Содержание к диссертации
Введение
Глава І Обзор литературы 9
Глава II Клинический материал и методы исследования 35
Глава III Структура факторов риска у больных с ишемическим инсультом 42
Глава IV Структура факторов риска у больных с геморрагическим инсультом 54
Глава V Сравнительный анализ структуры факторов риска при ишемическом и геморрагическом инсультах 65
Глава VI Обсуждение результатов 82
Выводы 100
Список литературы 102
- Обзор литературы
- Структура факторов риска у больных с ишемическим инсультом
- Сравнительный анализ структуры факторов риска при ишемическом и геморрагическом инсультах
- Обсуждение результатов
Обзор литературы
Сосудистые заболевания мозга имеют большое медико-социальное значение, что обусловлено их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и инвалидности. Во многих странах мира смертность от этих заболеваний в структуре общей смертности неизменно занимает одно из первых мест. Россия занимает первое место по количеству инсультов у мужчин и женщин [12,42]. Ситуацию можно оценить как катастрофическую. [23,28,42].
Среди сосудистых заболеваний головного мозга наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [23,28,42].
Как и в большинстве индустриальных стран в России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности уступая лишь кардиоваскулярной патологии [22,28,44].
По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 / 1 (85% и 15%). [22,23,26,27].
Ежегодно в России заболевает инсультом около 400 тысяч человек, при этом летальность достигает 35% [7,16,110]. Показатель смертности от инсультов в Российской Федерации - остается одним из наиболее высоких в мире; в 1995 году он составил 288,8 на 100 тысяч населения [7].
Высокая инвалидизация больных с поражением нервной системы обусловливает особую актуальность данной проблемы [18]. Из сосудистых заболеваний наиболее частой причиной стойкой инвалидности является ишемический инсульт. [11,12]. В США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, около 150 тыс. человек умирает от этого заболевания [17]. Не менее 3 млн. человек, перенесших инсульт и имеющих выраженный в различной степени неврологический дефицит, проживает в США. [18] В Европе заболеваемость инсультом -220 на 100 тыс. населения в год. [18]. Распространенность инсульта составляет 600 на 100.000 населения, и более половины из них - 360 -имеют стойкий инвалидизирующий дефект [18]. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Российской Федерации составляет 390 на 100 тыс. населения. [24,25,26,28].
Частота инсультов у городского населения составляет 2,5-3,0 , а у сельского 1,9 на 100000 [24,26,27]. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год [24,26,27].
В Москве, по данным службы скорой помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов, в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. [17,21,24,26,27]. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3- 8% случаев. [18]. Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 до 34% впервые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания [18,21,24,26,27]. В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения геморрагических инсультов. Вместе с тем инвалидизация после инсульта увеличивается. Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные факторы. Однако существенный эффект в этом отношении может также дать правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начала не менее чем у 70% выживших пациентов [11,15,19]. Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-Ю суток после развития ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни больных, перенесших инсульт.
Развитие ишемического инсульта является наиболее грозным осложнением ишемическлй болезни головного мозга. [58,65,97,102] Исследования последних лет открыли новый этап в восприятии процессов повреждения нервной ткани при церебральной ишемии и подтвердили отсутствие равенства между такими понятиями, как острая фокальная церебральная ишемия («процессуальность») - обратимом метаболическом изменении в ткани мозга и инфаркта мозга - стойкого морфологического дефекта [18,24,26,27,136].
Ишемический инсульт - особое состояние, которое является интегрированным выражением комплекса гемодинамических и метаболических изменений, происходящих в ткани мозга на определенной стадии недостаточности его кровоснабжения и предуготовливающих вещество мозга к формированию необратимых морфологических изменений. [34,59,66,1101 Развитие острой церебральной ишемии запускает патобиохимичсчжие каскадные реакции, протекающие во всех основных компартментах ЦНС и вызывающие изменения нейронального пула, астроцитоз, микроглиальную активацию и сочетанную с ними дисфункцию трофического обеспечения мозга.[59,85,109,120,132] Исходом этих реакций является формирование инфаркта, происходящее по двум механизмам: некротической смерти клетки и апоптоза - генетически программированной смерти [18,24,25,27].
Структура факторов риска у больных с ишемическим инсультом
В наше исследование включено 223 пациента с ишемическим типом острого нарушения мозгового кровообращения (см. табл. 3). Таблица 3. Распределение больных с ишемическим инсультом по полу и возрасту.
