Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинно-мозговых корешков в комплексном лечении дискогенных радикуло- и радикуломиелоишемий у больных поясничным остеохондрозом [Электронный ресурс] Гордеев Михаил Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛО И РАДИКУЛОМИЕ ЛОИШЕМИЙ (обзор литературы) 11

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАВШИХСЯ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 29

2.1. Характеристика наблюдавшихся больных 29

2.2. Характеристика применявшихся методов исследования 36

ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОГЕННЫХ ПОЯСНИЧНО- КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛО- И РАДИКУЛОМИЕЛОИШЕМИЙ 41

3.1. Длительная эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков 41

3.1.1. Общие данные 41

3.1.2. Показания и противопоказания к проведению длительной прямой электростимуляции спинномозговых корешков .43

3.2. Техника и методика длительной прямой ЭС спинномозговых корешков и аппаратура для ее проведения 44

3.3. Методы комплексного лечения больных с дискогенными РМ и РМИ в послеоперационном периоде 50

3.3.1. Аппликации прозерина в 33% растворе димексида 51

3.3.2. Медикаментозная терапия 51

3.3.3. Физиофункциональная терапия 53

3.3.4. Гипербарическая оксигенация 55

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСКОГЕННЫМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМИ РАДИКУЛО - И РАДИКУЛОМИЕЛОИШЕМИЯМИ 59

4.1. Общие сведения 59

4.2. Ближайшие результаты 60

4.2.1. Подгруппа больных с синдромом парализующего ишиаса корешкового типа 60

4.2.2. Подгруппа больных с синдромом парализующего ишиаса медуллярного типа и параплегическими формами радикуломиелоишемии 68

4.3 Отдаленные результаты лечения больных с дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями 81

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87

ВЫВОДЫ 98

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 101

ПРИЛОЖЕНИЕ 126

• ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛО И РАДИКУЛОМИЕ ЛОИШЕМИЙ (обзор литературы)
• Характеристика наблюдавшихся больных
• Длительная эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков

Введение к работе

Актуальность работы. В структуре поражений периферической нервной системы одно из ведущих мест занимают неврологические проявления поясничного остеохондроза, составляющие от 11 до 30% среди всех заболеваний нервной системы (Попелянский Я.Ю., 1983; Юмашев Г.С, Фурман М.Е., 1984; Луцик А.А.1998; Жулев Н.М. и соавт.,1999).

Механизмы возникновения и развития поясничного остеохондроза хорошо изучены, равно как и клинические формы этой патологии (Асе Я.К., 1971; Дривотинов Б.В., 1973; Шульман Х.И., 1980; Мусалатов Х.А., АганесовА.Г. 1998).

Предметом нашего специального изучения явились самые тяжелые осложнения пояснично-крестцового остеохондроза, проявляющиеся грубыми и стойкими двигательными расстройствами, а в ряде случаев сопровождающиеся нарушениями функции тазовых органов. Эти клинические синдромы носят название дискогенных пояснично-крестцовых радикуло-и радикуломиелоишемий (Дривотинов Б.В. ,Лупьян А.Я., 1982; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985). Ведущая роль в их возникновении отводится грыже межпозвонкового диска, вызывающей компрессию спинномозговых корешков и функционально значимых сосудов. Это приводит к локальным и дистантным нарушениям спинномозгового кровообращения (Благодатский М.Д.,1987; Заблоцкий Н.У., Скоромец А.А., 1987;).

Как показывает клинический опыт и данные литературы, исходы традиционного лечения, даже при условии раннего устранения диско -радикулярного конфликта, далеко не всегда являются благоприятными. Двигательные и чувствительные расстройства и, что самое главное, нарушения функции тазовых органов регрессируют весьма медленно. Нередко неврологический дефицит, несмотря на упорность проводимого ле чения, сохраняется. Это приводит к стойкой инвалидизации больных, которая достигает, по данным ряда авторов (Прохоров А.А., 1983; Благо-разумова Г.П., 1998; Doubrawa О, 1982) 33%. При этом подавляющее большинство больных являются лицами трудоспособного возраста, что, несомненно, приносит большой социально-экономический ущерб.

