль (Pfaffenrath V., 1993). В сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных с ГБН количественное содержание серотонина снижается при нарастании интенсивности головной боли (Каракулова Ю.В., Шутов А.А., 2008).
Расстройства эмоционально-личностной сферы и хронический стресс играют определяющую роль в дисфункции центральных ноци- и антиноцицептивных механизмов головного мозга за счет нарушения функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса с формированием, как следствие, головной боли напряжения (Вейн A.M. и соавторы, 1994; Страчунская Е.А., 1996).
Роль и участие различных механизмов головной боли напряжения при различных ее клинических вариантах представляется неодинаковой. Эпизодическая головная боль напряжения с редкими и короткими эпизодами головной боли, развивающаяся как проявление утомления и перенапряжения в условиях интенсивной деятельности, может быть обусловлена преимущественно преходящей дисфункцией систем антиноцециптивного контроля (возможно, вследствие временного истощения нейромедиаторных систем). Данная дисфункция ведет к снижению болевых порогов и, как следствие, к повышению ноцицептивного влияния со стороны как напряжённых перикраниальных мышц, так и других источников афферентации. Эпизодическая частая головная боль напряжения, возникающая в условиях обычной деятельности на фоне психоэмоциональных расстройств и личностных акцентуаций, видимо, имеет в своей основе конституциональные или приобретенные особенности функционирования антиноцицептивнои системы, что приводит к дезадаптации под влиянием экзогенных факторов.
Объект исследования
Объект исследования составили 144 жителя г. Уфы и Республики Башкортостан, страдающих мигренью и головными болями напряжения. Пациенты отобраны на базе стационарного неврологического отделения, поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и отделения неврологии клиники Башкирского государственного медицинского университета в период с 2004 по 2008 гг. Все пациенты дали устное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследование были диагнозы мигрень или головная боль напряжения, установленные в соответствии с диагностическими критериями второй редакции Международной классификации головной боли (The International Classification of Headache Disorders 2-nd Edition., 2003), возраст от 18 до 60 лет и устное информированное согласие. В выборку не вошли пациенты с органическим поражением нервной системы, подтвержденными данными неврологического осмотра и методов нейровизуализации, а также с тяжелыми соматическими заболеваниями и болевыми синдромами другой локализации.
В качестве контроля проведено обследование 30 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой. Данная группа была набрана из здоровых членов семьи исследуемых пациентов, врачей различных отделений РКБ им. Г.Г. Куватова. Критериями включения в эту группу являлись: отсутствие жалоб на состояние здоровья, отсутствие болевых ощущений любой локализации и нарушений сна за последний месяц; возраст от 18 до 60 лет; отсутствие клинических признаков соматических, неврологических и психических заболеваний.
Оценка отдельных составляющих качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения
Самые низкие баллы у пациентов с мигренью выявлены по шкале интенсивности боли (ИБ) - 38,92±3,48 балла, это говорит о том, что боль, испытываемая при приступе мигрени, значительно ограничивает пациента в повседневной активности. Несколько выше были результаты по шкале ЖА - жизненная активность (48,67±2,85 балла), пациенты ощущают выраженную усталость и общую слабость, низкий жизненный тонус. В равной степени снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием пациентов (РФ и РЭ), -52,04±5,15 и 52,31±5,16 балла соответственно, что значимо (р 0,001) ниже средних баллов группы здоровых (РФ - 95,0±2,79 и РЭ - 96,67±1,84 балла). Несколько более высокие результаты получены по шкалам психологического компонента здоровья: психическое здоровье (ПЗ) и социальное функционирование (СФ), средние баллы составили 56,43±2,93 и 56,90±3,25 соответственно. Далее следует шкала общего здоровья (ОЗ) со средним значением 58,2±2,73 балла. Самые высокие результаты получены по шкале ФФ - физическое функционирование (81,02±2,47), что объясняется отсутствием физического дефекта у пациентов с первичными цефалгиями, хотя эти значения все же достоверно ниже группы здоровых. Таким образом, у пациентов с мигренью имеется значительное снижение качества жизни по всем его составляющим, но в большей степени повседневная деятельность ограничена испытываемым болевым синдромом.