Из приведенных данных видно, что мужчин было больше, чем женщин. Средний возраст у женщин составил 58,3+11,7 г., у мужчин 57+11,7 г.
При поступлении в стационар из 223 больных с ишемическим инсультом у 183 (82,1%) пациентов отмечалась полушарная локализация (система внутренней сонной артерии), (см табл.4) Средний возраст больных в группе левополушарных инсультов составил 57,4+11,7г., в группе правополушарных инсультов 57,7+11,0г, в группе с вертебро-базилярной системе - 56,0+12,0 г., в группе в обеих гемисферах - 45,7+ 1,5г.
У мужчин чаще отмечался полушарный ишемический инсульт по сравнению с женщинами; средний возраст с левополушарной и правополушарной локализацией у мужчин составил 56,4+11,2г. и 57,3+11,5г. соответственно, у женщин 57,3+11,5г. и 58,4±10,3г. соответственно. Поражение вертебробазилярной системы наблюдалось чаще у женщин по сравнению с мужчинами в 2 раза; средний возраст у мужчин составил 53,9+11,6г., у женщин 56,9±12,3г. Инфаркт мозга в обоих гемисферах было у 6 пациентов, из них 4 мужчин и 2 женщины; средний возраст составил 60+ 20,9г. и 57 +15,6г. соответственно.
27 больных до настоящего поступления в больницу перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, при этом мужчин в 1,7 раз больше, чем женщин. Средний возраст у этих больных отличался незначительно, (см. табл.5)
У мужчин, имеющих признаки атеросклероза сосудов головного мозга и сердца, развитие инфаркта мозга больше по сравнению с женщинами в 1,2 раза; средний возраст как и у мужчин, так и у женщин одинаковый.
Мы рассмотрели эту группу больных в зависимости от локализации ишемического очага ОНМК. (см. табл.8)
У мужчин чаще отмечался полушарный ишемический инсульт по сравнению с женщинами; средний возраст с левополушарной и правополушарной локализацией у мужчин составил 60,3+10,1 г. и 62,0+ 6,95г. соответственно, у женщин 63,4+8,4г. и 59,4+11,0г. соответственно.
Самой большой многочисленной группой больных были пациенты, с гипертонической болезнью, (см. табл.9)
Отмечается, что мужчин незначительно больше, чем женщин; средний возраст у мужчин и женщин практически был на одном уровне (58,6+10,9г. и 58,9+11,4г. соответственно).
Так как эта группа больных представляла большой интерес мы решили рассмотреть ее в зависимости от локализации ишемического очага ОНМК.(см.табл. 10)
При сравнении данных у мужчин чаще отмечался полушарный ишемическии инсульт по сравнению с женщинами; средний Еозраст с левополушарной и правополушарной локализацией у мужчин практически одинаковый и составил 58,0±10,3г. и 58,5+11,8г. соответственно, у женщин также возраст был одинаковый и при этом выше чем у мужчин 59,3+11,2г. и 59,0±11,2г. соответственно. Поражение вертебробазилярной системы наблюдалось чаще у женщин по сравнению с мужчинами, почти в 2,6 раза; средний возраст у мужчин составил 58,6±8,8г., у женщин 58,9±14,2г.
При рассмотрении структуры больных с ишемическим инсультом в зависимости от цифр артериального давления (см. табл. 1и 11), установили, что больных с высокой степенью риска больше (65%), чем больных с низкой и умеренной степенью (20,2% и 14,8% соответственно). Как у мужчин, так и у женщин встречаемость высокой степени риска больше по сравнению с низкой и умеренной степенью риска. Средний возраст у мужчин ниже при всех степенях риска по сравнению с женщинами.
При дальнейшем исследовании больных выделена группа пациентов с фактором риска, как ожирение. Больных страдающих ожирением всего 5 человек, из них 2 мужчин и 3 женщины; средний возраст в этой группе составил 52,4+11,4.
Из всех больных с ишемическим инсультом больных, злоупотребляющих алкоголем, было 6 человек, и это были мужчины, средний возраст которых составил 52,8+11,7г., из них с правополушарной локализацией ишемического инсульта было 4, а с левополутарной 2.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), подтвержденная электрокардиографическим обследованием, определялась у 39 человек. (см. табл.12)
При распределении больных с инфарктом мозга и ИБС в зависимости от локализации очага у мужчин чаще отмечался полушарный ишемический инсульт по сравнению с женщинами; средний возраст у мужчин с левополушарной локализацией по сравнению с правополушарной достоверно выше и составил 69,0+ 3,8г. и 59,0+ 7,0г. соответственною.(см.табл.ІЗ) Локализация инсульта в вертебробазиляр-ной системе наблюдалось чаще у женщин по сравнению с мужчинами, почти в 1,5 раза; средний возраст у мужчин составил 58,5±2,1г., у женщин 77,3+4,6г.