К настоящему моменту патогенез дискогенных пояснично-крестцо-вых радикуло- и радикуломиелоишемий (РИ и РМИ) достаточно хорошо изучен. А вопросам лечения данной патологии посвящено большое число публикаций. Однако существующая неудовлетворенность исходами общепринятой терапии и традиционного нейрохирургического вмешательства побуждает к поиску новых эффективных методов лечения (Меламуд Э.Е. и соавт., 1988; Олейник А.Д., 1990; Благоразумова Г.П., 1998).

Открытие в последние годы прошлого столетия положительного влияния импульсного тока определенных параметров на течение репара-тивных процессов в нервной ткани дало толчок к широкому применению электрических импульсов для электростимуляции (ЭС) различных структур центральной и периферической нервной системы (Хилько В.А.,1986; Шандурина А.Н., Ушакова И.Н.,1998; North R. et al., 1991; Herman R. et al., 2002). Электрические стимулы определенных параметров, воздействуя на нервную ткань и имитируя, в известной степени, собственные нервные импульсы, улучшают проводимость нерва (Меркулова Ю.А., Даринский О.С., 1982; Alfonsi Е. et al.,2003).

Доказано, что ЭС оказывает положительное воздействие на трофику и регенерацию нервной ткани за счет улучшения микроциркуляции. Это способствует повышению устойчивости нейрональных структур к повреждающему воздействию биологически активных веществ и аутоантител. В результате облегчается реализации аксонального транспорта и синаптиче-ской передачи (Кандель Э.И., 1986; Бехтерева Н.П., 1990; Макаровский А.Н., 1998; BoonstraM.M. et.al., 1987; Barolat G., 1995;Tsao B.E. et al.,2003).

В настоящее время накоплен достаточный опыт использования ЭС в лечении последствий заболеваний и травм спинного мозга, проявляющихся двигательными нарушениями, повышением мышечного тонуса и тазовыми расстройствами (Шабалов В.А., 2003). Появились сообщения о положительном влиянии ЭС спинного мозга и его корешков и на результаты лечения дискогенной РМИ (Олейник А.Д., 1990; Благоразумова Г.П., 1999; Minassian К. et al.,2004).

Данные приведенной литературы и накопленный клинический опыт свидетельствуют, что прямая длительная электростимуляция спинномозговых корешков оказывает положительное воздействие на степень и темп восстановления проводимости нервных стволов. Она содействует нормализации двигательных расстройств и тазовых нарушений у больных с дис-когенными РИ и РМИ (Нинель В.Г., 1995; Лившиц Л.Я. и соавт.,1999).

Вместе с тем, вопросы, касающиеся показаний, техники выполнения и методики проведения ЭС, подбора оптимальных параметров импульсного тока, объективной оценки эффективности ЭС в комплексе многокомпонентной послеоперационной терапии, остаются весьма спорными. В настоящее время нет единого мнения о пределах обратимости двигательных выпадений и тазовых расстройств у данных пациентов и возможностях лечения больных с длительно существующим неврологическим симптомо-комплексом РИ и РМИ.

Цель работы. Улучшение исходов хирургического лечения диско-генных пояснично-крестцовых РИ и РМИ за счет использования длительной прямой эпидуральнои электростимуляции спинномозговых корешков в комплексе послеоперационной терапии.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику и технику ЭС спинномозговых корешков и разработать комплекс многокомпонентной послеоперационной терапии у данной категории больных.

2. Определить показания к проведению длительной прямой эпиду-ральной ЭС спинномозговых корешков.

3. Исследовать функциональное состояние нервно-мышечного комплекса в процессе лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми РИ и РМИ.

4. Разработать систему объективного контроля эффективности метода эпидуральной ЭС у больных с указанной патологией.