Сравнительный анализ структуры факторов риска при ишемическом и геморрагическом инсультах
При сравнении структуры факторов риска ишемического и геморрагического инсультов установлено, больных с ишемическим (75,1%) инсультом достоверно больше, чем с геморрагическим (24,9%). Пациенты с геморрагическим инсультом моложе (на 4 лет), чем больные с ишемическим. Соотношение больных с ишемическим и геморрагическим инсультами в Волгограде составило 4,1:1.
Мужчин с ишемическим инсультом (35,9%) больше, чем с геморрагическим (21,3%). (см.табл.28) Мужчины с геморрагическим инсультом моложе, чем инфарктом мозга, средний возраст составил 49,0+10,7г. и 57+11,7г. соответственно. У женщин наблюдалась та же закономерность
Больные были разделены на 2 группы: моложе 45 лет и старше 45 лет. (см.табл.29,30) Как видно из представленных данных, что мужчины молодого возраста болеют больше чем женщины в 2 раза, а у мужчин возраста более 45 лет отмечается лишь тенденция к преобладанию над женщинами.
При сравнении этих больных с мозговым инсультом в зависимости от формы инсульта видно, что мужчин молодого возраста было больше при ишемическом инсульте, чем женщин, а у мужчин старше 45 лет отмечается та же закономерность, которая отмечается и при геморрагическом инсульте, (см.табл.31,32)
У 6 (3,3%) больных инфаркт мозга отмечался в обеих гемисферах, тогда как при геморрагическом инсульте всего лишь у одного пациента (0,9%). У 4 больных (2,2%) отмечался ишемический спинальный инсульт. Молодой возраст более характерен для кровоизлияния в мозг.
При распределении больных в зависимости от пола и локализации очага инсульт отмечается, что мужчин больше с полушарной локализацией очага по сравнению с женщинами. Как показали исследования у лиц молодого возраста чаще развивался геморрагический инсульт, (см.табл.34)
Распределение больных в зависимости от факторов риска видно, что острое нарушение мозгового кровообращения развивается у людей молодого возраста (моложе 45 лет) чаще при заболеваниях артериальной гипертонии, ИБС, сахарном диабете и ожирении, реже при атеросклерозе, инфаркте миокарда, наличие в анамнезе инсульта, алкоголизме, облитерирующем эндоартериите; а у пациентов более старшего возраста чаще при артериальной гипертонии, атеросклерозе, ИБС, наличие в анамнезе инсульта, реже - инфаркте миокарда, сахарном диабете, мерцательной аритмии, алкоголизме, облитерирующем эндоартериите и ожирении.(см.табл.35)
При сравнении больных, перенесших ранее острое нарушение мозгового кровообращения, выявлено, что мужчин было больше, чем женщин. Женщины были старше при геморрагическом инсульте при сравнении с ишемическим (см.табл.36)
При сравнении больных с сахарным диабетом установлено, что средний возраст при кровоизлиянии в мозг значительно ниже по сравнению с ишемическим инсультом, (см.табл. 37)
При сравнении многочисленной группы больных с атеросклерозом по количеству больных видно преобладание ишемического инсульта. Больные с кровоизлиянием в мозг незначительно моложе, чем больные с инфарктом мозга.(см.табл.38)
Средний возраст у мужчин с левополушарной локализацией очага и у женщин с правополушарной локализацией очага как при геморрагическом так и при ишемическом инсульте одинаковый.
При кровоизлиянии в мозг средний возраст у больных ниже, чем у пациентов с ишемическим инсультом при локализации правополушарной у мужчин и левополушарной у женщин, (см.табл.39)
Обсуждение результатов
Острые нарушения мозгового кровообращения приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем смертности. Кроме того, инсульты обусловлены высоким уровнем инвалидизации с весьма ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности. Как и в большинстве индустриальных стран в России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности уступая лишь кардиоваскулярной патологии [22,28,44]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, ежегодно в мире от инсульта умирают 4,7 млн человек [17,18,24,26,27].
Острые нарушения мозгового кровообращения доминируют в структуре всех цереброваскулярных расстройств и ишемический инсульт развивается примерно в 4-6 раза чаще, чем геморрагический, что обусловлено особенностями этиологических факторов и факторов риска [7,30,96].
К факторам риска относят клинические, биохимические, социальные и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определенного заболевания. [8,9,10] Выявление, коррекция и информирование пациента и его родственников о выявленных факторах риска относятся к важнейшим элементам стратегии, направленной на предупреждение инсульта [11].
К основным факторам риска развития острых нарушений мозгового кровообращения относят артериальную гипертензию, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и, особенно, нарушения ритма), сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, ограниченную физическую активность и некоторые другие. [7,8,12,16,18] Ряд исследований, выполненных в последние годы, указывают на влияние географических, этнических и социально-экономических и иных аспектов на структуру факторов риска, которые необходимо учитывать при проведении профилактических и лечебных мероприятий [14].
Поэтому было предпринято это исследование в Волгограде, так как он является крупным индустриальным центром юга России, с высокой плотностью населения в прибрежных частях, где расположены многопрофильные промышленные предприятия (химической и нефтеперерабатывающей промышленности с металлургическими и машиностроительными заводами) и автотранспорт, которые загрязняет атмосферный воздух химическими веществами и создают условия для формирования экологических факторов риска, влияние которых на здоровье население может отличаться региональными особенностями.
До сих пор остаются разнообразными и неясными причины, приводящие к развитию острого нарушения мозгового кровообращения в г. Волгограде, из-за отсутствия систематизированного анализа и сравнительной комплексной оценки факторов риска инсульта. С этой точки зрения, настоящее исследование, направленное на решение этих проблем, представляется актуальным.
В наше исследование было включено 297 пациента (22,8% из всех исследованных больных): 164 мужчин и 123 женщин, в возрасте от 18 до 83 лет (средний возраст составил 56,1 лет) с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения.
По данным Бурцева ЕМ, 1978, Тунян ЮС, 1979, Богданова А.Н.,1998, Скоромец А.А.,1998, Мартынова М.Ю.,2000 в структуре заболеваний ОНМК в подавляющем большинстве случаев являются заболевания атеросклероз и его сочетание с артериальной гипертонией.
В нашем обследовании были получены такие же данные, ведущим этиологическим фактором явилась сердечно-сосудистая патология. У 230 (77,4%) больных была выявлена артериальная гипертензия. В 156 случаях (54,6%) отмечалось сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом. У 181 (60,9%) инсульт развился на фоне атеросклероза. Следует отметить, что сочетание сахарного диабета с атеросклерозом выявлялось у 19 (6,6%) больных, а сочетание сахарного диабета с гипертонической болезнью у 24 (8,8%) больных. В 55 (19,2%) наблюдениях определялись признаки ишемическсй болезни сердца. У 15 (5,3%) больных в анамнезе перенесли инфаркт миокарда. У 10 больных (3,5%) в анамнезе отмечалась постоянная форма мерцательной аритмии. В анамнезе 32 (11,2%) больных имели острые нарушения мозгового кровообращения.
Среди факторов, провоцирующих развитие острого нарушения мозгового кровообращения, в первую очередь следует отметить злоупотребление алкоголем у 13 пациентов и ожирение у 9 больных.
«Рабочие» ц"фры артериального давления у обследованных больных колебались, как правило, от 130-140/80-90 мм.рт.ст. до 180-90/100 мм.рт.ст. с тенденцией к повышению «рабочих» цифр систолического давления. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения в 230 случаях (77,4%) наблюдалось на фоне повышенных цифр артериального давления при систолическом давлении от 141 до 190 мм.рт.ст.
При сравнении структуры факторов риска ишемического и геморрагического инсультов установлено, больных с ишемическим (75,1%) инсультом достоверно больше, чем с геморрагическим (24,9%). Соотношение больных с ишемическим и геморрагическим инсультами в Волгограде составило 4,1:1. ( см. табл. 2) Пациенты с геморрагическим инсультом моложе (на 4 года), чем больные с ишемическим.
Сравнение факторов риска при ишемическом типе острого нарушения мозгового кровообращения представлено на рисунке 1. Часто встречаемыми факторами риска являются гипертоническая болезнь 81%, атеросклероз 69%, ИБС 21,2%, инфаркт миокарда 18,4%; наличие в анамнезе инсульта 14,7% и сахарный диабет 11,9%. Реже встречаются: мерцательная аритмия 4,9%, алкоголизм 3,3%, облитерирующий эндоартериит 3,3% и ожирение 2,7%.