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с пояснично-крестцовыми РИ и РМИ традиционными методиками и в сочетании с разработанным методом ЭС спинномозговых корешков.

Научная новизна работы

Установлено, что эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков способствует регрессу тяжёлых неврологических расстройств у больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и радикуло-миелоишемиями даже при длительном их существовании.

Разработана и теоретически обоснована оригинальная методика проведения длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков после их хирургической декомпрессии, позволяющая воздействовать и на сегментарный аппарат спинного мозга.

Определены оптимальные параметры эпидуральной электростимуляции в зависимости от расположения имплантированных электродов на спинномозговых корешках.

Разработан комплекс рациональной и адекватной физиофункцио-нальной и медикаментозной терапии в восстановительном периоде лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуломиелои-шемиями.

Разработана система объективного контроля лечебного воздействия электростимуляции и прогнозирования исходов лечения у больных с дис-когенной радикуло- и радикуломиелоишемиеи при поясничном остеохонд розе с использованием электронейромиографических и биомеханических методик.

Практическая значимость работы

Предложен комбинированный способ лечения компрессионно-сосудистых форм поясничного остеохондроза, включающий проведение длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков после их хирургической декомпрессии в сочетании с рациональной медикаментозной и физиофункциональной терапией.

Для объективного контроля за эффективностью электростимуляции спинномозговых корешков и сегментарного аппарата спинного мозга и прогнозирования исходов лечения больных поясничным остеохондрозом с дискогенной радикуло- и радикуломиелоишемией предлагается использовать электронейромиографию и электроподографию.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования изданы методические рекомендации «Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков в комплексе лечения дискогенной пояснично-крестцовой радикулоишемии» (Саратов, 1990) и «Лечение синдрома конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом» (Саратов, 1991). Разработанный комбинированный способ лечения дискогенных радикуло-и радикуломиелоишемий внедрен в практику нейрохирургических стационаров г.г. Саратова, Балашова, Махачкалы, Пензы, Ставрополя, Нальчика. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ лечения больных поясничным остеохондрозом с дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями заключается в оригинальной методике установки эпидуральных электродов к корешкам спинного мозга, что позволяет осуществлять в послеоперационном перио де оптимальную электростимуляцию не только спинномозговых корешков, но и сегментарного аппарата спинного мозга.

2. Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков оказывает положительное воздействие на степень и темп восстановления нарушенных функций спинного мозга, спинномозговых корешков и нейро-мышечного аппарата у больных поясничным остеохондрозом с дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями.

3. Сочетание прямой электростимуляции спинномозговых корешков с предложенным комплексом многокомпонентной медикаментозной и фи-зиофункциональной терапии значительно сокращает сроки реабилитации больных дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло - и радикуломиелоишемиями.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы применения электроники в медицине» (Куйбышев, 1988), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения нейрогенных болевых синдромов» (Саратов, 1988), Бурденковских чтениях (Пенза, 1989), заседаниях областного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 1994) и областного общества нейрохирургов и невропатологов (Саратов, 1994, 1998). На научно-практической конференции (Балаково, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертации, изданы 2-е методических рекомендаций, получено 2 патента РФ на изобретение.

Патогенетические механизмы и клинические аспекты пояснично-крестцовых радикуло и радикуломие лоишемий (обзор литературы)

Современный уровень знаний о поясничном остеохондрозе и его неврологических проявлениях (НІШО) широко представлен в литературе. За последние 40 лет ведущими специалистами мира были всесторонне изучены этиология и патогенез, морфологические и клинические синдромы одного из самых распространенных заболеваний человека. Достигнуты несомненные успехи в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков, проявляющихся яркими и хорошо известными клиническими симптомами компрессии спинномозговых корешков.

Особое место среди клинических форм поясничного остеохондроза занимают дискогенные радикуло- и радикуломиелоишемии (РИ и РМИ), удельный вес которых среди заболеваний периферической нервной системы составляет от 3 до 9%. Безусловно, это самая тяжелая категория больных, поскольку остро или постепенно развившиеся двигательные, чувствительные и тазовые нарушения могут обрести необратимый характер и стать причиной стойкой инвалидности. Особую озабоченность вызывает возросшая частота данной патологии, преимущественно у лиц трудоспособного возраста. (Дривотинов Б.В., Лупьян А.Я., 1982; Прохоров А.А., 1983; Шустин В.А., 1985; Благоразумова Г.П., 1999; Rothmans R.H. et. al, 1982; Steinberg G.G., 1982).

Различным теоретическим и прикладным аспектам поясничного остеохондроза посвящена обширная литература. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что довольно скромное место в исследованиях отводится механизмам возникновения РИ и РМИ.

В 1913 году Я.М.Раймнист ввел понятие "ischias spinalis" считая, что в этих случаях к пояснично-крестцовому радикулиту присоединяется ме-нингомиелит. Вплоть до 60-х годов нашего столетия ряд авторов объясняли возникновение тяжелых неврологических расстройств у таких больных распространением воспалительного процесса с корешков на оболочки и вещество спинного мозга (Кохановский И.Ю., 1946; ПаймреР.И., 1962).

Длительное время происхождение параличей мышц нижних конечностей у больных с пояснично-крестцовым радикулитом объясняли интенсивным болевым синдромом - "посталгические параличи" (Chavany J.A., 1937), а срединные грыжи дисков трактовались как опухоль так называемая "enchondroma" (Adson A.W., Ott W.O., 1922; Elsberg Ch.A., 1925).

Впервые в 1910 году Kennedy представил в неврологическом обществе Нью-Йорка доклад "Подвывих межпозвонкового диска в поясничной области с синдромом компрессии и вторичной геморрагии конского хвоста", считающийся первым сообщением о грыже диска, как причине каудального синдрома. Лишь в 50-х годах 20-го столетия такого рода неврологические нарушения стали связывать с компрессией корешков конского хвоста грыжей межпозвонкового диска больших размеров (Остапенко А.Л., 1959; Злотник Э.И., 1960). Однако это не объясняет причину развития грубых неврологических расстройств при малых размерах грыжи межпозвонкового диска или даже при эластической протрузии его.

Характеристика наблюдавшихся больных

Абсолютное большинство пациентов в обеих группах относилось к работоспособному возрасту.

Более половины больных (60%) имели профессию, связанную с тяжелыми физическими нагрузками.

Часть пациентов (14 человек - 17,9%) не смогли указать причину возникновения неврологических нарушений, которые развивались постепенно и достаточно длительно. Большинство же (44 больных - 56,4%), причиной возникновения тяжелых неврологических нарушений (парезы, параличи, задержка мочи) считали чрезмерную нагрузку поясничного отдела позвоночника (поднятие тяжести, несоразмеренные усилия, резкие, нескоординированные движения туловища).

Важно подчеркнуть, что 11 человек четко связывали усугубление уже имевшихся симптомов РМИ или даже острое их развитие с проведением сеансов мануальной терапии. Характерно, что все эти наблю-дения относятся к последнему времени, и обусловлены появлением мно-жества так называемых "целителей" и "специалистов" весьма сомнитель-ной квалификации. Почти у всех больных в анамнезе отмечались неод-нократные обострения пояснично-крестцового радикулита, лечение кото-рого проводилось в стационаре или амбулаторно.

Больные поступали в нашу клинику в различные сроки после развития РИ и РМИ. Большинство больных 1-ой группы (87,2%) госпитализированы спустя месяц и более от момента появления симптомов РИ; только 12,8% - госпитализированы в течение первых двух недель. Аналогичная ситуация прослежена и в контрольной группе: в сроки от 1 мес. до года поступили 85% больных, 10% - через две недели и всего 5% - в первые три дня (табл. 2)

Длительная эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков

Лечение больных с дискогенными пояснично-крестцовыми РИ и РМИ представляет собой сложную задачу, рассчитанную на обратное развитие таких серьезных неврологических расстройств, как нарушение двигательной функции нижних конечностей и дисфункции тазовых органов. Безусловно, главенствующим моментом в системе восстановительного лечения этих больных является раннее и полноценное устранение компрессии спинномозговых корешков и сопровождающих функционально значимых сосудов.

В предыдущей главе уже указывалось, что 20 больных группы сравнения после операции получали общепринятую (традиционную) медикаментозную терапию, физиофункциональные процедуры и ЛФК. Восстановительное лечение 78 больных основной группы, проводилось по разработанной нами в ходе настоящего исследования методике, основным компонентом которой являлась длительная прямая эпидуральная ЭС спинномозговых корешков и сегментарного аппарата спинного мозга.

Все наблюдавшиеся больные были разделены на три подгруппы: 1-ая клиническая подгруппа группа (49 человек) - больные с синдромом парализующего ишиаса корешкового типа; 2-ая клиническая подгруппа (11) -больные с синдромом парализующего ишиаса медуллярного типа; 3-ая клиничекая подгруппа (38) - больные с параплегическими формами ради-куломиелоишимии.

Показаниями к оперативному вмешательству служили выраженные неврологические проявления, обусловленные компрессией грыжей межпозвонкового диска корешков и функционально значимых сосудов: резко выраженный болевой синдром, различной степени распространенности двигательные и чувствительные выпадения, затруднения мочеиспускания и дефекации или острая задержки мочи.

Характер оперативных вмешательств был следующим: гемиламин-эктомия придпринята у 23 больных, ламинэктомия. Тазовых расстройств, вряд ли может обеспечить полноценное восстановление утраченных функций. Что же касается предлагаемой методики имплантации электродов над ишемизированными сегментами спинного мозга, то она требует дополнительного вмешательства. Кроме того, при этом всегда существует опасность возникновения ликвореи и инфекционных осложнений, обусловленных альтерацией твердой мозговой оболочки.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем: 1) во время операции электроды устанавливают не субдурально, а эпидурально; 2) к корешку после декомпрессии имплантируют пару электродов, один из которых устанавливают на вентральной, "двигательной", а второй - на дор-зальной, "чувствительной" порциях корешка; 3) при наличии тазовых и двусторонних двигательных расстройств электроды подводят не только к пораженному, но и к соседнему "здоровому" корешку или одноименному контралатеральному.

Похожие диссертации на Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинно-мозговых корешков в комплексном лечении дискогенных радикуло- и радикуломиелоишемий у больных поясничным остеохондрозом [Электронный ресурс]

Электронейромиография в диагностике и оценке эффективности лечения поясничного остеохондрозаДембовский Денис Олегович

Клинико-иммунологические критерии эффективности магнитолазерной терапии в лечении неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночникаМаханек Оксана Васильевна

Веноспондилоинфузия в комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночникаИванова Татьяна Алексеевна

Особенности лечения больных поясничным остеохондрозом при наличии грыж межпозвонковых дисковБердникова Инна Николаевна

Клинико-патобиомеханические аспекты дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза (вопросы диагностики, лечения и профилактики)Анацкая, Людмила Николаевна

Эффективность внутрикостных блокад при лечении рецидивов клинических проявлений поясничного остеохондроза после нейрохирургических вмешательств на межпозвонковых дискахГарабова Наида Исагаджиевна

Влияние неврологических и психологических особенностей пациентов на результаты хирургического лечения болевого синдрома при поясничном остеохондрозеДжулай Луиза Валентиновна

Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника : (Патогенетическая диагностика и лечение)Бадзгарадзе, Юрий Доментьевич

Диагностика и принципы лечения нейроофтальмологических нарушений при шейном остеохондрозеСамойлов, Александр Николаевич

Мануальная терапия в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения межпозвонковых грыжНиконов Сергей Владимирович